B) DATE DE L’APPARITION DE L'ASTHME PAR RAPPORT A LA TUBERCULOSE

a)- Le plus souvent chez l’adulte, la tuberculose précède apparemment l’apparition de l’asthme, celui-ci suc-

- cédant à l’arrêt de la tuberculose pulmonaire et à sa

transformation fibro-scléro-calcaire. C’est le cas le plus fréquent, mais non la règle. D'ailleurs, certaines tuberculoses peuvent se cacher pendant longtemps sous une

symptomatologie d'asthme bronchique et ne seront sou-

vent, comme nous le verrons plus loin, qu’une découverte de radiologie.

b) Parfois asthme et tuberculose apparaïssent cliniquement en même temps. Il s’agit, en règle, d’une forme congestive hémoptoique et les poussées asthmatiques et tuberculeuses peuvent alterner.

Sd

c) Enfin, pour certains (PeriTr, REBOUT) l’asthme précède et annonce la tuberculose extériorisée, cessant souvent dès son apparition. (Cas de SERGENT et KOURILSKY) mais non toujours (Cas de CAUSSADE et AMSLER).

Mais nous devons nous rappeler que, même dans cette dernière éventualité, l'absence de signes cliniques, bactériologiques et radiologiques, de tuberculose n’élimine pas l’existence possible d’une tuberculisation légère, de lésions minimes latentes parfois non spécifiques dans la création desquelles la forme filtrante et invisible du bacille peut jouer.

La tuberculisation latente peut ainsi précéder l’éclosion de l’asthme servant à celui-ci de cause déclenchante. Seules, les épreuves tuberculiniques, nous donneront des renseignements précis sur son existence cachée en nous révélant l’hypersensibilité tuberculinique de ce terrain particulier. Mais parfois cette tüberculisation de latente peut devenir patente, aboutissant à l’éclosion d’une tuberculose déclarée qui suivra ainsi apparemment l’apparition de l’asthme, mais qui, en réalité, l’aura précédé. Le cas de SERGENT et KOURILSKY est à ce sujet particulièrement évocateur.

Mais nous ne voulons pas dire que la tuberculisation précède toujours l’asthme. Si elle apparaît fréquente (les trois quarts des cas chez l’adulte) elle n’est pas constante. On doit penser que dans certains cas le terrain diathésique préexiste à l’éclosion de l’asthme et de la tuberculose, notamment dans les cas où l’on relève une hérédité diathésique manifeste (dans laquelle la tuberculose peut d’ailleurs jouer un rôle) ou lorsqu'il s’agit d’un asthme ayant débuté dans la première enfance alors que les cuti-réactions à la tuberculine étaient toujours négatives ou encore quand on relève dans les antécédents personnels l’existence de parentés -:morbides ayant précédé de loin l’apparition de l’asthme ou de la tuberculose.

Cette dernière, n’apparaissant que secondairement, joue un rôle déclenchant et favorisateur mais non créateur.

Au contraire, on serait tenté d’admettre que la tuberculose a précédé et engendré l’asthme lorsque celui-ci apparaît chez des tuberculeux apparemment non diathésiques ou dans leur descendance alors que l’ascendance en

: - était indemne (CAUSSADE et AMSLER). Nous verrons d’ailleurs ultérieurement, par quels mécanismes on peut envisager l’action asthmogène de la tuberculose.

C. RECHERCHES CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES ASTHMATIQUES ET LES DIATHESIQUES

Pratiquement, en face d’un asthmatique la recherche du facteur tuberculeux devra être.poussée à fond par l’interrogatoire, l'étude des antécédents familiaux et perë sonnels, un examen complet du malade avec radiographie et enfin l’étude des réactions tuberculiniques.

a) Antécédents familiaux. — Il est indiscutable « que

5, l’asthme se voit dans des familles où l’on relève la tuberculose dans les ascendants, chez la mère ou la grand-

mère en particuliér » (BEZANÇON). CARLO Alice trouve que

82 % des asthmatiques présentent des manifestations fa-

miliales (héréditaires et collatérales) de tuberculose -pleuro-pulmonaire. Nous-mêmes, avons trouvé que sur

600 asthmatiques, 102 présentaient des antécédents de tuberculose familiale d’ordre divers. CAUSSADE et AMSLER

= ‘ont bien étudié la coexistence d’asthme et de tuberculose os - ‘ pulmonaire dissociées dans la descendance de certains tuberculeux. D’ailleurs, le même fait a pu être noté dans la descendance de certains asthmatiques. Ces auteurs cid tent ainsi des cas familiaux où tuberculose et asthme

sont intriqués, par exemple: celui d’une mère issue de

parents tuberculéux qui est elle-même, à la fois tuberculeuse et asthmatique et qui donne naissance à des enfants qui sont seulement asthmatiques.

Chez bon nombre d’asthmatiques, nous avons pu constater dans une des lignées une ascendance bacillaire et dans l’autre, l’existence de manifestations diathésiques dites neuro-arthritiques, le cumul de ces influences hé-

réditaires produisant tantôt une tuberculose atténuée du type de l’asthme, tantôt des manifesations uniquement

diathésiques.

C’es ainsi que:

—— 18 malades présentaient des antécédents familiaux ‘de tuberculose et personnels d’ordre diathésique (sans tubereulose apparente).

— 20 malades accusaient des antécédents familiaux à la fois tuberculeux et diathésiques et des antécédents personnels également tuberculeux et diathésiques.

— 24 autres présentaient des antécédents familiaux à la fois tuberculeux et diathésiques et des manifestations personnelles uniquement diathésiques.

— 40 accusaient des antécédents familiaux de tuber-

culose uniquement sans aucune hérédité diathésique et .

personnellement, ils présentaiént des troubles à la fois diathésiques et tuberculeux.

— enfin, chez 59 autres malades, soit près d’un dixiè-

me, présentant uniquement des antécédents familiaux de la série diathésique, nous avons pu relever, soit par l’in-

terrogatoire, soit par la radiographie, des manifestations

de la série tuberculeuse (19 altérations radiologiques sim-

plement).

On voit donc à quel point les facteurs tuberculeux et diathésique peuvent s’intriquer pour donner les associations les plus variées, réalisant ainsi un type « croisé »

RP RTS

tuberculino-arthritique (DELTHIL) où la tuberculose sem- . ble décroître de virulence en même temps que s’affirme l’importance des manifestations diathésiques.

b) Antfécédents personnels. —— Comme nous l’avons dit, ils révèlent souvent une manifestation tuberculeuse, soit patente (tuberculose pulmonaire d’allure fibreuse ou hémoptoïque, pleurésie sérofibrineuse), soit discrète (érythème noueux, adénopathie cervicale) soit volontiers atypique (poussées répétées de bronchite, congestion pulmonaire traînante, cortico-pleurites, épisodes fébriles de nature indéterminée, manifestations rhumatismales bâ-

/- tardes).

Examinant à ce point de vue nos 600 asthmatiques, nous trouvons chez eux:

— 21 malades tuberculeux pulmonaires avérés, 8 : d’entre eux avaient présenté une expectoration bacillifère, :2 5 autres des hémoptysies plus ou moins à répétition. Tous présentaient une tuberculose de longue date, de type apyrétique, faiblement évolutive, ulcéro ou fibroscléreuse,

== chez 49 autres nous avons relevé l'existence d’antécédents de bacillose extrapulmonaire:

— 29 pleurésies, >: 3 - — 8 adénopathies ou abcès froids, — 5 tuberculoses ostéo-articulaires, — 3 tuberculoses cutanées (lupus), — 2 érythèmes noueux, — 1 laryngite bacillaire, —— 1 rectite tuberculeuse.

2 En résumé, chez 70 malades nous trouvons donc des manifestations “extrêmement nettes de tuberculose dans les antécédents pesonnels

d) critères radiologiques : Nous n’avons pas tenu

compte dans leur appréciation des ombres à convergence hilaire si fréquemment rencontrées chez les asthmatiques et traduisant des stases vasculaires banales. Nous avons au contraire apporté la plus grande attention à la constatation d'anomalies, certes discrètes, mais indiscutables telles que:

— une sclérose apicale voilant plus ou moins uniformément un sommet et rétractant celui-ci, |

— ou une image réticulée trabéculaire, unilatérale à siège intercléido-hilire (périlobulite de SERGENT),

— ou l'existence de nodules calcifiés dans les deux champs pulmonaires, L :

— ou la présence d’une image de scissurite ou d’une pachypleurite, vestige d’une ancienne pleurésie,

—— ou enfin, la présence de nodule opaque reliquats d’un complexe primaire particulièrement important.

Tous ces signes radiologiques nous ont paru suffisants pour affirmer l’atteinte bacillaire à condition, bien entendu, que l'existence d’une pleurésie purulente ou d’une pneumopathie aiguë ancienne, ne puisse les ekpliquer.

C’est ainsi que sur 500 clichés d’asthmatiques, DE- CHAUME-MONCHARMONT note 238 anomalies radiologiques plaidant en faveur de la tuberculose. Les autres affections pulmonaires décelées par la radiographie font figure de parents pauvres à côté de la fréquence de la tuberculose. Cet auteur, ne signale, en effet, que 37 cas d’emphysème et 11 cas de lésions variées. La statistique radiologique de ZpANsKkY aboutit à peu près au même pourcentage de 90 % d’images radiologiques anormales chez les asthmatiques. SS

Nous-mêmes nous avons relevé que 208 de nos mala-

des présentaient des anomalies radiologiques, soit plus d’un tiers.

148 de ces anomalies étaient des découvertes radiologiques au cours d’un examen systématique et complet alors que rien ne pouvait faire prévoir la bacillose,

22 s’accompagnaient d’antécédents personnels bacillaires extra-pulmonaires,

21 sont relevées chez des malades présentant des antécédents personnels de tuberculose pulmonaire,

enfin, 17 autres sont retrouvées chez des asthmatiques accusant des antécédents uniquement familiaux de tuberculose. |

Ces données nous semblent justifier amplement la pratique de l’examen radiographique systématique dans Pasthme.

Si nous joignons à ces 208 malades, 42 autres présentant des antécédents familiaux entachés de tuberculose, sans qu’on découvre dans leurs antécédents personnels ou au cours d’un examen radiologique des manifestations de tuberculose, nous trouvons un total de 250 malades chez lesquels le facteur tuberculeux a pu jouer un rôle.

Toutefois nous ne devons pas nous laisser entraîner à des déductions excessives. On ne devra pas éliminer le facteur tuberculeux sur la lecture d’un film négatif sans procéder aux épreuves tuberculiniques dont nous aïions maintenant parler. Inversement, on ne devra pas imputer systématiquement à la tuberculose l’apparition d’un asthme qui s’accompagne de quelques images pulmonaires suspectes, il peut y avoir coexistence et non correlation.

d) épreuves tuberculiniques : elles sont indispensables pour déceler l’hyperallergie ou l'intolérance de ces sujets aux poisons tuberculeux.

— cuti-réaction à la tuberculine : elle possède une e double signification:

- elle est le témoin d’une tuberculisation ancienne

‘éteinte ou évolutive dénotant l’allergie du sujet vis à vis :

de la tuberculose,

= . est une réaction de eo cutanée.

A ce DOIDE de vue nous devons considérer comme par-

ticulièrement caractéristique de l'hypersensibilité tuberculinique locale une cuti-réaction très fortement positive, urticarienne, œdémateuse, lymphangitique, parfois nécrosante et anormalement persistante. Elle peut entrai-

ner une réaction générale fébrile, voire même une réac-

tion focale de type asthmatique, véritable asthme provoqué.

Mais les réactions épidermiques à la Re peuvent être peu probantes. On arrive à mieux préciser cette hypersensibilité tuberculinique par l’injection sous-cutanée de doses croissantes (1/2 à 3 mmgr.) de tuberculine réalisant ainsi un « fuberculin-test », épreuve beaucoup

plus sensible que la euti-réaction. C’est en effet dans ces.

conditions que l’on peut voir apparaître, avec le-plus de netteté, 24 à 36 heures après, les trois ordres de réactions: locale, générale et focale asthmogène, cette dernière nous semblant caractéristique et spécifique de l’origine tuberculinique de l’asthme. En effet, comme ont pu

le montrer de nombreuses injections de contrôle, les.

asthmes non tubereuleux ne réagissent pas à cette épreuve (JACQUELIN et Mile ROTTE), et les asthmes tuberculeux ne sont pas influencés allergiquement par une injection de vaccin ou de protéine quelconques.

En résumé, le facteur tuberculeux pourra être inceriminé à l’origine du syndrome asthmatique dans la proportion même où il interviendra pour déclencher allergiquement un accès d'asthme.

C’est dans ce sens que nous pouvons considérer

comme très fréquente l’intervention du facteur tubercu-

Lo rit

Jeux dans l’asthme, et nous ne sommes pas éloigner de pensèr avec notre maître A, JACQUELIN que 70 % des asthmes des adultes relèvent de cette étiologie à des degrés divers.

D. — Caractères de l'asthme évoluant sur un terrain tuberculeux.

Dans à peu près la moitié des cas ils n’offrent absolument rien de particulier. L’asthme présente une allure et une physionomie qui ne le différencient en rien d’une autre variété clinique.

Dans d’autres cas, au contraire, ses caractères sont bien spéciaux, il est tenace, récidivant, plus grave par sa persistance que par son intensité, la dyspnée est quelquefois presque continue et un état de mal progressif peut en résulter. Il est à tendance exsudative et nous avons déjà signalé l’importance des phénomènes bronchiques rencontrés dans ces cas. Typiquement, il est fixé, grâce à son épine locale importante:et ne présenterait donc pas de parentés morbides. Toutefois nous n’avons pas retrouvé ce caractère; car chez nos 208 malades présentant ou des antécédents personnels de tuberculose ou des signes radiologiques plaidant en sa faveur, nous en avons trouvé 122 accusant des parentés morbides diverses (eczéma en particulier), soit une proportion de 58,6 % tandis que sur 392 asthmatiques indemnes de toute tuberculose nous en notons 238 porteurs de parentés morbides, soit une proportion de 60,7 % sensiblement équivalente à la précédente.

Dans ces asthmes les renseignements de laboratoire sont peu probants: cholesterolémie et uricémie sont souvent normales. Beaucoup plus significatifs sont les

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