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pour la femme. La moyenne des statistiques que nous avons compulsées nous donne 36 p. 100 pour l’homme, 64 p. 100 pour la femme. Notons deux exceptions : D'après Mac Gin qui a étudié 506 calculs recueillis sur 8.515 autopsies, il y avait 260 hommes, soit 51,4 p.100, et 246 femmes, soit 48, 6 p. 100. Ces statistiques américaines portent sur 456 blancs et 44 nègres. Mizocuenr rapportant une statistique de Oman recueillie à Fukuoko (Japon) trouve 58 p. 100 de cas de lithiase chez l’homme et 42 p. 100 chez la femme. Toutes les femmes dont il s’agit étaient mariées; 11 avaient des antécédents de grossesse. Il semble donc qu'au Japon la lithiase biliaire soit plus fréquente chez les hommes. Nous verrons d’ailleurs que ce n’est pas la seule particularité de la lithiase biliaire des Japo-

nals.

La grossesse et la puerpéralité. — Parmi les cas de lithiase biliaire survenant chez la femme, on est frappé de voir que presque tous concernent des femmes ayant des antécédents de grossesse ; c’est même généralement à l’occasion d’une grossesse ou dans les premières semaines suivant l'accouchement que se développe la première colique hépatique.

La grossesse paraît en effet être un facteur des plus importants dans l’étiologie de la lithiase biliaire.

SCHROEDER trouve qu'un cinquième des calculs biliaires appartiennent à des femmes ayant des antécédents de grossesse. Pour NauNyx, la proportion devrait être porfée arlsurn 2

Ne

D'après Keur, 10 p. 100 des femmes entre la puberté et la ménopause ont des calculs biliaires. Sur 289 de ses opérés 1l y a 196 femmes dont 21 vierges seulement: 83 p. 100 des femmes opérées ayant eu des enfants présentaient des calculs dans la vésicule biliaire.

Rurx PLôGEr a signalé que les coliques hépatiques survenaient presque toujours pendant la grossesse ou pendant les couches. NeuziG à la clinique de Kexr a vu que sur 150 femmes, 52 rapportaient leur lithiase à la grossesse et que dans 13 cas la délivrance avait déterminé la première colique hépatique. ,

La plupart des auteurs qui se sont occupés des rapports de la grossesse et de la lithiase biliaire ont considéré que la grossesse était cause de lithiase biliaire en raison des troubles mécaniques qu’elle déterminait.

La grossesse, surtout la grossesse répétée, mène à la ptose abdominale, au rein et au foie mobiles. Par suite de ces déplacements, il peut y avoir coudure et obstruction plus ou moins complète des voies biliaires. De plus, l'élévation de l'utérus pendant la grossesse diminue l'ampliation thoracique, diminue les mouvements du diaphragme dont l'abaissement rythmique concourt pour une grande partà l'expression biliaire du foie comme l’a montré HEIDENHAIN.

D'autres facteurs doivent être envisagés. HOFBAUER a signalé des modifications histologiques dans le foie au cours de la grossesse. Ses recherches ont été confirmées depuis, et il est classique de voir pendant la grossesse les cellules hépatiques subir une sorte d'infiltration graisseuse. En même temps, ily a diminution du glyco-

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gène hépatique. Les canalicules biliaires sont remplis d'un réseau jaune verdâtre de pigments, surtout au centre de l’acinus qui est souvent dilaté. Les cellules qui bordent la veine centrale sont surchargées de grains de pigments : les rangées radiaires des cellules du lobule hépatique sont dissociées par des capillaires dilatés.

Les canaux biliaires intra-hépatiques sont dilatés, entourés d’une infiltration lymphoïde.

Physiologiquement, on note des troubles d'insuffisance hépatique. MercerT1, Bar et Daunay ont signalé l’urobilinurie au cours de la grossesse. Nous-même avons vu que lorsqu'il y avait urobilinurie au cours de la grossesse, ily avait en même temps de l’urobiline dans les matières fécales et dans le sérum sanguin.

L'épreuve de la glycosurie alimentaire est toujours positive au cours de la grossesse. De même l’élimination du bleu de méthylène est retardée, prolongée et intermittente. La fonction anti-toxique est diminuée comme l’a montré Vioza. Enfin GiLBErT et ses élèves ont constaté une augmentation de la cholémie si fréquente qu’on peut la considérer comme constante.

Au point de vue physiologique, on peut encore noter que le foie recoit des produits dûs à l’hémolyse maternelle et des produits d’excrétion du fœtus. Donc le foie reçoit une atteinte au cours de la grossesse d’une part directement, d'autre part par suite du travail de surcroît qui lui est demandé. Il en résulte un passage de nombreux produits de déchet dans la bile, et c'est un des facteurs qui peuvent être considérés comme prédisposant à la lithiase biliaire.

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Un autre facteur, peut-être le plus important, a été dernièrement mis en évidence par les recherches de CHAUFFARD, LAROCHE et GricaAur sur la cholestérinémie au cours de la lithiase gravidique et puerpérale. Ces auteurs ont vu que d’une façon constante la grossesse augmentait le taux de la cholestérine dans le sang.

Donc, d’une part, troubles mécaniques prédisposant à la stase biliaire, d'autre part augmentation des matériaux qui serviront à former les calculs; enfin infection légère qui ne manque presque jamais à la suite de l'accouchement. Voilà trois facteurs pathogéniques importants qui expliquent le rôle prédominant de la grossesse dans l’étiologie de la lithiase biliaire.

Infection. — Il y a une dizaine d’années, les causes possibles de la lithiase biliaire semblaient devoir toutes céder le pas à l'infection, et en particulier à l'infection des voies biliaires par le bacille d'Eberth.

De très nombreux travaux sur lesquels nous reviendrons lorsque nous nous occuperons de la bactériologie . de la lithiase biliaire ont montré d’autre part que la bile était très fréquemment infectée par des microbes aérobies ou anaérobies et que la bile des lithiasiques en particulier était infectée d’une façon presque constante. On peut dire d'une façon constante lorsqu'on n’a en vue que la bile des individus ayant souffert de coliques hépatiques. Durré, en effet, a défendu l'opinion que la colique hépatique était due presque autant à une infection des voies biliaires qu'à un trouble mécanique.

Sur les 155 cas de lithiase biliaire étudiés par

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FRIEDEMANN, on relève 11 fois la fièvre typhoïde dans les antécédents. Deux fois la première crise de colique hépatique s’est déclarée pendant la convalescence de la fièvre typhoïde. L’appendicite est notée 6 fois dans les antécédents des lithiasiques; 16 fois on a trouvé un appendice malade à l'opération. Parmi les autres maladies ayant atteint les sujets étudiés peu de temps avant leur première crise de colique hépatique, on note la pneumonie 8 fois, la grippe 3 fois, la dysenterie 1 fois. Cependant dans ces derniers cas, on n’a pas retrouvé dans la bile de pneumocoques ou de bacilles dysentériques.

De nombreux auteurs ont signalé la fièvre typhoïde dans les antécédents de lithiase biliaire et constaté la présence du bacille d'Éberth dans la vésicule des malades ayant eu auparavant une fièvre typhoïde; mais chez tous les individus ayant eu quelques années auparavant une fièvre typhoïde, on trouve le bacille d'Eberth dans la bile. C’est au point que les observations où l'élimination d’un calcul par l'intestin à la suite d’une colique hépatique a amené une rechute ou même une première attaque de fièvre typhoïde sont maintenant assez fréquentes dans la littérature médicale.

La première observation de ce genre paraît être celle d'ARNPERGER, en 1910.

Il s’agit d'un malade qui est opéré pour une cholécystite aiguë. On pratique une cholécystectomie avec drainage de l’hépatique après ablation de nombreux calculs vésiculaires et d’un calcul du canal cystique. Seize jours après l'opération se déclare une fièvre

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typhoïde. ARNSPERGER pense qu'il s'agissait d’un porteur de bacilles typhiques qui a répandu sa bile et ses bacilles dans l’organisme et qui, par ce mécanisme, a fait une fièvre typhoïde.

Dans une observation due à M. Craurrar», il s’agit d'un malade qui fait en juillet 1909 une fièvre typhoïde sans complications, sans rechute, sans symptômes hépatiques, d’une durée de 40 jours. Le 18 mars 1910, par conséquent 9 mois après, ce malade a une première crise douloureuse de colique hépatique, en fait une série jusqu’au mois de novembre. À ce moment, on étudie les fèces au point de vue bactériologique et on isole des colonies de bacille d'Eberth et d’autres colonies plus nombreuses de paratyphique £. L'agglutination est constatée, mais la saturation des agglutinines montre que cette agglutination est spécifique seulement pour le bacille d'Eberth. L'opération pratiquée au mois de novembre montre qu'il s'agissait de cholécystite pure suppurée à bacille d'Eberth et à paratyphique £. Cette observation prouve que sans qu'il y ait de la lithiase biliaire il peut y avoir du bacille d'Eberth dans la vésicule et des crises douloureuses simulant la colique hépatique.

Si on étudie de près les rapports de la lithiase biliaire avec la fièvre typhoïde, on voit qu’on ne peut pas trouver un rapport direct de cause à effet. En effet, M. CHAUFFARD a fait les enquêtes suivantes :

1° Sur 86 cholé-lithiasiques, on trouve 18 fois une fièvre typhoïde antérieure, soit un pourcentage de 20,9 p. 100. Sur 86 malades quelconques, on trouve

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15 fois une fièvre typhoïde antérieure, soit un pourcentage de 17,4 p. 100.

2 Sur 114 lithiasiques biliaires, on trouve 26 fièvres typhoïdes antérieures, soit 22,8 p. 100. En réunissant ces cas à des cas nouveaux, on trouve que sur 200 lithiasiques, il y a 44 malades à antécédents de fièvre typhoïde, soit 22 p. 100.

Sur 200 malades quelconques, il y a 40 malades ayant eu auparavant une fièvre typhoïde, soit 20 p. 100.

On voit que le pourcentage pour les lithiasiques ne diffère en somme pas du pourcentage pour les autres malades.

L'infection biliaire type, celle qui produit l’ictère catarrhal et qui est due presque toujours au coli-bacille, ne prédispose pas à la lithiase biliaire. Aïnsi sur Al sujets à antécédent d’ictère catarrhal, D seulement ont plus tard de la lithiase biliaire.

Sur les 200 lithiasiques qui font l’objet de la statistique de M. CHaurrARD, on note 5 cas d’ictère catarrhal dans les antécédents, soit la faible proportion de 2,94p.2100:

Il est difficile dans ces conditions, étant donnée la fréquence de l'infection des voies biliaires, de voir une relation de cause à effet entre infection et calcul biliaire.

Enfin, quelques observations nous montrent l’influence de l'alimentation, témoin l'observation de M. CHaurFar» sur une lithiase biliaire se développant à la suite de suralimentation par les œufs.

Il est à noter qu’au Japon, où l'alimentation est à base

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d'éléments pauvres en cholestérine, la plupart des calculs biliaires sont des calculs pigmentaires. Il en est de même chez le nègre d'Amérique, comme l'a précisé le travail de Mac GLiNx.

Qu'il y ait relation de cause à effet, nous ne pouvons l’affirmer, mais ce point méritait d’être signalé.