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graisses, acides gras el savons ne sont pas modifiés et que la variation de la teneur de la bile en cholestérine ne dépend pas dela teneur en graisse. Au contraire dans la bile infectée, les sels biliaires diminuent et comme ils sont le solubilisant essentiel de la cholestérine, celleci se précipite.

L'étude des biles de rétention a montré à ces auteurs que les sels biliaires s’y décomposent également et qu’elles deviennent impropres à dissoudre la cholestérine.

Cette dernière constatation nous amène à une restriction vis-à-vis de l’exclusivisme de la théorie infectieuse de la Hithiase. C’est qu’en effet, de nombreuses considérations cliniques, anatomiques, expérimentales avaient amené à faire des objections à la théorie de Naunyx.

Nous avons déjà signalé celles de CHaurrar», de Boysen. Sans nier le rôle de l'infection dans de nombreux cas, 1l faut souvent se rendre compte qu'il n’y en a pas trace; même avec la technique des ensemencements anaérobies, GILBERT et LiPPMANN eux-mêmes ont obtenu des résultats négatifs.

De plus, en introduisant dans une culture d'Eberth un calcul stérile, BACMEISTER a vu les microbes le pénétrer et au bout d’un certain temps faire des amas au centre.

Les calculs expérimentaux sont surtout formés de pigments et de sels biliaires tandis que la majorité des calculs trouvés chez l’homme sont des calculs de cholestérine. Enfin les précipités obtenus in vitro sont des amas et n’ont qu'exceptionnellement la structure des

calculs biliaires.

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Aussi dans ces dernières années arrive-t-on à une théorie mixte. Elle est remarquablement exposée dans le volume d’AscHorr et BACMEISTER (Léna, 1909) consacré à la cholélithiase. C’est une étude surtout histologique. Ils distinguent nettement les calculs stériles, formés de cholestérine pure et se produisant surtout dans « la vésicule de stase » non enflammée. Ce sont des calculs radiaires, dérivés d’une lente cristallisation sur place de la cholestérine contenue dans la bile normale non infectée, autour d’un centre de mucus épithélial. Tout récemment (1912), Ascrorr a encore insisté sur l'origine non inflammatoire des calculs de cholestérine.

L'infection ne peut produire ces calculs. Si elle survient, le calcul de cholestérine radiaire est enveloppé d'une coque secondaire d'aspect différent.

D'autre part, il y a une lithiase inflammatoire. Au niveau de la muqueuse enflammée il y °a résorption intense de graisse et de pigments; la cholestérine et les sels de chaux se déposent, s’incrustent sur la paroi; il se forme des calculs mixtes stratifiés. S'il y a excès de pigment, 1l se dépose sous forme de boue biliaire pour s’agglomérer ensuite el former les calculs pigmentocalcaires multiples. Quant à l'infection des calculs mêmes, elle serait toujours secondaire.

Les travaux d'Ascnorr, de BaAcMEisTER, de Porces, et NeupauEr, de Kusumoro, de Goopmanx ont précisé les facteurs qui augmentent la cholestérine dans la bile.

La question a été encore compliquée par les travaux sur les colloïdes.

PorGes êt NEUBAUER, Iscovesco, ont montré que dans

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la bile, comme dans tous les liquides de l'organisme, la cholestérine était à l'état d'émulsion colloïdale.

LicarwisTt à étudié les conditions de précipitation de la cholestérine dans diverses solutions et en particulier dans les milieux contenant de l’albumine et du savon comme la bile. Il a insisté sur le rôle précipitant de la mucine vis-à-vis de la cholestérine.

Becnorp, Birrz, Vietor Henri ont montré que les émulsions bactériennes se comportent comme des solu- Uons colloïdales d’albumine.

La présence des microbes dans la bile n'aurait plus la même signification pathogénique. Ils ne précipiteraient la cholestérine que par suite de leur influence sur un milieu colloïdal.

Dans une étude récente sur le processus général de précipitation et de cristallisation d’une solution colloïdale, ScHADE a minutieusement étudié la formation des calculs biliaires de bilirubinate dé chaux d'une part, de cholestérine d'autre part. Il met en lumière l'importance du lien fibrineux ou albumineux entre les éléments inorganiques et organiques du calcul biliaire. Sa théorie se rapproche de celle d'Ascnorr, mais tient compte d'un facteur nouveau : l'équilibre colloïdal.

I nous faut dire un mot encore de calculs formés de pigments autres que les pigments biliaires. Ce sont les calculs formés de pigments d’origine hématique. On les rencontre, soit au cours de recherches expérimentales, soit dans des états hémolytiques, en particulier dans l'ictère hémolytique congénital splénomégalique.

Minkowski, dans l'observation classique qui a servi

de base à la description de l'ictère hémolytique splénomégalique congénital a signalé de petits calculs d’hématoporphyrine trouvés à l’autopsie dans la vésicule et dans les canaux biliaires. Malheureusement, l'analyse chimique complète de ces calculs n’a pas été faite etil est difficile de tenir compte des calculs analogues découverts par d’autres auteurs.

Toutefois nous tenions à signaler l’origine purement hématique possible de certains calculs.

En somme, la question de la lithiase biliaire en est au point suivant :

Tout le monde ne peut pas faire des calculs bihiaires; il faut un terrain préparé par l’hérédité, les antécédents, le genre de vie.

Toute bile ne fournit pas spontanément des calculs biliaires. Il faut qu'il y ait déséquilibre colloïdal entre les substances solubilisantes et les corps dissous par suite d'une allération de la muqueuse, par suite de l’arrivée de microbes acidifiant le milieu, par suite d’une altération de la bile.

D'une part la diathèse, pour reprendre un vieux mot, d’autre part l'infection, d'une part les causes générales, d'autre part les lésions locales ont occupé les auteurs. On arrive par synthèse d'observations et d’expérimentations en apparence contradictoires à une théorie mixte.