VON DRE

b). Théorie vaso-motrice.

Centres et fibres vaso-motrices. — Maïs ici une question se pose : Existe-t-il véritablement des centres vasomoteurs encéphaliques ? Existe-t-il des fibres vaso-motrices reliant ces centres entre eux et aux centres médullaires.

La question a été et est encore discutée. Certains auteurs admettent leur existence. . j

Landois et Eulenburg ont démontré chez le chien l’existence d’un centre vaso-constrieteur dans le voisinage du sillon crucial. Bokaï, Bochefontaine, Stricker admettent même des centres spéciaux, aussi bien pour l’augmentation ‘de la température que pour son abaissement, François Franck, lui, ne croit pas à l’existence de centres Vasoinoteurs encéphaliques ; mais l’écorce cérébrale aurait une influence vaso-constrictive. Oppenheim admet un centre dans l’écorce cérébrale : de ce centre cortical partent des fibres descendantes, qui passent dans la capsule interne au voisinage de son segment postérieur.

Von Monakow, dans sa Pathologie du cerveau, signale l’existence de troubles vaso-moteurs à la suite des lésions cérébrales, surtout à la suite des lésions des noyaux de la base. Ainsi, à la suite des lésions de ces noyaux et surtout du corps strié, il se produirait une augmentation de température, de la rougeur de la peau et de l’æœdème des parties paralysées. Mais dans tous ces cas, la capsule interne était également atteinte.

Kaiser, en 1895, à la suite d’un cas de paralysie vaso-motrice, eonclut que le noyau eaudé est un centre vaso-constricteur, Il existait une lésion dé l'hémisphère opposé à Fa paraly sie, La capsule Interne était intacte. 3

Enfin, Parhon et Goldstein admettent des centres vaso-

Rte

moteurs dans le cerveau. Ils ont eu l’occasion de faire l’autopsie d’hémiplégiques présentant de l’hémiædème.

Voici les résultats de ces autopsies, rapportées par Parhon, en 1900, dans sa thèse

Hémiplégie gauche. — Œdème du côté paralysé, hémorragie sous-cutanée, escarre trochantérienne.

= La lésion intéresse : la tête du noyau caudé, la substance blanche des deuxième et troisième frontales, le noyau lenticulaire, lPavant-mur, la capsule externe et extrême, là substance blanche des circonvolutions de l’insula. En arrière, le foyer s’étend jusqu’au voisinage du lobe occipital ef détruit la partie la plus externe du segment postérieur de la capsule,

Hémiplégie gauche. — Œdèmes et ecchymoses du bras s'auche. Cavité kystique qui détruit le noyau lenticulaire, la capsule externe, l’avant-mur, la capsule extrême, ia substance blanche de l’insula. En dedans, destruction du segment antérieur de la capsule interne jusqu’au voisinage immédiat du noyau caudé.

Hémiplégie gauche. — ème des deux membres inférieurs prédominant du côté gauche : œdème du membre supérieur gauche. Anévrysme de l’aorte. Foyer kystique intéressant le noyau caudé droit. le segment antérieur de la apsule interne et la partie la plus antérieure du segment postérieur de la capsule, le noyau lenticulaire, la capsule externe, l’avant-mur,, la capsule extrême, la substance blanche des circonvolutions de l’insula. el

Hémaplégie gauche. — ŒEdème de la main gauche et de l’avant-bras gauche. Vasté ramollissement intéressant le

k op

lobe pariétal droit ; il commence en arrière de la pariétale ascendante: et s’étend dans la direction longitudinale sur une longueur de 6 centimètres, dans le diamètre transversal, sur une largeur de 2 em. 5. Ramollissement du noyau lenticulaire droit.

Ces observations sont, pour Parhon et Goldstein, de la plus grande importance. La comparaison de la lésion trouvée dans le cerveau et des symptômes présentés par es malades leur permet d’affirmer l’existence de centres vaso-moteurs dans l’encéphale, « En effet, disent Parhon et toldstein, les ressources que nous fournit la méthode anatomo-clinique sont les seules utilisables pour l’étude de l’action que le cerveau de l’homme exerce sur l’innervation vaso-motrice, surtout quand il s’agit de préciser le siège du centre, ou plutôt des centres vaso-moteurs cérébraux. Les cas publiés jusqu’à présent sont pe nombreux. Dans certains d’entre eux, les troubles vaso-moteurs ont été notés en passant. Dans la plupart des cas, les altérations sont étendues : elles intéressent les noyaux de Fa base et la capsule interne. Maïs pour ce seul fait, elles ne sont pas à dédaigner, car en les recueillant soigneusement et en les comparant entre elles, on pourra, par exclusion des lésions des territoires dont la fonction nou: est eonnue, et d’autre part en cherchant quelle est la région dont l’altération est constante, on pourra, disent-ils, trouver le siège des centres et le trajet des fibres dont la lésion produit les troubles vaso-moteurs et qui, à l’état normal, tiennent sous leur dépendance l’innervation motrice, en la modifiant suivant les nécessités de l'organisme, »

S1 l’oii examine, avec Parhon et Goldstein, les différents cas d’hémiplégie avec œdème où l’on à pu pratiquer l’autopsie, on est frappé de la grande fréquence, de la constance presque des altérations du corps strié. Seul, le cas

Te d’hémiplégie urémique de Marinesco ne présente pas ces altérations. Mais il s’agit d’un cas plus complexe que les autres.

Dans le cas de Banti, la lésion intéressait tout le segment postérieur de la capsule interne. Or, en l’absence d’un examen microscopique, on ne peut nullement affirmer l’intégrité du corps strié. Dans le cas d’Allen, il existait une destruction totale de la capsule interne. Done, dans ce cas, même en l’absence d’une lésion apparente du corps strié, on peut affirmer l’existence de la lésion des fibres qui partent de cette région. L’altération du corps strié se trouve notée dans toutes les autres observations. Dans le cas de Kaiser, où existait une lésion limitée à la tête du noyau caudé, il n'existait que des troubles moteurs peu marqués, tandis que les troubles vaso-moteurs dominaient la scène.

Donc, une première conclusion à laquelle sont conduits Parhon et Goldstein par l’étude des différents cas cités, est que le corps strié, et surtout la tête du noyau caudé, contiennent des centres vaso-moteurs.

Dans le noyau lenticulaire, c’est assurément dans le segment externe qui se continue directement avec le noyau eaudé, dont il partage la structure, que doivent exister aussi des centres vaso-moteurs. Cette conclusion est d’accord avec les observations de von Monakow et avec les faits de Withe, Hovsley, ainsi qu'avec les expériences de Schiff. ;

Le segment antérieur de la capsule interne étant aussi atteint dans la plupart de leurs cas, Parhon et Goldstein se demandent si dans ce segment il n’existe pas de fibres vasomotrices. Sans pouvoir l’affirmer d’une façon précise, ils se déclarent cependant très disposés à l’admettre. En effet, une bonne partie des fibres de ce segment servent à former le pédoncule antérieur de la couche optique. Or, d’après les

expériences de Pruss, il existe dans la couche optique des centres vaso-dilatateurs.

Leur conception des phénomènes vaso-moteurs devient la suivante : il existe un centre vaso-moteur cortical, dont le siève est chez l’homme, dans le lobe frontal ; 1l existe également des centres vaso-moteurs dans les noyaux de la base, dans le bulbe, dans la moelle. Le centre cortical émet des fibres vasomotrices qui passent dans la partie antérieure de la capsule interne, vont jusqu'aux noyaux de la base et dn bulbe. Certaines même de ces fibres iraïent, selon Keinhold, en suivant les cordons latéraux aux noyaux vasomoteurs de la moelle épinière. Survient par exemple une hémorragie qui détruit ces centres, alors apparaît l’œdème par la suppression de l’influx nerveux qui règle normalement le calibre des capillaires.

Cette manière de voir est partagée par MM. Gilbert et Courtellemont. Chez la malade qu'ils présentèrent à la. Société de neurologie, en 1904, malade atteinte d’hémiplégie droite sans aphasie; le foyer pathologique doit, d’après ces deux auteurs, siéger non à la corticalité, mais dans la capsule interne ; 1} touche en avant le bras antérieur ou latéralement les noyaux gris centraux. « Ainsi, disentils, s'expliquent à la fois les troubles moteurs, sensitifs et vaso-moteurs par la participation au processus destruetif, non seulement du faiseeau prramidal mais encore des zones sensitive et vasomotrice, centres où fibres réunis de cette région. »

Les expériences de Pruss auraient également montré qu'il existe dans le corps strié des centres vaso-constricteurs et dans le thalamns des centres vaso-dilatateurs.

Des faits tirés de l'étude de l’hystérie parlent aussi de l’avis de certains auteurs pour l'existence des centres vaso-moteurs cérébraux. L’hystérie est, il est vrai, une

psychose ; elle a pour point de départ un trouble psychique ; mais elle n’agit pas moins, prétendent-ils, sur et par l'intermédiaire des mêmes centres : que les affections organiques. Les œdèmes bleus ou autres dont Raymond et Cestan, Dufour, ont présenté des exemples à la Société de Neurologie de Paris, les variations de la pression san-

guine comme dans le.-cas observé par Manheimer, seraient

, des manifestations hystériques dues à ces centres.

+ Centres et fibres trophiques. — Nous avons, au début de ce chapitre, émis cette proposition à savoir que l’œdène nerveux n’était pas seulement un œdème vaso-moteur mais encore un œdème trophique. La même question doit done se poser iei. Existe-t-il des centres trophiques encéphaliques ? Existe-t-il des fibres trophiques intermédiaires.

Kirchhoff, dans les archives de Psychiatrie, désigne comme centres trophiques la capsule interne, la majeure partie du noyau caudé et du noyau lenticulaire, [a plus srande partie de l’insula et de l? open de 1 a troisième eirconvolution frontale. 3 - Il'admet l’existence de fibres trophiques centrifuges, qui cotoyant les fibres motrices, s’en éloignent cependant sur une certaine longueur de leur trajet intracérébral. “Leurs origines sont le corps strié ou. l’écorce au voisinage des centres moteurs. Elles passent par le faisceau pédonculaire et peut-être aussi par l’anse du noyau lenticulaire pour atteinglre la région subthalamique, Suis par ia région médiale du pédoncule « cérébral, elles atteignent la moelle en restant en rapport avec les faisceaux pyramidaux ; peut-être font-elles un détour par le cervelet. Les fibres trophiques et les fibres de la sensibilité douloureuse

paraissent rester en rapports immédiats dans leur trajet, entre la protubérance et le corps strié.

Ainsi donc, le corps strié qui était déjà désigné par la majorité des auteurs, comme le principal centre vaso-moteur, serait en même temps un centre trophique important, Cette opinion a été d’ailleurs soutenue par Pierre Marie. Voici ce que dit textuellement l’éminent neurologiste « Dans certains cas bien intéressants et qui ne semblent pas avoir suffisamment attiré l’attention des observateurs, la mort survient sous l’influence d’une déchéance générale de l’organisme, avec une cachexie progressive qui serait due à la cessation du trophisme cérébral. J’ai eu l’occasion de voir des cas de ce genre et toujours il s’agissait d’un ramollissement du territoire de la sylvienne droite, très étendu, non seulement en surface, mais aussi en profondeur et qui englobait à peu près complètement le corps strié, C’est probablement à cette participation des ganghons gris centraux qu’il convient de rapporter les troubles du trophisme cérébral. » |

Aïlleurs, le même auteur dit : € L’hémorragie cérébrale atteignant surtout les noyaux gris centraux est particulièrement grave pour les fonctions végétatives, et par conséquent pour la vie. »

c). Théorie nerveuse réflexe

Cette théorie vaso-motrice, dont Parhon et Goldstein sont les plus ardents défenseurs, n’est pas admise sans réserves par dn certain nombre d'auteurs. Se basant sur l’existence des troubles sensitifs chez des hémiplégiques. tels que le malade de MM. Raymond et Courtellemont, lequel présentait de l’œdème de la main, des auteurs soutiennent la théorie nerveuse réflexe. Récemment, Chatin

s’est déclaré partisan de cette théorie ; d’après lui, il n’existerait pas de centres ou de faisceaux vaso-moteurs. L'état trophique normal serait le résultat de l’équilibre réflexe des fonctions motrice et sensitive et, par suite, l’abolition simultanée de ces deux fonctions constituerait le facteur étiologique principal ‘du développement des œædèmes posthémiplégiques.

M. Dufour ne voit pas la nécessité de localiser en un point du cerveau la lésion qui, dans l’hémiplégie, donne lieu aux œdèmes des membres. Ces œdèmes, dit-il, peuvent se rencontrer dans les affections de la moelle aussi bien qu’au cours des lésions cérébrales. « J'ai eu l’occasion, ajoute-t-il, d'observer un malade qui, à la suite d’un coup de couteau reçu dans la colonne vertébrale, présenta, avec le syndrome de Brown-Séquard, un œdème considérable de la jambe paralysée. Cet œdème, qui se montra très tôt après l’accident, disparut en même temps que l’amélioration s’accentuait dans les mouvements de la jambe, primitivement paralysée. »

Un cas d’œdème unilatéral reconnaissant un semblable mécanisme à été rapporté par MM. Klippel et Pierre Weil à da Société de Neurologie. Leur malade, atteint d’hémiplégie, à la suite d’un traumatisme portant sur la colonne vertébrale, est incontestablement un organique, un hémiplégique organique très intéressant par les troubles trophiques qu’il présente du côté paralysé. Le bulbe paraît intact ; la lésion siège donc plus bas, dans la colonne cervicale, et sans doute vers l'extrémité inférieure de la colonne cervicale, étant données les constatations pupillaires que ces deux observateurs ont pu faire chez ce malade. Selon eux, il faut penser à de légers phénomènes d’ectasie vasculaire siégeant dans la moitié gauche de la portion inférieure de la moelle cervicale et intéressant surtout la

région des cornes antérieures ; ils pourraient expliquer

les troubles parétiques trophiques vaso-moteurs.

Nous concluerons, quant à nous, qu’il existe, en ce qui concerne la pathogénie des œdèmes nerveux purs, une part de vérité dans chacune des deux théories précédentes. Nous admettons comme vraisemblable l’existence de nerfs vaso-moteurs commandés par des centres cérébraux . et médullaires et nous croyons que toute lésion, qu’elle siège dans le cerveau ou qu’elle siège dans la moelle, est susceptible de produire de l’œdème. Il est à peu près certain que toute destruction d’un centre encéphalique a un retentissement sur les centres échélonnés au dessous de lui dans la moelle par suppression de l’influx nerveux qui est transmis normalement par les fibres vasomotrices intermédiaires. La théorie nerveuse réflexe de Chatin nous paraît done un peu trop exclusive, en ce qu'elle rejette l’existence des centres et fibres vaso-motrices et trophiques. Pour les cas où l’on a pu observer des troubles sensitifs du côté hémiplégique, nous estimons avec cet auteur que la rupture de l'équilibre dans les fonctions motrice et sensitive est un facteur important ; mais nous pensons qu'il s'ajoute à la lésion des centres vaso-moteurs et trophiques par la cause même de l’hé-. miplégie.