SECTION B. — BLESSÉS NON SAINS AVANT LE TRAUMATISME

§1. — Influence des intoxications générales sur les hémorrhagies traumatiques secondaires.

Nous considèrerotisles hémorrhagies secondaires chez les individus atteints désignés d 'alcoolisme chronique, d’mloarication palustre, de scorbut . seules conditions générales de cette catégorie, à propos desquelles nous ayons pu recueillir des observations.

a. Influence de V alcoolisme. — Les hémorrhagies secondaires imputables à l’alcoolisme se font à des épopuês variables et par des mécanismes probablement très-divers suivant les circonstances.

On trouve dans la thèse de Péronne (d), à qui nous ém-

it) Roux, loc. cit. obs. '26, p. 160.

(2) Roux, loc. cit obs. 24, p. loi.

\$) i-V.-WM» . De l’alcoolisme dans ses rappuls avec le traumatisme. Th. D. 1870, p. 144 et suiv. Obs. 19, 30, 32

pruntons presque tout ce paragraphe, un exemple d’hémorrhagie secondaire la suite de la gangrène du lambeau , dans un moignon d’amputation. L’individu avait une fracture compliquée de la jambe étant complètement ivre ; l'amputation fut pratiquée dans les vingt-quatre heures, Quelques jours après survint une hémorrhagie peu abondante, par petits jets, puis le malade succomba au tétanos. Le même auteur signale l’absence ou la difficulté de la formation du caillot dans les deux cas suivants :

Uns. xLvm. — Fracture de la jambe en étal d'ivresse. — Am putalion de la cuisse. Le malade meurt le lendemain : on ne trouve aucun caillot dans la fémorale. — (Dégénérescence graisseuse du foie, muqueuse stomacale ardoisée, etc...)

O us. xlix. Tonnelier, habitudes d'ivrognerie avouées ; a déjà eu un iclère et une attaque d’alcoolisme aigu, puis manie, tentative de suicide, il se fait une plaie du cou avec un rasoir. Le larynx est ouvert au niveau de la membrane crico-thyroïdienne — il y a de l’emphysème sous-culané. — Quelques jours après, hémorrhagie par la surface de la plaie l’écoulement sanguin, en nappe, persiste pendant deux jours; teinte subictérique des sclérotiques — albuminurie, lypémanie — guérison.

A ce sujet, l’auteur de la thèse fait les réflexions suivantes: « 11 n’est guère possible de douter qu’il n’y avait ici altération du sang; cette observation nous montre que les accidents les plus divers peuvent se manifester chez les alcooliques sous la même influence, puisque nous voyons coexister des troubles dans les sécrétions du foie, des reins, la gangrènè partielle, les hémorrhagies capillaires... »

Rappelons que l’alcoolisme chronique produit un état scléro-athéromateux des artères et des petits vaisseaux ; que les hémorrhagies des membranes et des viscères ne sont pas rares chez les alcooliques. C'est aux troubles du fonctionnement et de la nutrition des parois vasculaires que les hémorrhagies semblent devoir être rapportées (voir Chapitre I). On peut concevoir, en outre, que le travail néoplasique nécessaire a 1 hémostase spontanée, a la cicatrisation dès vaisseaux de la membrane granuleuse, âu

développement des néo-capillaires s’effectue irrégulièrement et dans des conditions de résistance ou de structure histologiques incapables de soutenir l’effort de la pression sanguine, ou les troubles de la circulation, mais c'est là ce qu’il faudrait démontrer par l’expérimentation et par l’examen microscopique. Il faut aussi tenir compte des dégénérescences graisseuses des organes hémato-poiétiques et notamment du foie.

b. Influence de l’impaludisme. — On 11e saurait mettre en doute aujourd’hui que les légions traumatiques ne réveillent les manifestations des diathèses ou des intoxications restées à l’état latent chez les blessés ; et que parmi les manifestations on n’observe fréquemment les hémorrhagies quand les conditions de l’hémostase ou celles de la circulation générale sont troublées à la surface et dans le voisinage des plaies.

L’impaludisme en offre des exemples incontestables; nous reproduisons en les abrégeant quelques-unes des observations relatées dans l’ouvrage de Bouisson et dans la thèse de Dèriaud (1).

Obs. l. (Empruntée à BouissonV. Amputation du premier métatarsien pour une carie. Hémorrhagie consécutive intermittente. — Guérison par sulfate de quinine.

Il s’agissait d'une jeune fille de 18 ans, atteinte à la suite d’une entorse, d’arthrites métatarsiennes avec carie. Le 4e jour après l’amputation du premier métatarsien, la malade fut prise, au milieu d’un état général excellent, d’un frisson suivi de chaleur et du côté de la plaie, douleurs avec signes d’un mouvement fluxionnaire local. — Le lendemain on trouva l’appareil fortement imbibé de sang. Aucune ligature n'était tombée.

Dans la soirée, reproduction des mêmes phénomènes et d’une nouvelle hémorrhagie. « Je commençai, dit M. Bouisson , à soupçonner l’existence d’une fièvre intermittente quoti- • dienne, tenant l’hémorrhagie sous sa dépendance » néanmoins la perte de sang ayant été peu considérable, on ne jugea pas à propos de donner le sulfate de quinine. La lre hémorrhagie avait eu lieu le lor juillet, le 3 suivant, même accès fébrile et troisième hémorrhagie plus abondante. — On donne alors le

(l) Bouisson. Tribut à la chirurgie, t. i, 1858 — et Dériaud , influence réciproque de l’impaludisme et du traumatisme. Th. Paris, 18*8,

sulfate de quinine (0,60 centigram. dans la journée). Les accidents ne se reproduisirent pas — la cicatrisation était complète un mois après l’opération. — Cette jeune malade venait des environs d’Arles où les fièvres intermittentes paludéennes sont très-communes.

Obs. li. (Empruntée à Bouisson). Lésion organique complète de l’articulation tibiotarsienne et du tiers inférieur des os de la jambe. — Amputation au lieu d’élection — hémorrhagie consécutive intermittente enrayée par le sulfate de quinine.

Ce malade, dont l’état général à son entrée à l’hôpital, était déjà très-mauvais, fut placé dans une salle où les opérés et surtout les amputés étaient fréquemment pris de fièvre intermittente.

L’amputation fut pratiquée le 17 décembre 1815. Au milieu d’un excellent état général et local, surviennent tout à coup, au 4° jour, un frisson suivi de chaleur et en même temps une hémorrhagie légère. — Le lendemain soir reproduction plus intense des mêmes accidents — l’hémorrhagie paraissait capillaire, une légère compression suffit pour l’arrêter. — Le 22 décembre le malade prend 80 centigr. de sulfate de quinine, cependant 3e accès de fièvre, suivi d’uu léger suintement sanguin. Ce fut le dernier.

Obs. lu. (Empruntée à la thèse de Dériaud) M. le professeur Verneuil pratiqua l’amputation de la cuisse chez un jeune garçon de 16 ans atteint d’ostéosarcôme de l’extrémité supérieure du tibia. L’histoire des suites de cette opération est des plus remarquables et mérite d’être lue in-exlenso ; mais on conçoit que nous ne pouvons en donner ici qu'un abrégé puisqu’elle se trouve déjà publiée (1). Voici les points principaux.

... On éprouve une certaine difficulté à lier l’artère centrale du nerf sciatique : le bout du cordon nerveux est quelque peu dilacéré et contus par les mors de la pince. Il est même probable que la ligature étreint quelques filets. — Hémorrhagie primitive assez intense. — Le malade accuse toujours dans le genou et le pied amputés (il croit qu’on a seulement pratiqué des incisions dans la tumeur), les vives douleurs irradiantes qu’il y éprouvait depuis un mois — suppuration — 8e jour, chute delà ligature de l’artère sciatique. — La nuit précédente, douleurs très-violentes avec spasmes et soubresauts du moignon, laissant après elles des fourmillements et un engourdissement de tout le membre. — On trouve le lendemain matin dans la plaie un caillot gros comme uue noix — 10e jour, mêmes accidents, même caillot. — Cependant le moignon en général a fort bon aspect ; dans la nuit du 10 au 11e jour 3e hémorrhagie plus abondante après les mêmes symp-

(l) Gaz. raéd. 1850, p. 533.

tômes — (compression, eau froide, i — environ 200 grammes de sang perdus — lassitude, prostration.

On prescrit 50 centigram. de sulfate de quinine ; la nuit suivante, légère douleur, quelques gouttes de sang. On continua le sulfate de quinine pendant quelques jours, la guérison s’acheva sans nouvelle récidive des accidents.

Obs. liii. (Empruntée à Mondoni) — Cesare Medini, homme d’àge moyen, se fit arracher la dent molaire de la mâchoire inferieure. Il en résulte immédiatement une hémorrhagie très-abondante, arrêtée avec le heaume de Gherli. Tout se passa bien jusqu’au 5° jour. Alors, sans cause mécanique ni symptômes précurseurs, il survint une hémorrhagie copieuse qui résista à tous les astringents et s’arrêta ensuite spontanément. Le lendemain matin, nouveau saignement pour lequel on appelle le docteur Mondoni. 11 prodigua, soit, à l'intérieur, soit comme topiques, les hémostatiques les plus vantés. — Aucun succès — le sang, qui était de couleur artérielle, s’arrêta peu a peu vers les premières heures ne la nuit. — Les trois jours suivants se passèrent à peu près de même. Il coulait presque continuellement un peu de sang, mais le malade remarqua que sur les deux heures du matin, le saignement devenait tout à coup plus considérable, puis il prenait les caractères d une perte continue, mais modérée, que ies hémostatiques, le tamponnement suffisaient à réprimer pour un instant... Le pouls se déprimait, la chaleur manquait aux extrémités ; les caractères de l’anémie se prononçaient ; néanmoins, M. Mondoni, prenant en considération l’influence paludéenne qui dominait alors dans le pays, administra i gr. 20 de sulfate de quinine uni à de la poudre de seigle ergoté et à l’extrait deralania. Cette médication fut exécutée pendant les heures où le sang coulait à peine. Dès le lendemain l’hémorrhagie ne se reproduisait plus.

Pendant six jours consécutifs il en fut de même; mais au bout de ce temps, et toujours sans phénomènes précurseurs, il survint vers le soir quelques crachats sanglants qui sortirent plus copieux à 2 heures de la nuit, pour cesser ensuite, avec la même marche que les hémorrhagies des jours précédents. Docile à cet avertissement opportun. M. Mondoni reprit quelques jours encore le sulfate de quinine et l’hémorrhagie fut définitivement supprimée...

L’origine et la nature paludéennes des hémorrhagies relatées dans les observations précédentes nous semblent hors de doute : le traumatisme a réveillé ou activé, chez les individus frappés, les manifestations de l'empoisonnement miasmatique; tout s’y trouve : conditions de milieu atmosphérique, de milieu tellurique, marche intermittente

des accidents, influence rapide et immédiate du traitement approprié.

Quant au mécanisme intime de l’écoulement du sang, il saute aux yeux, pour ainsi dire sans explication bien étendue, surtout dans l’observation lii. 11 est manifeste que, dans ce cas, l’hémorrhagie était purement congestive, elle se faisait par les petits vaisseaux: elle était précédée de malaise et d’une douleur vive; elle se montrait à heure lixe. On pourrait peut-être objecter dans cet exemple la lésion du nerf sciatique, son irritation dans les tentatives faites pour lier l'artêre du même nom... Mais M. Yerneuil, en rapportant l’observation fait remarquer qu’un mois avant l’amputation une sorte de névralgie larvée avait du être contractée par la malade, qui dès lors éprouvait dans la totalité du membre des douleurs violentes avec exaspérations nocturnes, de plus, on avait acquis la certitude que dans le même temps, plusieurs cas de fièvre intermittente* s’étaient montrés dans le voisinage, sous l’influence de démolitions nombreuses et de vastes bouleversements de terrains. M. Yerneuil a plusieurs fois observé des hémorrhagies traumatiques secondaires imputables au poison tellurique. L'action de cette cause compte aujourd’hui dans les auteurs un nombre respectable d’exemples concluants.

Il serait intéressant de rechercher en présence de faits semblables, si l’augmentation de volume de la rate acquiert, pendant l’accès, les proportions qui lui sont habituelles : peut-être la dérivation produite par l’hémorrhagie retentitelle sur cet organe en le préservant d’une congestion trop intense. Ce n’est là qu'une hypothèse. L’occasion donnée, nous ne manquerions pas toutefois d’en noter la vérification ou l'inanité.

c. Influence du scorbut. Il semblerait que la fréquence du scorbut dans les armées ait produit sur cette question une grande quantité de documents : c’est une erreur de le croire, mais on est encore bien moins avancé sur la pathogénie des hémorrhagies scorbutiques et, il faut bien l’avouer, c’est encore aux Médecins . qu’on doit le peu de connaissances que nousayonsà enregistrer aujourd’hui sur ce sujet.

Nous avons trouvé dans Macleod une belle observation dont nous donnons le résumé (1).

Obs. liv. — Un soldat du 38e régiment, à peine convalescent d’une fièvre et d’un scorbut antérieurs, reçut le 18 juin un coup de feu qui lui traversa la jambe gauche de dehors en dedans et d’avant en arrière : fracture du péroné et de la crête du tibia. Il gagna le dernier rang sans secours. A son arrivée à l’ambulance, le membre est considérablement tuméfié. Cette tuméfaction céda bientôt à un traitement approprié. — Au 5e jour, hémorrhagie secondaire, d’intensité moyenne, par les deux ouvertures ; compression de l’artère poplitée combinée avec les réfrigérants et la position élevée du membre. — Au 8e jour, suppuration intermusculaire abondante, nécessitant plusieurs incisions. — Au 9e jour on constate l’existence d’une tumeur pulsatile sur le côté de la jambe (anévrysme faux-consécutif). Le même jour, hémorrhagie par les deux blessures — la nuit du ite jour, 3e hémorrhagie secondaire plus abondante que les deux premières. — Application de tourniquet — symptômes généraux graves, faiblesse du pouls, on ampute.

Examen du membre : Artère tibiale antérieure lésée à un pouce au-dessous de son origine, elle était le siège de l’anévrysme qui communiquait avec les deux orifices du séton. On note de plus, l’engorgement, le sphacèle, la désorganisation du membre.

Obs. lv. — (Empruntée à M. Verneuil) (2) Nous résumons en quelques mots l’histoire très-détaillée de ce cas: Plaie par arme à feu de la fesse gauche ; séjour du projectile sans autre inconvénient qu’un trajet fistuleux ; retour du b'essé aux fatigues de la campagne ; scorbut intercurrent ; inflammation de la plaie — issue tardive de l’urine ; phlegmon étendu du membre inférieur correspondant; hémorrhagie dans le foyer ; incisions multiples ; envahissement des plaies par le phagédénisme ; cachexie scorbutique ; mort, autopsie : lésions multiples primitives au périnée — stéatose du foie, noyaux apoplectiques des poumons. — La quantité de sang épanché spontanément dans le foyer du phlegmon, peut être évaluée à 1,200 grammes.

Ces deux observations un peu différentes entre elles forment en quelque sorte un ensemble parfait. La première nous montre l’association de l’anémie, de la ca-

(1) Loc. cit. p. p. UC.

(2) Du scorbut compliquant les lésions traumatiques, par A. Verneuil. .hebdom. 1871 p. U9.

chexie scorbutique avec les lésions traumatiques primitives de vaisseaux importants : il en résulte une marche mauvaise dans les processus de cicatrisation de la plaie et finalement des hémorrhagies secondaires graves. La seconde estun exemple type d’hémorrhagie spontanée chez un blessé, hémorrhagie de cause générale, appelée en un point déterminé par un traumatisme ancien. Si nous avons placé cette observation dans ce paragraphe et non pas dans le premier, c’est parce que nous savons que les lésions traumatiques jouent un rôle incontestable dans la localisation des accidents du scorbut préexistant, tandis qu’au contraire elles ne paraissent pas avoir d'influence sur la production de cette maladie. — Legroux (1) a bien montré que les hémorrhagies dans le scorbut ont pour lieu d’élection les points précédemment atteints de l'organisme. La question pathogénique est peu aisée à résoudre. Pour l’observation liv en effet, sommes-nous bien en droit d'admettre que le scorbut ait entravé directement les actes de l’hémostase, puisqu’on a établi au contraire la fréquence des thromboses veineuses danscette affection, puisque le sang épanché dans le phlegmon du malade de l’observation ly y fut trouvé concrété en un volumineux caillot. D’ailleurs les récentes analyses chimiques du sang des scorbutiques ont démontré, contrairement à l’ancienne théorie, un excès de fibrine et d’albumine, lequel excès rend parfaitement compte des thromboses en question. Il est vrai qu’en même temps on a pu constater une liypoglobulie considérable, d’abord par l'examen microscopique (diminution du nombre des hématies et augmentation des globules blancs), puis par l'analyse révélant l’abaissement du chiffre de la potasse et du fer contenus normalement dans le sang (2). Il faut donc abandonner la théorie de la dissolution du sang pour expliquer les hémorrhagies scorbutiques. La clinique nous vient aider d ailleurs, à tirer parti des examens chimiques et

(l) Gaz- heboin., 1871.

l2) Voir Labowlbène sur l’examen microscopique du sang dans le scorbut observé à Paris en 1871 (Ac. des Sciences, 3 aofit 1871). et Chalvet, soc médic. des hôpitaux, 24 mars 1871.

microscopiques. Elle offre en effet deux ordres d’hémorrhagies dans cette grave complication. Les unes, celles du début, sont accompagnées de symptômes qui leur donnent un caractère aigu, une allure éruptive, congestive en un mot; les autres, celles de la période anémique, cachectique extrême, peuvent être plus justement appelées passives et mises sur le compte de la dénutrition générale, attestée par le vice de composition du sang, dénutrition qui doit porter aussi bien que sur tout autre organe, également siip les parois vasculaires et les prédisposer à la friabilité au moindre effort, ou tout au moins leur enlever l'intégrité de leurs propriétés physiologiques, les mettre hors d’état de fournir aux frais de l’hémostase spontanée et surtout de leur cicatrisation consécutive ; le tout, sans préjudice des complications locales des plaies attribuables aussi au scorbut Cette dernière interprétation nous semble convenir assez bien par quelques points à l’observation liv. En effet, le blessé sortait à peine d’une lièvre et d’un scorbut graves : son état aménique était incontestable.

L’hémorrhagie notée dans l’observation LV,nous paraîtau contraire pouvoir être classée, par sa date, son mode d’évolution, ses symptômes, parmi celles de la période du scorbut dite éruptive où les congestions locales jouent un si grand rôle : nous rappellerons, en effet, que l'autopsie a découvert chez ce blessé, l’existence de plusieurs noyaux apoplectiques dans les poumons.

Ajoutons qu’on devrait peut-être accorder, en pareille1 circonstance, une attention toute particulière à l'état du foie qu'on a trouvé plus ou moins altéré (stéatose dans l’observation lv) nous dirons plus loin quelques mots de l’influence des maladies du foie sur les hémorrhagies.

En résumé la pathogénie des hémorrhagies scorbutiques est encore dans l’enfance : on entrevoit seulement suivant quelle direction il faut désormais chercher à l’édifier.

§. 2. — Influence des lésions chroniques antérieures des organes principaux, de l'économie.

A. Nous- extrayons du mémoire d TIervcy, l’observation suivante, remarquable à plus d’un titre (1).

. Obs. lvi. — Fracture commiuutive delà jambe gauche par un éclat d’obus ; amputation immédiate de la cuisse — pansement à l’ouate — hémorrhagie répétée, ligature de la fémorale : par des signes d'infection purulente, mort 27 jours après l’opération.

Durand, capitaine fédéré 39 ans, entré le3 avril salle Saint- Augustin n° 24, (hôpital Saint-Louis).

Blessé au Monl-Valérien par un éclat d’obus ; fracture commiuutive de la jambe gauche, avec plaie du genou. — Cet homme a subi le siège de Paris — il parait scrofuleux et menacé de tuberculisation pulmonaire. Il y a trois ans il a subi une résection scapuio humérale du côté gauche (par M. Disormeaux . Amputation circulaire immédiate de la cuisse au tiers inférieur. Tout le membre et la partie inférieure du tronc sont ensuite enveloppés d'ouate et la compression élastique est établie sur le moignon et sur toutes les parties entourées de colon. — 7 avril, le malade n’a pas souffert ; il éprouve de l’appétit — 100 pulsations. — On renouvelle une partie de pansement. Les portions de la pluie qu’on a pu apercevoir sont rosées et vermeilles, la peau de la manchette a sa couleur normale, sans aucune tuméfaction. Le pus crémeux n’a pas d'odeur putride. Ou a noté des sueurs nocturnes et des craquements humides aux deux sommets.

t; \ avril, le malade accuse de grandes douleurs abdominales causées par une rétention d’urine. On renouvelle complètement le pansement dans la >alle (12° jour après l’opération). L'os est entièrement récouvert debourgeons charnus. La plaie a un bel aspect. L'odeur du pansement n’a rien d’anormal. Le soir 96 pulsations,

fS avril. Chaleur insolite dans le moignon; cependant la pression n’y réveille aucune douleur, 100 pulsations à meo do. — Nous sommes au 10e jour de l’opération. Hémorrhagie assez abondante en nappe\ ne pouvant découvrir quel vaisseau donnait le sang, l’interne de garde rétablit le pansement après avoir imprégné les premières couches d’ouate avec une solution de perchlorure de fer.

23 avril A 6 heures du soir, 2e hémorrhagie arrêtée par un pansemeutavec perchlorure de fer et amadou, le tout est recouvert de l'appareil ouaté. (Potion au perchlorure de fer) — 24 avril, 3e hémorrhagie au moment de la visite (mêmes moyens

(l) Loc. cit. p. 320.

hémostatiques) 26 août , K* hémorrhagie-, 27 août, 5e hémorrhagie à 5 heures du matiu ; elle se suspend momentanément pour se reproduire pendant la visite. M. Guérin pratique alors la ligature de la fémorale dans le triangle de Scurpa. Le malade a une syncope pendant cette opération.

30 avril , avant la visite survient une 6e hémorrhagie qui s’arrête au bout d’une heure de compression. Cependant, l’hémorrhagie récidive pour la septième fois dans l'après-midi et le malade meurt après une lipothymie prolongée. On manque de détails anatomiques, les autopsies ayant été interdites par les défenseurs de la Commune !

Nous ne pouvons sur ce cas remarquable faire qu’une courte réflexion : absence de complication locale et de complication générale des plaies. La seule étiologie à invoquer pour l'explication de ces hémorrhagies rebelles, semble être ici la cachexie scrofuleuse (?) le mauvais état général antérieur du sujet, dont les poumons commençaient à se tuberculiser. Cette observation nous a paru devoir être relatée avec quelques détails : elle pourra servir d’appoint à des recherches ultérieures plus complètes où l’on aura soin de s’enquérir d’une manière plus précise des conditions histologiques (structure et propriétés) des parois des vaisseaux et surtout des néo-capillaires de la membrane granuleuse qui paraissent avoir été la source des hémorrhagies précédentes.

B. Influence des maladies du foie et de la raie. Monnercl a signalé autrefois, et bien étudié les hémorrhagies spontanées qui paraissent liées aux altérations du l'oie (1). Peut-être laut-iJ ranger dans la même catégorie certaines hémorrhagies secondaires qu’on observe chez des blessés, sans que ni les complications locales, ni l’infection purulente ou d’autres causes puissent en donner raison, lorsqu’à 1 autopsie on trouve des lésions du foie. A plus forte raison encore si le traumatisme n’est qu’un épiphénomène survenant dans le cours d une maladie grave du foie qui expose les individus aux hémorrhagies spontanées. Nous avons indiqué déjà plus haut le rôle que joue peut-être la dégénérescence de la glande hépatique sur les apparitions des

(l) -Vrch. gén. de méd., 1854, p. 641.

hémorrhagies secondaires chez les alcooliques et chez les scorbutiques.

M. Verneuil a observé un cas où, à la suite d’une paracentèse pratiquée chez un homme atteint de cirrhose hépatique, une hémorrhagie consécutive abondante s’était développée entre le péritoine et la paroi abdominale, sur toute l’étendue de la séreuse.

Dans un autre cas semblable, il y avait un kyste hydatique du foie.

Si l’on pouvait recueillir tous les cas de coïncidence d’hémorrhagies secondaires avec lésions de la glande hépatique, il est probable qu’on se trouverait en présence d’une pathogénie multiple et diverse. O11 verrait sans doute des causes nombreuses exercer tour à tour leur influence tantôt des troubles mécaniques de la circulation par gêne ou obstacle sur le parcours du sang veineux, tantôt peut-être une altération histocliimique du sang. Mais là encore, aussi bien que dans l’infection purulente, l’alcoolisme, le scorbut* etc., il y aurait à se demander si le vice de composition du sang agit bien directement sur l’écoulement de ce liquide; s'il n’est pas plutôt le résultat d’une dénutrition ou d’une perversion de la nutrition générale retentissant puissamment sur les parois vasculaires pour les affaiblir par un mode spécial de dégénérescence et les prédisposer aux ouvertures spontanées. Comme dans les autres conditions générales déjà étudiées, il y aurait enfin a tenir compte peut-être de l’état d’innervation des vaisseaux. Toutes ces questions sont encore aujourd hui plongées dans 1 obscurité. Nous ne pouvons que les signaler et en renvoyer les solutions à l’époque indéterminée oii le microscope et la chimie biologique auront réalisé des progrès toujours croissants. La pathologie interne est certainement plus avancée que la pathologie chirurgicale. La dégénérescence graisseuse et amyloïde des petites artères est démontrée dans un grand nombre d’organes essentiels: centres nerveux, foie, reins, intestin (Grainger Stewart, Sanders 1852, Begbie . On a même rencontré l’altération amyloïde des capillaires généraux dans le purpura (Fox, 1864, Friedreich, Lind-

wtLm, Jaccoud...)- C’est dans cette voie que les observations chirurgicales doivent être dirigées; mais les résultats positifs acquis déjà permettent d’espérer qu’ils se généraliseront peu à peu II y a lieu de croire qu’on n'admettra plus un jour une sorte de friabilité mystérieuse des vaisseaux ou de dissolution idéale du sang, mais bien des altérations perceptibles aux moyens d’investigation de plus en plus perfectionnées.

c. Influence des maladies rénales. La fréquence des

hémorrhagies secondaires chez tout individu atteint d’altération rénale antérieure, vient à l’appui des considérations précédentes, principalement dans les opérations qui portent sur les voies génito-urinaires. Les exemples en sont nombreux : nous extrayons le suivant de la thèse de Dériaud (1).

Obs. lviï. — Aucun soupçon possible d’impaludisme. Premier écoulement uréthral eu 185G. Au mois de mars 1865, s’étant aperçu qu’il urinait avec moins de facilité que d’habitude, il s’est fait soigner. On lui a passé des bougies. Le traitement a été de quatre semaines au bout desquelles il se considéra comme à peu près guéri. En août 186'!, il a été soigné pour une cystite.

Le 4 mars 1868 il entre pour la première fois dans le service de M. Verneuil pour se faire soigner d'un rétrécissement accompagné de violentes douleurs de reins. (Bains tous les deux jours, lavements laudanisés; bougies) - A sa sortie de l’hôpital le 22 avril, il pouvait uriner sans sonde, mais avec difficulté, néanmoins deux fois par jour il se passait la sonde.

Il rentre le 31 octobre suivant. 11 urine tous les trois quarts d’heure et'avec beaucoup de souffrances. Vaste abcès urinaire occupant toute la région périnéale avec infiltration des bourses. Rétrécissements multiples.

lGr novembre. L’interne ouvre l’abcès. Le 6, M. Verneuil pratique l’urélhrolomie externe. Le 10, vers 7 heures 1/2 du matin, le malade venait d’uriner lorsqu'il sentit un liquide couler par le canal : c'était du sang — (Glace sur le ventre , 25 centigrammes de sulfate de quinine). Récidive de l'hémorrhagie, le soir même, douze heures après la première (5Û centigrammes de sulfate de quinine). Le même traitement est continué pendant quelques jours a la même dose.

Le 16, le malade éprouve des douleurs lombaires très-violentes. qui disparaissent après l’application de huit ventouses scarifiées. —

(t) Luc. cit. p. 47.

Des causes de plusieurs ordres peuvent rendre compte des faits de ce genre dont les exemples sont communs dans la pratique chirurgicale. 1° Causes locales (voir chapitre V) telles que dissolution des caillots au fur et à mesure qu'ils tendent à se former, par l'écoulement incessant de l’urine à la surface de la plaie, ou bien encore maintien de la béance des vaisseaux, obstacles à leur contraction, etc., par les adhérences et les indurations inflammatoires des tissus, etc. 2° Causes générales : Pour nous ces dernières se divisent en deux catégories.

On sait combien' sont fréquents les accès fébriles intermittents à la suite des opérations même les plus légères sur les voies urinaires, surtout quand il va cystite ou néphrite concomittante.il n'est personne qui n’ait eu l’occasion d’observer le frisson de la fièvre urincuse suivi de chaleur et de sueurs, se répétant plusieurs fois, périodiquement, susceptible en un mot d’offrir toute l'allure des fièvres intermittentes paludéennes, à tel point même que l'administration du sulfate de quinine est souvent dans ces cas suivie de succès. Il n'est pas rare non plus de voir une hémorrhagie secondaire se déclarer à la suite de ces frissons, comme il s'en fait à propos des accès de fièvre paludéenne proprement dite.

L'interprétation physiologique nous semble bien identique dans lés deux cas. L'hémorrhagie est la conséquence des troubles circulatoires amenés par le frisson, troubles d'origine nerveuse, d'origine réflexe, liés aux symptômes réactionnels, provoqués? par le traumatisme, d’où l’expression tU liémorrlidtfleS réflexes appliquée souvent aux écoulements sanguins (pii relèvent d’une pathogénie semblable.

Généralement c'est au début de la maladie quand les lésions de la cystite et de la néphrite sont encore commençantes que surviennent les-a'ceidents de cette sorte, à physionomie réflexe pour ainsi dire; pl us tard lorsqu'eles urines plus altérées, la vessie et les reins arrivés à la suppuration (Maisonneuve, Gosselin) provoquent des symptômes d’infection identiques, sur un grand nombre de points à

ceux d’une infection septicémique ordinaire, ne serionsnous pas en droit, si des hémorrhagies secondaires se «reproduisaient, de les considérer comme le résultat d’altérations profondes du sang et de désordres généraux graves ? Nous n’aurons là qu’à répéter ce que nous avons dit plus haut, louchant les hémorrhagies consécutives de la septicémie chirurgicale.

d. Hémorrhagies secondaires spéciales aux nouveaux nés. — Sur ce sujet intéressant nous nous contenterons de renvoyer au mémoire de Dubois (d’Amiens) n’ayant pu rencontrer nous même aucune observation nouvelle (1) .

Il faut distinguer celles qui se font dans les premières heures après la section du cordon et celles des jours suivants.

Gév'y à rapporté un cas où une ligature défectueuse du cordon en a été la cause (2). L’hémorrhagie mortelle par le cordon ombilical a été mentionnée en 1752 par Watts. Elle a surtout été bien décrite en Amérique par Bondilch (3), Minot (4), Jenhins (5) ; en Allemagne par Steinhal (b) et Grandidier de Cassel (7) dans ses rapports avec l’hémophilie. Enfin, Dubois (d’Amiens) réunissant tous ces documents antérieurs et ses propres observations en a pu présenter un tableau assez complet.

L’hémorrhagie des premiers jours se fait habituellement en nappe ; le sang, ordinairement artériel, est diffluent, pâle, sans tendance à se coaguler. Quelquefois l’hémorrliagie est précédée de prodromes dont quelques-uns peuvent agir comme causes occasionnelles ou déterminantes, tels que les accès de toux, cris violents, vomissements, bientôt se manifestent les signes d’une altération générale de la nutrition, peut-être spécialement de troubles dans les

(l; Dos hémorrhagies ombiliales consécutives ou spontanées chez les nouveaux-nés. ( V. Gaz. hebd. 1859, p. 729).

(2) Soc. méd de- la Seine, 10 avril 1858.

(3) An. jour, of med. Science, 1850. n° 37,

( l) Ibid. 1852 ; 24 octobre

.5) Transacl. oi’lliG americ, med. assoc. 1858.

(0) Journ. Kir Kindcrkrauliheilcn de Brh end, 1859. g) Loc. eft.

fonctions du foie, et partant des altérations histologiques ou histochimiques du sang. C'est ainsi qu'on a noté : les vomissements, la diarrhée, les pétéchies et de nombreuses hémorrhagies muqueuses. A l’autopsie, en eflét, on trouve fréquemment des vices de conformation du foie, tels que l'oblitération des voies biliaires ; la persistance ou la perméabilité des vaisseaux ombilicaux ou d'autres orifices du fœtus (canaux, vaisseaux artériels, trou de Botal) on a noté la friabilité par inflammation des vaisseaux ombilicaux : l’oblitération des branches de la veine porte et de la veine ascendante (cave inférieure). Evidemment toutes les causes précédentes sont faciles à saisir et à interpréter. On a d'autres fois été moins heureux et l’on s’est vu forcé d’iir voquer la polydipsie, l'abus des aliments alcalins dans le régime de la mère pendant la gestation, ou d’autres causes plus vagues encore.

Un point intéressant à noter c’est la rareté de ces hémorrhagies ombilicales chez les enfants d’hémophiliques. Sur 452 sujets hémophiliques répartis dans 152 familles on aurait observé seulement 14 hémorrhagies ombilicales comprises dans 9 familles.

La mortalité parait considérable à la suite de cet accident. Dubois indique la proportion de 5 pour C>.

SKCTION G. — DE QUELQUES HÉMORRHAGIES SECONDAIRES SPÉCIALES AU SEXE FÉMININ.

On connaît depuis Hippocrate le phénomène désigné sous le nom de règles déviées, régies supplémentaires, véritables hémorrhagies pas diverses voies, dont plusieurs peuvent être qualifiées de secondaires en égard à la plaie qui en est la source. Leur caractère propre est de coïncider avec la supression ou une durée moindre de écoulement utérin. La science en renferme des exemples presque innombrables. Quelques-uns présentent des particularités fort remarquables. Tel est, par exemple, ce cas d 'hémorrhagie faciale yceiodique communiqué à l'Académie de Médecine le 28 septembre 1850, par le docteur Chrestion,

de Montpellier. 11 s’agissait d'une jeune demoiselle chez qui le fliix menstruel ne s’était pas fait jour par les voies génitales et suintait depuis plusieurs mois par les pores.de la peau des régions malaires (1). .. Nous avons recueilli six observations oii le rôle ïiémorrliagipare du flux menstruel est encore plus accentué. Il s’y manifeste avec une évidence incontestable. Non- seulement l’hémorrhagie secondaire apparaît à l’époque des règles, mais elle n'amène aucune variation clans la durée ou clans U abondance de ces dernières. Cette particularité, sur iaquelïe notre maître M. Verneuil, avait attiré notre attention, ne se trouve. point signalée dans les traités de chirurgie, ni dans les ouvrages de gynécologie. Aussi en raison de leur rareté même, avons-nous pensé que les faits suivants méritaient une mention spéciale.

Obs. lviii (2). — Une femme scrofuleuse, réglée à luge de 17 uns, se maria à 21 ans et mil au monde 4 enfants bien portants, M. d'Oulrepont appelé auprès d’elle pour un décollement du placenta fit la Version et amena un enfant vivant, mais non à terme. Il apprit que trois ans auparavant, cette femme avait reçu au bras droit près de l’insertion du deltoïde, un coup à la suite duquel il se forma une croûte à la peau. La femme ayant fait tomber la croûte eu grattant, eut pendant une journée entière une hémorrhagie. Un chirurgien arrêta l’écoulement pur un bandage compressif. Aussitôt la femme éprouva une anxiété extrême; puis, arrachant le bandage, se sentit soulagée dès que l'hémorrhagie reparut. Celle-ci dura aussi longtemps que les règles que la femme avait alors. Il se reforma ensuite à l’endroit de la plaie une croûte t-rès-dure, d’un brun foncé, large d'un pouce et épaisse d'un demi-pouce. Elle tombait à chaque époque menstruelle, l’hémorrhagie se renouvelait et c lierait chaque fois aussi longtemps que les règles.

Celte coïncidence persista pendant deux ans et demi au bout desquels survint une nouvelle grossesse. Les règles ainsi que l’écoulement du sang par la plaie du bras furent supprimées. Lu croûte acquit les dimeu*ions d'un œuf de poule et empêcha la fenjhe de se coucher sur ce côté du corps. Après l’accouchement elle ne tomba point. Quelques mois plus tard, avec le retour de; la menstruation, elle se détacha pour livrer de nouveau passage à une hémorrhagie pendant tout le temps

(l) V. Parrot. Etude sur la sueur de ,..i- et les liémorr, névropathiques , Gaz. hehd. 1 S59.

(‘A Extraite de la Gaz. méd. IS-iü, p. IJ.

des règles. Toutefois la croûte devint peu à peu plus petite : l’hémorrhagie diminuait également à chaque époque. Au contraire l'écoulement des menstrues était chaque fois plus copieux.

Nulle observation, ce me semble, ne pourrait être à la fois plus complète et plus démonstrative.

Ons. Lixe (Personnelle). — Mélanie L. 41 ans, habituellement bien réglée, un peu maigre, entre à Lariboisière le 30 mars 1872. Blessée par un éclat de verre de bouteille, elle offre à la face antérieure de l'avant-bras, au-dessus du poignet, une plaie transversale, source d’une hémorrhagie abondante. L’artère cubitale était coupée. On applique une ligature sur chacun des deux bouts central et périphérique. L'hémorrhagie s’arrête. Troisjours après surviennent les règles à leur époque naturelle, elles durent en temps ordinaire trois jours : cette fois elles se suppriment au bout de vingt-quatre heures. La plaie se cicatrise lentement et se couvre de bourgeons charnus après la chute des ligatures au vingt-cinquième jour. — Les règles sont revenues le 3 mai avec abondance; et, le lendemain, au milieu d’un état général excellent, sans cause appréciable de bras était maintenu dans l'immobilité), sans douleur locale vive, une hémorrhagie se déclare par la plaie de l’avantbras. Elle a du reste été modérée. L’hémostase s’est faite au bout de quelques instants. Les règles ont duré depuis le vendredi jusqu’au lundi, soit en tout quatre jours pleins.

Obs. i.xe (Communiqué par M. Verneuil). — Mademoiselle X... i8 ans, d’une très-bonne santé habituelle, bien réglée, est Opérée, en mars 1872, d'un hyète dermoïde de la région sushyoïdienne, avec saillie sur le plancher de la bouche. L’opération faite au bistouri a nécessité une double incision cutanée et muqueuse (?). Les suites immédiates ne présentent aucun phénomène particulier, pas de fièvre, état général excellent. Le soir du cinquième jour, la plaie buccale fournit tout-à-coup une petite hémorrhagie qui s'arrête spontanément après quelques heures, au moment même où apparaissent les règles à leur époque normale. Le lendemain soir nouvelle hémorrhagie par la plaie extérieure cette fois. Elle cesse encore sans intervention étrangère au bout de quelques instants. Les règles s’arrêtent le troisième jour. La cicatrisation s’acheva sans encombres avant l'époque menstruelle suivante.

Obs. lxi. (Communiquée par M. Verneuil). — Une dame de 43 ans environ, est, depuis plusieurs années, affectée de polypes très-vasculaires des fosses nasales. Une première fois elle subit entre les mains du professeur Verneud une opération assez pénible : l’incision de l’aile du nez pour découvrir

l’implantation des polypes. La récidive ne tarda pas à se manifester. Les tumeurs out acquis aujourd’hui un volume notable, leur surface laisse presque constamment suinter du sang. La malade a remarqué avec beaucoup de précision que, depuis plusieurs mois, V épistaxis redouble d’abondance pendant tout le temps que dure l’écoulement des règles. Ces dernières sont toujours normales.

Est-il nécessaire de revenir sur ces quatre faits ? Ce n'est ni dans la symptomatologie, ni dans le pronostic, ni dans le traitement que résident l'importance et l’intérêt des hémorrhagies secondaires qu’ils nous offrent en exemples. Toujours l’hémostase s’est laite spontanément au bout de peu de temps. Ce sont des hémorrhagies en nappe, fournies par quelques petits vaisseaux innommés, des capillaires ou des artérioles à parois faibles; il n’en découle pas une indication thérapeutique importante. En somme, fort nombreux sont les cas où des femmes subissent la période menstruelle, quoique affectées d’une plaie quelconque, sans y éprouver d’hémorrhagie secondaire. Nous regardons volontiers nos observations comme exceptionnelles, malgré cela nous croyons qu’elles méritent une place dans l'histoire de cette terrible complication des traumatismes et des opérations sanglantes.

Qu'il n’y ait pas. au point de vue pronostique, à s’en préoccuper outre mesure, quand elles apparaissent, cela ressort et de leur rareté même, et des faits rapportés plus haut, et de l’interprétation physiologique que ces derniers nous semblent comporter.

Seules peuvent les présenter peut-être, les femmes capables de fournir au frais d’un /lux menstruel suffisant. Cette condition ne doit-elle pas être le corollaire de cette autre : Un état physiologique normal? En effet, il paraît plus que rationnel de mettre les hémorrhagies en question sur le compte de la menstruation ; elles s’y rattachent : 1° par leur mode d’apparition ; 2° par leur marche. Pour s’en convaincre on n'a qu'à se reporter avec attention aux trois premières observations.

Mais dans ces faits réside encore un enseignement de haute valeur. Il n'est personne qui ne remarque combien

ils viennent corroborer l’opinion qui attribue au système vasculaire tout entier un rôle général clans l’acte de l’ovulation spontanée. Nous avons insisté sur cette considération en présentant, l’année dernière, dans une note à la Société de Biologie (1) quelques-uns des laits précédents — « Si les » phénomènes des règles supplémentaires ou déviées, di- » sions-nous, si les prodromes de chaque irruption mens- » truelle révèlent, à ce moment, une sorte d’éréthisme gé- » néral du système circulatoire, la possibilité d’hémor- » rhagies semblables à celles dont nous avons rapporté » l’histoire, le met mieux encore en lumière, quand on y » voit réalisées ces conditions multiples : — Hémorrhagies » éloignées se produisant par diverses voies naturelles ou » accidentelles, coïncidant avec des règles normales en » durée et en quantité, et ne reconnaissant d’autre cause » admissible que la poussée menstruelle même. »

De ces laits enfin, résulte pour la pratique chirurgica le une notion pronostique ; le danger des hémorrhagies prolongées par blessures ou opérations sanglantes pratiquées durant la période menstruelle, inutile d’ajouter qu’il ne peut s’agir ici que des opérations d’urgence : celles des hernies étranglées, par exemple. A cet égard, le docteur Fleury, de Clermont, a communiqué en 1863, à la Société de Chirurgie, deux observations instructives.

Obs. lxii. — Une jeune fille est opérée d’une hernie crurale droite. Malgré l’emploi des réfrigérants, les règles avaient paru dans la nuit qui précéda l’opération.

11 m’a bien semblé, dit M. Fleury, que l’écoulement de sang était plus abondant qu’à l’ordinaire. Cepc ndant aucune ligature n’a été faite. Au bout de quelques heures on s’aperçut que les pièces du pansement étaient imbibées de sang. L'écoulement ne céda qu'au per chlorure de fer. Les suites de l’opération furent d’ailleurs très heureuses.

Obs. lxiij. — Domestique âgée de 42 ans, opérée pour une hernie crurale gauche. « La malade médit qu’elle a ses règles. » Cette considération ne pouvait m’arrêter. L’incision de la » peau et du tissu cellulaire sous-cutané donne issue à une » quantité de sang plus considérable qu’à l’ordinaire. Les » recherches les plus attentives ne font cependant découvrir

fl) V. Bull. soc. de Biologie, mai 1872.

» aucun vaisseau susceptible d’être lié. Je me borne à absler- » ger la plaie et je continue l’opération.

Une grande distance, au point de vue biologique, sépare les hémorrhagies décrites dans ce dernier paragraphe, de toutes celles que nous avons étudiées jusqu’ici. Tandis que les autres constituent toujours des phénomènes purement pathologiques, ces dernières, au contraire, peuvent et doivent être considérées comme des phénomènes physiologiques, empruntant accidentellement pour se manifester une voie nouvelle créée par le traumatisme ou par une production néoplasique et dégénérative. Mais si la nature diverse éloigne l’un de l’autre ces deux ordres d'accidents, leur mécanisme, leur mode de production, leur pathogénie les rapproche entre eux. Mêmes conditions anatomophysiologiques des deux côtés : Les hémorrhagies menstruelles éloignées delTitérusse manifestent par la rencontre des circonstances suivantes que nous avons trouvées également, à un certain degré, dans toutes les hémorrhagies secondaires d'étiologie générale, à savoir : 1° dispositions locales particulières oii l'on voit des vaisseaux disposés à se rompre par les modifications de structure qu’y font naître un premier traumatisme récent ou des altérations primitives et spontanées de leurs parois ; 2° troubles de la circulation, ou des conditions de pression intravasculaire du sang.

Nous reprendrons cette vue d'ensemble avec plus de fruit quand nous nous serons arrêté quelque temps sur la symptomatologie.