II. Les Ictères précoces

__ OgsErvarion IX.

pe = (M. Mia)

La nommée B....(Marie) entre à l'hôpital St-Louis dans mon ser-— vice, salle Biett, le 18 Juillet 1919, envoyée par le D' Bizarp, médecin de Saint Lazare, à cause d’un ictère apparu au cours d'un traitement par le novarsénobenzol et qu’il nous adresse comme un ictère toxique dû au médicament. Il nous confirme verbalement son impression. | RE |

Voici les conditions dans lesquelles s’est développé cet ictère :B... (Marie) avait été atteinte d'une roséole et de syphilides papuleuses généralisées accompagnées de céphalée nocturne, à la date du 15 Mars. 1919. Le chancre avait passé inaperçu ; mais une importante adénopathie inguinale double, témoignait de son existence antérieure aux lésions génitales externes. Elle était venue à ce moment à la policlinique du service (n° 1208), où l’on pratiqua la réaction de Bordet- Wassermann qui fut positive (++) et où on lui fit une injection intraveineuse de 0,45 de novarsénobenzol Billon.

Déjà à cette époque elle présentait certains troubles digestifs : la langue était saburrale ; il y avait de la sensibilité spontanée et à la pression de la région ombilicale ; les selles étaient glaireuses. La constipation était habituelle. Ces signes ont été notés sur la fiche de la malade à ce moment.

Dans l'impossibilité de venir le matin, la malade dut continuer son traitement aux consultations du soir du dispensaire Toussaint- AE Barthélémy, à St Lazare où on lui fit une première série de neuf injections intraveineuses de novarsénobenzol, aux doses de 30 et 45 centigrammes, une par semaine.

Après trois semaines de repos, elle reprit à nouveau le traitement et reçut 90 centigrammes le 18 Juin 1919 ; 50 centigrammes le 25 Juin 1919 : 45 centigrammes le 2 Juillet 1919 ; 45 centigrammes le 9 Juillet 1919. ù

C'est après la piqûre du 2 Juillet que survinrent des accidents hépatiques : nausées, douleurs ombiliczles, douleurs à l’hypoeon-

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“dre droit, jaunisse avec selles décolorées. La malade fut mise au régime lacté par le D' Bizard qui suspendit la médication spécifique. : î

Quand elle entra salle Biett, le 18 Juillet, soit seize jours après de début des accidents, l'ictère était en voie de diminution et se présentait jaune verdâtre, presque jaune citron plutôt que franchement vert. Les urines étaient fortement colorées et donnaient la réaction de Gmelin et des sels biliaires (Hay), renfermaient des traces d’al-

bumine, mais ne présentaient pas de sucre. Elles étaient de 1000 à

1200 grammes par jour.

Les matières fécales étant décolorées, absolument crayeuses, mais rares, la malade étant constipée.

Le foie était hypertrophié ; 13 centimètres de matité sur la ligne -mamelonnaire. La rate était percutable sur une hauteur de trois travers de doigt.

Il existait en outre un certain nombre de signes fonctionnels ; la malade souffrait de la région gastrique, une heure après le repas, souffrait également de temps à autre de la région splénique et même -d’irradiations douloureuses vers l'épaule droite, qui pouvaient faire songer à la colique hépatique.Un peu de hoquet de temps en temps. Le 19 Juillet au matin, elle eut une épistaxis assez abondante. Malgré tous ces signes hépatiques, la langue était humide et nette, peut-être légèrement saburrale. La tension artériellé était de 14 Mx,7 Mn.

La température vaginale oscillait entre 37° et 37° 3.

La syphilis, chez cette malade ne se manifestait par aucun si- gne extérieur cutané ou muqueux. Les ganglions inguinaux et cervicaux seuls restaient un peu hypertrophiés. La réaction de Wassermann était négative.

En un mot, la syphilis paraissait muette. Les signes hépatiques isolés survenus au cours d’un traitement par l’arsénobenzol pouvaient paraître en rapport avec une intoxication par ce médicament.

Fort de l'expérience antérieure j'affirmai qu'il ne s'agissait pas de phénomènes arsénicaux toxiques, mais d’une hépatorécidive de la syphilis. L’ictère catarrhal devait être écarté, faute de troubles digestifs notables. Les coliques hépatiques seules pouvaient être suspectées. Encore eussent-elles été très frustes et pouvait-il sembler extraordinaire qu’une affection de ce genre se développât subitement

en l’absence de tout passé hépatique, si léger fut-il.

La démonstration de la nature syphilitique de cet ictère fut facilement faite, en instituant le traitement antisyphilitique à la fois parecyanure de mercure, pour suppléer à l'insuffisance antérieurement démontrée de l’arsénobenzol, et à la fois par le novatsénobenzol à doses fortes, pour bien prouver qu'il n’était nullement toxique pour lefoie. C'est ce qui arriva ; sept injections intraveineuses de cyanure- (une par jour) et cinq injections intraveineuses de novarsénobenzol, une tous les cinq ou six jours, aux doses progressives de 0,30. 0,45, 0,60, 0,75. 0,80, amenèrent la rétrocession rapide de l'ictère et le retour à l'état de santé normale, sans persistance d'aucun trouble. On voit que les doses de novoarsénobenzol furent considérables, eu égard à ce qui avait été fait antérieurement (0,45 maximum), et surtout eu égard au poids de la malade. Celle-ci pesait en effet 47 kilogrammes habillée, soit environ 45 kilogrammes, poids réel. 11 eût suffi de lui injecter 0.70, comme dose maxima, pour atteindre la dose idéale de 15 centigrammes de novarsénobenzol par kilogramme d'individu. Or elle en reçut 75 centigrammes.

On voit par là que plus que jamais, cetle fois, l’arsénobenzol eut, dû être ictérigène, s’il en avait eu le moins du monde la propriété.

Voici le détail de l’évolution de cet ictère sous l'influence du traitement institué :

19 Juillet — première injection intraveineuse Cy Hg à 0,01. Ce jour là, déjà la réaction de Gmelin n’était plus caractéristique. Mais la réaction de Hay persistait et les matières étaient très décolorées.

20 Juillet — deuxième injection intraveineuse Cy Hg à 0 gr 01. Les urines ont repris leur couleur normale citrine. Il existe un peu de douleur stomacale après le repas. Réaction de Hay +.

21 Juillet — troisième injection intraveineuse Cy Hg. Ce jour à, la quantité des urines monte à 2.500 grammes, fait fréquemment observé au cours des injections intraveineuses de eyanure. Réaction de Hay +-

22 Juillet —quatrièmeinjection intraveineuse cy Hg.S. W. + + + véritable réactivation, urines 1500 gr. Réaction de Hay : O.

Ictère disparu. Matières décolorées, mais la malade se plaint desouffrir encore de la région de l'hypocondre gauche. Il existe un souf- Île mésosystolique dela pointe, très marqué, mais surtout endapexien sans propagation axillaire, disparaissant dans la position as-

sise, présentant en un mot tous les caractères d’un souffle extra-cardiaque.

24 Juillet, sixième injection intraveineuse Cy Hg. Urines : : 2.500 grammes.

25 Juillet, injection intraveineuse Cy Hg. Les matières fécales re prennent une coloration brune. Urines : 2000, claires.

Le %6 Juillet, injection intraveineuse de 30 centigrammes de no-varsénobenzol, fort bien supportée, sans réaction fébrile, le maximum observé fut 375, la température ayant été prise toutes les deux heures après l'injection.

Le 27 Juillet, légère diminution des urines qui tombent à 100 grammes. Réapparition de douleurs. dans la région sphénique. Urines un peu plus rouges. Réaction de Gmelin négative. Pas d’albumine.

Le 29 Juillet urines très claires : 1800 grammes. Matières fécales ‘ très décolorées.

Le 31 Juillet : urines normales : 2.000 grammes. Réaction de Hay négative. Matières fécales colorées. /njection intraveineuse de 45 centigrammes de novarsénobenzol, très bien supportée sans phénomènes fonctionnels, ni réactionnels, sans réaction fébrile. T : 37°7 maxima.

Le 1* Août, pas de réviviscence d’ictère. Matières fécales colorées.

Réaction de Hay négatives, mais urines diminuées, 750 grammes.

Le 2? Août, urines : 2 litres. :

Le 5 Août, injection intraveineuse de 60 centigrammes de novarsénobenzol, très bien supportée avec 3707 comme maximum fébrile, le jour même.

Le 6 Août, urines : 500 grammes ; réaction de Hay : 0. Pas de selle. Pas de réviviscence d’ictère, dont il reste seulement une vague teinte conjonctivale. se

Le 7 Août, urines : 2.000 grammes,

Le 10 Août, urines 1800 grammes. Réaction de Ilay négative.

Le 11 Août, injection intraveineuse de 75 centigrammes de novarsénobenzol très bien supportée avec 37°8 comme température maxima.

Le 12 Août, urines: 1.000 grammes. Bon état général. {L'ictère est entièrement disparu.

Le1# Août :S. W:0 |

Le 15 Août, injection intraveineuse de 80 centigrammes de novars sénobenzol. Très bien supportée avec 37°3 comme maximum de tem—

- pérature.

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Nous joignons à cette observation l'interprétation de M. Milian qui, pour nous, est la seule admissible :

Voici un cas d’ictère apparu au cours d'un traitement par l'arsénobenzol fait pour une syphilis secondaire et considéré à coup sûr par le médecin spécialiste traitant comne un ictère toxique dû au médicament.

L'origine toxique de l’ictère paraissait d autant plus vraisemblable que tous les accidents syphilitiques visibles étaient disparus, que la réaction de Wassermann était négative et que l'accumulation médicamenteuse pouvait être invoquée puisque plusieurs injections intraveineuses de novoarsénobenzol avaient été pratiquées. Le médecin traitant refusait formellement de continuer cette médication.

Or la médication arsenicale put être reprise sans encombre bien au delà des doses administrées à la première cure. Au lieu de 45 centigrammes, dose maxima de la premiére cure, le malade reçut sucessivement 30, 45, 60,75, 80 centigrammes, chaque injection étant pratiquée à cinq jours d'intervalle, c’est à dire alors que la précédente était à peine éliminée, et non tous les sept jours, comme à la première cure. Notons que cette dose de 80 centigrammes représentait une dose très forte pour

cette femme qui ne pesant que 47 kilogrammes aurait dû rece-

voir seulement 70 centigrammes comme dose maxima pour atteindre sa dose idéale de 1 centigrammes par kilogramme et elle reçut deux fois une dose supérieure à ce chiffre, puisqu'elle eut une première fois 75 et une seconde fois 80 centigrammes. :

C’est avec l'intention de démontrer la non toxicité médicamenteuse que cette dose fut dépassée.

Donc ictère par hépato récidive syphilitique. Cette récidive de syphilis sur le foie survenue pendant le traitement peut être assimilée aux observations d’ictères tardifs n° [, IL, III, IV, V,et VI de notre travail. De même en effet que ceux-ci, résultent de l'éloignement du traitement, cette hépato-récidive vient de l’insuffisance d’une thérapeutique qui lui était contem-

poraine, et aussi d’une certaine arsénorésistance de l’orga-