MO O

3% Alors qu'il faut très longtemps pour qu’une bile stérile perde la quantité de sels biliaires nécessaire pour dissoudre la cholestérine, il en est autrement pour la bile infectée. La plupart des microbes est capable en peu de temps de décomposer les sels biliaires de la bile et d'amener ainsi la précipitation de la cholestérine. Les germes du groupe typhus-coli sont parmi les plus actifs. Ce sont d’ailleurs ceux qu'on retrouve le plus souvent dans les biles infectées.

Licarwirz a fait quelques objections d’interprétation aux expériences précédentes, surtout à celles de Bac- MEISTER à qui il reproche de négliger les lois régissant les solutions de colloïdes. Or la cholestérine, la lécithine, les pigments, les acides biliaires, les savons sont dans la bile à l'état colloïdal et ont une charge électronégative. L'expérience montre qu'une solution albumineuse est capable de précipiter la cholestérine et le bilirubinate dans une solution de savons; la cholestérine dissoute dans l'alcool méthylique, la cholestérine dissoute dans une solution de lécithine.

Les émulsions bactériennes, comme l'ont montré Becnozp, Bizz, Victor HER, se comportent comme des solutions colloïdales d'albumine.

Les solutions d’albumine et les émulsions bactériennes produisant un précipité avec les colloïdes négatifs doivent acquérir une charge positive. Les bactéries l’obtiennent, grâce à l'acide qu'elles produisent. Les soluüons albumineuses deviennent cathodiques par réaction des phosphates et carbonates acides des albumines naturelles avec le calcium de la bile. Le précipité de

Rare

chaux provenant des phosphates et carbonates constitue la partie inorganique des concrétions.

La précipitation de l’albumine nécessaire peut provenir de la bile même ou des cellules épithéliales desquamées qui y tombent.

BACMEISTER se serait donc trompé en croyant agir sur une bile non albumineuse parce qu'il en avait précipité l’albumine. En effet, en opérant sur des mélanges bile-bouillon, il a réincorporé l’albumine à la bile et s’est servi par conséquent de solutions colloïdales.

Quoi qu'il en soit du mécanisme intime de la précipitation de la cholestérine dans la bile, un fait reste acquis : c’est que la bile a normalement le pouvoir de maintenir en solution ou en suspension tous les éléments du calcul biliaire. Celui-ci une fois constitué peutil être redissous par la bile?

Au cours de recherches thérapeutiques, Lozwy et GLAsER ont étudié ce point. Ils ont pris de la bile de chien recueillie par fistule vésiculaire. Chaque expérience aété faite avec 100 grammes de bile. Cette quantité est additionnée de calculs broyés ; on met à l’étuveet on dose le sédiment 16 jours après.

Dans une première épreuve on introduit 0 gr. 4485 de calculs cholestérino-calcaires broyés dansle bouillon.

Après 16 jours d’étuve, on retrouve..... 0,4225 gr. Donc la quantité dissoute a été de...... 0,0260 — Soit 5,6 p. 100.

Une deuxième expérience donne les chiffres suivants :

Poids des calculs introduits. ........... 0,2553 gr. Poids des'calculs retrouvés... 1". 0,2369 — Otantiétdissoute ere reneeen A 0,0184 —

Soit 7,6 p. 100.

ET

Les conditions de l'expérience sont particulièrement favorables à sa réussite. Il est rare chez l’homme qu'il y aik uniquement de la poussière de calcul. Mais on peut concevoir que si un calcul s'engage dans le cholédoque sans interrompre complètement le flux biliaire, la bile sans cesse renouvelée et par conséquent ne se saturant pas vienne lentement dissoudre le calcul.

Il. — EXPÉRIENCES IN VIVO

Les premières recherches expérimentales sur la production des calculs biliaires chez l'animal ont été tentées par GizBerT et Louis FouRNIER, et on en trouve le compte-rendu dans la thèse de Louis Fournier (1896).

La même année et deux ans plus tard, MieNor apporte des résultats positifs. Ses travaux sont à la base de la formation expérimentale des calculs biliaires. Nous les analyserons donc.

Dans une première série d'expériences, Minor a cherché à produire une lithiase biliaire aseptique chez le cobaye en introduisant dans la vésicule des corps étrangers stériles et en mettant obstacle à l'écoulement de la bile. Au bout de 6 à 8 mois, l’animal est sacrifié. Jamais on ne trouve de calculs et les parois de la vésicule ne sont pas altérées.

Il a cherché également à réaliser la production expérimentale des calculs en infectant les voies biliaires par inoculation directe de microbes virulents ou atténués. Il a encore échoué.

Pour arriver à un résultat positif, il faut un double

processus expérimental :

1° Zrritation des voies biliaires. — On la réalise en introduisant un corps étranger suffisamment volumineux (tampon de coton) pendant quelques semaines dans la vésicule.

2 Infection atténuée locale. — On retire le tampon et on introduit une culture de microbes quelconques (coli-bacille, streptocoque, staphylocoque, subtilis) atténués par culture sur mélange bouillon et bile; avec proportion de bile de plus en plus grande titrée, on peut arriver jusqu’à la bile pure.

Six mois plus tard, surtout si on a laissé un corps étranger minime, par exemple l'extrémité du fil de soie qui a servi à la suture, adhérent à la paroi de la vésicule, on trouve presque toujours des calculs de cholestérine et des pigments. La bile est infectée; il n’y a pas d'infection secondaire. Les parois de la vésicule sont épaissies et sclérosées.

Donc, la lithiase biliaire se produit assez facilement avec des microbes divers, quand les voies biliaires se trouvent dans certaines conditions dont les principales semblent être :

Un catarrhe léger de la muqueuse dû à la prolifération d’un microbe presque dénué de virulence;

Une inertie relative de la vésicule biliaire ou, d’une façon plus générale, une stagnation incomplète de la bile en n'importe quel point des conduits biliaires.

La stagnation complète est incompatible avec la formation des vrais calculs stratifiés.

Miaxor s’est mis dans les conditions les plus défavorables en s'adressant au cobaye, car cet animal n’a que

très peu de cholestérine dans son organisme et en particulier dans sa bile.

On peut aussi faire à Minor deux objections : il a eu recours à des procédés qui ne se rencontrent que d’une façon anormale dans la pathogénie des calculs biliaires;

il n’a reproduit que des calculs pigmentaires ou mixtes et non des calculs de cholestérine pure qui sont les calculs les plus importants en pathologie lithiasique.

Ces travaux ont toutefois été confirmés par MIvake, par IraLIA qui ont fait des expériences analogues aboutissant aux mêmes conclusions, passibles des mêmes reproches.

CusuinG a cherché à se rapprocher de ce qui se voit chez l’homme. KLiNKERT a contrôlé et complété ses expériences.

Voici comment procède KuinkerT qui a, sur le lapin, obtenu trois résultats positifs sur neuf expériences.

Exp. I.--4 décembre 1908. Lapin? kilogr. 800, anesthésie par l’éther. Laparotomie: on introduit dans la vésicule, sans l’ouvrir, une double anse de soie.

19 décembre. — Injection dans la veine auriculaire de 3 centimètres cubes d’une culture non virulente de bacille typhique sur bouillon.

20 décembre. — L'animal est très malade.

22 décembre. — Paralysie du train postérieur, 24 décembre. — Amélioration, paralysie spasmodique des

extrémités postérieures; poids : 2 kilogr. 500.

28 décembre. — L'animal est sacrifié.

AUTOPSIE. — Péritoine normal, adhérences hépato-diaphragmatiques, vésicule rétractée. Les parois de la vésicule sont épaissies, la surface interne gris rougeâtre; contenu

tie

trouble, Au fond, DEUx concRÉTrIOoNS, l’une sur le fil, l’autre adhérente à la paroi; la plus grosse est dure et d’un jaune verdâtre.

Exp. II. — 18 décembre 1908. Avec la même technique, on passe un fil dans la vésicule d’un lapin.

2 janvier 1909.— Injection intraveineuse d’une culture d'Eberth sur gélose diluée dans de l’eau salée physiologique.

14 mars. — L'animal est sacrifié.

Auropsie.— Adhérences au niveau de la région opérée. La vésicule est cachée dans un repli du foie, non rétractée.Parois peu enflammées. La bile ensemencée donne une culture pure de bacille d'Eberth. On trouve un calcul assez dur, jaune verdâtre de la grosseur d'un pois, de surface irrégulière, libre dans la vésicule.

L'analyse chimique du calcul montre qu'il est formé seulement de pigments biliaires et de substances organiques sans trace de cholestérine.

Exp. III. — 16 décembre 1908. Le fond de la vésicule d’un lapin est pincé fortement avec une pince à forcipressure (technique de GusxixG).

Le lendemain, injection intraveineuse de bacille d'Eberth.

L'animal est malade quelques jours, mais se remet vite et bien.

:& février 1909. — Le lapin est sacrifié.

Auropsie.— Vésicule pleine de calculs perceptibles à la palpation. Les parois sont épaissies. La bile contient du bacille d'Eberth en culture pure.

Au fond de la vésicule, 4 calculs dont 8 gros et 1 petit jaune verdâtre.de consistance dure, emboîtés les uns sur les autres,

calculs uniquement pigmentaires.

Tous les calculs ainsi obtenus sont semblables, formés de pigments biliaires et de matières organiques

sans cholestérine.

ee

Nous devons rapprocher de ces expériences les calculs de récidive sur fil qui ont été trouvés chez l’homme. Ces faits constituent en effet de véritables expériences et montrent le rôle du corps étranger comme centre formateur de calculs. Ils montrent aussi que la lithiase biliaire peut récidiver après l'opération. Cette démonstration est nécessaire, car la plupart des chirurgiens et même quelques anatomo-pathologistes nient la possibilité de la récidive.

Kenr admet que si l’on retrouve des calculs dans une vésicule, c'est qu'ils ont été laissés à la première opération. Boysex va plus loin et dit que tous les calculs trouvés dans une même vésicule, quelle que soit leur différence de volume, ont commencé à se former à la même date.

Ce qui est certain, c’est que la récidive après les opérations pour lithiase est rare : KoErTE, sur 313 cholécystostomies pour lithiase biliaire ne trouve que 6 cas de vraie récidive. Dans un cas, à la première opération, on retire deux gros calculs; quatre ans plus tard, à la suite de plusieurs crises de colique hépatique, on retrouve dans les matières 1.126 petits calculs.

La formation des calculs sur les fils laissés dans la vésicule prouve la possibilité des récidives. Nous avons pu en retrouver un certain nombre d'observations.

SINCLAIR Wire a trouvé après 18 mois un calcul qui s'était formé sur une suture au catgut.

Nous avons retrouvé des observations détaillées qui méritent d'être analysées :

HE

I. — Obs. de FLÜRCKEN. — Femme de 27 ans opérée de cholécystite suppurée le 30 octobre 1963. On trouve dans la vésicule de la bile trouble et 27 calculs à facettes. La vésicule est vidée à fond, nettoyée, recousue, fixée à la paroi par une anse de soie.

Le 20 décembre, elle sort guérie.

Le 25 janvier 1908, la malade revient, racontant qu’en janvier 1906, à la suite d’un syndrome de colique hépatique sans ictère, elle a rendu dans les selies deux calculs de la taille d’une noisette. Depuis trois mois, elle souffre de façon intermittente. À l'examen, douleur profonde au niveau de la cicatrice. Réopérée le 27 janvier 1908.

Grosse vésicule adhérente à la cicatrice. On sent des masses dures dans la vésicule. Rien dans le cholédoque ni dans le cystique. Extirpation de la vésicule.

A l'ouverture de la vésicule, on trouve une muqueuse rouge, plus pâle au col. Au milieu, à 3 centimètres l’un de l'autre, deux calculs libres brun clair, ayant environ 8 millimètres sur 5 millimètres. En outre trois calculs enchatonnés dans la muqueuse, l’un de 8 millimètres, au col brun clair, très adhérent; au milieu, un calcul en forme de massue:; au fond, au point adhérent à la paroi, calcul ovalaire.

A la section d’un de ces calculs, on trouve le centre occupé par un des fils de soie qui avaient servi à fixer la vésicule.

Chimiquement, ces calculs étaient tous formés de cholestérine et de bilirubinate de chaux.

IT. — Obs. de KEHR. — Jécidive sur fil après cholécystostomie.

Le 23 février 1893, extraction d'un calcul ovale, dur, de la grosseur d'un haricot.

Trois mois après, nouvelle colique hépatique se reproduisant dès lors, tous les trois mois.

Août 1895. — Ictère, très grosse vésicule, émission d'un calcul par le rectum contenant à son centre un fil de soie.

Septembre 1895. — Deuxième cholécystostomie ; nombreux calculs mous dont l’un contient un fil de soie.

Octobre 1895. — Cholédocotomie quiramena des débris, de calculs.

On trouve des calculs sur les points de suture, sur des fils flottants et quelques calculs libres.

VI. — Obs. de KEHR. — Première opération en mai 1900 : cholécystectomie, petite déchirure du canal hépatique, pas de suture, tamponnement. Trois crises douloureuses sans ictère.

Octobre 1900.— Poussée fébrile sansictère, défense musculaire au niveau de la cicatrice,

Diagnostic. — On hésite entre : calculoublié dans le cholédoque, abcès sous-hépatique, compresse restée dans la plaie.

Opération le 23 décembée 1900. On trouve dans le cholédoque un calcul mou formé autour d’un fil de gaze. A la suite, vinrent du cystique plusieurs calculs dont l’un de la taille d’une noisette, formé autour d’un fil qui venait d’une

compresse de gaze.

VII. — Obs. de RITTER. — Chez une jeune femme, quelques mois après une opération sur les voies biliaires, réapparurent de nouvelles douleurs. Un an après, à la suite d’une crise violente, émission d’un calcul du volume d’un haricot, suspendu à un fil de soie qui le traversait de part en part.

VII. — Obs. de Von HANSEMANN. — Cas très curieux, unique semble-t-il, de calculs biliaires se formant autour d’un fil dans le duodénum sans lithiase biliaire antérieure ni ulté-

rieure.

IT. — Obs. de KEHR. — Femme de 48 ans. Cholécystostomie en 1892 pour lithiase. Quatre ans après, coliques survenant quatre fois par an pendant trois ans.

Rien de 1899 à 1903.

STRESS

Décembre 1903. — Nouvelle crise douloureuse.

Réincision de la vésicule au niveau de l’ancienne cicatrice. Bile trouble, pas de calculs. Pendant le drainage, élimination d'un calcul en forme de massue, puis on en retire un plus gros encore à l’aide d’une pince. Ces calculs de 4 centimètre sur 1/3 de centimètre, avec une extrémité renflée de couleur brune, contiennent chacun une anse de soie, reliquat de l'opération datant de 12 ans. |

IV. — Obs. de HOMANS. — Femme de 38 ans. Cholécystostomie le 6 avril 1895.

En décembre 1896, crise de colique hépatique.

18 janvier 1897.— Deuxième opération : 7 calculs dans la vésicule; trois de Ia grosseur et de la forme d'un haricot sont comme enfilés sur une même soie qui les traverse dans l'axe ; 2 autres sont unis par une soie qui passe sur leurs bords ; 2 sont libres. Il s'agissait d’une extrémité de la soie œui avait servi à fixer la vésicule à la paroi.

V. — Obs. de ENDERLEN. — KFemime de 48 ans, opérée cinq ans avant par COURVOISIER, réopérée pour nouvelle colique hépatique.

17 janvier 1895, gastrostomie, gastro-entérostomie et résection intestinale partielle pour un gros cancer du pylore.

Auropsie en août 1895. — Cancer du péritoine avec grosse infiltration péri-duodénale.

Dans le duodénum, autour des fils de soie, s'étaient formés deux calculs de 12 millimètres sur 5 et de 5 millimètres sur 3. Ces calculs sont gris brun, de consistance assez ferme ; ils se brisent en éclats. Chimiquement, ils sont formés de pigments biliaires, de chaux et de cholestérine. Donc ce sont des vrais calculs biliaires et non des coprolithes. Pas de calculs dans la vésicule. L'auteur pense qu'à la suite de la gastro-jéjunostomie le duodénum formait un diverticule où stagnail la bile et le suc pancréatique ainsi que des produits de sécrétion riches en albumine réalisant des conditions