CHAPITRE V ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous comprendrons sous ce titre, les renseignements que peuvent nous donner les examens macroscopiques et microscopiques portant sur les calculs biliaires, la vésicule, les canaux biliaires, le foie des lithiasiques. Nous examinerons aussi les caractères physiques et chimiques de la bile normale, de la bile pathologique et en particulier de la bile des lithiasiques. Enfin nous verrons les renseignements que peut nous fournir la bactériologie, soit par examen direct des calculs et de la bile, soit par action temporaire des microbes sur la bile et les calculs.

I, — Caleuls biliaires.

Les calculs biliaires sont fréquemment découverts au cours des autopsies. On en trouve presque constamment chez les individus ayant présenté pendant leur vie le syndrome de la colique hépatique. Mais il n’est pas rare de découvrir, au hasard d’autopsies faites sur des cadavres de malades n'ayant jamais souffert de leur foie, des calculs dans la vésicule.

K. PEez admet que les calculs latents représentent

Te

10 p. 100 des cas de lithiase. Hazx donne le chiffre de 29 p. 100. À Amsterdam, on trouverait dans plus de 20 p. 100 des autopsies de vieilles femmes des calculs dans la vésicule. Pour Rixpez, sur un million de lithiasiques allemands vérifiés par l'examen post mortem, on trouverait seulement 100.000 observations de colique hépatique. D’après les statistiques de Naunyx, il y aurait chez les adultes 1 lithiasique sur 10 hommes, 1 lithiasique sur 4 femmes. NEiz MACPHATTER, de Manhattan, donne le chiffre de 12 à 20 p. 100 des sujets âgés.

D'après les autopsies, on trouve le pourcentage suivant

chez le cadavre :

HiLLEer Munich 720 Muxkx — il PETERS Kiel D

PouLSEN Copenhague 3,8 Rorx Bâle 10,9 SCHRÔDER Strasbourg 12,5

soit un pourcentage total de 7,6 p. 100.

Les auteurs donnent toujours l’âge de 40 à 60 ans comme celui de la lithiase en général et celui de la lithiase latente en particulier.

Les calculs provenant d'opérations sur les voies biliaires deviennent de plus en plus fréquents. Les statistiques des opérateurs américains, celles de Keur, de Fink en Allemagne, celles de Quénu en France, celles des frères Mayo en Amérique pour ne citer que les principales, portent sur des milliers de cas. Les observations de ces chirurgiens nous sont précieuses, car elles

D Does

nous donnent tous les renseignements possibles sur la situation exacte des calculs dans la vésicule, dans le cholédoque ou dans les canaux biliaires. C’est grâce à elles que l’on a pu préciser la symptomatologie exacte de la lithiase et rapporter à cette maladie des cas qui auraient été jadis méconnus.

Enfin, au point de vue anatomo-pathologique, nous avons pu examiner des calculs, pour ainsi dire vivants, et n'ayant subi en aucune façon le contrecoup des altérations cadavériques.

C'est grâce aux chirurgiens que le rôle des caleuls du cholédoque et celui de la boue biliaire a pu être apprécié. Certains caractères de formation des calculs ont été pris sur le fait au cours d'une cholécystostomie.

Le mode de récolte des calculs biliaires le moins intéressant est certainement celui qui consiste à les rechercher dans les fèces. Les calculs sont forcément altérés, souvent modifiés dans leur forme par leur passage à travers le cholédoque et le tube digestif, dans leur composition par l’action des sécrétions intestinales peu actives à la vérité; enfin l'examen bactériologique de ces concrétions n’a aucune valeur par suite de leur séjour souvent prolongé en milieu septique.

Les calculs expérimentaux feront l’objet d’une étude particulière.

Au point de vue morphologique, les calculs biliaires sont très divers. La première idée des auteurs qui se sont intéressés à ces formations a élé de les grouper d'après leur forme, leur couleur, leur nombre. D'après ces seuls caractères on a depuis longtemps décrit deux

Oo

espèces de calculs d'aspect très différent. L'une comprend de grosses concrétions solitaires ou au nombre de 2? ou 3, allant du volume d’un haricot à celui d’un œuf, de coloration jaunâtre, analogue à du sucre candi, de surface lisse ou plus souvent verruqueuse ; sur la surface de section passant par le centre on trouve une double constitution stratifiée et rayonnée, formée d'une part par des cercles concentriques clairs ou brunâtres, de l’autre par des rayons brillants.

L'autre groupe est constitué par des calculs petits, nombreux, de forme irrégulière, s’emboîtant les uns dans les autres et présentant par suite plusieurs facettes. La surface est lisse, la couleur vert noirâtre; la surface de section montre une structure irrégulière, mais manifestement orientée autour d'un noyau central de forme et de dimension variables, souvent remplacée par une petite cavité à bords étoilés.

Cette division purement morphologique est restée à la base de la classification des calculs biliaires. Les gros calculs jaune clair sont les calculs de cholestérine. Les calculs à facettes de coloration verdâtre sont les calculs pigmentaires.

Mais en regardant les choses de plus près, en éludiant la structure et la constitution chimique des calculs, on a trouvé de plus en plus des formes mixtes où cholestérine, pigments, sels de chaux, matières organiques étaient associés dans des proportions variables.

Boysex distingue quatre classes :

1° Calculs de cholestérine;

2 Calculs à facettes ;

3° Calculs de cholestérine stratifiés ;

4 Calculs pigmentaires.

Rrrrer subdivise encore plus, se basant surtout sur la constitution chimique. D’après la proportion centésimale des trois substances principales qui entrent dans la composition des calculs : cholestérine, matières organiques (pigments, mucine, débris cellulaires, etc.) et matières inorganiques (sels de chaux surtout), RITTER décrit huit ordres de calculs biliaires dont le tableau suivant rend compte :

}4 classe |classe | classe |classe |classe |classe |classe |classe

Cholestérine 98418974 À 2 | 81,4

Matières organiques! 1,5

Malières inorganiques| 0,4

Les examens de R1iTTER ont porté sur 200 vésicules.

Ascnorr et BaAcMeisrerR font deux grandes classes de calculs d’après leurs théories pathogéniques basées sur l’anatomie pathologique, la chimie et l’expérimentation.

Il y a d'une part un calcul primitif, qui se développe dans la vésicule de stase, sans infection, par simple précipitation de la cholestérine dans la bile et cristallisation d’un centre amorphe : c’est le calcul de cholestérine radiaire. Ce calcul s'accroît lentement et reste latent

Jusqu'au jour où il s'engage dans le cholédoque et détermine une colique hépatique.

A l’occasion de cette colique hépatique, ou pour toute autre cause, la vésicule s’infecte. Les sels de chaux se déposent en même temps que la cholestérine se précipite. Le calcul radiaire primitif s'accroît par adjonction de couches stratifiées de cholestérine et de chaux, formant une première variété de calculs mixtes. Une deuxième variété est constituée par l’addition à la cholestérine et à la chaux de pigments biliaires.

Enfin, à ces calculs qui dérivent en somme du calcul de cholestérine primaire, il faut opposer les calculs pigmentaires formés de bilirubinate de chaux et tributaires d’une inflammation aiguë.

Pour NaunyN, il n’y aurait pas lieu de distinguer différentes formes de calculs biliaires au point de vue pathogénique, toutes ayant la même origine : l'infection. Les concrétions biliaires, diverses par leur aspect, seraient des stades ou des formes d'évolution différentes d'un même processus.

C'est de cette théorie que découlent les descriptions de M. Gizgerr et de ses élèves qui ont cherché à mettre en lumière le rôle de l'infection dans la formation de tous les calculs.

Sans insister davantage sur les difficultés de classification des calculs biliaires, voyons quels en sont les principaux caractères.

Nous étudierons séparément les calculs de cholestérine et les petits calculs pigmentares. Pour en bien voir la structure, il faut les couper.

Ar

Cela se fait facilement sur un calcul frais que l’on peut couper par le milieu à l’aide d’un bistouri ou d’un rasoir. L'opération est plus délicate sur un calcul sec, car il éclate souvent et se brise en plusieurs fragments. Il faut alors le scier avec une scie très fine, ou en user la moitié à la meule. Mais on obtient ainsi de mauvaises surfaces de section. Le meilleur procédé est de prendre un couteau bien aiguisé, de le chauffer légèrement et de couper lentement, mais on fait fondre la cholestérine.

Pour certaines recherches, il peut être bon d’avoir des coupes transparentes. Elles sont très difficiles à obtenir, la matière du calcul étant mollasse au centre lorsqu'il est frais et trop friable lorsqu'il est sec.

1° Calculs de cholestérine. — Ces calculs que BoysEex appelle Solitäre Steine, tellement il est rare d’en trouver plusieurs dans une vésicule, sont les plus intéressants des calculs biliaires. [ls dépassent rarement le nombre de 4 dans la même vésicule. Le plus souvent, ils sont uniques. Ils constituent presque tous les calculs qu'on trouve enclavés dans le cholédoque.

Leur volume peut être considérable, témoin ce calcul trouvé par NExrkorx en 1908 dans une vésicule et qu'il publia comme étant le plus volumineux encore découvert.

Il donne les chiffres suivants :

LORSUEUL LR RTE RE MA PC TITI C LEE Largeur M TE NE es RE ES PORTE — CIECON(ÉRENCEAMANUNA NE RENNES —

Poids, S60; < Ri M R e T LE EE D EE TA EQIRESS

Presque au même moment, K. Mizocucni trouvait dans la statistique japonaise du Professeur Omar de Fukuoka l'observation d’un calcul du cholédoque qui aurait eu 15 centimètres de long et aurait pesé 167 grammes. Ce calcul était entièrement formé de cholestérine.

- Dans les cas habituels les calculs de cholestérine, ont la dimension d'un haricot, d'une noisette, d’une petite noix.

Leur forme est en général assez régulièrement ovoïde. Toutefois, M. Craurrarp a montré que les calculs du cholédoque avaient souvent une forme allongée et étaient formés de deux parties : une partie ovoïde, située le plus près de l’orifice intestinal du cholédoque et constituant le calcul primitif; une partie juxta-hépatique et formée par des strates représentant le dépôt successif de la cholestérine apportée par la bile.

La surface des calculs de cholestérine est presque lisse au moment où on les prélève dans la vésicule. A mesure que le calcul se dessèche, on voit la surface devenir granuleuse, verruqueuse parfois. Cela est dû à ce que la concrétion contient de l’eau répartie Imégalements. À Celle-ci en s’évaporant amène une rétraction inégale de la surface du calcul, qui se plisse et prend cet aspect granuleux très spécial qui fait ressembler certains calculs de cholestérine aux boules de gomme jaunâtre vendues par les épiciers.

Sur les coupes, les calculs de cholestérine présentent

deux portions distinctes :

©Ot

a) Un centre amorphe d'où partent des travées cristallines radiaires formées de cholestérine pure.

b) Une zone périphérique, souvent translucide, sans structure particulière, d’autres fois formée de cercles concentriques plus ou moins imbriqués.

Cette structure stratifiée témoigne de l'accroissement radiaire du calcul.

Les cercles concentriques sont généralement formés de sels calcaires.

Dans sa forme primitive, le calcul de cholestérine serait pour AscHorr et BACMEISTER absolument pur. Le centre amorphe, au point de vue physique'et chimique, est formé par de la cholestérine. Cependant il n’est pas rare d'y trouver du pigment, des débris épithéliaux, des microbes.

Les rayons brillants qui vont vers la périphérie sont constitués par de la cholestérine cristallisée. Entre les rayons, une infiltration, calcaire dans les calculs purs, de pigment dans les calculs mixtes, est, d’après les recherches d'Ascnorr, d'origine secondaire.

Pour d’autres, les rayons de cholestérine seraient secondaires et le calcul de cholestérine dériverait d’un noyau de cristallisation pigmentaire ou albumineux.

Quoi qu'il en soit, si on traite ces calculs par du xylol, de l’éther, de l'alcool, de l'acide acétique, ou mieux de l'acide chlorhydrique léger, on dissout la cholestérine, les pigments, les sels de chaux et on ne retrouve plus que le squelette du calcul formé d’un réseau plus ou moins net de matières albuminoïdes.

51 on traite une coupe de calcul mixte par le xylol et

pe

l’éther, on est frappé par le contraste entre la portion centrale, presque entièrement dissoute et la périphérie où les sels calcaires subsistent; dans cette région, la destruction de la cholestérine rend plus évident encore l'aspect stratifié.

De ces différences d'aspect et de structure on peut déduire un triple processus de formation pour les calculs de cholestérine :

1° Le calcul est formé de cholestérine amorphe.

2° La cholestérine se cristallise suivant une orientation radiaire.

3 Les sels biliaires, et surtout la chaux se déposent sur le noyau central, suivant le point déclive, obéissant en somme à la force de la pesanteur dans la vésicule, à la force du courant dans les canaux biliaires.

D'une façon générale, les calculs de cholestérine sont stériles. L'examen direct et les ensemencements sont négatifs, dans la plupart des cas sauf lorsque la bile de la vésicule est infectée. D'ailleurs, si on met un calcul de cholestérine stérilisé dans une culture d’Eberth par exemple, au bout d'un temps relativement court on voit le calcul être pénétré par des bacilles qui vont former amas au centre.

Nous reviendrons sur cette question du rôle de l'in-

fection dans la lithiase.

2 Calculs pigmentaires. — Les calculs pigmentaires sont communs. Ils sont toujours multiples, souvent très nombreux. Boysen en a trouvé jusqu'à 575 dans la

même vésicule. Généralement on en compte de 30 à 40.

LPO RE

Il est rare de trouver un gros calcul pigmentaire solitaire. Dans ce cas, il résulte généralement, comme en témoigne la coupe, d’une agglomération de petites concrétions soudées dans une coque commune.

Etant donné leur grand nombre, les calculs pigmentaires sont généralement petits, La dimension la plus commune est celle d’un petit pois.

Ces calculs sont déformés par pression réciproque. Ils sont polyédriques, irréguliers, présentent des facettes par lesquelles ils s'emboîtent et se correspondent intimement. La plupart sont irrégulièrement cubiques. Certains sont aplatis en petites lamelles à angles émoussés. Parfois ils ont une surface verruqueuse. Lorsqu'on ouvre une vésicule contenant ces graviers nombreux, la plupart en tombe facilement; quelques-uns adhèrent à la paroi dans laquelle ils sont comme incrustés et il faut les extraire avec l'ongle ou la pointe du scalpel.

Quand on prend ces calculs dans une vésicule vivante, ils sont noirs. Après un court séjour à l'air, ils s’éclaircissent et deviennent verdâtres.

Leur consistance est variable. Certains sont très mous, s'écrasent, forment dans le fond de la vésicule une sorte de boue biliaire. Il est bon, pour se rendre compte qu'il s'agit d'une boue formée de petits calculs, de fixer par des liquides durcissants, formol en particulier, la vésicule et son contenu. On peut ainsi juger de la structure exacte des calculs et de leurs rapports avec les parois vésiculaires. Il faudra dans ces cas examiner avec soin les canaux hépatiques et remonter jusqu'aux principales voies biliaires intra-hépatiques. On y trouve

Go

fréquemment des concrétions de petit volume qui sont le début de ces calculs pigmentaires qui s’accroissent dans la vésicule.

D’autres fois ces formations sont dures.

Cette différence de consistance tient à une différence de constitution chimique. Les calculs mous sont presque purement pigmentaires ; les calculs durs contiennent des sels de chaux. Puis ils sont durs, plus ils sont riches en calcaire.

Chimiquement, ces calculs sont formés de pigments biliaires, bilirubine surtout, biliverdine beaucoup moins; de chaux sous forme de glycocholate et de taurocholate principalement, de carbonate de chaux très rarement et de matières albuminoïdes en petite quantité. Ces albumines proviennent soit de la bile (mucine), soit de l'épithélium biliaire. Elles contiennent, comme pour les calculs de cholestérine, un réseau dans lequel se dépose le pigment. Secondairement, si ces calculs pigmento-calcaires séjournent longtemps dans la vésicule, ils peuvent s'entourer d’une coque de cholestérine et être plus ou moins pénétrés par celte substance. C’est Ià sans doute l'origine de certains calculs mixtes de cholestérine et de pigments.

Parmi les calculs pigmentaires,il en est qui doivent être particulièrement signalés, ce sont les calculs qu'on rencontre dans l’ictèré splénomégalique.

On sait que les observations d’ictère congénital splénomégalique sont toutes calquées sur le même type. D'une façon presque constante, on note des douleurs

vésiculaires ayant presque le type de la colique hépa-

tique. Mixkowskt, dans son observation classique, a trouvé des calculs vraisemblablement pigmentaires dans la vésicule et les canaux biliaires extra-hépatiques. De plus ïl dit avoir vu dans les canaux biliaires intrahépatiques des amas de pigment ocre-brun.

Ces cas sont à rapprocher de ceux où on trouve des concrétions de pigment d’origine hépatique comme dans certaines cholécystites guéries, ou à la suite d'expériences .

3° Calculs mixtes, — Les calculs mixtes sont composés de cholestérine et de sels calcaires, ou de cholestérine et de pigments, ou de ces trois substances associées.

Tantôt ils sont peu nombreux, ovales, ronds ou cylindriques, de taille moyenne ou grande.

Tantôt on en trouve un grand nombre de petits et alors ils réalisent le type à facettes.

Il n’est pas rare, comme dans une des observations qu'on trouvera plus loin, de voir dans une vésicule enflammée un, deux ou trois calculs de grande dimension, à centre cholestérinique età coque calcaire, des calculs moyens cholestérino-pigmentaires et de tout petits calculs, allant jusqu’à la boue biliaire, formés presque uniquement de pigments. Alors que les gros et moyens calculs sont durs et organisés avec un noyau central, des couches périphériques concentriques et une ébauche parfois de structure radiée, les petits calculs sont mous, amorphes, formés d'un centre pigmentaire et de couches d’enveloppe constituées par du pigment et des sels de chaux. Nous verrons que le processus de

formation de ces calculs divers contenus dans une

vésicule actuellement ou anciennement enflammée est très différent.