CHAPITRE Y

Des conditions anatomo-physiologiques locales des hémorrhagies secondaires proprement dites.

• Celui qui trouvera le moyen d’oblitérer » les artères sans interposition d’un corps » étranger qui empêche la réunion par pre- » mière intention, rendra peut-être à l’hu- » manité un service plus signalé que celui * d'Ambroise Paré, inventant la ligature » de ces vaisseaux dans les amputations. » (Malgaigne).

Article 1er.

Des hémorrhagies secondaires précoces.

1° Dans les plaies latérales des vaisseaux, des artères en particulier, elles se montrent lorsqu’une cause extérieure, choc, mouvement intempestif a déplacé le caillot déjà formé; ou encore quand celui-ci a cédé devant le retour ou l’exagération de l'impulsion cardiaque. — « Il arrive souvent dit Dupuytren (t) que, chez les blessés par armes à feu, sous l’influence de causes quelconques, la circulation reprenant bientôt une grande activité, le caillot est repoussé, l’eschare vaincue et l’hémorrhagie a lieu. »

2° Dans les sections totales ces mêmes causes doivent être aussi tout d’abord indiquées. On a signalé à ce propos la lréquence des hémorrhagies secondaires précoces dans les artères voisines du cœur, la mammaire interne et les intercostales par exemple. C. S. Martin après Cl. Bernard lait en outre remarquer que le calibre de ces vaisseaux n est point assez peu considérable pour que la rétraction

(l) Loc. cit. p. 405. t. u.

suffise à les oblitérer. Le retour facile du sang par les anastomoses nombreuses de ces artères lutte souvent avec avantage contre la contraction des extrémités, d'où réapparition de l’hémorrhagie.

Obs. 1. — (l) Homme de 36 ans; atteint d'un abcès ossifluent au niveau des 9« et 10e côtes gauches. On ouvre l’abcès le i mars 1868. Le point de départ de ce dernier était une côte en partie nécrosée ; la maladie remontait à plusieurs mois. — Injections, drainage. — Le 9 mars, large débridement dans lequel l’artère intercostale est divisée. Quelques heures après l’hémorrhagie récidive avec abondance. Le lendemain, deux nouvelles hémorrhagies qui s’arrêtèrent aussi spontanément. Mort par syncope le to mars.

L’hémorrhagie provenait du bout postérieur et avait été à la lois externe et intra-thoracique.

A. Les hémorrhagies secondaires précoces sont surtout fréquentes dans les sections totales qui laissent dans la plaie un bout cardiaque et un bout périphérique, surtout quand de nombreux canaux anastomotiques font communiquer ensemble les deux extrémités. L’écoulement apparaît alors de préférence par le bout périphérique, capillaire, dans lequel il n’est pas rare qu’il ne se forme tout d’abord aucun caillot (chapitre II).

« Le bout inférieur (périphérique) d’une artère, dit Gutherie (2), est plus disposé que le supérieur aux hémorrhagies consécutives, parce que la matière couenneuse en bouche moins parfaitement l’orifice et s’en détache plus aisément. » — « Je me rappelle, dit Roux (3), avoir vu une plaie transversale à la partie antérieure et inférieure de la jambe avec section complète de l’artère tibiale antérieure, plaie dans laquelle le bout supérieur ne fournit pas la plus petite quantité de sang, mais, à cause de la communication facile des vaisseaux de la région dorsale et de la région plantaire du pied, l’hémorrhagie se fit par le bout inférieur de l’artère coupée. La ligature de ce dernier suffit pour arrêter le sang. *

(l Demarquay, Gaz. hebd. 1868, p. 300.

[V Journ. hebd. et univ. des hém. méd. 1830, t. i. (3 Loc, cit,. t. il, p. 318.

uns. IL — (Roux, loc-cit. obs. 10e p. 105). Plaie de Tarière émorale à sa partie inférieure, ligature suivant le procédé de Scarpa, hémorrhagie le dixième jour. Seconde ligature audessus de la précédente; hémorrhagie le lendemain ; nouvelle ligature immédiatement au-dessus et au-dessous de la plaie; Guérison. Les hémorrhagies paraissent s'être faites par le bout inférieur.

On peut dire que telle est la grande cause et le mécanisme ordinaire des hémorrhagies si fréquemment mortelles chez les blessés par armes à feu (voir à cet égard, Düpuytren, Legouest, Macleod, etc., etc.).

Cette facilité des hémorrhagies secondaires précoces par les anastomoses qui ramènent le sang dans le bout périphérique est un des arguments de la querelle soulevée sur la prééminence entre le procédé d’Anel et celui de Hunter pour la guérison des anévrysmes. Il n'y a qu'à consulter sur ce sujet le mémoire de M. Le Fort sur la Ligature de la Carotide primitive. La rapidité du rétablissement de la circulation périphérique serait pour M. Le Fort la cause commune des hémorrhagies secondaires précoces si fréquentes après la ligature de ce tronc ou celle de la sous-clavière en dedans des scalènes. Le seul succès de ligature du tronc brachiocéphalique aurait coïncidé avec celle de l’artère vertébrale pratiquée en même temps. C'est encore pour la même raison que le procédé de limiter expose davantage à ces sortes d’hémorrhagies que celui d’Anel.

Obs. III. Hogdson (1) cite un soldat qui reçut une balle derrière l’apophyse mastoïde. Le sixième jour, hémorrhagie artérielle considérable. Tamponnement ; six jours plus lard, nouvelle hémorrhagie se reproduisant avec violence malgré le tampon. Ligature de l’artère carotide primitive. Hémorrhagie mortelle vingt-quatre heures après. A l'autopsie ou trouva une plaie de l’artère occipitale, source de l’hémorrhagie.. . Dans un autre cas emprunté à Giraux la mort arriva par une hémorrhagie de la surface de la plaie malgré la ligature du tronc principal.

Obs. iv. — Une jeune fille de dix-huit ans reçoit un coup de couteau au tiers inférieur de la cuisse. La plaie est longue d’un centimètre et demi. L’hémorrhagie s’arrête par com-

(l) Hogdson, mal. des art. et de* veines,’ t. ii. p. .44, 45.

pression et il se produit un épanchement interstitiel psuabondant. On diagnostique une plaie simple avec blessure d’une artère musculaire. Deux jours après survient une violente hémorrhagie par jets saccadés. La perte de sang put être évaluée à cinq ou six cents grammes. On dut aller à la recherche du vaisseau lésé. C’était l’artère poplitée. Les deux bouts séparés par un intervalle de trois centimètres furent liés. Le surlendemain, fièvre vive, frissons, abcès du creux poplité. Mort seize jours après l’opération. A l’autopsie on trouva une suppuration étendue des muscles de la cuisse. Les deux bouts de l’artère étaient distants de dix centimètres.

Obs. v. (communiquée par P. Redard). X. . . Garde national, 30 ans, blessé à la Porte-Maillot par un éclat d’obus qui a atteint la région temporale. La plaie est assez profonde. Le blessé avait fait quelques libations. Stupeur marquée — Examinée six heures après la blessure, la température axillaire esta 3G°. L'hémorrhagie primitive s’est arrêtée spontanément après avoir été assez grave, parait-il — six heures plus lard le thermomètre monte à 38" 5, l'hémorrhagie récidive avec assez d’abonnance pour nécessiter la ligature des deux bouts de l’artère frontale (?) ouverte dans lu plaie.

Obs vi. (communiquée par P. Redard) X. . . Soldat de ligne, blessé par un éclat d’obus qui lui fracture la jambe vers le tiers moyen. Quelques tendons seuls rattachent entre eux les deux segments du membre. Les artères et les nerfs ont été coupés. Stupeur profonde. Les vêtements portent les traces d’une hémorrhagie primitive abondante actuellement supprimée. — Température axillaire — 36°. Cinq heures après, hémorrhagie abondante. L’amputation est pratiquée.

Obs vii. ipersouncïle) Pierre H., 56 ans jardinier, entre le 13 février à l’hôpital Lariboisière (service de M. Verneuil) pour une hémorrhagie datant de quelques heures. Elle a sa source dans une plaie transversale, longue de G à 7 centimètres, située au tiers inférieur de la face palmaire de l’avant-bras droit. La ploie, occasionnée par un éclat de verre, intéresse la peau, l’aponévrose et quelques fibres musculaires superficielles.

Deux ligatures sont pratiquées, une sur chaque extrémité de l’artère cubitale divisée. L’hémorrhagie s'arrête. Le lendemain on constate que la ligature du bout supérieur tient bien, la ligature inférieure n’émbrasse pas l’artère, mais un petit paquet celluleux qui lui est accollé. Un léger attouchement avec la pointe d’un bistouri fuit cesser la contraction manifeste du bout inférieur de l’artère qui donne passage à un jet de sang.

En dehors de quelques circonstances spéciales, le bout cardiaque donne peut-être plus rarement lieu aux hémorrhagies secondaires précoces. Les conditions de l’hémostase longuement étudiées dans le chapitre II nous rendent

compte de ce fait. Nous rappellerons à ce propos les expériences remarquables de Redard, sur la cessation de la contraction cylindrique et le retour de l’hémorrhagie par l’irritation des troncs nerveux. Peut-être ces faits d’expérimentation sont-ils propres à jeter quelque lumière sur la pathogénie de certaines hémorrhagies secondaires précoces. Je veux parler de celles qui surviennent à la suite de violents traumatismes où les désordres ont porté sur les vaisseaux et sur les principaux troncs nerveux d’une même région ; en un mot, quand on peut rapporter au traumatisme lui-même, un certain degré de paralysie des vaisseaux. L’observation suivante, que nous devons à l’obligeance de M. Nicaise, professeur-agrégé à la Faculté de médecine, rentre vraisemblement dans cette catégorie.

obs. vm. (rédigée par le docteur Nicaise), Plaie en séton du genou , produite 'par une laite , blessure de l'artère poplitée ; contusion du nerf sciatique, amputation de cuisse, mort H. . . 24

ans, typographe, entré le 14 Avril 1871, à l'ambulance de Longcliamps, dans le service de M. Nicaise. Il a recule même jour à Reuilly, une balle dans le genou droit, la jambe étant fléchie à angle droit sur la cuisse. Le projectile entre au dedans de la rotule et sort à l’union de la face postérieure avec la face externe du genou vers l'interligne articulaire. Perte de sang abondante.

15. Nouvelle hémorrhagie considérable. La balle a traversé le condyle interne du fémur, mais il n’y a pas de déformation du genou, compression sur la plaie. — Le 16, commencement de sphacèle à l’extrémité du pied, léger œdème; insensibilité de la jambe et du pied. — Amputation de la cuisse sus-coudylienne, avec lambeau antérieur; lavage de la plaie avec du vin aromatique tiède; cataplasme. — Les jours suivants la plaie va bien, l’état général est satisfaisant malgré une grande faiblesse. — Le 21, survient une petite hémorrhagie à sept heures du malin ; et le malade succombe dans la matinée sans avoir présenté de symptômes de réaction depuis sa blessure. Examen du membre amputé ; Les vaisseaux poplités sont enflammés; la veine est remplie par un caillot; l'artère a été atteinte, non par la balle, mais par une esquille osseuse entraînée par le projectile. Les parois sont rouges et épaissies, sa cavité n’a plus que 2 1/2 à 3 millimètres de diamètre et elle est remplie par un petit caillot. Le nerf sciatique se trouvait sur le trajet de la balle \ il n’est pas déchiré ni rompu; mais il est rouge et présente des traces manifestes de contusion violente.

B. Les hémorrhagies secondaires précoces sont bien moins fréquentes après les sections totales qui ne laissent dans la plaie qu’un seul bout vasculaire, par exemple dans les amputations ; on les observe cependant, quand X élévation de la température du moignon a produit le relâchement des vaisseaux, la cessation de leur spasme, — si toutefois il n’existe pas déjà un caillot d’une résistance et d’une adhésion suffisantes. Tous les chirurgiens savent que des artères de petit calibre échappent à la ligature par la rapidité de leur contraction et de leur rétraction. Quelques heures après, ces mêmes artérioles peuvent donner du sang en quantité plus ou moins notable.

11 y a des organes et des tissus merveilleusement disposés pour cet accident ; le tissu musculaire de la langue par exemple. La science renferma en grand nombre des observations d’hémorrhagies secondaires précoces après l’ablation de cet organe. M. Ghassaignac a cité un cas (1) ou le sang provenait d’une excavation creusée par la rétraction de quelques fibres musculaires de la langue, insérées à l’os hyoïde et sectionnées par le bistouri. Le muscle en se rétractant, avait sans doute entraîné dans sa gaine une artère ouverte qui n’avait pas donné au moment de l’opération. On sait en effet quelle difficulté on éprouve à saisir l’extrémité des artères divisées dans le tissu de la langue.

Pour en revenir aux plaies d’amputation, le suintement plus ou moins coloré en rouge qui, dans les premières quarante-huit heures, imbibe les pièces du pansement, est la preuve que des petits vaisseaux se sont ouverts sous l’influence de l’élévation de la température locale, et ont fourni autant de petites hémorrhagies secondaires.

3° Dans les veines, a) S’il y a des valvules, l'hémorrhagie ne saurait provenir du bout cardiaque. <v liant au bout périphérique, il domine rarement des hémorrhagies secondaires. Le calibre des veines, la richesse des anastomoses, le grand développement des réseaux veineux su-

(l) Mérn. sur les hémorrhagies des oavités muqueuses, Arch. géu. de méd. 1851.

perftciels et profonds qui tous commmuniquent ensemble, de telles dispositions tendent à affaiblir la tension veineuse, c’est-à-dire à diminuer la pression delà colonne sanguine sur les parois veineuses, et partant les chances des hémorrhagies secondaires par ces vaisseaux.

b) Veines avalvulair es. — Les hémorrhagies secondaires précoces par le bout cardiaque y sont peut-être plus à re douter encore que dans les artères. Dupuytren a signalé ce danger. Il suffira de citer en exemple les hémorrhagies qui peuvent suivre l’extirpation de tumeurs volumineuses de la région cervicale quand on doit ouvrir une des veines jugulaires : la possibilité de cette complication fait le danger des opérations sur les tissus érectiles, sur certaines régions variqueuses; à plusieurs reprises déjà nous avons insisté sur l’influence exercée par la gêne de la respiration et de la circulation centrale sur la production des hémorrhagies veineuses, ou par un obstacle à la circulation en retour dans une partie donnée : position vicieuse des membres, extension ou flexion forcée, bandage compressif, etc., etc.

Les hémorrhagies secondaires précoces s’observent surtout quand l'hémostase a été laissée aux seules forces de la nature ; elles deviennent rares à la suite de l’hémostase chirurgicale, quand les procédés ont été bien appliqués suivant les règles. Pourtant, après la ligature, « si le fil n’embrasse pas assez étroitement le vaisseau, la force de la circulation peut distendre la ligature et la rendre assez lâche pour la faire tomber. I-Iogdson attribue à cet.te seule cause plusieurs hémorrhagies secondaires survenues quelques heures après l’amputation. » (Cocteau).

article II.

Des hémorrhagies secondaires tardives.

Section A. — De la cicatrisation des vaisseaux ou hémostase permanente.

L’hémostase provisoire, avons-nous dit, présente essentiellement deux conditions différentes ou bien les bords de la solution de continuité laite aux parois vasculaires se

rapprochent, et se mettent en contact immédiat entre eux ; ou bien un certain intervalle les sépare, intervalle en général comblé par un caillot qui se prolonge en dehors et en dedans du vaisseau (chapitre II). D’où deux modes différents de cicatrisation. 1° Cicatrisation par première intention ; 2° Cicatrisation par seconde intention,

1° Cicatrisation par prem ière intention.

Elle succède volontiers à l’hémostase spontanée ou bien aux procédés d’hémostase chirurgicale dans lesquels on iTa emph y > aucun corps étranger poi r le laisser en contact avec les parois vasculaires. Toutefois (die n’est pas impossible après la ligature même, quand les lèvres affrontées des tuniques interne et moyenne s'unissent entre elles par l’interposition d’une matière amorphe qui, pour M. le professeur Robin, serait sans aucun doute le blastème propre du tissu élastique. C’est un point que M. Gayet a bien mis en évidence dans sa thèse inaugurale (obs. 23 — 26). 11 emprunte à Key un cas observé chez l’homme sur l’artère sous-clavière. Cette adhésion s’opère quelquefois très-rapidement. On l’a vue accomplie au bout de vingt-deux heures.

Dans les veines, si l’on en croit Weber, Trousseau. Rigot et Bill ro l h . il n’y aurait jamais de réunion immédiate des plaies latérales. Travers et Malgaigne admettent cette possibilité, sans qu’elle soit tout àjait démontrée.

A côté de cette véritable cicatrisation par première intention, nous devons dire quelques mots de l’accollement immédiat des tuniques internes d’une artère ou d’une veine, sous l’action de certains procédés chirurgicaux, écrasement linéaire, acupressure, galvano-caustie (voir chapitre III). L’hémostase ainsi obtenue peut en effet se décomposer en plusieurs phases dont la première est Y oblitération par accollement primitif des parois ; puis l'épaississe ment de ces dernières par irritation cil' adhésion définitive, etc., etc.

La cicatrisation définitive des plaies vasculaires arrive nécessairement plus vite à son terme quand elle se fait

par première intention. Aussi le blessé reste-t-il moins longtemps exposé aux chances d’une hémorrhagie secondaire. Mais la cicatrice, jusqu’à ce quelle soit devenue solide, se trouverait souvent incapable de résister à la pression de la colonne sanguine, si elle n’était fortifiée par la cicatrisation rapide de la plaie des parties molles périvasculaires.

2° Cicatrisation par seconde intention.

Elle a été bien étudiée par Amassai dans les plaies latérales des artères. Ses expériences portent sur les chiens et les chevaux. Voici comment il décrit les phénomènes : « La cicatrisation se forme par la soudure de l'extrémité d’un caillot fibrineux qui bouche l’ouverture de l’artère. Ce caillot se durcit, s’organise , et finit par prendre tous les caractères des parois de l’artère avec lesquelles il s'identifie. Une membrane interne de nouvelle formation tapisse le caillot du côté de la cavité du vaisseau; à l'extérieur la cicatrice artérielle se présente sous la forme d'un nodus de fibrine qui s’amoindrit par l’absorption et finit par disparaître plus ou moins longtemps après l’accident, sui" vant la quantité de sang épanchée entre la peau et la plaie du vaisseau. . . Au bout d'un certain temps le caillot qui bouche la plaie artérielle latérale n’occupe que l’épaisseur des parois de l’artère. » etc., etc.

Quant aux plaies latérales des veines, l’historique des théories sur le rôle et sur la destinée ultérieure du caillot est exposé dans toutes ses parties importantes dans la thèse de M. Nicaise sur « les plaies des veines. » On y voit qu’il n’a manqué aux patientes et rigoureuses expériences de Travers, de Trousseau, d'Ollier, pour être démonstratives, qu'un examen microscopique rationnel des pièces anatomiques.

Aujourd’hui grâce aux progrès de l'histôlogie pathologique, il est possible de donner de ces faits une description méthodique générale. Les discussions sur l'organisation du caillot nous semblent bien proches d’une solution satisfaisante. Pour nous notre conviction est faite. Nous l’exposerons telle que nous la gardons, non pas seulement

sur la foi des descriptions les plus séduisantes, mais bien sur l’autorité de la technique employée actuellement dans les recherches microscopiques et surtout des préparations que nous avons eues sous les j eux dans le laboratoire d’histologie du collège de France, si brillamment dirigé' par M. le docteur Ranvier.

MM. Renault et Bouley, dans leurs expériences sur les plaies des veines, ont saisi le phénomène capital de l'hémostase définitive. — « Le caillot une fois formé, disent-ils. détermine par sa présence, dans le tissu de la veine et dans le tissu cellulaire qui l’entoure, le développement d’une inflammation qui semble nécessaire à l'organisme du caillot et dont tous les degrés se trouvent en rapport direct avec toutes les modifications que le rail lot peut subir. »

En effet, le sang épanché dans les tissus devient un corps étranger dont ces derniers cherchent à se débarrasser. De même le sang coagulé dans un vaisseau provoque autourde lui, sur les parois vasculaires, des phénomènes de réaction vitale. Le but de ce processus irritatif est d’amener la disparition du caillot, sorte de caput mortuum, en lui substituant un tissu qui entre en relations de propriétés orga nophysiologiques (relations vitales) avec les parois du vaisseau. La présence d’un corps étranger extérieur taisent, fonction hémostatique (fil à ligature) excite encore davantage l’activité de cette réaction inflammatoire.

Les premiers observateurs avaient bien vu (pie le caillot se trouve tantôt adhérent, tantôt libre dans le vaisseau, à des époques plus ou moins variables, mais ils n’avaient pas pénétré la cause intime de ces variations. Aussi, tandis que Jones, Manec, etc... déclarent avoir toujours rencontré le caillot, adhérent, dans toute son étendue, Béclard avance le contraire. Gayet, plus tard, nota ces deux états divers et, ce qui était un progrès, il remarqua que généralement les parois artérielles présentent leur coloration et leur épaisseur naturelles dans les points en rapport avec les portions du caillot, qu’il appelle, lui. fibrineuses et qui no sont i>as adhérentes au vaisseau ; tandis qu’elles sont rouges et épaissies partout où le caillot lui-même est adhérent

et colora. L'expérience XY (1) en offre un exemple digne d’être relate. Lp résultat d'une ligature de la carotide gauche. montra le dixième jour que, dans le bout supérieur, les membranes internes de l'artère étaient, au niveau des adhérences du caillot, rouges imbibées et qu’un liseré plus foncé les séparait des parties restées saines, en contact avec le caillot libre. Mêmes remarques dans les expériences XVIetXYII. Mais l’exacte interprétation de ces dispositions n’est pas clairement exposée; il est seulement question de propriétés mécaniques du caillot. L’expérience XXXIV du même travail était cependant assez démonstrative. Elle se rapproche singulièrement des récentes recherches microscopiques. L’auteur examine un caillotvingthuit jours après la ligature de la carotide primitive droite d’un cheyal vigoureux : « au microscope, on reconnaît que sa surface en contact avec l’intérieur de l’artère est recouverte d’un épithélium absolument semblable à celui qui tapisse lereste clés parois .. . si l’on détache les adhérences et qu’on examine les surfaces déchirées, on trouve encore la même fibrine, mais mêlée à des fibres élastiques de la tunique moyenne. »

Renault et Bouley ont signalé le bourgeonnement de la surface interne des parois veineuses avec injection rive de ces dernières après la ligature.

Il y avait déjà de fortes raisons pour admettre, d’après ces travaux, que le caillot détermine une irritation de la membrane interne (endothéliale) des vaisseaux (endoarlérite, endophlébite). C’est actuellement une vérité démontrée. Les hypothèses et les théories de O. Weber, Bubonnoff, etc... sont réfutées ou complétées (2).

1° Dans la ligature unique d’une artère, on peut, dès le 3* ou le 4° jour, constater la prolifération des cellules endothéliales, sous forme d’éléments arrondis ou un peu allongés à un ou deux noyaux. Bientôt elles s’accumulent en bour-

(1; Gayet, loc. cit. p. 23 et suiv.

(2) V. Durante, recherches expérimentales sur l'organisalisn du caillot dans les vaisseaux. Arch. de phy. 1872: n° 4, p. 491, et Corail et Ranvicr, manuel d’histol., 2° partie, p. 353. et suiv.

geons qui pénètrent dans la masse du caillot. En même temps des néo-vaisseaux peuvent se développer au milieu de leur tissu, venant de la tunique celluleuse au niveau du cul-de-sac des membranes internes (base du caillot), quand les bords de ce cul-de-sac ne sont pas affrontés immédiatement. Peu à peu le caillot se trouve comprimé par la production cellulaire; ses éléments (fibrine et globules sanguins) subissent la transformation granuleuse qui précède leur résorption. Concurremment les cellules proliférées de la membrane interne se modifient et deviennent fusiformes, passent à l'état de fibres. Celles-ci se réunissent en faisceaux entrecroisés dans tous les sens. Ainsi est constitué un cordon fibreux plus ou moins vasculaire. L’hémostase définitive est alors établie. Le caillot dit permanent ne conserve donc rien du caillot provisoire ou primitif, et ne mérite en aucune façon la désignation de caillot,

L'étendue et le volume du cylindre fibreux seront proportionnels en général, à celui du caillot primitif; sa limite supérieure sera celle même de l’endartérite. Lui-même enfin peut, à la longue, subir un travail de résorption encore peu étudié.

Les phénomènes d'irritation des parois vasculaires sont plus intenses quand on applique deux ligatures voisines l’une de l’autre, qui emprisonnent entre elles un caillot. On peut voir alors la tunique endothéliale disparaître en deux ou trois jours. Le processus inflammatoire envahit les deux autres membranes. Dès le premier jour la tunique moyenne et la celluleuse se transformeraient en un tissu de jeunes cellules traversé par de nombreux néo-vaisseaux émanés de la gaine et de la tunique externe. Le cylindre cicatriciel qui succède au caillot (caillot définitif des auteurs) est alors plus richement vascularisé.

Tels sont les phénomènes relatifs à ce qu’on appelait autrefois l’organisation du caillot. Nous voyons que leur limite extrême est un certain degré de périartérite ou de périphlébite. Dès à présent nous pouvons concevoir que ces processus seront troublés de deux manières différentes, ou par excès si l’inflammation ramollit jusqu'à la suppuration

la tunique externe, ou par défaut si les membranes vasculaires se trouvent placées dans des conditions trop défavorables à ce travail.

Avant d’entrer dans le détail de ces troubles de l’hémostase intra-vasculaire, nous devons dire quelques mots des processus provoqués d’un autre côté par le caillot extra-vasculaire quand il existe, ou par la ligature, ou par les eschares galvaniques, thermiques, chimiques.

Le fait essentiel est un léger degré de mortification et d’inflammation primitives des extrémités vasculaires, notamment de la tunique celluleuse. Nous avons dit que la ligature jouait avec plus d’efficacité le rôle du caillot externe, nous pouvons donc faire abstraction de ce dernier, au point où nous en sommes arrivé dans cette étude.

« La tunique celluleuse résiste à la ligature, se rassemble dans le nœud et s’y mortifie. » (Gavet). On peut classer ainsi les phases du processus qui finit par amener la chute du fil à ligature ; inflammation ou sphacèle moléculaire, ulcération limitée, et en même temps, cicatrisation de l’extrémité vasculaire au-devant du fil. Quand ce processus est réduit à son minimum d’activité, il n’occupe exactement que la portion de tunique celluleuse comprise dans le nœud; le cul-de-sac des tuniques internes est respecté, c’est en pareil cas qu’on a pu observer la réunion immédiate de ses bords (Gayet, Robin, Ollier). En revanche, on peut voir fréquemment le sphacèle envahir en même temps les portions voisines de la tunique musculo-élastique, quand on emploie une ligature volumineuse. En voici un exemple rapporté par M. Chassaignac à la Société de Chirurgie (1).

obs. ix. — Lésions multiples chez un homme de 70 ans : fractures communitives avec larges plaies et ulcérations des muscles, vaisseaux et nerfs, et un emphysème considérable jusqu’au creux de l’aisselle. — Amputation du bras droit par la méthode à lambeaux, tout près de l’articulation scapulo humérale. La ligature de l’axillaire fut faite avec un fil double à la suite de plusieurs petites hémorrhagies secondaires. « Le

il) Séance du Snov. 1830. Bull. t. i, p. 864.

fil tomba au 15e jour, emportaut avec lui une partie du tissu artériel sphacélé, portion divisée en deux parties d’inégale grandeur par les fils. Les appendices forment comme deux capsules dont le fond répond à l’anneau formé par le fil, et dont les bords sont irrégulièrement frangés. »

Quelle que soit l’étendue de ce travail d’ulcération ou de sphacèle des extrémités vasculaires sous l’étreinte du fil, il faut, pour que l’hémostase persiste à la chute de cedernier. qu’il y ait ou bien cicatrisation du cul-de-sac des tuniques, ou bien adhérence du caillot par prolifération endothéliale sur une longueur suffisante; en un mot il faut que les phénomènes étudiés marchent parallèlement entre eux ou que l'un ait, à défaut de l’autre, acquis un développement compensateur. Lorsqu’ils l’estent dans leurs limites physiologiques, l’inflammation de la tunique externe concourt à assurer l'hémostase en fortifiant la cicatrice du vaisseau. Elle est encore aidée dans ce rôle par la disposition à s’enflammer que présente le tissu péri-vasculaire atteint par le traumatisme et surtout quand il a été coupé ou dilacéré pour l’application d’une ligature.

11 forme alors au vaisseau une sorte de gangue au milieu de laquelle s’accomplit le travail de cicatrisation de la plaie vasculaire. L’artère adhérant ainsi aux parties circonvoisines, se trouve assujettie et soustraite à tout mouvement spontané nuisible: la ligature est mise à l’abri des tiraillements dangereux. Ces dispositions favorables sont encore soutenues par la tendance de ces adhérences à gagner les parties sous-cutanées plutôt que les profondes. Au voisinage des articulations par exemple, les vaisseaux ne subissent guère les tiraillements qui, sans cette précaution, accompagneraient nécessairement les alternatives de flexion et d’extension des membres.

Ce qui augmente les chances d’hémorrhagie secondaire tardive dans les procédés qui laissent des corps étrangers en contact avec les parois vasculaires, c’est la nécessite que ces agents hémostatiques, une fois leur rôle achevésoient expulsés au dehors. Or, cette expulsion ne se peut accomplir qu'à la faveur d’une inflammation éliminatrice.

accompagnée d'un trajet de suppuration. Cela prolonge la période de cicatrisation de la plaie et la possibilité de complications locales qui détruisent l'hémostase.

11 s’est rencontré des cas où les choses se passaient différemment, où des corps étrangers d’un petit volume, au lieu d’être rejetés, s’enkystaient au niveau des vaisseaux, sans entraver la cicatrisation de la plaie. On a même cherché à obtenir sûrement ce résultat par l’emploi de fils d’une substance spéciale, des fils de plomb ou de fer. (Désormeaux, Levert, Physick). Cette question est favorable à l’usage des flls métalliques: <«. Ils enflammeraient moins les tissus; leur élimination du sein des organes 11e serait pas nécessaire; ils sont parfaitement tolérés, du moins chez les animaux,... leur emploi semble réaliser un progrès (1). »

Préoccupés, peut-être outre mesure, du danger des ligatures permanentes, quelques chirurgiens voulurent les remplacer par des ligatures temporaires. Le succès ne répondit point à leurs espérances.

L'acupressure parait appelée à un avenir plus brillant Du moins a-t-elle, entre les mains des professeurs Simpson et Rizzoli donné de bons résultats qui invitent les chirurgiens à imiter cette pratique dans les cas semblables.

Dans un autre ordre d'opérations, la galvano-caustie thermique compte ainsi d’assez importants succès pour mériter d’être substituée quelquefois aux procédés qui nécessitent des ligatures artérielles. On consultera avec fruit sur ce sujet la récente brochure de M. E. Dœckel.

En résumé la cicatrisation des plaies vasculaires par seconde intention comprend plusieurs ordres de phénomènes. 1° Hémostase spontanée ou hémostase chirurgicale par un procédé qui ira laissé aucun corps étranger en contact avec le vaisseau. D’abord le traumatisme excite l'inflammation du tissu cellulaire périphérique, de la gaine et de la tunique celluleuses, d'où formation d’un tissu cicatriciel sur les extrémités des vaisseaux. Puis le caillot intravasculaire provoque la prolifération cellulaire de la tunique

(l) Cocteau, I»oc. cit .

interne qui constitue par bourgeonnement l'ancien caillot définitif des auteurs.

2? Hémostase provoquée par le maintien d’un corps étranger (lil à ligature) en contact avec les parois vasculaires. Au temps décrit dans le cas précédent il faut ajouter celui que crée l’élimination du corps étranger.

L’inflammation est beaucoup plus vive aux extrémités du vaisseau dont les parois subissent parallèlement avec le travail de cicatrisation secondaire un léger degré de spliacèleet d'ulcération moléculaire.

Les procédés par cautérisation proprement dite déterminent une eschare primitive des extrémités artérielles, eschare qui doit être résorbée ou éliminée avant l’établissement de l’hémostase définitive. Les autres phénomènes sont les mêmes.

Toutes les conditions nécessaires pour mener à bonne fin ce travail de la cicatrisation des vaisseaux dans les différents cas peuvent se condehser dans le principe suivant : Equilibre suffisant entre les phases multiples de ce travail. — Il nous reste à examiner las causes nombreuses qui peuvent détruire cet équilibre. Nous entrons ainsi véritablement dans l’étiologie des hémorrhagies secondaires tardives.

Section B. Des conditions anatomo-pathologiques locales ou causes efficientes des hémorrhagtes secondaires tardives.

Si les altérations des vaisseaux, qui sont les causes efficientes des hémorrhagies secondaires, se montrent déjà quand la nature a fait spontanément tous les frais de l’hémostase, encore mieux seront-elles favorisées quand l’art a du intervenir et exercer directement un nouveau traumatisme sur les parois vasculaires. Toutes ces altérations aboutissent en définitive au même résultat: 1‘ ulcération latérale ou terminale des extrémités des vaisseaux, avec ramollissement partiel ou total du caillot, quand il existe. Elle succède à deux états différents, se produit par deux modes opposés, savoir le sphacèle ou la suppuration des tuniques ar-

térielles ou veineuses. A part certains cas encore peu connus, on peut admettre que le sphacèle et l’inflammation suppurative ne s’établissent point spontanément, ou en dehors des lésions primitives de voisinage parmi lesquelles on peut incriminer tantôt le procédé hémostatique usité, tantôt la direction imprimée au traitement de la plaie extérieure, tantôt des complications locales, tantôt enfin des altérations antérieures des parois vasculaires ou du sang lui-même.

En tous cas il se rencontre une condition anatomo-pathologique spéciale, qui est comme un trait d’union entre les lésions primitives ou causes prédisposantes, et les altérations des membranes ou causes efficientes immédiates de l'hémorrhagie secondaire. C’est la destruction des vasa vasorum qui rampent dans l’épaisseur de la tunique externe et lui viennent, comme on sait, de la gaine celluleuse périphérique.

Il faut donc que cette dernière soit lésée dans une étendue suffisante pour ne plus alimenter les parois de l’ouverture vasculaire ; soit par une destruction sur place (escharification, dilacération traumatique immédiate), soit par une dénudation proprement dite; dénudation primitive, par exemple quand on est obligé de disséquer une tumeur d’avec une grosse artère à laquelle elle adhère ; dénudation consécutive quand la suppuration du tissu cellulaire voisin finit par pénétrer dans la gaine et par la décoller du vaisseau (1). Cette dénudation une fois accomplie retentit sur les parois en les privant à la fois de leurs élé ments de vie (vasa-vasorum) et de leur soutien naturel.

.\S 1. hémorrhagies secondaires par ramollissement

gangréneux.

Les préoccupations des chirurgiens sur le volume du fil à ligature, la question du fil simple ou du fil double, des ligatures médiates ou immédiates est intimement liée à l’étendue du sphacèle primitif des tuniques artérielles. Plus

Ü) Voir une belle observation d’ulcération de l’artère fémorale par les progrès d’un ulcère phagédénique des ganglions de l’aisne, ayant amené la dénudation des vaisseaux fémoraux, relatée par le professeur Verneuil. Areh. gén. de méd. octobre 1871.

volumineux en effet se trouve être le corps étranger en contact avec le vaisseau, plus étendue sera la dénudation des parois nécessaire à son application, et partant plus grandes les chances d'hémorrhagie secondaire. Sur ce sujet M. Gayet a fait des expériences intéressantes. Nous en citons deux (1). Ie1' cas : Cheval. Carotide droite dénudée à sa partie inférieure dans l’étendue de huit centimètres ; incision de cette artère et application d’un appareil hémodynamométrique. Deux ligatures, Tune au-dessus, l'autre audessous de la blessure artérielle. L’animal meurt d'hémorrhagie le 11e jour. — 2e cas : Ligature de la carotide droite à sa partie moyenne ; le vaisseau est dénudé dans l’étendue de 7 à 8 centimètres et a été tiraillé. L'animal, au bout de seize jours, donnant des signes évidents de mort prochaine est tué par la saignée. — On voit dans ces deux observations que le travail de mortification s’étend à la même hauteur sur les trois tuniques.

Le sphacèle par dénudai ion primitive porte tantôt sur l'extrémité libre d’un vaisseau sectionné en totalité (plaie d'amputation), tantôt sur la continuité de ce dernier. Un précepte fondamental pour les ligatures d’artères dans leur continuité, c’est de les dénuder exactement dans les limites nécessaires à la pose du fil. Quand on dissèque une tumeur adhérente à de gros vaisseaux, ces derniers se trouvent quelquefois tiraillés et dénudés. — « Si la dénudation existe sur une certaine longueur, la tunique externe se laisse couper trop tôt par la ligature et il survient une hémorrhagie secondaire. A la suite d’une extirpation de tumeur du bras pour laquelle j’avais dû dénuder l’artère humérale dans une étendue de trois centimètres sur toute sa circonférence, il se produisit une gangrène de la paroi sur toute la longueur de la dénudation » (2) . Le résultat fut mortel dans l’observation suivante, empruntée à la thèse de Delbarre (3).

(1) Gayet, loc. cit. observ. 28 et 20.

(2) Verneuil cité par Delbarre. De la dénudation des artères, th. Paris,

(:t) Loc. cit.

Obs. x. — Fibrôme de l'aisselle extirpé par le professeur Verneuil — lésion de l’artère axillaire ; hémorrhagie consécutive, mort.

Opération le 22 avril — des tiraillements sont exerces sur l’artère axillaire, le pouls disparait aux artères radiale et cubitale. Ligature du tronc commun des artères scapulaires inférieure et circonflexe.— Le lendemain, douleurs très-vives dans tout le bras et dans la main. Ces douleurs lancinantes persistent pendant troisjours. Le quatrième jour, un frisson prolongé pendant la nuit, quelques vomissements continuant depuis l’opération ; second frisson quelques heures après le premier, se prolongeant pendant plus de deux heures ; à la suite de ce frisson, on découvre une hémorrhagie abondante. L’écoulement ne se fait point par jet ni par saccades, il s'arrête aisément par la compression directe à l’aide d’une éponge et réparait dès que celle-ci est enlevée. Toutes les ligatures sont en place et tiennent bien. L'hémorrhagie se renouvelle quelques instants après 'mort le même jour.)

Autopsie : La surface de la plaie commence à granuler en plusieurs points. Ailleurs elle est recouverte de lambeaux de tissu cellulaire sphacélés. L 'inflammation est circonscrite au champ opératoire ; point de phlegmon diffus, ni de fusées purulentes — artère axillaire : vers le sommet du Y du nerf médian elle présente une ouverture ovalaire à grand axe parallèle à celui du vaisseau, longue de 5 à G millimètres, large de 2millim. à bords nets, mais minces, flasques et ramollis. L’artère est dénudée dans l’étendue de 1 centim. 1/2. La paroi est noirâtre, injectée de sang et entourée d’un tissu conjonctif spliacélé. Les tuniques interne et moyenne sont rompues circulairement et leurs bords divisés laissent entre eux un écartement de o millimètres environ. Du côté du bout cardiaque les tuniques sont froncées et paraissent obturer incomplètement la lumière du vaisseau.

On trouve en ce point un petit caillot fibrineux à peine adhérent, mais qui date de quelques jours. A o centimètres audessus de la lésion précédente, le tronc artériel est oblitéré par une ligature. . . L’hémorrhagie s’est effectuée par la déchirure de l’artère axillaire. Les tuniques interne et moyenne avaient été déchirées par le tiraillement de l’artère pendant la dissection de la tumeur. La tunique externe formait seule la paroi du vaisseau à cet endroit. — Elle s’est probablement rompue par suite de son ramollissement inflammatoire suivi de sphacèle, ulcération « ouverture sous l’effort latéral du sang. « (Verneuil).

Obs. xi.— (Communiquée par M. Demarquay). Un jeune homme fort et vigoureux portait dans l’aisselle une tumeur du volume d une tète de fœtus à terme. Développée à la partie antérieure et supérieure de la région, cette tumeur était recouverte par le grand pectoral. Sa mobilité apparente tenait à ce qu elle avait pris naissance au-dessous de la clavicule, au

milieu du plexus axillaire. L’ablation en fut laborieuse. L’artère axillaire, à laquelle elle adhérait intimement fut coupée et liée. Du 0e au 10e jour après l’opération, survient, au moment même d-‘ la visite, une hémorrhagie extrêmement abondante. M. Demarquay met le vaisseau à découvert au fond de la pluie, y jette un fil, et le malade épuisé meurt entre ses moins !

D’autres procédés que la ligature déterminent quelquefois un sphacèle des parois tellement étendu que le danger des hémorrhagies secondaires y est considérable.

Obs. xii. — Je trouve dans les Bulletins de la Société anatomique, année 1864 un fait d'hémorrhagie secondaire ou 10 jour. Il s’agit d’une tumeur de la cuisse. M. Maisonneuve y avait appliqué son fameux procédé des flèches en chlorure de zinc. L’hémorrhagie qui survint brusquement nécessita séance tenante la ligature de l’artère fémorale.

Richard, à Beaujon, dut lier l'iliaque externe dans un cas semblable. Le même accident est arrivé dans la pratique de MM. Sédillot et Broca. Aussi l’attention des chirurgiens fut-elle bientôt attirée sur le danger des cautérisations au chlorure de zinc dans les régions parcourues par des vaisseaux volumineux. (Urouard explique ainsi l'action de ce caustique au fond d’une plaie : « Il se combine avec les tuniques vasculaires, mais celles-ci conservent assez de solidité pour résister à l'effort du sang pendant lu ou •20 minutes. Si alors on enlève le caustique par des ablu tions aqueuses, la cautérisation s’arrête, le vaisseau se dessèche, se resserre, le sang cesse de le traverser ; mais si au contraire il continue d’agir, les parois du vaisseau sacrifié se ramollissent et le sang coule. »

La cautérisation au fer rouge ou à l’anse galvanique produit aussi une eschare susceptible, en se détachant, de laisser reparaître le sang; mais en général il intervient là des causes occasionnelles ou déterminantes, sur lesquelles nous reviendrons à la fin du ôhapitre.

Enfin l’esoharification primitive avec dénudation est souvent la cause des nombreuses hémorrhagies secondaires dans les blessures par armes à feu. Tous les auteurs ont insisté sur ce point ; les observations abondent. Nous nous contenterons de citer l’observation 59e du livre de Roux, entre une foule

d’autres : Coup de feu à la partie supérieure de la cuisse gauche. Simple dénudation de l’artère fémorale, — hémorrhagie consécutive, ligature par la méthode de Hunter. Mort.

En résumé le sphacèle porte sur une portion ou sur la totalité des parois. A la chute de l’eschare qui varie de

'rme, de nature suivant sa cause, ou par suite de son ramollissement, la section des parois vasculaires fait partie d’un foyer dont le reste est constitué par du tissu cellulaire en pleine suppuration, ou bien se trouve au fond d’une plaie déjà en voie de granulation (Observation X), ce qui amène une distinction dans le moment ou dans la période de cicatrisation pendant laquelle apparaît l’hémorrhagie, suivant: 1° que la plaie n’est pas encore détergée; 2° qu’elle est complètement détergée.

En général l’eschare ne se détache pas immédiatement dans toute son étendue. Cela peut arriver, mais le plus souvent, peut-être, il se fait un décollement progressif qui ouvre au sang d’abord un petit pertuis, puis une voie de plus en plus large; on doit tenir compte dans ce mécanisme de l’influence exercée par la cause occasionnelle. (Voir section B).

Si l'eschare en tombant, entraîne avec elle la portion du caillot adhérente aux parois sphacélées, le calibre du vaisseau devient béant, l’hémorrhagie est immédiate. S’il y a un caillot, encore adhérent aux parois au-delà des parties mortifiées, il faut que ce dernier se trouve chassé par la poussée du sang. En pareil cas, il est rare de trouver un caillot adhérent ; ce dernier se ramollit plutôt, nous étudierons mieux ce genre d’altération après avoir passé en revue celles qui dépendent de l’ulcération inflammatoire des parois vasculaires.

!§ 2. Hémorrhagies secondaires par ramollissement inflammatoire.

Le résultat auquel aboutit le sphacèle des extrémités vasculaires, c’est-à-dire l 'ulcération, est celui qu’amènent

aussi les altérations dépendantes d’une artéri te ou d'une phlébite suppurée. Nous devons nous arrêter un peu plus longuement sur l’anatomie pathologique de cette seconde sorte d’ulcérations, en examinant tour à tour les lésions des membranes vasculaires et celles du caillot.

L’étude des phénomènes de réaction vitale qui tendent à l’hémostase définitive, nous a montré le développement aux extrémités vasculaires d’un double processus inflammatoire. L’un porte sur la membrane interne, endothéliale, en rapport avec le caillot, l’autre sur la tunique celluleuse. Le mécanisme de l’ouverture secondaire des vaisseaux se produit tantôt par sphacèle, objet du précédent paragraphe, tantôt par ramollissement inflammatoire.

Longtemps controversée, la question pathogénique de l’inflammation et de la suppuration des membranes artérielles et veineuses est aujourd’hui à peu près résolue. On sait que si l'irritation inflammatoire des tissus péri-vasculaires peut troubler le travail d’hémostase définitive en se propageant aux canaux sanguins, c’est à la faveur d’une condition anatomique signalée déjà en tête de cet article, la dénudation du vaisseau. Vienne à s’ouvrir ou à s’enflammer la gaine celluleuse qui protège normalement celuici, la tunique externe d’abord, puis la moj-enneet l’interne, seront bientôt à leur tour enflammées, ramollies, ulcérées, les altérations gagnent enfin le caillot obturateur, l’hémostase est détruite; l'hémorrhagie secondaire apparaît.

Ces données sommaires résultent à la fois des expériences sur les animaux et des observations chez l’homme. 11 suffit de citer les faits suivants empruntés à la thèse de Cocteau (1) : 1° Fémorale gauche liée chez un chien, le 9 décembre, enlevée le 22. Fil à ligature détaché, petit abcès dans la gaine des vaisseaux, s’ouvrant au dehors par la plaie faite pour la ligature. Bouts artériels éloignés de 1 millimètres; le pus baigne la base des caillots. Le supérieur a 5 millimètres de hauteur, conique, à sommet tronqué vers

(l) Expér. vi et vu, p. 19 et 20.

le cœur, peu adhérent, blanchâtre; l’inférieur petit, irrégu lier, n’a que 2 millimètres de longueur. Les tuniques artérielles sont ramollies, friables, dans l’étendue de l'abcès.- — 3» Fémorale gauche liée le 3 décembre, enlevée le 24. Le fil n’est pas tombé, une petite portion de la gaine est comprise dans l'anse. Extrémité cardiaque éloignée de la périphérique de 2 millimètres. Caillot de 3 millimètres, n’arrivant pas jusqu’à l’extrémité des tuniques internes qui sont baignées de pus, ramollies, et qui auraient été certainement éliminées si l'animal n’avait été sacrifié que plus tard. Plus loin, au niveau de ce petit caillot, elles ont leur apparence normale.

Nous décrivons, d’après les observations dont suit plus loin le détail (section B), l’ordre et l’enchaînement des lésions chez l’homme.

La plaie présente presque toujours des désordres importants, variables suivant les cas. Ils consistent en suppurations prolongées avec fusées sous-cutanées, intermusculaires ou profondes, suppuration franche ou souvent putride et associée aux complications de la pourriture d’hôpital. Souvent l’extension des fusées purulentes dénude au loin les faisceaux vasculo-nerveux principaux du membre. Si l’artère a été primitivement dénudée, l’inflammation attaque d’emblée sa tunique externe ; dans le cas contraire elle se propage d'abord à la gaine celluleuse soit à partir de l’extrémité coupée, soit sur un point plus ou moins éloigné de cette dernière ou de la ligature, si le fil a été appliqué dans la continuité du vaisseau.

11 n’est pas toujours facile de saisir quelle cause détermine ce mode particulier d’ulcération. Nous rapporterons un cas emprunté à M. le professeur Richet, où la présence de plaques athéromateuses ou calcaires semble l’avoir provoquée (1). D’autres fois on a pu constater dans le même sens l’action d’un tronçon de nerf, d’esquilles osseuses, d’un corps étranger compris dans l’anse du fil. Une fois

(l) V. Observ. XXXI.

le vaisseau pris, les altérations peuvent remonter fort loin; on trouvera des abcès de la gaine en communication avec les foyers purulents voisins.

Quant aux membranes vasculaires elles-mêmes, elles commencent par présenter un certain degré de roügeur> d injection et d'épaississement, elles perdent leur transparence, deviennent molles, friables, dans toute l’étendue de la dénudation ou de la portion en contact avec la suppuration extérieure. On a signalé l’inégalité des divers processus, le décollement des tuniques, et même, surtout dans les veines, la présence de petites collections purulentes intrapariétales.

L 'ulcération elle-même, dernier stade des altérations précédentes, se montre tantôt terminale, tantôt latérale (observations xx, xxvi. xxxi, xxxn), et située à une distance variable du niveau de section du vaisseau ou d’application de la ligature. Dans l’Ulcération terminale, les tuniques s’arrêtent brusquement au niveau de la plaie par un cercle de suppuration en contact avec l'extrémité inférieure du caillot, quelquefois le pus remonte à une certaine hauteur dans l’intérieur même du vaisseau ou se confond avec les portions inférieures et suppurées du caillot. L’ulcère latéral peut être unique ou multiple (cas de Everard Homej de figure arrondie, ovale, à bords nets, irréguliers, sinueux, etc...

Pour que ces altérations progressives déterminent une hémorrhagie secondaire, il faut encore le concours de plusieurs conditions. Et d'abord l'ulcération ne doit pas être obstruée par un organe voisin, par exemple une veine adhérente et remplie par un coagulum (observation xxx). Il faut encore qu’il n'y ait plus de caillot intra-vasculaire, ou du moins que ce dernier se ramollisse ou qu’il puisse être expulsé par l'effort de l’ondée sanguine. Cela implique plusieurs cas: 1° Il y a ramollissement du caillot en même temps que des tuniques artérielles. Dès lors on ne distingue plus au microscope de limite nette a la rencontre de la substance centrale ramollie et des cellules endothéliales qui s’avancent vers le centre du vaisseau. La colonne san-

guine s’insinue entre le caillot et la paroi, repousse devant elle les cellules purulentes et se fraye un canal jusqu'à l'ulcération. Ce canal s’agrandit peu à peu, et l’écoulement du sang faible d’abord, devient ensuite un jet vigoureux.

2° Quand une ulcération latérale correspond à la portion non encore adhérente du caillot, au-dessus de la prolifération endothéliale, ou bien lorsque cette dernière a, dans le cas d’ulcération terminale, éprouvé quelque retard, la suppuration détruit la base du caillot primitif, seule adhérente, et l’effort du sang n'a plus de peine à chasser devant lui, le reste du caillot devenu libre. Le degré de longueur du caillot primitif joue donc ici son rôle. On peut voir dans le musée Dupuytren des pièces anatomiques où les dimensions suffisantes du caillot ont mis les malades à l’abri de l’hémorrhagie secondaire, malgré la fonte purulente et putride de l’extrémité pariétale du vaisseau et même du caillot (pièces numéros 107, 109, 110, 111). — Ces deux conditions inverses se trouvent réalisées dans l'observation xxi. On y voit que l’hémorrhagie s’est effectuée par le bout inférieur où ne s’était formé qu’un caillot de petit volume, tandis que celui du bout supérieur a résisté au ramollissement puriforme de l’artère (voir Chapitre II).

Notons encore un caractère anatomique commun aux hémorrhagies de cette classe; elles se font toujours à une époque oii la plaie des parties molles n’est pas encore complètement détergée, c’est-à-dire entrée en granulation franche. Cela se conçoit; cette dernière circonstance implique précisément l'absence des complications locales, altérations primitives à celles que nous éludions.

En résumé les conditions anatomo-pathologiques locales sont dépendantes :

1° Des parois vasculaires: dénudation, ramollissement gangréneux ou inflammatoire, ulcération ;

2° du caillot; absence totale, brièveté, retard dans l'organisation, ramollissement...

Toutes les altérations étudiées dans la section B sont rarement d'origine intrinsèque relativement aux parois

vasculaires (1); mais plutôt d’origine extrinsèque ; et tan tôt elles proviennent de lésions périvasculaires antérieures tantôt peut-être de diverses altérations du sang.

De leur côté, les lésions d’origi ne extrinsèque périvasculaire sont imputables à diverses circonstances telles que : Le genre de traumatisme en lui-même, la méthode hémostatique mise en usage, la direction donnée au traitement de la plaie, etc., circonstances que l’on peut qualifier du titre suivant: