SIGNES DE L'HÉMORRHAGIE ELLE-MÊME

Siège. 11 est unique ou multiple, par la même plaie ou par des plaies différentes. Un seul ou plusieurs vaisseaux peuvent fournir le sang. Aux hémorrhagies secondaires proprement dites, se rattache l’écoulement par un sillon, par un jet, dont la source est saisissable sur une artère ou sur une veine importante. Aux hémorrhagies néo-

capillaires appartient l’écoulement en nappe , où l’on ne peut saisir directement aucun vaisseau ouvert. L’écoulement en jet peut se faire d’emblée avec violence; ou bien plus souvent peut-être le voit-on précédé île plusieurs petits écoulements plus ou moins colorés en rouge qui doivent toujours attirer l’attention et faire craindre une hémorrhagie grave subite.

Certains signes, en effet, qu’on pourrait classer parmi les prodromes, appartiennent cependant à l’hémorrhagie même et prouvent que cette dernière a déjà commencé ; tels sont : une suppuration sanieuse (observation xvm) ou sanguinolente (observation xxi), ou même seulement un liquide noirâtre, chocolat, de couleur café noir comme les observations xl et xli en offrent de remarquables exemples. Ces colorations diverses n'indiquent-elles pas que quelques gouttes de sang déjà se sont fait jour à travers les vaisseaux où l’hémostase commence à se détruire. — Roux a décrit en maître ces phénomènes (1): «Quels que soient, dit-il, l’origine ou la cause immédiate, ces hémorrhagies consécutives dans les plaies d’armes à feu ne se manifestent pas de la même manière dans tous les cas, et ne se montrent pas -toujours accompagnées des mêmes circonstances. Tantôt elles sont subites, instantanées, et paraissent sans que rien ait pu les faire prévoir; tantôt au contraire, l’écoulement continu d’une sérosité ou d’un pus roussâtre dans les intervalles de deux ou trois pansements, les précède et les annonce, comme de faibles éclairs et le bruit lointain de la foudre annoncent un violent orage; tantôt elles sont d’emblée aussi considérables... au point de causer la mort immédiatement... tantôt, peu abondantes d’abord, elles s’arrêtent une première fois, puis reparaissent pour s’arrêter de nouveau, et reparaître encore si l’on hésite à faire la ligature du tronc artériel principal d'où le sang provient : hémorrhagies successives qui. pour être peu abondantes chaque fois, n’en causent

! 1 Loc. Clt.

pas moins un épuisement mortel, liàté par rabattement qu'éprouve le moral du blessé en proie à un tel accident. » Relativement à l’époque d’apparition, il y a plusieurs cas à distinguer : A. Conditions relatives à la plaie par où se fait l’hémorrhagie : tantôt la plaie n’est pas encore dët.ergée, tantôt elle est déjà en voie de granulation ; les bourgeons charnus recouvrent les extrémités vasculaires- On pourrait appeler vraiment tardives les hémorrhagies qui apparaissent quand la plaie est détergée; mais l’extrême variabilité du développement de la membrane granuleuse sur les différentes plaies, a pour résultat de laisser la plus grande incertitude à la notion de temps qu’impliquerait cette expression de tardives ainsi employée, outre que nous l’avons appliquée déjà à une classe d’hémorrhagies définies au point de vue anatomophysiologique (chap, IV). En réalité, les hémorrhagies correspondent en clinique aux deux périodes suivantes de la marche des plaies : 1° période de suppuration ; 2° période de granulation, et peuvent compliquer l’une ou l’autre. Cette division clinique a le mérite d’embrasser toutes les hémorrhagies secondaires sans distinction d’étiologie locale ou générale. B. Nous avons vu la division en précoces et en tardives des hémorrhagies secondaires proprement dites el spécialement d’étiologie locale. On pourrait lui opposer pour les hémorrhagies néo-capillaires et pour toutes celles d’étiologie générale, une autre division fondée sur la marche de la maladie dont l’écoulement du sang est ou un symptôme ou une complication ; celle en hémorrhagie de la période congestive, fluxionnaire, éruptive et hémorrhagies de la période de cachexie, d’adynamie, de putridité. — Cette classification répond à une pathogénie double, laquelle, ainsi que nous avons eu souvent '.'occasion d’en faire la remarque, s’appuie par un côté sur cette importante donnée clinique (chapitre V, section A et B). Nous ne nous arrêterons pas sur la date même d’irruption secondaire du sang : tous les jours ont été notés depuis les premières vingt-quatre heures jusqu'au cinquantième jour .(observation xxiv). Le nombre des récidives n’est pas

moins variable. On en a pu compter jusqu’à six par la même plaie (observations xxi).

Les hémorrhagies multiples sont tantôt simultanées, tantôt successives; elles sont intermittentes, sans intervalles fixes ou égaux , ou périodiques. — Cette diversité dans la marche n’indique-t-elle pas des conditions pathogéniques très-diverses : persistance d’action des causes de tout ordre, troubles momentanés de ces causes, réaction des parties atteintes par le traumatisme et de tout l'organisme, rappel des manifestations diathésiques, des intoxications invétérées, nouvelle impulsion donnée à des affections

chroniques préexistantes Nous avons relaté un exemple

remarquable d’hémorrhagie périodique récidivée jusqu’à quatre fois (observations xxix®). Ce sont les hémorrhagies qu’on peut rattacher à l’influence palustre qui présentent au plus haut degré cette périodicité dans les récidives ; ce caractère peut ainsi devenir un élément important pour le diagnostic de la condition pathogénique générale de l’hémorrhagie.

En terminant, nous appellerons de nouveau l’attention sur la courbe que présente habituellement la température, — Nous commençons par éliminer à ce sujet les blessés arrivés à la période de cachexie ou d’anémie extrême et de putridité. — Presque toujours on notera chez les autres, pendant les jours qui précèdent l’hémorrhagie, une ascension delà colonne mercurielle, abstraction faite des cas où cette élévation thermométrique peut être mise sur le compte d’une complication fébrile ou phlegmasique indépendante. Bien entendu qu'on en doit excepter également les hémorrhagies secondaires provoquées par des causes locales ou extérieures.

L’écoulement du sang une fois terminé, la colonne de mercure s’abaisse de */„ % jusqu’à 1 degré et plus suivant l’abondance de la perte (1). Sa destinée ultérieure enfin, varie avec la marche même de la maladie. Elle nous ren-

V . A. Blum. Etude, sur la lièvre lrau:n a tique privitive. Arch. rnéd. avril 1860.

préu.

seigne encore sur le pronostic de l’hémorrhagie en ellemême , En effet, un triple danger est engendré par les hémorrhagies secondaires, dans toutes les circonstances, savoir : 1° affaiblissement général du malade ; 2° retard apporté au travail réparateur et à la cicatrisation de la plaie ; :i° L’absorption des matières septiques de la plaie rendue plus facile et prouvée par un fait d’observation significatif : l’ascension nouvelle de la colonne mercurielle quelques jours après l’hémorrhagie. — Il en résulte que si la septicémie engendre primitivement les hémorrhagies secondaires , celles-ci à leur tour donnent comme un nouvel élan à l’infection générale et accroissent sa gravité. On comprend alors quelle monstrueuse erreur enseignait l’école dite physiologique, en préconisant les saignées dans le traitement des hémorrhagies traumatiques, jointes au précepte de la diète dans le régime des blessés.

Poursuivre plus loin l'étude clinique des hémorrhagies secondaires nous entraînerait en dehors des limites du travail que nous nous sommes proposé d'écrire : la Pathogénie des hémorrhagies traumatiques secondaires . Elle ne se sépare plus de l'histoire des plaies chirurgicales ou traumatiques elles-mêmes.

Nous devons nous borner à récapituler les diverses étapes du chemin parcouru dont nous touchons le terme !