SECTION A. — BLESSÉS SAINS AVANT LE TRAUMATISME

§ I. — Hémorrhagies secondaires dans les complications septicémiques générales des plaies.

(a) Septicémie grave et pyohémie. — Nous avons rapporté au chapitre Y (section B, g 2) des exemples d hémorrhagies secondaires proprement dites causées par des lésions des complications locales très-étendues et très-appréciables du côté de la plaie, lesquelles parfois se trouvaient en même temps associées, soit comme cause, soit comme effet, à des symptôme-; généraux graves de septicémie et de pyohémie. En revanche, les cas sont infiniment nombreux dans lesquels des deux dernières complications générales ont engendré des hémorrhagies nëpétées, peu abondantes chaque lois, ayant en un mot toutes les allures des hémorrhagies dites spontanées; susceptibles de provenir à la fois de tous les vaisseaux de la plaie, anciens et néocapillaires, imputables enfin, quant à leur étiologie prochaine, aux altérations probables du sang, à des troubles particuliers de l’innervation et de la circulation (c’est là le point épineux de leur pathogénie que nous ne sommes point encore en mesure d’élucider) ; hémorrhagies comparables à celles qu’on observe en pathologie médicale.

dans les affections infectieuses et septiques de cause interne.

Nous devons nous borner dans le choix des nombreuses observations que renferme la science, et nous contenter d’en rapporter quelques-unes suffisamment démonstratives.

Obs.xli — (empruntée au mémoire de M. Bérenger Férand)(1).

— Coup de feu à la jambe droite; hémorrhagie, amputation au lieu d’élection, hémorrhagie secondaire; mort.

Soldat de ligne, de faible complexion ; reçoit dans la jambe droite une balle qui brise comminutivement le tibia et reste dans le membre. Hémorrhagie très-abondante sur le moment,

— nouvelle hémorrhagie dans la nuit — le lendemain amputation à lambeau-externe, 3 centimètres au-dessous de l’articulation péronéotibiale. Ligature de la poplitée — lambeau fixé à l’aide de huit points de suture. — Le lendemain, un léger accès de fièvre bien caractérisé dans la soirée (1 gram. de sulfate de quinine). Le jour suivant le pouls est assez élevé

— la suppuration se fait mal. Un peu de sérosité louche — croupissement et odeur putrilagineuse du pus. — On coupe les points de suture — pansement à plat avec poudre de charbon, quinquina, eau chlorurée ; à l’intérieur potion avec sulfate de quinine et teinture de digitale.

Le lendemain, 3 jours après l’opération, nouvel accès de fièvre, peu intense dans ses premiers stades, mais ayant provoqué une abondante sueur. — Hémorrhagie en napp>c, peu abondante de quelques points de la surface; la suppuration est toujours sanieuse et de mauvaise odeur — (bourdonnets imbibés de perchlorure de fer) — L’hémorrhagie se reproduit dans la soirée; le malade meurt dans la nuit.

A l’autopsie , on trouva les grosses artères du moignon oblitérées par un caillot ; les fils de ligature n’avaient pas encore bougé.

Obs. xlii. — Fracture comminutive des deux os de la jambe ; amputation immédiate, — hémorrhagie immédiate le second jour ; plaie exposée à l’air de la salle, infection purulente; mort, (Empruntée au mémoire de R. Hervey (1).

Amputation circulaire de la jambe au lieu d’élection. La fracture avait été produite par un biscaïen ricochant sur le sol. Les nombreux fragments du tibia encore retenus entre eux par le périoste, forment au projectile comme une loge où il a entraîné avec lui plusieurs couches de vêtements.

29 mai , hémorrhagie abondante par la tibiale postérieure ; les tissus enflammés saignent au moindre contact. Les recher-

(l) Mém. cit. obs. iv, p. 350.

ches du vaisseau sout douloureuses, et durent un certain temps pendant lequel la plaie reste exposée à l’air delà salle. \er juin, la sérosité du pus a traversé l’appareil et pris au contact de l'air une odeur aigre, putride, bien différente de celle que nous notons sur les pansements des malades qui vont bien. — 2 juin, frisson intense pendant dix minutes; mort le 9 juin, avec tous les accidents de l’infection purulente.

Ons. xliii. — Plaie en séton de l’avant-bras, produite par une balle; fracture du radius ; hémorrhagies secondaires; ligature de l’humérale ; infection purulente ; mort. (Communiquée par le docteur Nicaise).

T... 21 ans, mobile de Seine-et-Marne, entre le 19 janvier 1871 à l’ambulance du ministère de la justice, service de M. Nicaise. lia été blessé le matin au combat de Monlreiout, une balle qui a fait une plaie en séton de l’avant bras ; la partie supérieure du radius est brisée eomminulivement. Pansement avec vin aromatique, puis cataplasme.

La plaie va bien jusqu’au Ie1' février, 13° jour après la blessure, ce jour-là il survient une hémorrhagie assez abondante qui s’arrête facilement au moyen d’un bandage compressif — le 2 février au soir, nouvelle hémorrhagie plus abondante que ia première ligature de l’humérale. On trouve deux branches de division. L’une superficielle, plus petite, l’autre plus considérable et plus profonde. Ces deux artères sont liées; vin aromatique, cataplasmes.

La plaie suit une marche régulière. Le 1 1 février, malaise général : perle de l’appétit; fièvre ; le soir se déclare un frisson prolongé suivi d’une abondante transpiration. — Le lendemain 12, nouveau frisson, vomissements ; la plaie suppure peu. A partir de ce jour, l’état général s’aggrave très-rapidement. Potion de Todd ; injections dans la plaie avec vin aromatique.

20 février, affaiblissement considérable, faciès altéré, conjonctives jaunes ; vers midi une hémorrhagie assez abondante qui s’arrête facilement par la compression : elle s’est faite au même point que la première, le 18U jour après la ligature; 32° après la blessure — mort dans la soirée; pas d’autopsie.

Obs. xliv.— ^Empruntée à la thèse de Delbarre, p. 44) coup de rasoir au coude gauche ; hémorrhagie abondante ; suture des bords delà plaie et compression. Hémorrhagie secondaire précoce dans la nuit suivante — compression ; le lendemain, ligature des deux bouts artériels. — Au 3e jour, tuméfaction inflammatoire de tout le membre. Au 7° jour, légère hémorrhagie (eau alcoolisée et compression), le soir, hémorrhagie • boudante par ia partie supériéure de la plaie. On lie le bout

; ^rieur de rkuiiiérale à un centimètre au-dessus de ia prenne"© ligature— mort six jours après ayant présente les -yinploin.es de la pyohémie.

.4 l'autopsie, on trouve des abcès métastatiques duus le foie. — Au niveau de la plaie, une fusée purulente qui va duus les muscles épicoudyliens de l’ava ut-bras. Les deux bouts de l’artère sont distants de 4 à 5 ceutim. — Dans le bout cardiaque, un caillot bien formé ; pas de caillot dans le bout périphérique, les parois de l’artère épaissies, adhèrent fortement aux parties voisines.

Obs. xlv.— (personnelle) Em. Darbigny, 3ü aus, maçon, entre le 19 septembre 1872 à Lariboisière (salle Saint- Augustin n°31) pour un enchoudromeà la main droite. On pratique le 2 octobre l’amputation de l’avant-bras : jusqu’au G les suites fureut bonnes, à partir de ce jour commencèrent quelques petits frissons et tous les signes d’une septicémie grave ainsi que l’atteste la courbe thermométrique :

H octob. T. A. 38°, 0 ; le 7, T. A. 39ù.i ; le 8, T. A. 4Û°,2 ; le U, T. A. 38° et 112 P.; le 10. T. A. 39°.8et 100 P.; le 11, T, A. 40°, 2 et 108 P. le 12, T. A. 39°, 5 ; une hémorrhagie de moyenne abondance se déclare dans le milieu de la journée, le malade meurt a ij heures du soir, arrivé au dernier terme de l’infection septicémique.

L'observation xi, et plusieurs de celles comprises dans le paragraphe de causes prédisposantes locales (Chapitre Y, section C), nous montrent encore des exemples d’hémorrhagies secondaires sur la production desquelles la septicémie à divers degrés a pu jouer un rôle plus ou moins important et direct.

À côté de ces hémorrhagies, nous devons signaler celles qui apparaissent en divers points du corps, plus ou moins éloignés du traumatisme, surtout les hémorrhagies muqueuses. Elles se rattachent aux complications générales en question et sont sous leur dépendance d’une manière aussi immédiate que les hémorrhagies de la lièvre typhoïde notamment se trouvent être sous celle de la maladie générale infectieuse qui porte ce nom. On a déjà nommé les épistaxis, non rares dans la septicémie grave aiguë. D’Espine les indique parfaitement parmi les symptômes fréquents de la septicémie puerpérale. 11 en donne une observation remarquable (1). Ces sortes d’hémorrhagies élçiguêcs, sur lesquelles nous reviendrons au chapitre Symp

vl) D'Espme. Thèse 1873. obs. x, p. 62.

tomatologie, doivent bien entrer en ligne de compte dans la question de la pathogénie des hémorrhagies secondaires de l’infection purulente. Toutes les maladies infectieuses internes ou de la pathologie médicale, offrent des hémorrhagies par diverses voies, à diverses périodes. Dans les maladies infectieuses chirurgicales, la plaie, par ses dispositions anatomo-physiologiques constitue un terrain admirablement préparé pour la manifestation de ces accidents (1). C'est pourquoi nous les voyons si souvent se produire par cette voie d'appel de préférence à tout autre tissu, à tout autre organe. Elles ont d’ailleurs servi d’argument dans la discussion sur la nature de la septicémie chirurgicale, sur le rapprochement possible entre cette

dernière maladie et la fièvre typhoïde par exemple

Mais cela n’est plus de notre sujet.

Il ne saurait entrer dans le plan de notre travail d’étudier les conditions d'existence delà septicémie et de la pyohémie. Toutefois, impossible de passer sous silence l’état des veines principales au voisinage de la plaie. M. Verneuil (2) a bien appelé l’attention sur les thromboses veineuses, sur les altérations consécutives des caillots veineux et des parois du vaisseau comme intermédiaires entre les complications locales des plaies (putridité des liquides) étudiées au chapitre V, et le développement des complications générales de septicémie et de pyohémie. On sait que les intoxications générales qui se montrent à la suite des plaies ordinaires, ont été attribuées aux phénomènes survenus du côté des veines blessées. Presque toujours en effet ces vaisseaux ont été trouvés atteints dans les cas d’intoxication .

X côté de l’anatomie pathologique pure, la clinique peut nous offrir quelques éclaircissements sur la pathogénie des hémorrhagies secondâmes septicémiques.

On a remarqué dans les observations que ces dernières

(1) Voir chap. vi.

(2) Voyez mémoire de H. Petit. De l’état des veines et en particulier des veines inter et intra-musculaires à la surface et au voisinage des plaies en uppuration. Rapports de cet état avec la théorie emholioue de la pyohémie ft az. heb- 1870, p- 500).

apparaissent, suivant les cas, à deux époques, à deux dates différentes de l’intoxication septicémique. Tantôt elles précèdent les symptômes caractéristiques de la complication et même le premier frisson ; elles doivent être alors considérées comme partie du syndrome prodromique : tantôt elles se manifestent dans le cours même et plutôt encore à la période ultime de l’affection. Les premières appartiennent à la période fébrile proprement dite ou d’invasion (élévation de la température, etc...) plusieurs signes les font ressembler aux hémorrhagies qu’on remarque dans le début de toutes les fièvres graves à poussées congestives (obs. 41°, 43e, 48e). Les secondes, celles de la période ataxoadynamique, attestent le dernier terme de l'infection générale de l’économie (obs. 43e, 44e, 45e), au point de vue pathogénique, il ressort de cette distinction deux modes particuliers dans la cause immédiate et prochaine (mécanisme) de l’écoulement du sang : 1° La congestion liée au frisson, congestion active et passive, semble jouer le principal rôle dans les hémorrhagies prodromiques (1). La putridité, la décomposition cadavérique anticipée, la friabilité des tissus qui en est la suite, l'absence de contractilité des vaisseaux, les hypostases localisées et d’autres causes encore... entrent sans doute en jeu dans la production des hémorrhagies ultimes. Pour plus amples détails nous renverrons au chapitre YI. Et d'ailleurs l’observation XLIII0 nous montre que les deux espèces d’hémorrhagies septicémiques peuvent se produire successivement chez le même malade. Dorénavant des observations cliniques plus précises et des examens postmortem plus complets seront nécessaires pour éclairer cette question importante d’une pleine lumière. Eu tous cas l’interprétation précédente ne préjuge rien sur la durée de la période prodromique et sur la précocité que peut prendre celle de putridité proprement dite. Nos observations montrent toutes les variations possibles de durée et de succession de ces deux périodes, dont la première semble bien souvent faire défaut.

(p Voir Bouchard, loc. cit.. ch. ni.

A propos de la septicémie chirurgicale, nous consignons la coïncidence des ‘poussées d’érysipèle avec l’apparition des hémorrhagies secondaires.

Obs.xlvi. — (Empruntée à Roux.)(l)Auévrysme,spontané d’une artère de l’avant-bras droit, à la partie supérieure, vraisemblablement de l’artère cubitale — ligature de l’artère brachiale par méthode de Hunier. — Quelques jours après Erysipèle , symptômes généraux d’adynamie profonde, prostration : Une hémorrhagie abondante au 8e jowr, une seconde ligature n’empêcha pas la mort.

Obs. xlvii. — (Empruntée à Roux) (2). Anévrysme poplité du côté droit, situé à la partie inféro-internc de la cuisse ; ligature de l’artère crurale par la méthode de Hunier. — Les jours suivants il se déclare des accidents généraux : fièvre, érysipèle sur la cuisse du côté malade, toux, diarrhée ; puis très-flivev douleurs dans le membre. Au 14e jour il se déclare une hémorrhagie d’abord faible, puis abondante et enfin mortelle. — - L’autopsie ne donne aucun détail sur les vaisseaux.

Il est fort probable qu'il s’agissait encore de septicémie grave dans ces deux cas.