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giectasique du tissu papillaire. Un observateur attentif se rendra aisément compte que le début de l'altération se manifeste dans le système vasculaire du nerfoptique.

«Un second signe est l’effacement des limites de la

papille, principalement le long du parcours des vaisseaux quiles masquent en grande partie. À ce niveau, les veines élargies font déjà, en dépassant la limite effacée de la papille, un coude et se trouvent aplaties en gagnant le plan rétinien.

« Un troisième signe de la papillite, mais qui suit le précédent, est le soulèvement de lentrée du nerf optique avec accentuation de sa structure en fibres rayonnantes..….

« Au début de la papillite ce sont ces symptômes qui prédominent et peuvent pendant très longtemps subsister seuls. Puis, peu à peu, dans certains cas, assez brusquement, et dès le début dans d’autres, la papille perd sa transparence et prend une teinte grisâtre. Tout d’abord la striation s’accentue encore quelque peu, cessant avec une teinte grisâtre et irrégulière un peu au delà des bords de la papille ; mais bientôt toute striation s’efface, la papille forme un véritable champignon grisätre qui proémine dans l’intérieur de l’œil... Un certain halo grisâtre recouvre veines et artères Jusqu'à une petite distance du bord papillaire, sur la rétine même.

€ Dans un très grand nombre de papillites, presque constamment lorsqu'elles ont atteint un haut degré, on rencontre des hémorrhagies en flanmmèches dans la papille… . Dans la papillite pure, il est rare que le restant de la rétine, en particulier la périphérie de la macula, soit le siège d’apoplexies..….

« Lorsque la papillite a déjà persisté un certain temps et que le degré de turgescence ou de soulèvement œdémateux maximum est passé, on peut voir changer la coloration de la papille. Celle-ci se strie de plus en plus en blanc &t se garnit sur son versant et parfois sur le sommet de flammèches ressemblant aux fibres à double contour, et qui ne sont autre chose que des plaques de fibres nerveuses variqueuses et sclérosées. À ce moment l’absorpton partielle et la transformation en plaques de cellules graisseuses des hémorrhagies peuvent aussi donner lieu à l'apparition de plaques irrégulières...

« À mesure que les phénomènes régressifs progressent, la rougeur de la papille disparaît et fait place à une teinte de plus en plus grise, tirant finalement sur le blanc. La papille s’affaisse et s’élargit, elle semble s’étaler, dépassant d’un quart et même d’un demi-centimètre la limite choroïdienne et présentant un bord diffus... Ce qui attire Pattention, c’est la /onque persistance de la tortuosité des veines, se prolongeant même parfois lorsque déjà un degré avancé d’atrophie s’est développé dansle nerf optique. Les artères, au contraire, s’amincissent de plus en plus et finissent par se transformer en fins filets blanchâtres. » (Traité complet d'Ophtalmoloqe, t. IV, 1889.)

Nous voyons d’après cette descripüon, empruntée cependant à un adversaire de la théorie de la stase veineuse, que, dès le début, l’altération papillaire consiste seulement en des modifications circulatoires : la réplétion des veines, le rétrécissement des artères et la dilatation exagérée du réseau capillaire de la papille. L’œdème, qui provoque la forte saillie caractéristique du disque optique, n'apparaît

que plus tard, comme un phénomène secondaire, consécutif à la stase veineuse. Telle est, du moins, la notion classique, unanimement acceptée et dont nous avons eu l’occasion d'observer par deux fois nous-même (obs. 13 et 14) la parfaite exactitude. Les deux malades, entrés à hôpital avec des signes très nets de tumeur intra-crânienne, ne présentaient dès le début de l’observation aucune altération du fond de l'œil. La papillite s’est développée sous nos yeux et nous avons pu en suivre pas à pas les diverses phases. Dans les deux cas lapparition de l’œædème a été précédée par la congestion de la papille et la dilatation des veines.

Des faits exceptionnels où l’œdème aurait apparu d’emblée ont été cités par M. Parinaud (1), Bouchut (2), War- Jomont et Duwez (3). Il ne nous paraît pas qu’on puisse en faire la base d’une théorie générale, et nous retiendrons que l’image ophtalmoscopique se présente toujours dès le début avec le caractère de la stase veineuse, et qu’elle conserve ce Caractère Jusqu'au terme de l’évolution.

Un point capital de l’histoire de l’œædème papillaire est que les affections les plus diverses par leur nature et par leur siège peuvent le déterminer.

Cest ainsi qu'il peut être provoqué, avec ses caractères typiques, par les tumeurs, les kystes, les phlegmons de l'orbite. Tel le cas rapporté et figuré par Leber (4), où la

(1) PARINAUD. De la névrite optique dans les affections cérébrales. Annales d'Oculist., 1879.

(2) Boucaur. Atlas d'Ophtalmoscopie médicale.

(3) WARLOMONT et DUWEZ. Étiologie de la névro-rétinite, Annales d'Oculist., 1877.

(4 ) LEBER, iu @refe. do 1877.

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papillite, développée au cours d’un myxo-sarcome de l’orbite, présentait les mêmes caractères histologiques que celle des tumeurs cérébrales,

Mais ses conditions étiologiques les plus fréquentes sont de beaucoup les affections intra-crâniennes, Les méningites, et surtout les méningites chroniques, s’accompagneraient de papillite dans la moitié des cas, d’après M. Parinaud (loc. cit.). D’après nos observations personnelles, elle serait bien plus rare et même exceptionnelle dans la méningite aiguë: sur une vingtaine de cas que nous avons examinés à Ce point de vue, chez l'adulte ou chez l'enfant, nous n’avons pas eu l’occasion d'observer une seule fois un véritable œædème de la papille. La proportion, d’après de récentes communications, paraît plus élevée dans ces formes de méningite sereuse, décrites par Quincke et curables par la ponction lombaire (F.Brusch (1), Oppenheim (2).

On la retrouve aussi dans l’hydrocéphalie ventriculaire, les abcès encéphaliques, la thrombose des tissus, les gommes, les cysticerques du cerveau. |

Mais de toutes les affections intra-crâniennes, les tumeurs cérébrales tiennent le premier rang au point de vue de la fréquence dans l’étiologie de la stase papillaire. On lobserverait, d’après Taylor (3), dans la proportion de 80 p. 100 des cas de tumeurs intra-Crâniennes, ce qui donne à ce symptôme une valeur diagnostique considérable. J.-M, Martin (4),

(1) F. BrusCH. De la ponction lombaire dans l’hydrocéphalie chronique et la méningite séreuse. Zeütsehr. f. klin. Medic. 1898.

(2) OPPENHEIM. Soc, de Médecine interne de Berlin, 1897.

(3) TAYLOR. Harveian Soc, of London, d'après The Lancet, 1895.

(4) J.-M. MARTIN. The Lancet, 1897.