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A: D » A) APPRECIATION DE LA FREQUENCE DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES ASTHMATIQUES.

Celle-ci a été et reste très discutée.

Le vieil antagonisme entre tuberculose et asthme re bli parles classiques (Pipoux, GUENEAU DE Mussy, Mon- NERET, RoGEr) subsiste. Mais c’est un antagonisme d’'évo- % : lution et non d'existence. Malgré tout, de. nombreux auteurs n’admettent qu'avec parcimonie l'intervention du facteur tuberculeux dans l’asthme. ES

DELTHIL sur 4.600 ART ne n’en trouve que Tres er tüuberculeux bacillifères. AGUILAR et SMIRNOFF fixent ce 2. taux à 6 %. KarKkavy et HEBOLD à 10 %. FRAENKEL sur 369 asthmatiques trouve une proportion de 16, 1:-%:de. malades montrant des signes de tuberculose passée ou présente, 4,3 % présentant seulement des foyers tuberculeux pulmonaires nets, cliniquement et radiologique- ment. Se plaçant à un point de vue différent, EPSTEIN : sur 1.015 tuberculeux trouve treize cas d’asthme avec tuberculose torpide. SCITROIDER sur 4.716 tuberculeux ne ! signale que 30 cas d’asthme typique, proportion qui n’est nullement faite pour nous étonner. Nous nous souvenons personnellement, au cours de six mois de notre internat passés dans le service de phtisiologie du docteur AMEUILLE n'avoir rencontré que deux asthmatiques sur des centaines de tuberculeux hospitalisés que nous avons : eus à examiner. Cette constatation montre bien que la phtisie ulcéro-nodulaire banale n’est presque jamais asthmogène. Tout nous oblige à différencier les tuberculeux pulmonaires de certains autres malades que nous appelle: rons les « tuberculisés intolérants ». Chez les premiers on trouve tous les signes classiques et officiels complaisamment décrits, cliniques, radiologiques et bactériologi-

de ques s d’une tuberéulosé mantiesté Ces Halde sont, en règle, très « tolérants >. Nous avons toujours été surpris de la facilité bien connue. avec laquelle ils supportent une fièvre élevée pendant de longs mois, ils conservent un appétit relativement bon, et leur système digestif soumis parfois à un certain surmenage (foie de Veau, viande c : crue), semble peu en souffrir. Souvent même, une atteinte & grave de. leur foie avec. grande insuffisance hépatique, = compagne habituelle des évolutions tuberculeuses mor- : telles, évoluera à bas bruit ne donnant lieu, du vivant du malade, qu’à des symptômes légers et on sera surpris de trouver lors de l’autopsie, des lésions d’une étendue in- soupçonnée. Au contraire, les « tuberculisés intolérants > (petits tubercüuleux de PONCET, bradytrophiques tubercu- leux de Lanpouzy), ne sont presque jamais porteurs de signes manifestes de tuberculose dite ouverte. Il faudra rechercher minutieusement ceux-ci car chez eux, la tu- berculose se masque sous des formes larvées et atypiques. { ” L'hépatisme si fréquent chez eux fera sa preuve avec une exubérance ‘et une abondance de signes qui prendront ee souvent le pas sur le tableau pulmonaire. Ces malades | réagissent violemment contre tout facteur -d’aggression. Ïls sont particulièrement sensibles à tout écart alimen-. taire, ils supportent très mal toute élévation thermique qui occasionne chez eux un malaise général souvent dis- proportionné avec le faible écart de température.

. Une telle différence entre deux groupes de malades ayant subi une atteinte microbienne de même nature bac’ tériologique, nous incite à penser que seul un terrain différent peue ae des réactions aussi dissemblables. ; Pour en revenir à la frénubace de la tuberculose chez les asthmatiques, nous sommes persuadés qu’en la recherchant avec minutie, elle apparaîtra beaucoup plus grande qu ‘on- pourrait le pe SE basant uniquement

sur l'étude des. antécédents ionnele de ces malades ayant présenté des. manifestations évidentes d’ atteinte tu- tte berculeuse, et sur les altérations radiologiques significa- = tives, A. JACQUELIN avec ALDHUY avait trouvé 23 % rdà asthmatiques tuberculeux absolument patents. Ses re-. cherches ultérieures basées sur des signes radiologiques plus discrets et sur l’hyperallergie tubereuiinique lui Cie révélé plus de 70 % d’asthmes en rapport avec une tu- Se

: berculose larvée. KREZ fixe ce taux à 19-705 -

Caractères de la tuberculose chez les asthmatiques :

A l'o origine, il s’agit le ins souvent de tuberculose pulmonaire mais elle n’évolue qu ’éxceptionnellement

chez les asthmatiques vers les lésions ulcéro- -caséeuses de la phtisie malgré les quelques exceptions qui ont pu être rapportées (AMSLER). Bien plus, toute poussée évolutive bacillaire chez un asthmatique, entraîne ordinairement la suspension de ses crises, Presque jamais la cellule éosi-

nophile ne coexiste dans les crachats avec le bacille de

Kocx (BEZANÇON). La tuberculose revêt de façon presque constante l’allure fibreuse apyrétique, non évolutive, discrète, pauci ou abacillifère, peu. extensive parfois même entièrement cicatricielle. Elle prend facilement un mas-

que bronchique et catarrhal ou éncore un aspect congestif et éréthique. Nous avons relevé chez nos malades cinq càs d’hémoptysie montrant bien chez eux une aptitude à des perturbations vasomotrices qui les prédisposent à

l’asthme. Ces hémoptysies peuvent tantôt coïncider avec des crises dyspnéiques, tantôt leur être consécutives, tantôt enfin, se substituer à elles.

Dans d’autres cas, la localisation tuberculino- as gène est extra-pulmonaire (ostéo-arthrite, adénite, tuberculose abdominale ou pelvienne, etc...). :

: Fe Dans le Nttéent de bi on ‘doit: Cochet par dessus tout à à provoquer des reliquats d’ arthritisme pour. \ | retarder la marche de la tubereulisation. Sr pers

=‘B} Due DE L 'APPARITION DE. L'AST HME : PAR RAPPORT A LA TUBERCULOSE RS One UE

AS Fe

eo Le plus ent Ces. l'adulte, 4 tuberculose pré- ‘cède apparemment l'apparition de l'asthme, celui-ci suc- FE cédant à l'arrêt de la tuberculose pulmonaire et à sa ce transformation fibro- scléro- calcaire. C’est le cas le plus fréquent, maïs non la règle. D'ailleurs, certaines tuberculoses peuvent se cacher pendant longtemps sous une symptomatologie d’asthme bronchique et ne seront sou- -vent, comme nous le verrons plus loin, ‘qu "une découverte - de radiologie. He à

È b) Parfois asthme et tuberculose nent clini- + quement en même temps. Il s’agit, en règle, d’une forme congestive hémoptoique et les poussées asthmatiques tuberculeuses He alterner.

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= ce) Enfin, pour certains (Pertr, REBOUT) l’asthme précède et annonce la tuberculose extériorisée, cessant souvent dès son apparition. (Cas de SERGENT et KOURILSKY)

mais non toujours (Cas de CAUSSADE et AMSLER).

Mais nous devons nous rappeler que, même dans cette dernière éventualité, l’absence de signes cliniques, bactériologiques et radiologiques, de tuberculose n’élimine pas

l'existence possible d’une tuberculisation légère, de lésions minimes latentes parfois non spécifiques dans la création desquelles la forme filtrante et invisible du bacille peut jouer. |

La tuberculisation latente peut ainsi ie T'éclo- :

sion de |’ asthme servant à celui-ci de cause déclenchante.

Seules, les épreuves tuberculiniques, nous donneront des

renseignements précis sur son existence cachée en nous

révélant l’hypersensibilité tuberculinique dé ce terrain

particulier. Mais parfois cette tuberculisation de latente

lièrement évocateur.

Mais nous ne voulons pas dire que la tuberculisation

précède toujours l’asthme. Si elle apparaît fréquente (les trois quarts des cas chez l’adulte) elle n’est pas cons-

tante. On doit penser que dans certains cas le terrain diathésique préexiste à l’éclosion de l'asthme et de la

tuberculose, notamment dans les cas où l’on relève une

hérédité diathésique manifeste (dans laquelle la tubercu-

lose peut d’ailleurs jouer un rôle) ou lorsqu'il s’agit d’un asthme ayant débuté dans la première enfance alors que

les cuti-réactions à la tuberculine étaient toujours néga-

tives ou encore quand on relève dans les antécédents personnels l’existence de parentés morbides ayant précédé de loin l'apparition de l’asthme ou de la tuberculose.

peut devenir patente, ‘aboutissant à l’éclosion d’une tuberculose déclarée qui suivra ainsi apparemment l’apparition de l’asthme, mais qui, en réalité, l’aura précédé. : Le cas de SERGENT et KOURILSKY est à ce sujet particu-

ET

“ Cêtte ie n'appar raissant que secondairement, joue un rôle déclenchant et favorisateur mais non créateur. Re ter

‘Au contraire, on serait. tenté d’ admettre que la tubefculose a précédé et engendré V asthme Jorsque celui- -Ci ap-paraît chez des tuberculeux apparemment non diathésiques ou dans leur descendance alors que l ascendance en était indemne (CaussaDe et AMSLER). Nous VerTons d’ailleurs ultérieurement, par quels mécanismes on peut envisager l’ action asthmogène de la tuberculose.

C. RECHERCHES CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE | CHEZ LES ASTHMATIQUES ET LES DIATHÉSIQUES à

FT

Pratiquement, en face d’un asthmatique la recherche du facteur tuberculeux devra être poussée à fond par | l'interrogatoire, l'étude des antécédents familiaux et perz sonnels, un. examen complet äu malade avec râdiogra- phié et enfin étude des réactions tuberculiniques.

Le a) Antécédents familiaux. — II est indiscutable < que asthme - se voit dans des familles où l’on relève la tuberculose dans les ascendants, chez la mère ou la grandmère en particulier » (BEZANÇON). CARLO Alice trouve que 82 % des asthmatiques présentent des manifestations familiales (héréditaires et collatérales) de tuberculose pleuro- -pulmonaire. Nous- -mêmes, avons trouvé que sur 600 asthmatiques, 102 présentaient des antécédents de tuberculose familiale d’ordre divers. CAUSSADE et AMSLER ont bien étudié la coexistence d'asthme et de tuberculose pulmonaire dissociées dans la descendance de certains tuberculeux. D'ailleurs, le même fait à pu être noté dans la descendance de certains asthmatiques. Ces auteurs citent ainsi des cas familiaux où tuberculose et asthme

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sont intriqués, par exemple: celui d’une mère. issue de parents tuberculeux qui est elle-même, à la fois tuber-

culeuse et asthmatique et qui donne. naissance à des. en- >

-fants qui sont seulement asthmatiques.

Chez bon nombre d’ asthmatiques, nous avons pu cons-

tater dans une des lignées une ascendance bacillaire et

dans l’autre, l'existence de manifestations diathésiques dites neuro- arthritiques, le cumul de ces influences: héréditaires produisant tantôt une tuberculose atténuée du type de l’asthme, tantôt . manifesations uniquement diathésiques. À

C’es ainsi que:

— 18 malades présentaient des antécédents familiaux ae tuberculose et personnels d’ordre diathésique (sans tuberculose apparente). ; |

— 20 malades accusaient des redoute ane

à la fois tuberculeux et diathésiques et des antécédents

personnels également tuberculeux et diathésiques.

— 24 autres présentaient des antécédents familiaux à la fois tuberculeux et diathésiques et des manifestations personnelles uniquement diathésiqués.

et EU accusaient des antécédents familiaux de tuberdhlose uniquement sans aucune hérédité diathésique et personnellement, ils présentaient, des troubles à la fois

diathésiques et tuberculeux.

enfin, chez 59 autres malades, soit près d’un dixième, présentant uniquement des antécédents familiaux de la série diathésique, nous avons pu relever, soit par l’interrogatoire, soit par la radiographie, des manifestations de la série tuberculeuse (19 altérations radiologiques simplement).

On voit donc à quel point les facteurs tuberculeux et diathésique peuvent s’intriquer- pour donner les associations les plus variées, réalisant ainsi un type « croisé »

ne, d’ entre e eux avaient pe une. on oi

s © scléreuse,… Æ ns

Æ — 1 rectite tubereuleuse.

fa de l'avons | a anifestation tuberculeuse,

LR 1 ae tubereuleux pulmonaires avérés, 8

Dre

= - chez 49 autres nous avons relevé Pexistence de an-

Le 99 Dourioies. RÉ RS : € 4

…— 8 adénopathies ou abcès Aou.

MR nt tuberculoses ostéo- articulaires,

e ZX 3 tuberculoses cutanées lupus). se se

2e “érythèmes noueux, s Pr ne — 1 laryngite bacillaire,

En résumé, chez 70 Muides nous oo de des manifestations ‘extrêmement nettes de tuberculose dans les antécédents personnels.

d) critères radiologiques : Nous n’avons pas tenu

Le

compte dans leur appréciation des ombres à à convergence

hilaire si fréquemment rencontrées chez les asthmati-

ques et traduisant des stases vasculaires banales. Nous avons au contraire. apporté la plus grande attention à la

constatation d'anomalies, certes discrètes, maïs indiscu- .

tables telles que:

__ une sclérose. apicale voilant plus ou moins Len de mément un sommet et rétractant celui-ci, == où une image réticulée trabéculaire, en à siège intercléido-hilire (périlobulite de SERGENT), Er

— ou l'existence de’ nodules Poe dans les deux champs pulmonaires,

— ou la présence d’une image de scissurite ou d’une pachypleurite, vestige d’une ahcienne pleurésie,

— ou enfin, la présence de nodule opaque reliquats d’un complexe primaire particulièrement important. .

Tous ces signes’ radiologiques nous ont paru suffisants pour affirmer l’atteinte bacillaire à condition, bien

entendu, que l’existence d’une pleurésie purulente ou -

d’ une pneumopathie aiguë ancienne, ne puisse les expliquer.

He Pos

C’est ainsi que sur 500 clichés d’asthmatiques, DE-

CHAUME-MONCHARMONT note 238 anomalies radiologiques plaidant en faveur de la tuberculose. Les autres affections pulmonaires ee par la radiographie font figure de ‘parents pauvres à côté de la fréquence de la tuberculose. Cet auteur, ne signale, en effet, que 37 câs d’emphysème et 11 cas de lésions variées. La statistique radiologique de ZDANsky aboutit à peu près au même pourcentage de 50 % d'images radiologiques anormales chez les asthmatiques.

Nous-mêmes nous avons relevé que 208 de nos malades présentaient des anomalies radiologiques, soit plus d’un tiers.

148 de ces anomalies étaient des découvertes radiolo- ; giques. au cours d’un examen systématique et complet

Rors que rien ne pouvait faire prévoir la bacillose,

"-22.-$° ’accompagnaient d’ antécédents personnels bacil-

aires. extra- pulmonaires, Ar

291 sont relevées chez des lies téntani des an-

técédents personnels de tuberculose pulmonaire,

“enfin, 17 autres sont retr ouvées chez des belles accusant des antécédents uniquement familiaux de tuber- | eulose. | PR ee j * Pb Ces données. nous semblent justifier amplement la

hide de l'examen radiographique Si dans

l'asthme. é … : :

y nous joignons à ces 208 malades, 49 autres” présen-

tant des. antécédents familiaux entachés de tuberculose, !

sans qu on découvre. dans leurs antécédents personnels où au cours d’un examen radiologique des manifestations

de tuberculose, pous trouvons un total de 250 malades

chez lesquels le facteur tuberculeux a | pu jouer un rôle.

Toutefois nous ne devons pas nous laisser entraîner

+. des déductions excessives. On ne devra pas éliminer le :

facteur tuberculeux sur la lecture d’un film négatif sans procéder aux épreuves tuberculiniques dont nous aïlons maintenant parler. Inversement, on ne devra pas imputer systématiquement à la tuberculose l'apparition d’un ‘asthme qui s'accompagne de quelques images pulmonai- res suspectes, il peui y avoir coexistence et non correner