CHAPITRE VIII

Considérations symptomatologiques.

Ce n’est pas pour obéir à la coutume usitée dans l’exposition de tout sujet de clinique ou de pathologie que nous taisons suivre les chapitres étiologie, anatomie et physiologie morbides d’un chapitre de symptomatologie générale.

Le but que nous nous étions proposé en commençant ce travail est atteint ; et d’ailleurs, on peut lâchement trouver dans les quelques observations précédentes tous les symptômes objectifs et subjectifs par lesquels s’annoncent et se traduisent les hémorrhagies secondaires. Deux espèces de symptômes sont à remarquer. Les uns se montrent analogues à ceux que détermine ordinairement, suivant son abondance, toute perte de sang primitive ou non ; les autres tirent certains caractères spéciaux de l’ensemble des conditions étiologiques au milieu desquelles se produit l’hémorrhagie secondaire.

Les premiers sont décrits dans tous les auteurs, nous n’avons pas à nous en occuper ici. Les seconds n’ont point obtenu encore les honneurs d’une exposition méthodique. Il n’en pouvait être autrement, puisqu’une étude d’ensemble des hémorrhagies secondaires restait encore à faire.

Cette lacune peut être comblée aujourd’hui en quelques mots.

On relèvera dans presque toutes les observations les phénomènes suivants : 1° un ensemble de circonstances plus ou moins nombreuses, susceptibles de faire craindre une hémorrhagie secondaire parce qu’elles peuvent l’amener ; 2° des signes prodromiques, les uns comme le début insen-

sible de l’hémorrhagie elle-même ; les autres sous la forme de troubles locaux et de troubles généraux annonçant l'hémorrhagie plus ou moins longtemps à l’avance ; 3° les signes même de l’hémorrhagie dès qu’elle se déclare (symptômes subjectifs) ou quand elle est reconnue (symptômes objectifs).

Parcourons rapidement ces trois étapes de la symptomatologie en renvoyant à nos observations pour tous les détails.

I. Il y aura à redouter une hémorrhagie secondaire si l’on constate l’existence avant le traumatisme ou le développement après la blessure, d’une maladie générale ou organique, ou d’une des complications générales des plaies, de l’ordre de celles auxquelles souvent est imputable l’accident en question (1), c’est ce qui contribue à aggraver le pronostic des plaies chez les individus cachectiques, épuisés par des conditions d’hygiène mauvaises, par des maladies antérieures.

àussi les hémorrhagies secondaires surviennent-elles de préférence en temps de guerre, dans les hôpitaux, sous l'influence de l’encombrement des blessés, par toutes les causes multiples encore obscures qui donnent naissance au typhus, au scorbut, à la septicémie grave, à la pyohémie. La coïncidence d'une épidémie de fièvre éruptive, variole, fièvre typhoïde, surtout à forme hémorrhagique, accroît encore le danger.

« Si l'on comptait, dit Morand (2), ceux qui perdent la vie dans une bataille, on verrait que les trois quarts ont péri par quelque hémorrhagie.» Les hémorrhagies secondaires précoces sont en effet excessivement communes dans les blessures par armes à feu (3). Nous en avons exposé le mécanisme. Les hémorrhagies tardives sont toujours à craindre aussi dans les blessures accompagnées de grands désordres locaux : fractures comminutives des os, lésions des nerfs, présence de corps étrangers dans la plaie : Séjour des cail-

(1) Voir chap. vu.

(2) Loc. cit.

(3) Voir à ce sujet Macleod, Legouest, loc. cit.

lots volumineux produits de l’hémorrhagie primitive exposés à la suppuration putride dans des foyers anfractueux, d’où la grande question de l’opportunité des amputations immédiates ou de la conservation des membres.

L’hémostatique mise en usage, est d’un grand poids dans la balance du pronostic. Nous savons qu’on a dû renoncer aux ligatures doubles, et reléguer à la dernière extrémité les ligatures médiates.

Nous avons suffisamment rappelé les efforts des chirurgiens pour trouver l'hémostatique idéale qui mette sûrement les blessés à l’abri de l’hémorrhagie secondaire. On a signalé aussi le danger des cautérisations trop énergiques et de certains caustiques chimiques tels que le chlorure de zinc.

Au premier chef peut-être faut-il encore considérer la région ou siège la blessure, et si la section des vaisseaux a laissé dans la plaie un seul bout ou bien les deux. De là découle la fréquence des hémorrhagies secondaires par le bout périphérique. Inutile de répéter à ce propos les détails dans lesquels nous sommes entrés aux chapitres III, IY. V. i )n se rappellera le danger de la réunion immédiate sur une plaie condamnée à suppurer, le pronostic fâcheux que comporte l’aspect balfard et grisâtre des bourgeons charnus et la menace des dépôts pultacés caractéristiques de la pourriture d’hôpital, l’excès de la suppuration, la formation de clapiers purulents, de fusées inter-musculaires et le long des troncs vasculo-nerveux. (Observations xxxix, xl).

Des signes caractéristiques annoncent déjà quelquefois que l’hémorrhagie se prépare et va se manifester incessamment. Il est rare qu’on ne puisse pas remarquer quelques jours ou seulement quelques heures avant le début de l’hémorrhagie, un certain nombre de signes prodromiques soit locaux, soit généraux.

Toutefois, ils ne sont pas constants. Le tableau symptomatologique est à peine dessiné dans certains cas et il faut l’expérience des exemples antérieurs pour reconnaître l’approche du danger à quelques troubles d’innervation locale accusés par le malade. Grande variabilité dans

l’époque d’apparition, la durée, l’intensité, les caractères propres, telle est la cause de l’extrême difficulté qu'on éprouve à les saisir et à les présenter avec méthode.

Signes 'prodromiques locaux. — \ 0 Douleurs très-vives dans le membre blessé, se montrant plusieurs jours avant l'hémorrliagie, tantôt généralisées à toute l’étendue du membre, tantôt suivant le trajet des troncs nerveux. Leur caractère principal est de cesser au moment où apparaît l’hémorrhagie. Elles peuvent ensuite se reproduire avec la même allure et précéder chaque récidive de l’hémorrhagie. Nous en avons rapporté plusieurs exemples. Elles sont quelquefois accompagnées ou suivies d’engourdissement, de fourmillements dans la partie (Obs. XXI). Parfois c'est un véritable accès de névralgie que juge pour ainsi dire l’écoulement sanguin ; ou mieux douleurs et hémorrhagie ne sont que deux phases diverses et successives d’un accès fébrile dont nous trouvons de nombreux exemples chez les opérés, atteints d'intoxication palustre, et peut-on dire au début d’un grand nombre de complications générales des plaies à forme initiale congestive.

Le fait suivant montre la douleur prodromique s’irradiant à toutes les branches d'un tronc nerveux pour cesser au moment même de l’hémorrhagie. Là encore, le traumatisme a été un point d’appel pour une névralgie qui déjà auparavant s’était manifestée à plusieurs reprises dans le territoire de la lésion.

Obs. lxiv. — (Personnelle). Catherine Th. 50 ans, entre le 20 janvier 1872 à l’hôpital Lariboisière, service deM. Yerneuil. Cette femme a perdu à l’àge de 34 ans toutes les dents de la mâchoire inférieure. Vers l’âge de 38 ou 39 ans, a commencé à se montrer sur le bord maxillaire supérieur gauche, une petite tumeur indolente et dure, que la malade fit tomber avec un fil ; puis cette tumeur revint en dehors et augmenta de oar en jour, lentement. Elle mit onze ou douze ans pour arriver à l’état actuel. Aujourd’hui l’on voit une tumeur qui déborde le bord alvéolaire supérieur gauche de 1 1/2 à 2centim. depuis la dent canine jusqu’à la dernière molaire du même côté. Cette tumeur est ferme, rénilente, un peu élastique à la

pression non adhérente aux os, recouverte d’une muqueuse en apparence saine ; non fluctuante sans bosselures.

Opération le 31 janvier; la tumeur est détachée à l’aide du galvano-cautère; pas d’hémorrhagie immédiate primitive. Antérieurement, depuis l’apparition de la tumeur surtout, la malade était sujette à des névralgies frontales ayant les caractères de la migraine.

Le 4 février , pour la première fois depuis l’opération, apparition de douleurs vives dans la joue, la tempe et la région frontale voisine, irradiant jusqu’à l’oreille du même côté, — dans la nuit s’étant un peu calmées elles permirent à la malade de s’endormir; mais elle fut au bout de quelques instants réveillée par un écoulement de sang à la surface de la plaie buccale, celle-ci était envoie de détersion. La malade estime à une vingtaine de grammes la quantité de cet écoulement. La température axillaire le matin suivant était à 38o,3; le soir 38°, 7. — Dès le lendemain, retour à l’état normal.

Quelquefois la douleur est à peine prononcée et ne consiste qu'en une sorte de battement plus ou moins sensible, comme dans le cas suivant :

Obs. lxv. — (Personnelle). P... (Jean-François) 65 ans, entre le 25 juin 1872 à l’hôpital Lariboisière pour un épilhélioma de la lèver.

Sa fille raconte que les moindres blessures avec perle de substance étaient habituellement, chez son père, suivies d’un écoulement de sang difficile à arrêter, ce qui laisse supposer un certain degré d’hémophilie.

L'affection actuelle a débuté il y a un an envirou par une gerçure ou excoriation douloureuse à la partie médiane de la lèvre intérieure. — Etat stationnaire pendant 6 à 7 mois, le malade a quelque peu tourmenté son « écorchure » par des applications d’alun calciné, de chlorure de zinc, etc.

Depuis quatre mois environ progrès rapides, avec moins de douleurs. — A son entrée, toute la lèvre inférieure est envahie à sa face externe par un épithélioma papillaire ulcéré. — Pas de ganglions, le 24 juin, se produisent dans la journée, trois hémorrhagies par la plaie, la première d’une abondance notable, les deux autres insignifiantes : hémostase spontanée Mmorrhagies néo-plasiques) ; opération le 28 juin : incision par bistouri, puis cautérisation des surfaces avec fer rouge, et plusieurs ligatures d’artères. — Aucune élévalion de température les jours suivants (36°, 8 à 37o,2, termes extrêmes). — Dans la journée du 3 juillet (cinquième jour) une petite hémorrhagie s’est déclarée vers 5 heures par l’un des angles de la plaie; écoulement goutte à goutte pendant quinze minutes environ (eau glacée). Le malade dit que depuis le matin il ressentait dans la plaie une sorte de iattement insolite , mais non douloureux. — Aucun trouble de l’état générai (T. A. — 37°).

Le fait le plus remarquable que nous ayons trouvé de ces douleurs prodromiques est consigné dans l’observation suivante:

Obs. lxvi. — Hémorrhagies mortelles par diverses voies (1). — A. Fragoso 25 à 28 ans, d'une santé antérieure, — vers février 1847, douleurs intenses dans toute la mâchoire inférieure, s’irradiant vers la tête ; ces douleurs ont pour point de départ une carie de la deuxième grosse molaire droite. En môme temps que les douleurs ont commencé à se produire des sueurs profuses et continuelles. — Extraction de la dent. Les douleurs cessent — hémorrhagie prolongée pendant deux jours, qui cède enfin aux applications froides. — Peu après réapparition des douleurs avec une grande intensité. Inutilité des moyens employés contre la douleur. Extraction de la première grosse molaire droite huit jours après la première — hémorrhagie pendant huit autres jours; quand le sang coulait, il n’y avait plus de douleurs, celles-ci reparaissaient dès que l’écoulement se supprimait. — On essaie en vain différents moyens : froid, tamponnement, seigle ergoté. — Enfin un tampon de coton chargé d’un mélange de poudre de charbon et de colophane arrête le sang : bientôt des douleurs faibles et comme éloignées se font sentir Tout à coup survient une épistaxis abondante, qui au bout de quelques jours est remplacée par une hématurie ; à cette dernière succède enfin le retour de l’épistaxis. — Le malade succomba 36 heures après la réapparition de l’épistaxis qui ne donnait plus qu’une sérosité colorée. « Nous apprîmes dit M. Lucien Papillaud, de Porlo-Alègro (Brésil), auteur de l’observation, que ce jeune homme rendait quelques fois de l’urine couleur de café. »

On trouverait difficilement un cas où le balancement, l'alternance fût aussi marquée entre les deux phénomènes douleurs et hémorrhagies; faut-il rapporter les premières à un état congestif, aux efforts de l’organisme pour provoquer l’écoulement sanguin? En tous cas ces faits sont à rapprocher de ceux décrits et commentés par le docteur

Parrotsousle nom d'hémorrhagies névropathiques(2). Toutes

ces hémorrhagies sont associées à des perturbations nerveuses générales, et fréquemment liées à des phénomènes localisés de douleur et de spasme; un point sépare celles que nous rapportons en exemples des accidents désignés dans le mémoire en question : tandis que ces dernières ne

(l) Gaz. méd. 1849, p. 104.

"2] Loc. cit.

paraissent jamais compromettre la vie par leur abondance, les nôtres au contraire peuvent devenir mortelles. Il en est encore à peu près de même des hémorrhagies secondaires par hémophilie. Nous avons à dessein, réservé d’en parler ici. D'après le docteur Vieli, des hémorrhagies secondaires « surviennent très-fréquemment dans l’évolution des plaies lorsque la cicatrisation est déjà fort avancée et même alors qu’elle est achevée. Au bout de huit jours environ, la partie lésée se tuméfie, elle est en même temps le siège de douleurs tellement violentes qu’ elles donnent lieu fréquemment à des convulsions .à des lipothymies. Une vésicule s’élève, se crève, laisse couler du sang, les accidents se calment alors, mais ils ne tardent pas à reparaître dès qu’on a recours aux moyens hémostatiques. En outre, le docteur Vieli a pu constater comme beaucoup d’observateurs. que des hémorrhagies très-abondantes sont souvent supportées facilement (1). Qu’on rapproche ces différents symptômes de ceux que nous avons consignés dans le chapitre précédent à l'article hémorrhagies spéciales au sexe féminin et particulièrement dans l’observation empruntée à M. d’Outrepont ; qu’on leur compare enfin les phénomènes qui annoncent les hémorrhagies secondaires dans les affections générales à forme congestive ou éruptive du début, et surtout dans celles où se montrent de fréquents frissons et l’on ne pourra douter que des troubles du système nerveux ne soient intimement liés à la production de ces accidents par l’intermédiaire des modifications de l’innervation vasculaire et partant des conditions de pression et de circulation du sang dans l’intérieur des petits vaisseaux. (Voir l’observation LU empruntée à Dériaud).

Ajoutons en outre l’élévation de la température de la partie où va se produire l’hémorrhagie, un sentiment de chaleur perçu par le malade et quelquefois même appréciable au thermomètre (ce signe était bien marqué dans les observations xl et vlv).

Quand ces prodromes se manifestent, à des degrés varia-

it E. Fritz, an, du mém. de Grandidier, loc. cit.

blés, il est vrai, l’on peut toujours constater un certain mouvement fluxionnaire ou congestif local qui précède immédiatement l’hémorrhagie et semble constituer la cause prochaine et le mécanisme de sa production, c'est-à-dire de la rupture des vaisseaux.

SIGNES PRODROMIQUES GÉNÉRAUX.

Quelquefois les phénomènes précédents sont généralisés à tout le système nerveux et circulatoire et se produisent avec un appareil plus éclatant. Séparons d’abord les cas où les symptômes généraux seraient imputables à des complications locales ou générales, causes elles-mêmes d'hémorrhagies secondaires. 11 s’agit ici de ceux où le mouvement congestif localisé vers la plaie a manifestement été précédé d’une sorte de fluxus général, le molimen liemorrhagicwn des anciens, dont les exemples sont fréquents dans la pathologie interne. Or tantôt nous avons noté comme signes précurseurs de l’hémorrhagie un malaise général (obs. xxiv), avec un frisson d’un durée variable depuis une heure jusqu’à deux heures; frisson unique (obs.), ou répété à chaque récidive de l’hémorrhagie (ohs. x, xxi, etc.), en même temps que le thermomètre indique l’élévation de la température du sang (xl et xlv); ce dernier signe serait même constant, en l'absence de frisson ; puis céphalalgie, anorexie, vomissements, etc., etc.

L’observation la plus remarquable est certainement celle de Marcano (obs. xxi), où tous les prodromes locaux et généraux se sont répétés trois fois de suite, avant chaque récidive. D’ailleurs on sait combien sont prononcés les prodromes généraux dans les hémorrhagies puerpérales. « La femme éprouve pendant les jours qui précèdent l’accident des inquiétudes dans les membres, un malaise général et inaccoutumé, de la pesanteur, de l’engourdissement dans le bassin, douleur obtuse et gravative dans les lombes, accompagnés de vertiges, d’éblouissements, coloration de la face, fréquence et plénitude du pouls (1). » Dans quelques cas, dit l’auteur de ces lignes, la perte débute

(l) Careaux, loc. cit.

d'une manière brusque et soudaine, l’écoulement du sang est le premier phénomène qui se manifeste. C'est ce qui arrive dans quelques cas oii l'hémorrhagie survient à la suite de l’action violente d’une cause externe. Nous devons faire la même distinction pour les hémorrhagies traumatiques ou chirurgicales proprement dites. En somme, les prodromes ne s’observent pas dans les hémorrhagies secondaires qu’on peut rattacher à une condition pathologique extérieure ou purement locale. Au contraire, nous avons vu qu’ils ne font pas défaut dans certaines hémorrhagies, qu’on peut dire à la fois traumatiques et spontanées, chirurgicales par leur siège, médicales par leurs causes. Mais encore toutes les hémorrhagies de cette classe ne sont-elles pas nécessairement annoncées par les signes précurseurs. comme ces derniers n’existent pas quand l’écoulement de sang, au lieu de reconnaître pour mode de production immédiate, pour mécanisme prochain, une congestion ou fluxion locale, parait seulement dépendre d’une altération profonde de l'économie, de la débâcle organique, de laputridité,etc.,etc exemple, les hémorrhagies répétées, incoercibles à la lin d'une septicémie grave et d'une pyohémie, celles de la dernière période du scorbut, etc., etc., il semble vraiment que les vaisseaux s’ouvrent d’eux-mèmes, par un ramollissement cadavérique anticipé de leurs parois. Cette différence capitale dans la physionomie symptomatologique des hémorrhagies secondaires d’étiologie générale, unie aux résultats des examens histochimiques. nous a permis d’en établir une autre dans la pathogénie prochaine et immédiate de ces accidents (cliap. vu), nous n'avons pas à revenir sur ce point.