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pas du pigment biliaire libre, autrement dit la réaction de Gmelin, était inconstante. Le plus souvent on trouvait une cholémie normale. Mais chez tous nos malades, la glycosurie alimentaire était positive, prolongée et intermittente. De même l'épreuve du bleu de méthylène donnait une élimination retardée, prolongée et intermittente. Ces deux signes sont pathognomoniques de l'insuffisance hépatique. Nous ne reviendrons pas sur la symptomatologie générale de ces cas d'insuffisance hépatique. Nous voulions simplement signaler en passant ce fait intéressant que l’urobiline est un pigment général de l'organisme ; elle existe toujours avec l’insuffisance hépatique.

L'insuffisance hépatique est rarement primitive. Elle est souvent secondaire à une affection splénique et c’est ainsi que nous arrivons à l’ictère congénital splénomégalique. C'est surtout au cours de cet ictère que les malades ont des crises vésiculaires douloureuses qui rappellent les crises de colique hépatique. Nous avons déjà parlé de l'observation princeps de Mixkowskr. Depuis on a noté bien souvent les crises douloureuses vésiculaires. Nous-même connaissons un cas où la douleur vésiculaire a nécessité l’ablation de la vésicule.

Dans l'observation de Minxowskr on a trouvé des pigments hépatiques.

De ce rapide exposé de quelques constatations nouvelles dans la ‘lithiase biliaire et des caractères de la lithiase pigmentaire, nous pouvons retenir les faits suivants :

Iy a une lithiase bruyante et unelithiase silencieuse,

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upe lithiase qui appelle l'attention par des coliques hépatiques fréquentes, répétées, et une lithiase qui reste à tel point latente qu'il n’est pas rare de trouver à l'autopsie des calculs qui ne s'étaient, pendant la vie, manifestés par aucun symptôme clinique. À quoi est due cette différence symptomatologique?.

Si on examine les calculs et la paroi des vésicules à l'autopsie, on voit que les calculs latents sont presque toujours des calculs de cholestérine et que les vésicules qui les contiennent ne présentent pas trace d’inflammation actuelle, pas de reliquat d’inflammation passée.

Or depuis longtemps (Dupré) on sait le rôle que l'infection joue dans la colique hépatique. Elle se traduit par une légère élévation thermique et une réaction générale plus ou moins vive. Les examens anatomiques prouvent qu'elle est souvent marquée dans la vésicule. En somme, on ne peut plus considérer la colique hépatique comme une simple douleur, conséquence d'un trouble mécanique; elle est l'expression d'un certain degré de cholécystite ou d'angiocholécystite.

Si cette réaction inflammatoire manque, un calcul biliaire pourra se développer pendant de longues années dans la vésicule biliaire sans qu’il puisse être diagnosüiqué et ainsi s'expliquent les surprises d'autopsie.