CHAPITRE III

Des conditions anatomo-physiologiques de 1 hémostase chirurgicale.

« Un sentiment naturel attache à l’idée

• de perdre son sang une terreur machinale

• dont l’enfant qui commence à parler et

• l'homme le plus décidé sont également

■ susceptibles Il n’est donc pas éton-

• nant que l’art sc- soit raidi contre ce > danger et qu’on ait cherché différents

■ moyens d'arrêter les hémorrhagies. »

(Morand, Acad, de Chirurg. t. n, p. 220, 1709).

Il ne saurait entrer dans notre plan d’exposer tous ces procédés avec les détails et la critique nécessaires: un gros volume tout entier suffirait à peine à une telle tâche. Néanmoins nous croyons utile d’en rapporter la nomenclature méthodique. Nous comprendrons mieux par la suite comment chacune des méthodes, chacun des procédés d’hémostase chirurgicale remplit toute l’étendue de son rôle; et partant par quels défauts il peut devenir insuffisant et permettre l’apparition des hémorrhagies secondaires.

L’hémostatique chirurgicale cherche à remplacer ou à seconder les actes qui manquent dans le processus naturel. Ainsi supplée-t-elle à l’absence du caillot fibrineux par l’opposition d’un corps qui en l’ait l’office (fil à ligature) ou cherche-t-elle à en favoriser la production (compression directe de la plaie), — ou bien encore s’occupe-t-elle d’assurer et de rendre permanent le rapprochement des parois, soit par accollement direct (écrasement, cautérisation), soit par contraction et rétraction énergiques (astringents, styptiques. excitateurs généraux de la fibre vasculaire).

Les moyens varient donc suivant un grand nombre de circonstances : volume et nature du vaisseau blessé ; forme et dimensions de l’ouverture vasculaire, conditions générales de la circulation, etc., etc

Au point de vue anatomophysiologique, on distinguera les méthodes d’après leur mode d’action : 1° Elles tendent directement à augmenter la plasticité du sang et son aptitude à se coaguler; 2° Elles favorisent mécaniquement cette coagulation par le ralentissement du cours du sang, pouvant aller jusqu’à l’arrêt complet ; 3° Elles empêchent l’arrivée du sang liquide jusqu’à l’ouverture vasculaire ; 4° Elles appliquent au niveau de l’ouverture vasculaire un obstacle à l’issue du sang qui se coagule ensuite.

Au point de vue opératoire il y a lieu de distinguer: A. Les méthodes qui s’adressent au système circulatoire général ou moyens médicaux; B. Celles qui s’appliquent directement aux vaisseaux, ou moyens chirurgicaux ; soit médiatement en obturant la plaie des tissus péri-vasculaires ou l’espace destiné à recevoir le sang; soit immédiatement, à une certaine distance de l’ouverture du vaisseau,- ou au niveau même de cette dernière. Nous ne nous occuperons pas des moyens médicaux : en réalité ils n’agissent qu’en excitant les propriétés physiologiques du sang et des parois vasculaires (1).

11 en est presque de même encore des moyens chirurgicaux où l’on n’intéresse pas directement les extrémités vasculaires. Telle est la compression , à distance de la plaie, sur le 'trajet des vaisseaux, compression, digitale, mécanique, etc., etc.

M. Chassaignac rapporte qu’il fit cesser une hémorrhagie rebelle à la suite de l'extraction d’une grosse molaire en maintenant le bras du même coté pendant une demi-heure dans la position élevée. Divers moyens avaient été essayés sans succès.... Nous trouvons un autre -exemple

(l) Voir dans l’ Union médicale, n°du 28 août 1873 une note du DrKersch sur l’emploi thérapeutique et physiologique du seigle ergolé ; laquelle démontre que cet agent fait contracter énergiquement les artères pourvues de fibres musculaires organiques.

d'hémorrhagie dentaire (1) prolongée où la compression digitale de la carotide primitive exercée pendant quatre heures réussit pleinement. C’était chez une dame de 78 ans, d’une constitution délicate, mais non sujette aux hémorrhagies ; les astringents (perchlorure de 1er) combinés avec la compression locale (boulette de coton) n’avaient d’abord pu empêcher l’hémorrhagie de se prolonger pendant six heures (2). D'autres fois on a eu recours à la compression de la gencive avec les doigts. EmUing cite un cas où l'on dut maintenir cette compression pendant quatre heures (3).

La compression digitale n’est peut-être pas employée aussi souvent que le mérite l'efficacité habituelle de ce procédé dans les hémorrhagies traumatiques primitives et consécutives. C'est un point sur lequel a fort bien insisté M. Boinet (4). Il cite avec ses propres observations des faits empruntés à Jameson (1838) et à Marjolin. Dans un cas publié par ce dernier chirurgien ; « il s’agissait d’une hémorrhagie survenue à la suite de l’opération de la taille. Comme elle était très-rebelle, qu’aucun des moyens journellement employés, même le perchlorure de fer, n’avait pu l’arrêter, M. Marjolin introduisit un doigt dans le rectum, circonscrivit la plaie comme dans un anneau, et exerça pendant cinq quarts d'heure une compression sur les parties ; l'enfant, a guéri. (Bulletin de la Société de chirurgie, 1864). »

L’idée qu’il y avait utilité à employer pour arrêter les hémorrhagies, les procédés les plus simples , qui facilitassent le travail hémostatique en provoquant les forces de la nature, cette idée, dis-je. a produit l’invention d'un grand nombre de procédés où l’on évite de laisser des corps étrangers en contact avec la paroi vasculaire.

Voici d’abord la flexion forcée tant vantée par Malgaigne dans les cas de piqûre de l’artère huméraleau pli du coude.

(1) Mém. sur les hémorrhagies dans les cavités muqueuses; Arch. gén. de méd. 1851, p. 311.

(2) Guipon, Gaz. heddom. 1865, p. 93.

(3) Gaz. méd. 1844.

(4) Gaz. des hôpitaux n°‘ d*« 10 at 21 août 1869.

Léon Triple?' (1) a démontré l’erreur de Malgaigne qui attribuait à la seul flexion de l’artère, la suppression de l’hémorrhagie, — « La flexion, dit- il, lut-elle complète, si le biceps n’entre pas en contraction, le pouls persistera dans la radiale. » C’est le biceps qui comprime l’artère au point d’en effacer le calibre. Cela est si vrai que l’extension forcée du biceps chez les gens bien musclés suffit à produire l’arrêt du pouls radial par la compression énergique de l’artère humérale saisie entre les muscles biceps et brachial antérieur. M. Tripier conclut avec raison au rejet de la flexion forcée comme moyen hémostatique général, » car il n’est applicable que temporairement chez certaines gens, et il expose les autres, certainement en plus grand nombre, à une hémorrhagie secondaire qui peut devenir mortelle. »

Certains procédés tiennent une sorte de milieu entre ceux où l’on ne se sert d’aucun corps étranger et ceux où l’on s’attaque directement à la paroi vasculaire. Telle est Yücupressure imaginée en 18ol, sous le nom de suture entortillée par le professeur Rizzoli, de Bologne. Après lui, Simpson , d’Edimbourg, créa le mot acupressure et appliqua le procédé aux hémorrhagies artérielles (2).

La clinique chirurgicale de Rizzoli est toute favorable à son emploi — « Toutes les fois, dit l’auteur, que j'ai eu affaire à des plaies artérielles, j’ai obtenu la guérison, à l’exception pourtant de la section de la sous-clavière au point que j’avais lié, et où racupressure ne servit qu’à arrêter l’hémorrhagie sans empêcher la mort (3). » L'utilité de l’acupressure est bien évidente dans certains cas de rétraction des bouts, et quand la blessure occupe une région incapable de supporter une compression. Ainsi, Rizzoli l’employa pour arrêter une hémorrhagie provenant d'une blessure de la linguale à la région sus-hyoïdienne La ré -

. (0 Noie sur la flexion forcée de l'avant-hras, sur le bras comme moyen d hémostase, son mécanisme et son insuffisance, par Léon Tripier, Gaz. liebdom. 30 avril 1869.

(2) De l’acupressure, nouv. moyen d’arrêter les hémorrhagies. Journal méd. d’Edinburg, février 1860.

(3) Traduction française du Dr Andreini, p. 50, 1872,

traction des bouts rendait toute ligature impossible. La blessure avait quatre centimètres de longueur sur deux et demi de profondeur. L’hémorrhagie était abondante avec menace de syncope. « Je saisis, dit l’auteur, un gros pli de tissus dans lequel l’artère était comprise. Je traversai la base de ce pli avec une forte aiguille sur laquelle j’entortillai un 111 en huit de chiffres » (obs. 12, p. 18, loc, cit.) Rizzoli l’employa également avec avantage sur les grosses artères.

On peut dire que l'acupressure dérive de la suture entortillée telle que les vétérinaires la pratiquaient sur les animaux après la saignée. Vers le milieu du xvm° siècle, Lambert l’appliqua par imitation aux blessures artérielles. Asmann démontra plus tard qu’elle oblitérait les artères et on l’abandonna. Rizzoli rapporte un fait d’hémorrhagie grave par section de l’artère temporale chez un homme frappé d'apoplexie. On fit la suture entortillée des lèvres de la plaie sans comprendre l'artère. L’hémorrhagie s’arrêta; il y eut guérison, et l’on put constater que l’artère était restée permanente (1).

Les dispositions anatomiques que détermine l’acupressure pour établir l'hémostase, ont été étudiées par le docteur Tcodor Kocher (2). Ses observations ont trait à l’homme et aux animaux. Dans un premier cas sur l’artère brachiale « où l’aiguille était encore en place vingt-deux heures après l’opération, ii trouva les modifications suivantes : épaississement de la paroi, oblitération du vaisseau. I/aiguille enlevée, l’occlusion persista; l'adhérence des parois était suffisante pour s'opposer à la pression du sang. Absence complète de caillot. — Dans un second casyt sur une artère fémorale profonde, quatorze jours après l’opération; épaississement des parois vasculaires au voisinage de la section, occlusion par accollement de ces dernières et rétrécissement de la moitié du calibre. Un thrombus au niveau de ce rétrécissement. — Troisième fait. Dix-neuf jours après l’o-

(l) Loc. cit. p. 58.

!i) Ga/4 hebdom. 8 avril 1870, p. 223.

pération sur une artère huiiérale, occlusion complète, thrombus résistant, toujours sans déchirure de la tunique interne. Le môme auteur a observé des déchirures multiples de cette dernière dans ses expériences sur les animaux .

Arrivons maintenant aux méthodes qui s'attaquent immédiatement aux parois vasculaires. Ecrasement linéaire, cautérisation, torsion, renversement, ligature. Nous n’avons pas à établir ici les indications ou le manuel opératoire, mais seulement le mode d’action de ces méthodes, a. Action hémostatique de Vécraseur linéaire. « Dans une » série d’expériences sur les animaux, M. Chassaigne a » démontré que les tuniques internes les premières divi- » sées par la distension se plissent et se refoulent vers le » cœur... Dans le plus grand -nombre des cas, dit-il, il est » impossible à un adulte vigoureux et quels que soient ses » efforts d'insufflation, de vaincre celte adhésion toute mé- » canique. Les veines et les lymphatiques se ferment par » un mécanisme analogue ou par le moyen du tissu écrasé » de la surface de la plaie, qui offre un obstacle mécanique » à la manière d’une soupape à l’air, qui tend à pénétrer

» et au sang prêt à jaillir Le plissement et la rétrac-

» tion de la tunique interne et de la moyenne, sont d’au- » tant plus constants et libres de se produire, qu'ils ne sont » pas empêchés par le flux sanguin. En effet, la compresd sion exercée par la chaîne et la distension produite sur » une certaine étendue au-delà des parties qu’elle étreint, » ont intercepté la circulation. Ainsi se trouve favorisée la » formation des caillots obturateurs. Trois actes contri- » huent à l’hémostase dans l'écrasement linéaire : arra- » chement, torsion, ligature. »

b. Action hémostatique du cautère galvanique fgalvauo caustie). « La vraie solution du problème, dit M. Eugène » Bœchel (IJ, consiste à aplatir l’artère par un mode de » compression quelconque à l’endroit où elle doit être di*

(l) De la Galvano-caustie thermique, par le D1' E. Bœchel, Strasbourg, 1873, p. 34 et suiv.

» visée par le cautère. L’eschare produite au moment de la » section agglutine les parois artérielles et constitue » l’agent principal de l’hémostasie, agent très-efficace » même pour de grosses artères. . . Si, de l’aveu de tous » les opérateurs, l’anse de platine chauffée seulement au » rouge brun, donne moins de risques d’hémorrhagie, ce » n’est pas tant parce quelle coupe plus lentement que » parce qu’elle nécessite une constriction plus énergique » pour diviser les tissus. Cette constriction comprime les » vaisseaux avant que le couteau ne les entame. » Dans des expériences sur les grosses artères des animaux (crurales et carotides du chien), on voit les extrémités vasculaires remplies par un caillot rouge, mou, s’étendant à près d'un centimètre. En introduisant un stylet dans l'artère et. en le poussant vers l’extrémité divisée, on soulève le culde-sac vasculaire sans le perforer. Il faut une force relativement grande pour séparer les parois artérielles agglutinées par l'eschare. L’auteur rapporte trente-deux observations de tumeurs diverses et des plus vasculaires enlevées par le cautère galvanique. Une seule fois il y eut hémorrhagie secondaire. (Observation xn).

Ainsi, même dans la cautérisation, la condition essentielle et primordiale de l’hémostase serait analogue à celle de l’écrasement linéaire. La coagulation du sang par la chaleur vient en outre s’ajouter à raccollement immédiat des membranes sectionnées.

Ajoutons un autre produit de toute cautérisation, susceptible de jouer ultérieurement un rôle fâcheux, l’escharification immédiate plus ou moins étendue des extrémités vasculaires.

C. Action hémostatique de la torsion. — On en trouve la première mention dans Galien : « Si vas undè profluitur » altè sit demissum, certius ipsius tùm positum intelligat, » tùm etiam magnitudinem, prœterea vena ne sit an arte- » l ia. Post hœc injecto unco attollat, ac modice intor- » queat (1). »

(il De lotis affectis lib. i, cap. i.

Complètement oubliée depuis l’antiquité, elle fut remise en faveur par Amussat. Velpeau l’employa avec succès dans des amputations de l’avant-bras et de la cuisse (1). Schrader (de Hambourg), la préfère à la ligature. D’après lui, elle arrêterait plus sûrement l’hémorrhagie et permettrait la réunion immédiate des bords de la plaie. C’est la membrane externe qui s'applique sur l’orifice des vaisseaux et le bouche exactement.

Les deux autres membranes rompues plus haut se crispent et contribuent à arrêter le cours du sang. Un caillot se forme et adhère aux parois par une lymphe plastique. Ainsi tordu, le vaisseau se décolore et se durcit...

Modifiée dans son procédé opératoire, la torsion est généralement employée à l’hôpital de Hambourg dans les grandes opérations. A l’autopsie on trouva plusieurs fois les artères bien bouchées.

Les veines tordues étaient souvent enflammées et remplies de pus. W. Mac-Cormac n’emploierait toujours que la torsion même après les amputations de cuisse et jamais il n’aurait observé d’hémorrhagie secondaire imputable à ce procédé. La torsion a aussi été employée par M. le docteur Tillaux sur une grande échelle. On trouve dans le mémoire d’IIervey (2) quatre observations où la torsion fut pratiquée deux fois dans une amputation de cuisse, une fois dans une amputation de jambe au tiers inférieur et une autre dans une amputation de l’avant-bras. Jamais il n’y eut d’hémorrhagie secondaire ; cependant le dernier malade mourut d’infection purulente.

Enfin, d’après Friche (3) la torsion pratiquée sur les artères ossifiées serait un moyen hémostatique beaucoup plus certain que la ligature.

Le Renversement que nous mettons à la suite de la torsion a été appliqué par Theden sur l'artère intercostale,

(1) Recherches sur la cessation spontanée des hémorrhagies traumatiques primitives et sur les moyens qui, dans certains cas, pourraient servir de succédanées à la ligature. (Jour. hebd. de méd. 1830, t. i, p. 144 et 148).

(2) Mém. sur les Pansements à l’Ovate ; Arch. gén. de med. 1872. p. «08 Observ. 56, 57, 58, 59.

(3) Zeitschrift fur die Gesammte médecin 1837, t. n.

par Lcdran sur la totalité du cordon après castration, par Velpeau (1) sur des artères thoraciques après ablation du sein.

Son mode d’action est facile à comprendre, le renversement est accompagné d’un certain degré d'allongement et de compression de l’artère renversée : cette manœuvre produit nécessairement la rupture des membranes internes et l’accollement des parois, ce qui favorise la formation d’un caillot cruorique.

D. — Action hémostatique de la ligature. — La ligature est pratiquée dans la continuité ou aux extrémités libres d'un vaisseau. Le lien, ordinairement un fil, est appliqué avec ou sans interposition d’un corps étranger. La ligature est destinée à mettre fin à une hémorrhagie primitive ou à la prévenir dans certaines opérations, ou encore à arrêter le développement de certaines tumeurs vasculaires.

Avec Cocteau (2), nous diviserons les phénomènes qui suivent l’application d’une ligature en trois périodes : l11 Phénomènes primitifs immédiats ou section des membranes internes avec rebroussement dans l'intérieur du vaisseau ; 2° formation du caillot; 3° phénomènes de réaction organique (d’ordre vital) du coté des membranes vasculaires et des parties voisines. Les deux premières périodes doivent seules nous occuper ici ; la troisième trouvera sa place dans le chapitre suivant.

Quand on étreint modérément par une anse de fil les parois vasculaires, on lutte contre la résistance physique et physiologique de ces membranes. L’élasticité et la cohésion des tuniques internes sont bientôt vaincues et celles-ci, rompues sur le pourtour du vaisseau (Desault, Jonès, Pécot, Manec, etc.). Les bords s’écartent réciproquement du niveau de la ligature, en se rebroussant plus ou moins suivant le degré de décollement concomittant: elles peuvent arriver ainsi à obturer la lumière du vaisseau. Au contraire, la tunique celluleuse, grâce à sa structure et à son exten-

(0 Lee. cil.

(2) Cocteau. Des altérations des artères après la ligature, 1867.

sibilité résiste à l’étreinte du filet se rassemble dans l’anse. Les phénomènes sont les mêmes quand la ligature s’applique sur le bout isolé d’une artère divisée en travers. — Ainsi disposées, les membranes internes en se rapprochant forment comme un mamelon irrégulier qui occupe le sommet d’un cône creux dont la base est tournée vers la partie libre de l’artère, et sur laquelle se dépose bientôt le caillot. La pression du fil maintient cette disposition et fait obstacle à l’effort de l’ondée sanguine.

Il'résulte de ces faits que la première condition de succès, pour une ligature, c’est l’intégrité de la tunique celluleuse. 11 faut qu'elle possède un certain degré de vitalité et d’extensibilité physiologique. Aussi la ligature peut-elle encore réussir quand on l’applique sur des artères athéromateuses, à la condition qu’il n’y ait pas en même temps périartérite. C’est que la lésion est bornée aux parties profondes de la paroi. Cocteau a rassemblé plusieurs observations avec autopsie, où l’on avait lié sans accident de grosses artères affectées d’athérome. Ces faits sont empruntés à Notta, Nicaise, Dé^ormanx, Broca.

De même des artères qui traversent un foyer d'inflammation ou de suppuration peuvent supporter la ligature, si l'altération n’a pas attaqué la gaine et la tunique celluleuse, s’il n’y a pas périartérite. Mais il ne faut pas nier sous une forme absolue, la sécabilité des artères enflammées. Dupuvtren ne se trompait pas en redoutant ce danger ; et Nélaton a éclairé la chirurgie en démontrant que les artères placées dans de pareilles conditions, ne s’enflamment que rarement. Depuis les expériences de Courtin . on sait que leur préservation est due à la présence de la gaine celluleuse qui les protège : celle-ci vient-elle au contraire à s’enflammer, à disparaître, il y a de grandes chances pour la mortification de l’artère même. Nous nous arrêterons plus loin sur ces faits à propos des hémorrhagies secondaires . Nous avons parlé de contraction cylindrique audessus et au-dessous de la ligature. Bien que la démonstration immédiate et directe de ce fait nous manque encore, il est cependant rendu probable par les dispositions du

caillot que nous allons maintenant rapidement examiner, Ainsi que Gavet. l'a vu dans ses expériences, Notta et Choyau, cité par Cocteau (1), dans quelques autopsies, la formation du caillot n'est pas absolument nécessaire, il faut tenir compte alors du voisinage du cœur, du volume de l'artère, de la rapidité du courant sanguin ; mais c’est là un fait exceptionnel. — L’arrêt de la circulation et les inégalités des bords des tuniques sectionnées et refoulées appellent bientôt la coagulation du sang. La rapidité est variable avec laquelle se forme le caillot. Gayet a vu un caillot de *7 centimètres deux heures après la ligature. Dans le segment périphérique d’une artère liée dans sa continuité, le coagulum n’apparaît qu’à partir du moment où la circulation collatérale y ramène le sang. Nous rappellerons que le diamètre du caillot, qu'on trouve souvent inférieur au calibre total du vaisseau, et son intime contact avec la paroi, sans adhérence, sans interposition du sang fluide peuvent faire admettre que la cavité contenante s’est adaptée aux dimensions du contenu» (Verneuil); ce qui démontrerait un certain degré de contraction des parois artérielles.

Dans l’hémostase spontanée le caillot externe, fibrineux, fait l’office du lil à ligature. Dans la ligature, le caillot toujours interne, n’est d’abord adhérent que par sa base. Amussat et Malgaigne ont beaucoup insisté sur l’adhésion qu'il contracte dès les premières heures avec la membrane celluleuse Dans certains cas, en effet, on peut retrouver encore les trois régions du caillot . intra celluleuse, inira pariétale, intra-vasculaire. D'autres fois il n’existe aucun caillot entre le cul-de-s:ic des membranes internes refoulées et l’anse de la ligature. Enfin, si même les bords des tuniques internes se trouvent affrontés de manière à permettre une réunion immédiate, il n’y aura qu’un caillot intra-vasculaire, purement cruorique, sans aucune adhérence, sans utilité réelle au point de vue de l’hémostase.

(l) Loc. cit. p. 23.

m, cité par Ciajret (1), a observé un cas remarquable par

l’existence de cette disposition.

On a l'ait des ligatures latérales des grosses veines. R poussées par Malgaigne et Nélaton, elles ne sont plus guère mises en usage aujourd’hui. Toutefois elles ne peinent etie

complètement jugées chez l’homme (2).

Nous aurions à ajouter quelques mots sur les ligatures médiates. Elles sont généralement peu employées. Pour nous leur seule indication peut-être serait le cas où la tunique celluleuse serait devenue friable par la perte de son extensibilité et de sa structure normale; ou bien ceux ou la rigidité morbide (calcification, athêrome) des tuniques internes nécessiterait un effort de constriction capable de couper d’emblée les trois tuniques (3). En pareil cas, nous donnerions autant que possible la préférence a 1 acupressure.

Dans l’appréciation de ces diverses méthodes d’hémostase chirurgicale, une distinction des plus importantes nous reste à faire. Tantôt l'agent hémostatique s’adresse directement et isolément au vaisseau blessé (renversement, torsion, ligature); tantôt il s'applique en même temps et tout d'abord sur une masse plus ou moins épaisse de tissus périvasculaires (cautérisations diverses, écrasement linéaire). Les agents du premier groupe sont franchement hémostatiques ; ceux du second groupe ont pour but d'obtenir une hémostase préventive et pratiquent en réalité la diérèse hémostatique. En même temps qu'ils divisent un certain nombre de vaisseaux, ils oblitèrent l’ouverture faite à ceux-ci avant toute hémorrhagie, et c'est précisément là le but qu’on se propose en les employant Or, pour bien

(1) ’ Gayet, thèse, p. 47.

(2) Voir Nicaîse, loc. cit. p. 110.

(3) Signalons un procédé naguère imagniné par le Dr Fleet-Speir, chirurgien de Brooklyn-city-hospital et pratiqué à l'aide d'un appareil spécial le Constricteur des artères. L'effet de cet instrument serait de produire la rupture des tuniques interne et moyenne, puis leur contraction et leur rétraction. La tunique externe est attirée et froncée au-dessous d'elles, ce qui amène une invagination solide de ces dernières (torsion et renversement combinés"). Nous demandons de plus nombreuses applications de la part de Fauteur. Pour plus de détails, voir Gaz. hebdon;. 1871, 13 oct. p. Ü89,

comprendre le rôle de ces agents il faut, ce me semble, considérer aussi leur action sur les tissus périphériques qu’ils étreignent avant d’atteindre les vaisseaux. Ils les sectionnent aussi par écrasement, par compression, accollement, aidé d’un certain degré 'de traction par la chaîne de l’écraseur, d’escharification par l’anse galvanique. Ce tassement des tissus périvasculaires sera d'autant plus prononcé qu’il se rencontrera dans la masse une quantité plus considérable de tissu conjonctif extensible et susceptible de s'agglutiner comme celui de la tunique externe des vaisseaux. Or, il paraîtra de toute évidence que cette disposition de l’atmosphère histologique, en comprimant les vaisseaux, y soutient l’énergie et la durée de l’hémostase.

On peut, en effet, se demander si les mêmes procédés atteindraient leur but en s'appliquant directement aux vaisseaux isolés. Si l’on pouvait étreindre dans une chaîne d’écraseur ou dans une anse galvanique une extrémité artérielle séparée de tout tissu hétérogène, y produirait-on une hémostase durable, c'est-à-dire capable de résister à la pression de la colonne sanguine une fois que celle-ci aurait vaincu la rétraction des parois? Rappelons d'abord que les arrachements de membres sont quelquefois suivis d’hémorrhagies primitives mortelles si la tension et la distension de la tunique et de la gaine celluleuse n’occupent pas une longueur suffisante. M. le professeur agrégé Lannelongue a fait sur les animaux vivants quelques expériences confirmatives de ces assertions (1) . Après avoir isolé l’extrémité cardiaque d'une grosse artère, il la saisit entre les mors plats et larges d’une pince vigoureuse. La pression est assez forte pour sectionner les tuniques interne et moyenne qui se rétractent et s invaginent en culde-sac. En même temps la tunique externe est réduite à la minceur la plus extrême, et ses parois sont agglutinées et. confondues ensemble. Au bout de peu de temps, les choses étant abandonnées à elles-mêmes, on voit la colonne san-

(l) Communication orale.

guine triompher de la résistance du cul-de-sac interne et de l’aecollement intime de la membrane celluleuse. L'hémorrhagie reparaît...

En un mot, dans l’application des diérétiques hémostatitiques, les tissus péri-vasculaires concourent à maintenir l’hémostase. Leur rôle y est analogue à celui qu'ils remplissent par d’autres procédés : acupressure, compression, etc. Ces considérations nous portent à penser que le moyen le plus efficace sera celui où se trouveront portées à leur maximum d’action physiologique les dispositions décrites plus haut avec tant de détails, d’une part autour du vaisseau, d’autre part dans le vaisseau lui-même...

Nous avons exposé dans trois chapitres les conditions anatomo-physiologiques essentielles : 1° des hémorrhagies traumatiques primitives, c’est-à-dire de l’ouverture vasculaire ; 2° de l’hémostase spontanée provisoire ; 3° de l’hémostase chirurgicale.

Il nous reste à poursuivre cette étude, à examiner les divers processus par lesquels l’hémostase, de provisoire devient définitive. C’est alors que nous pourrons nous arrêter avec fruit sur les causes et sur le mécanisme des accidents qui retardent, qui suppriment le travail hémostatique; enfin qui donnent lieu aux hémorrhagies secondaires. Nous entrons ainsi dans la deuxième partie de notre travail.