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loin, une exacerbation, une crise douloureuse accompagnée de vomissements, parfois une petite poussée de fièvre. L'état général est plus ou moins touché, le malade maigrit. Combien de ces sujets sont traités pour des dyspepsies gastriques ou intestinales, voire pour des appendicites chroniques, voire pour de la tuberculose au début en raison de leur mauvais état général, qui sont en réalité des Hithiasiques biliaires! Ils sont méconpus jusqu’au Jour où éclateront, à propos d’une fièvre typhoïde, d’une grossesse ou d’une simple période menstruelle, des accidents de colique hépatique et d'ictère par rétention.

L'ictère, — l’ictère par rétention surtout — est comme la signature d'un calcul biliaire, lorsqu'il y a crise douloureuse, colique hépatique franche. Mais ce signe est très délicat à interpréter lorsqu'il se présente isolé, ou associé à une douleur dans la zone pancréatico-cholédocienne, à de l’amaigrisssement, à de la bradycardie, à du prurit. L'ictère de la lithiase est généralement jaune d'or, l’ictère du cancer du pancréas verdâlre ou noirâtre, l’ictère de l'insuffisance hépatique Jaune citron.

La vésicule est grosse dans les ictères par obstruction non calculeuse; on ne peut la trouver dans l’ictère lithiasique. Combien d’exceptions à cette loi! Mocquor a bien montré que la distension ou l’atrophie de la vésicule dépendait plus du siège de l’obstacle sur les voies biliaires que de sa nature. Le diagnostic est parfois insoluble et il ne se passe pas de semaine qu'une laparotomie exploratrice soit faite pour savoir si on esten

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présence d’un calcul ou d’un cancer des voies biliaires ou de la tête du pancréas. |

Plusieurs procédés d'investigation plus ou moins nouveaux peuvent aider à découvrir la lithiase en cause. D'abord l'examen répété des matières fécales, non seulement dans le but de retrouver des fragments de calculs, mais aussi pour étudier le coefficient d’assimilation des graisses après repas d’épreuve coloré au carmin. Ce coefficient est toujours abaissé dans la lithiase sans jamais atteindre les chiffres minimes qu'on observe dans les lésions du pancréas.

Rappelons qu'il est toujours utile de se renseigner sur l'état du parenchyme hépatique par les épreuves de la glycosurie alimentaire et de l'élimination du bleu de méthylène. L'une et l’autre élimination sont prolongées, fractionnées, intermittentes lorsqu'il y a altération de la cellule hépatique, ce qui est fréquent dans la lithiase chronique.

Le sang, ou plutôt le sérum sanguin des lithiasiques est très intéressant.

GILBERT et LEREBOULLET ont insisté sur l’augmentation considérable de cholémie dans la lithiase biliaire, même en dehors des périodes d’ictère franc.

Actuellement nous avons un autre témoin de la lithiase, c’est la cholestérinémie qui est élevée chez les malades en période de fabricalion calculeuse. Nous reviendrons plus loin sur cette question de la cholestérinémie dans la lithiase.

Nous verrons aussi qu'il est important de rechercher les signes de maladies à hypercholestérinémie : un élé-

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ment de xanthélasma, un arc sénile, devront faire pencher le diagnostic en faveur de la lithiase biliaire.

En face de ces cas de lithiase vraie, il existe tout un groupe de malades qui se plaignent de douleurs vésiculaires, de coliques hépatiques frustes et qui sont susceptibles d'avoir des calculs biliaires ou de la boue biliaire uniquement pigmentaire.

Ge sont certains malades à syndrome urobilinique et les ictères hémolyliques. Ces cas étant moins connus, nous y insisterons un peu.

Le syndrome urobilinique est constitué par le trépied suivant :

a) Urobiline dans les urines, dans les matières fécales, dans le sérum sanguin.

b\ Ictère généralement acholurique.

c) Troubles d'insuffisance hépatique.

Il s’agit d'individus qui, par suite d'hygiène défectueuse, d'intoxication chronique, par l'alcool souvent, ou à la suite d’une poussée infectieuse souvent avec localisation angiocholitique font un ictère très particulier.

Cet ictère, en effet, frappe par sa teinte toute particulière jaune citron. Il s'accompagne ou ne s’accompagne pas de décoloration des matières, suivant qu'il y a ou non obstruction biliaire. Dans le cas où les matières sont blanches à l'émission, il n'est pas rare de les voir rosir par un séjour de quelques heures à l'air, ce qui est un signe certain qu'elles contiennent de l’urobiline. C’est une teinte rose foncé, tirant vers le brun et localisée à la couche superficielle. Cette teinte est due à l'oxydation par le séjour à l'air.