V. — Xanthélasma et xanthome

59 3,50 | Éléments en voie d’accroissement.

63 2,30 Le processus évolutif paraît arrêté.

En examinant les chiffres de ces dosages, on voit que chez les lithiasiques, sur 29 sérums examinés, deux seulement sont au-dessous de 1 gr. 80, chiffre normal fort. Encore peut-on noter que 1 gr. 70 a été trouvé chez un malade qui venait d'expulser -des calculs. Sur les deux malades ayant donné 1 gr. 80, l’un fut examiné après une cholécystostomie, par conséquent dans des conditions particulières. Le lithiasique ayant une cholestérinémie de 1 gr. 85 p. 1000 était fébricitant et nous avons vu que la fièvre faisait, en général, baisser le taux de la cholestérinémie.

De sorte que tous les lithiasiques, sans complication, dont nous avons fait doser la cholestérinémie, avaient un taux supérieur à 2 grammes et atteignant dans 10 cas sur 29, 3 grammes et plus, jusqu'à 5 gr. 60.

Chez les malades atteints d’ictère par rétention d'origine non lithiasique, il y a un contraste frappant entre les cancers de la tête du pancréas et les ictères infectieux, catarrhaux et autres. Dans le premier cas, comme dans la lithiase biliaire, hypercholestérinémie, montant à 4 et 5 grammes; dans le deuxième, taux nor-

Celle

mal ou abaissé. Cette différence peut s'expliquer ainsi : dans les ictères infectieux, la cellule hépatique esttouchée; la sécrétion biliaire est diminuée.

Il y a stase vésiculaire, infection, mais il arrive peu de bile et dans cette bile peu de cholestérine. Aussi ne se forme-t-il pas de calculs.

Dans le cancer de la tête du pancréas et des voies biliaires, au contraire le foie fonctionne normalement, comme en témoigne l’hypertrophie de la vésicule et les quantités de bile que donne une fistule biliaire pratiquée dans ce cas. L’excès de cholestérine passe dans le sang comme les autres éléments de la bile qui viennent imprégner les tissus et produire l’ictère. Si des calculs ne se forment pas dans la vésicule, c’est que le blocage est absolu, que la maladie évolue trop vite et peut-être que les sels biliaires et les savons qui maintiennent la cholestérine à l’état soluble restent en quantité suffisante.

A côté des gros chiffres de cholestérinémie dela lithiase biliaire, on est frappé, dans la série des hépatiques, par les gros chiffres qu'on trouve chez les malades atteints de xanthélasma et de xanthome. GirGAUT a bien voulu nous communiquer Ceux que nous avons inscrits dans notre tableau. Il est certain que le taux de 5 gr. 70 de 5 gr. 30 qu'on trouve chez des porteurs d'éléments x anthélasmiques sont tout à fait inhabituels. Il ont été constatés chez des malades dont le xanthélasma était en évolution. Les autres chiffres, dont la plupart sont cependant au-dessus de la moyenne, appartiennent à des individus chez qui le processus xanthélasmique est

arrêté depuis un certain temps.

0 ons

Or, les recherches histo-chimiques et la réaction de Liebermann ont montré à MM. CaaurrarD et Guy Larocue que l’on devait considérer l'élément du xanthélasma comme un « dépôt local de cholestérine ». [ls sont même allés plus loin, et ils ont vu que chez la plupart des ictériques, surtout dans les ictères par rétention, la peau de la région palpébrale inférieure, à l'angle interne de l’œil, contenait une proportion de cholestérine plus forte que la peau du bras par exemple. Ils se sont fondés sur ces constatations pour décrire un état préxanthélasmique.Nous-même, dans une série de cas, avons fait des biopsies, d’une part à l’angle interne de l'œil, d'autre part au pli de l’aîne, dans une région riche en glandes sébacées. Nous avons constaté, d’une façon à peu près constante, que la réaction de Liebermann, à peine perceptible chez les individus normaux, était très marquée chez ceux qui avaient un taux de cholestérinémie élevé et surtout un état lithiasique biliaire.

Dans tous nos cas positifs, il y avait une différence marquée en faveur de la peau de la région palpébrale. Toujours la réaction fut positive et intense pour la peau palpébrale des lithiasiques avec ictère.

Si nous avons choisi, comme biopsie de contrôle, une région riche en glandes sébacées, c’est pour répondre à une objection possible : que la réaction de Liebermann est plus marquée avec la peau de la paupière à l’angle interne de l'œil parce que la peau de cette région est plus riche en graisse que la peau de l’avant-bras. Nos expériences, en montrant une différence visible dans l’intensité de la réaction de Liebermann entre deux frag-

ments de peau à peu près aussi riches l’un que l’autre en mabères grasses, font tomber cette objection.

Nous avons, à plusieurs reprises, constaté le fait suivant : un malade fait une poussée de colique hépatique avec ictère par rétention; on constate, avec le produit de la biopsie palpébrale, la réaction de Liebermann positive; le malade guérit, son ictère disparaît complètement; une nouvelle biopsie, faite dans la région palpébrale symétrique donne, alors que la peau paraît normale, une réaction de Liebermann positive. Il y a donc persistance de l’infiltration de la peau par la cholestérine bien après les accidents qui avaient causé l’ictère. De même, chez les lithiasiques biliaires sans ictère, et dont la dernière grande crise remonte à des années, on trouve une réaction de Liebermann positive avec la peau de la paupière.

Parallèlement à ces faits, se place l’hypercholestérinémie permanente chez les lithiasiques en dehors de la colique hépatique. Témoin, deux dosages pratiqués chez une même malade : l’un pendant un ictère par rétention suite de colique hépatique donne 1 gr. 80; le deuxième après guérison donne ? gr. 10. Il y a donc un état biologique très particulier dans la lithiase biliaire.

S'il y a donc prédisposition régionale pour le xanthélasma, nous pouvons adopter la conclusion de M. Caaur- FARD : il y a à l’angle interne de la paupière inférieure d’une part traumatisme tégumentaire minime, mais souvent répété, causé par les mouvements de plicature de la peau, d'autre part richesse vasculaire extrême des téguments; ce sont les conditions les plus favorables à

ere

l'apparition de la plaque xanthélasmique : apport vaseulaire riche et facile de cholestérine et cause fonctionnelle de fixation locale.

Il n'est pas rare de trouver chez le même malade hypercholestérinémique l'association de plusieurs dépôts locaux de cholestérine.

Sion a fait du xanthélasma un symptôme d'hépatisme, c'est en raison de sa coïncidence fréquente avec des poussées ictériques, 1l est souvent signalé chez les hthiasiques.

Nous reproduisons plus loin l'observation d’un homme de 37 ans chez qui on constatait à la fois :

a) Un double arc sénile; b) Des éléments de xanthélasma palpétral ; c) Un éclat diastolique à l’auscultation de l’orifice

aortique.

Cet homme avait une tension élevée (17 centimètres au Pachon) et de l’hypercholestérinémie (2 gr. 80).

Chez une autre malade de 73 ans que nous avons pu suivre jusqu'à l’autopsie et qui présentait une cholestérinémie de ? gr. 60,on trouvait à la fois un double arc sénile, un état préxanthélasmique des paupières, de l’athérome artériel généralisé et un calcul de cholestérine pure du volume d’un œuf de pigeon dans la vésicule.

Seule, la notion nouvelle de lhypercholestérinémie pouvait nous faire mettre un mème lien pathogénique entre des lésions au premier abord étrangères les unes aux autres.

Les données nouvelles sur la formation de la cho-

lestérine dans le corps jaune peuvent nous expliquer les relations entre la grossesse et la lithiase.

CHAUrFFARD, Guy LAROCHE et GRIGAUT, d’une étude suivie portant sur 112 femmes, ont pu déduire que, dans la règle, au cours de la grossesse, le taux de la cholestérinémie était noblement augmenté. En effet, pendant toute la durée de la grossesse, le taux de la cholestéripémie dépasse en général 2? grammes et souvent 2 gr. 50. L'accouchement fait tomber le chiffre de la cholestérinémie, mais il ne tarde pas à remonter pour atteindre son maximum vers le dixième jour après l'accouchement. Il décroît alors lentement pour ne revenir à la normale que vers le soixante-dixième jour.

Quelle que soit l'interprétation qu'on donne à cette hypercholestérinémie gravidique et post-gravidique, on doit la constater. Si l’on rapproche de ce fait, l’apparition si fréquente de manifestations de lithiase biliaire dans l’état gravidique ou post-gravidique et la notion de grossesse dans les antécédents des femmes lithiasiques, si on rapproche l’hypercholestérinémie pathologique, on ne peut faire autrement qu'établir un rapport. Le lien biologique entre grossesse et lithiase parait bien être l’hypercholestérinémie.

MM. Cuaurrarp et Guy LAROCHE ont cherché à voir si l'hypercholestérinémie de la grossesse n'était pas liée au fonctionnement de l'ovaire. Ils ont donc étudié Le corps jaune à différents stades et voici les constatations, encore inédites, qu'ils ont faites :

Au point de vue macroscopique, le corps jaune de l'ovaire est un véritable adénome passager. Sa fonction

est très mal connue. Il paraît lié à la menstruation et la grossesse. Entre le corps jaune dela menstruation et le corps jaune de la grossesse, il n'existe pas de différences essentielles. On peut seulement noter que le corps jaune de la grossesse est plus volumineux et dure plus longtemps que le corps jaune menstruel.

Quoiqu’il en soit, l’un et l’autre commencent par une hémorragie locale dans l'ovaire qui devient rouge, congestionné; peu à peu, le noyau hémorragique jaunit, prend une teinte ocre, un aspect lobulé; enfin il devient fibreux, dur, scléreux, a l'aspect d’un noyau enkysté dans l'ovaire. Son évolution active est terminée. Parfois il subit la dégénérescence kystique.

Au point de vue histologique, M. Murox a depuis longtemps comparé le corps jaune à la glande surrénale.

En effet, sur une “coupe de corps jaune, on voit un assemblage de cellules symétriquement disposées sous forme de travées qui rayonnent de la périphérie au centre. Ce sont de grandes cellules à noyau large et pâle qui semblent chargées de graisse. A la phase hémorragique du début, on voit une coque de cellules ayant tous les caractères des cellules adultes, tandis que le centre est hémorragipare.

Peu à peu, les cellules périphériques envahissent la zone hémorragique et l’adénome est constitué.

Dans une dernière phase régressive, on assiste à une transformation conjonctive, cicatricielle.

Ces constatations n’ont trait qu'à la structure histologique du corps jaune. Elles laissent de côté la physiologie et la sécrétion du corps jaune.

AU

Les recherches de Mucox, qui le premier, en France, étudia les graisses banales et les graisses supérieures (lipoïdes), ont montré qu'au niveau du corps jaune, on pouvait distinguer deux sortes de corps gras.

Dans les cellules du corps jaune à la période d'état, on voit, sur des coupes colorées à l'acide osmique :

1° De grosses granulalions noires, arrondies qui tantôt n'occupent qu'une partie de la cellule, tantôt bourrent tout le corps cellulaire. Ces granulations sont des graisses banales.

2° Des formations cellulaires colorées en grisâtre et qui dans certaines cellules ont l'aspect de pelotons tout à fait comparables à ce que les Allemands ont décrit sous le nom de centrophormies. Ce sont des lipoïdes.

Ces recherches montrent que les graisses du corps Jaune sont de structure complexe. Le corps jaune est le siège de phénomènes très actifs de sécrétion cellulaire. Nous en comprenons mieux l'intérêt depuis que lon étudie dans les autres organes des formations analogues sous le nom de mitochondries, de chondriomites, formalions qui jouent dans la sécrétion cellulaire un rôle si important.

Ces faits étaient intéressants et montraient qu'en réalité on ne connaissait du corps jaune qu'une faible -partie de ses propriétés physiologiques. Ils ne pouvaient faire soupconner un rapport possible entre la physiologie du corps jaune et la lithiase biliaire.

Or, nous avons vu les rapports étroits de la grossesse et de la lithiase biliaire et nous venons de signaler que

le lien probable entre l'une et l’autre était la cholestérinémie. Il était intéressant de savoir si le corps jaune n'avait pas une fonction lipoïdogène.

Les recherches anciennes étaient insuffisantes. Les recherches actuelles nous permettent de trouver la réponse désirée, grâce à une technique histo-chimique précise.

Au point de vue histologique, nous avons avec Guy LarocnE examiné des coupes de corps jaune au microscope polarisant et nous avons constaté que les cellules essentielles de cet organe contenaient en abondance des corpuscules bi-réfringents ayant le siège et l'évolution des granulalions colorées en gris par l'osmique et déjà vues par MULox.

Sur les coupes colorées par le Sudan III, on voit une nappe de granulations jaune orangé, landis qu'il y a de grosses boules rouges qui sont des graisses banales.

A la coloration par le Nilblau, on observe : des boules rouges qui sont des graisses ordinaires, des taches bleues qui correspondent à des lipoïides phosphorés, enfin des granulations rose pâle qui représentent des éthers de la cholestérine.

Histologiquement, il y a donc de la cholestérine dans le corps jaune.

En coupant des corps jaunes à la congélation à différents stades, on constate que les corpuscules présentent » les réactions caractéristiques de la cholestérine : biréfringence, coloration en jaune orangé par le Sudan IT, en rose pâle par le Nilblau augmentent progressivement.

ie

GriGaur à confirmé la présence de la cholestérine dans le corps jaune par de nombreux dosages pratiqués sur divers animaux.

L'abondance de la cholestérine dans le corps jaune et la variation probable de son taux amènent à considérer celte formation comme un organe lipoïdogène passager.

Le rôle du corps jaune parait donc être, en partie tout au moins, de fabriquer de la cholestérine. Ainsi peut s'expliquer l’hypercholestérinémie de la grossesse. On remonte donc ainsi à la genèse de l'hypercholestérinmémie et on saisit la relation entre la grossesse et la lithiase biliaire.

DL Passage de la cholestérine du sang à la bile.

Nous avons jusqu'ici établi les faits suivants en ce qui concerne la question de la cholestérine dans la lithiase biliaire :

le Il y a de la cholestérine dans les calculs biliaires,

2 Les lithiasiques ont de la cholestérine en excès dans le sang.

Il nous faudrait trouver le lien entre ces deux propositions et voir si la teneur de la cholestérine dans la bile est variable. Si elle l’est, peut-on saisir les causes de cette variabilité et le passage de la cholestérine du sang à la bile?

Une première étude s'impose : c’est de voir si la cholestérine introduite en nature dans l'organisme passe dans la bile.

Les injections de cholestérine dans le sang sont très

difficiles, car la cholestérine n’est soluble que dans des substances toxiques où hémolytiques et les émulsions colloïdales dans l’eau sont à taux trop faible pour avoir une influence.

L'injection de cholestérine dans les tissus est une méthode infidèle, car Kawamura a bien montré que la cholestérine introduite dans l'organisme peut y demeurer sans transformation. Voici quelles ont été ses expériences :

Il a injecté dans le péritoine de cobayes comparativement : du sérum physiologique à 9 p. 1000, de la lessive de potasse très diluée isotonique, de l'huile d'olives, une émulsion de cholestérine dans 3 à D centimètres cubes d’eau salée physiologique.

La cholestérine employée fut : un éther de cholestérine extrait du rein par Winpaus et un mélange d’éther oléique et d’éther palmitique de cholestérine.

L'examen du contenu péritonéal est pratiqué après à 18, 20 à 24, 48, 72 et 96 heures.

Dans les expériences de contrôle faites avec les subslances autres que la cholestérine, on trouve dans l’exsudat péritonéal déterminé par l'infection, des leucocytes polynucléaires neutrophiles, acidophiles et pseudo-éosinophiles, des lymphocytes et des cellules épithéliales desquamées. Dans tous les cas, on a trouvé des granulations colorées en rouge orangé par le Sudan III, en rouge par le rouge neutre; jamais, on n’a pu constater la bi-réfringence.

Au contraire, dans les deux expériences faites avec les éthers purs de la cholestérine, on à trouvé pendant

deux jours après l'injection des corpuscules bi-réfringents dans les lymphocytes.

Après l'injection des mélanges d’oléate et de palmitate de cholestérine, on trouve un assez grand nombre de gouttes bi-réfringentes et des masses de forme irrégulière dans un petit nombre de lymphocytes et de mononucléaires et en dehors des éléments. Parmi ces substances bi-réfringentes, un certain nombre se colorent en rouge orangé par le Sudan III. D'autres se colorent en rouge franc et perdent la bi-réfringence, tandis que les précédents la conservent.Pas de coloration par le rouge neutre. Coloralion légèrement rosée par le Nilblau.

Au bout de 48 heures, on trouve par champ microscopique environ deux à quatre éléments figurés chargés de gouttes bi-réfringentes. On voit également de petits corps ovales ou polygonaux bi-réfringents, généralement isolés dans les cellules. Lorsqu'il y en a plusieurs, ils sont séparés par une petite courbe protoplasmique. Les cellules qui contiennent les corpuscules bi-réfringents sont des mononucléaires à gros noyaux, souvent lacunaires. Elles présentent souvent des figures de division.

Au bout de 64 heures, les cellules à corps bi-réfringents sont moins nombreuses.

Pour savoir si les gouttes bi-réfringentes se formaient dans les cellules ou étaient absorbées par phagocytose, KawamurA a fait l'expérience suivante :

Injection dans le tissu cellulaire du dos d'un cobaye d’un mélange non émulsionné de trois parties d’éther oléique de cholestérine el une partie d'éther palmitique

de cholestérine. Dans l’exsudat, aussi bien dans les cellules qu’autour d'elles, on voit des amas d’aiguilles brillantes, mais jamais de boules bi-réfringentes.

Cette expérience montre l'importance de l'état physique de la substance injectée et que l'activité des échanges cellulaires ne joue pas de rôle déterminé. Quoi qu’il en soit, on voit que la cholestérine injectée en l'état physique qui donne la bi-réfringence, garde dans les humeurs et les cellules cette propriété.

Nous avons vu 48 heures après injection d'émulsion colloïdale d’oléate de cholestérine dans la vésicule biliaire d'un chien dont le cholédoque était lié, que le liquide retiré contenait une quantité de gouttes :bi-réfringentes et présentant les caractères colorants des éthers de la cholestérine. Quelques cellules desquamées de l’épithélium vésiculaire ne contenaient pas de graines bi-réfringentes.

Les parois de la vésicule ne les avaient pas absorbées.

Quelle que soit la voie d'injection, la cholestérine et ses éthers restent donc au point injecté et ne diffusent pas ou diffusent très lentement.

Il est donc nécessaire d’avoir recours à l'introduction de la cholestérine par la voie gastrique; d’ailleurs cette méthode à l'avantage de se rapprocher au maximum des conditions normales. En effet, c'est par l’alimentalion que l'organisme absorbe les substances d’où il tire la cholestérine : graisses, cervelle, œufs, etc.

Une partie de la cholestérine ingérée soit en nature, soit à l'état de combinaison organique, passe sans être absorbée etpeut être retrouvée dans les fèces. Kusumoro

D] mm AlOUE

a retrouvé dans les excréments d’un chien nourri exclusivement de viande un mélange de cholestérine et de coprostérine renfermant jusqu'à 78 p. 100 de cholestérine.

Kusumoro à pu néanmoins prouver qu'il y avait une absorption directe de la cholestérine dans l'intestin.

Un chien de 14à 15 kilogrammes, porteur de fistule biliaire, élimine par la bile de 0 gr. 442 à G gr. 0797 de cholestérine par jour. Or les excréments d'un chien normal en contiennent de 0 gr. 0212 à 0 gr. 0319 par Jour. La viande contient GO gr. 0765 p. 100 de cholestérine, donc plus que n’en emportent les fèces. Il disparait donc de la cholestérine ingérée pendant le parcours intestinal.

On observe le même phénomène quand on ajoute de la cholestérine ou des éthers de cholestérine aux aliments. Cette disposition montre qu'il y a de la cholestérine absorbée dans l'intestin. Cette cholestérine passe certainement dans le sang.

PrisrAM en introduisant 1 à ? grammes de cholestérine en émulsion huileuse par jour dans l'estomac de lapins à vu augmenter le taux de la cholestérine dans le sang.

Guy Larocue et GriGaur dans des expériences encore inédites ont vu monter le taux de la cholestérinémie chez des chiens nourris d’une façon prolongée avec des aliments riches en cholestérine (cervelles).

Le taux normal de la cholestérinémie du chien est de 1 gr. 50. Après plusieurs mois de régime, on à trouvé 2? grammes. À l'autopsie, la bile vésiculaire contenait

0,45 p. 1000, chiffre normal fort.