CHAPITRE IV

Définition et divisions étiologiques des hémorrhagies traumatiques secondaires.

• No mau at ail severely woumled by

• gunshot can be considered sale from

• hœœorrhage till his wound is closed, but

• yet after twenty five days the danger » inay be said to be in a great measure » overcome. • (Macleod).

Si l’on considère une plaie de quelque étendue, ou des vaisseaux d’un calibre important ont été ouverts, plaie accidentelle ou opératoire, deux ordres de phénomènes doivent attirer l’attention dans l’évolution de cette plaie. Les premiers ont trait à l’établissement de l’hémostase provisoire, puis permanente, dans les vaisseaux* lésés au moment même de la blessure ; les seconds au développement de néo-vaisseaux. On observe surtout ces derniers dans les plaies qui se réunissent par seconde intention, à la laveur de l’évolution d’une membrane granuleuse, de bourgeons charnus riches eu capillaires de nouvelle formation. Ces deux sortes de vaisseaux peuvent s’ouvrir pendant toute la période de cicatrisation de la plaie. L’hémorrhagie s'y produit par des causes et des mécanismes très-divers. Ce sont en somme toutes ces hémorrhagies, distinguées entre elles et par le lieu d’origine, et par l’étiologie, et parleméca-

nisme intime, qu’on a communément désignées en bloc du nom de consécutives ou secondaires.

Dès à présent la notion anatomique nous oblige à en reconnaître deux espèces. Occupons-nous d'abord de celles fournies par les vaisseaux anciens, qui ont déjà pu être la source d’hémorrhagies primitives. L’hémostase y est établie : l’hémorrhagie primitive est devenue impossible. Mais l’écoulement du sang peut-il reparaître par la même plaie vasculaire, sans qu’un nouveau traumatisme intervienne nécessairement? Suffît-il pour le ramener que l'obstacle hémostatique, que la nature ou l’art a su appliquer, cesse d’obturer l’ouverture vasculaire? Alors nous dirons qu'il y a hémorrhagie secondaire. Ainsi donc, en prenant seulement pour base d'une définition, la condition anatomique des vaisseaux en jeu, nous devrions définir l’hémorrhagie secondaire « celle qui est produite par la destruction de V hémostase établie soit spontanément, soit artificiellement dans un vaisseau sanguin. * Nous n’y faisons point entrer nécessairement la notion d'une hémorrhagie primitive antétérieure. Pour nous, la qualification de secondaire ne doit pas dériver de l’idée qu'il y a eu hémorrhagie une première fois déjà, mais bien de cette autre que le cours du sang dans un vaisseau a été interrompu dans le but d’en empêcher l’effusion, en un mot, qu’il y a eu hémostase. Si nous n’adoptions cette manière de voir, nous serions oblige de rayer de la catégorie des secondaires et de placer à part les hémorrhagies qui se produisent parfois après la ligature des gros troncs artériels dans leur continuité, par exemple de la fémorale liée dans le triangle de Scarpa pour un anévrysme proplité. Or. ces hémorrhagies ont de tous temps été désignées du nom de secondaires, et à très-juste titre, comme nous le comprendrons plus loin. De même encore s’il s’agit de la ligature d'une artère linguale avant, l’extirpation d'un cancer de la langue.

C’est qu’en effet, hémostatique ou préventive , la ligature amène des modifications anatomo-physiologiques dans les extrémités vasculaires où elle est appliquée, et toujours la même série de processus irritatifs, ulcératifs, néoplasiques.

conduisant à l’hémostase définitive, mais susceptibles de dévier pathologiquement et de donner lieu à des hémorrhagies qui se groupent ensemble par leur mécanisme et leur étiologie. Ces considérations ressortent aussi delà clinique même. Aussi nous rapporterons un exemple d'hémorrhagie secondaire dans laquelle l'ouverture vasculaire s’est faite au niveau d’une plaque d’athérome voisine de la ligature. L'écoulement du sâng y est primitif en ce sens qu’il se produit pour la première fois par cette ulcération du vaisseau. Mais qui l’a provoqué ? Sinon l’application du fil et le travail hémostatique troublé par l’altération athéromateuse des parois. La clinique a donc raison de considérer cette hémorrhagie comme secondaire, puisqu’elle procède de l'hémostase même établie dans le bout artériel.

Enfin, en se basant sur le principe de notre définition plus de difficulté A classer ces hémorrhagies signalées par tous les chirurgiens comme accidents des blessures par armes à feu (Roux, Macleod). Roux les appelle secondairement primitives, M. Legouest. hémorrhagies retardées. « Cette sorte d’hémorrhagies, dit Roux (1), est primitive eu ce sens qu’elle n’a été précédée d’aucune hémorrhagie, et consécutive sous le rapport qu’au moment où elle apparaît, un temps plus ou moins long s’est écoulé, et d’autres phénomènes se sont manifestés depuis la lésion des vaisseaux.» Nous verrons tout à l’heure que, de ces hémorrhagies, les unes sont précoces, les autres tardives. Roux a bien indiqué le mécanisme de ces dernières : «L’époque où elles se montrent, dit-il, est celle où se fait la séparation des eschares formées des parties qui ont été touchées par le projectile.... On la vue aussi quelquefois, à la suite des plaies par arrachement. Dans les plaies de cette dernière sorte, comme dans les blessures par armes à feu, les hémorrhagies n'adviennent consécutivement que quaRu l’obstacle qui se forme sur les orifices des vaisseaux au moment où la solution de continuité a lieu, est momentanément inférieur à l’impulsion du sang (Roux) ». On fie

(l) Roux. loc. cit.

saurait poser plus nettement les conditions essentielles de ces sortes d’hémorrhagies. Plus tard, nous développerons ces idées. Toutefois, il suffit, croyons-nous, dès à présent, de ces quelques citations pour justifier l’esprit de notre définition et établir deux conditions nécessaires et suffisantes pour caractériser une hémorrhagie secondaire au point de vue anatomo-physiologique : 1° Existence d'une hémostase primitive antérieure; 2° Troubles organophysiologiques amenant la destruction de cette hémostase. La condition d’issu du sang va de soi.

En poursuivant l’étude des cas particuliers, nous verrons qu’il y a encore des hémorrhagies susceptibles de se produire sous l'influence des complications locales et des complications générales des plaies et qui ne viennent pas des vaisseaux primitivement lésés ; mais d’autres vaisseaux nouvellement atteints, et pour la plupart, de nouvelle formation — Ces hémorrhagies sont celles que Billroth a appelées parenchymateuses , désignation essentiellement défectueuse, que d’autres chirurgiens ont qualifiées de diathêsiques, appellation aussi peu avantageuse, ou encore de réflexes, septicémiques, etc., etc.

Quand nous rechercherons la condition anatomique de ces hémorrhagies relative à l’ouverture vasculaire, nous verrons qu’elles sont primitives parce qu’il n’y a eu dans les mêmes vaisseaux, ni blessure, ni hémostase antérieure. Néanmoins si nous ne les décrivions pas sous le titre commun à’ Hémorrhagies secondaires, nous irions contre la saine observation des données cliniques; seulement nous leur ajouterons un qualificatif spécial.

Ainsi donc il n’est pas possible de donner de l’accident que nous étudions une définition complète et qui soit également vraie au sens anatomo-physiologique et au sens clinique. C’est qu’il n’y a pas une seule espèce, mais plusieurs espèces d’hémorrhagies secondaires. Sous -ce titre il faut entendre « tout écoulement de sang qui apparaît à la surface d’une plaie sans diérèse traumatique nouvelle . depuis l’instant où s'est arrêtée l’hémorrhagie primitive jusqu’à la complète cicatrisation de la plaie. »

Entrons dans le détail de cette étude et commençons par les hémorrhagies secondaires proprement dites , celles que nous avons définies produites par la destruction de l’hémostase spontanée ou artificielle au niveau d’une blessure vasculaire.

Nous connaissons actuellement les phénomènes primitifs immédiats, de l’hémostase, et nous avons vu par leur exposition môme qu’ils n’ont rien de commun avec la cicat risation proprement dite des blessures vasculaires. Or, c'est, dernière qui, par une hémostase définitive, met à l’abri d’une récidive spontanée de l’hémorrhagie sans l’aide d’une action traumatique nouvelle. Il se passe donc un certain nombre de phénomènes entre l’hémostase primitive et la cicatrisation des vaisseaux.

Telle que nous l’avons étudiée, l’hémostase provisoire consiste en des actes d’ordre purement physiologique résultant de l’exercice des propriétés des parois vasculaires d’une part, du liquide sanguin d’autre part. Le caractère mécanique de l’hémostase est bien mieux accusé encore lorsque cette dernière est obtenue par des moyens chirurgicaux.

D’un ordre tout différent sont les phénomènes qui accomplissent peu à peu l’hémostase définitive. Les propriétés vitales des tissus périphériques et celles du tissu vasculaire sont excitées par le traumatisme d’abord et par les changements survenus dans les fonctions physiologiques et dans les rapports des parties entre elles. Ce conflit amène une réaction de même ordre dont la tendance normale aboutit au retour de l’état physiologique, à la cicatrisation de la plaie.

Telles sont les deux phases bien tranchées de tout travail hémostatique. Impossible de savoir jusqu’à quel moment persiste l’action des phénomènes primitifs et immédiats. Impossible également de déterminer l’instant où commence le processus de réaction vitale. Mais nous savons que les premiers peuvent être troublés dans le cours de leur établissement, qu’ils peuvent faire en partie défaut ou tout à coup ne plus jouer leur rôle, d’où réouverture de la plaie

vasculaire et réapparition de 1’hémorrhagie. Les phénomènes delà seconde période aussi sont capables de troubles profonds et intimes qui préparent la destruction de l'hémostase et un nouvel écoulement du sang. Dans les deux cas il y aura hémorrhagie secondaire. Celle-ci sera précoce si elle se montre avant le début des processus de réaction vitale ou de cicatrisation, alors que l’hémostase est maintenue seulement parles dispositions de mécanique physiologique étudiées dans les deux chapitres précédents. Elle est lar dive quand elle découle des perturbations survenues dans la série des actes néoplasiques et réparateurs destinés à assurer l’hémostase définitive.

Si les expressions d hémorrhagies secondaires précoces , et d 'hémorrhagies secondaires tardives méritent d’être conservées : c’est bien, croyons-nous, à la condition d’être prises dans le sens que nous venons d’exposer. Il nous parait impossible et presque futile de leur assigner des époques fixes à partir du jour de la blessure. Par exemple, de distinguer, comme fait Macleod, sous le nom primitives , les hémorrhagies des vingt-quatre premières heures, intermédiaires celles qui ont lieu du premier au dixième jour ; secondaires , après le dixième jour. Ces divisions ne répondent à rien de physiologique , attendu la variabilité du début de la période de cicatrisation vasculaire, pour un même blessé, suivant une foule de circonstances. Ces distinctions à dates fixes n’ont point d'utilité ni d'intérêt soit au point de vue de l’étiologie anatomique, soit même au point de vue clinique.

Les désignations de précoces et tardives ne doivent rien préjuger quant à la date même de la blessure.

Elles restent vraies alors en clinique avec l’avantage de bien séparer deux ordres d’hémorrhagies entre lesquelles la pathogénie met elle-même une barrière naturelle. Enfin le pronostic, point capital dans la question, est tout autre pour chacune de ces deux variétés. La gravité des unes et des autres se tire non pas de leur époque précise d’apparition, mais plutôt de leurs conditions étiologiques.

Loin de nous cependant la prétention de tracer entre ces

deux variétés une ligne de démarcation infranchissable et toute Active.

Quoique différentes parleur mécanisme et leur point de départ anatomique, elles peuvent, en certains cas, reconnaître une étiologie unique et coexister alors sur la môme plaie, preuve nouvelle de l’inégalité avec laquelle marche dans cette plaie le travail de cicatrisation des vaisseaux.

Donc, nous diviserons les hémorrhagies secondaires proprement dites en précoces et en tardives, en prenant pour base les conditions anatomo-physiologiques de leur production, conditions que nous allons maintenant passer en revue sans plus ample préambule.