SECTION C. — CAUSES PRÉDISPOSANTES LOCALES

1. Influence du traumatisme en lui-même. Il convient de placer en tête les blessures par armes à feu. Nous avons signalé plus haut leur mode d’action par production d'eschares primitives ; mais elles se compliquent souvent en outre de graves désordres locaux : fragments d’étoffe, pièces de harnais, corps étrangers divers entraînés dans la plaie et y séjournant avec le projectile ; esquilles osseuses par fractures comminutives. Présence et séjour de volumineux caillots dont la ■putréfaction se propage au caillot hémostatique.

Ors. xiii. — (Personnelle). Jules M..., 44 ans, a été frappé en mai 1871 d’un coup de feu à la jambe gauche. La balle est sortie le 25e jour. Le traitement de la blessure a duré huit mois. Il entre le 9 avril 1872 à l’hôpital de Lariboisière, dans le service de M. Verneuil. Le trajet ancien s’était enflammé depuis quelque temps ; et un abcès est développé à l’extrémité opposée. L'incision de l'abcès donne issue àun fragment de drap de ptantalon entraîné au dehors par l’écoulement' du pus. — Drainage, injections iodées — quelques jours après, léger écoulement de sang à la visite du matin, avec un peu de malaise général, mais sans frisson ni fièvre, sans douleur dans la plaie. L’écoulement se reproduit le soir. — Le lendemain, 21 juin, nouvelle hémorrhagie, plus abondante celte fois, se répétant encore le soir. Le 22 matin, 8° écoulement de sang, eette fois presque insignifiant; — dans la journée il sortit une nouvelle parcelle de drap, extrêmement minime. — 60 centigrammes de sulfate de quinine; — le 23. encore quelques

(l) Excepté le cas de plaque athéromateuse ou calcaire, comme dans l’obsurv. xxxi.

gouttes de sang ; même dose de quinine. Aucun soupçon d’impaludisme.

Roux avait bien reconnu que les plaies par armes à feu exposent de plusieurs manières au danger des hémorrhagies secondaires: 1° par escliarification ; 2° par lacération, déchirures des vaisseaux en contact avec des extrémités osseuses, des esquilles détachées par le fracas de la blessure. Il prétend que celles qui succèdent au second mécanisme ne se manifestent guère que du 15e au 20° .jour; les autres, du8eau 10° jour. Enfin, d’après lui, l’accident serait plus fréquent à la suite des fractures comminutives de la cuisse, « parce que généralement (il parle de la pratique de son temps) on y procède avec moins de hardiesse aux incisions, débridements, etc., et qu’il est plus difficile de maintenir le membre dans un repos absolu, dans une parfaite immobilité, non moins qu’à s’opposer à la vacillation des esquilles.» (1) Nous citons en abrégé quelques-unes de ses observations :

Obs. xiv. — Coup de l'eu à la cuisse, fracture du fémur — hémorrhagie au bout de 15 jours. — Ligature de la fémorale au-dessus de la plaie; mort prompte pas d’autopsie.

Obs. xv. — Coup de feu à la cuisse; fracture du fémur ; hémorrhagie le 16° jour,- ligature de la fémorale au dessous du pubis; mort prompte; pas d’autopsie.

Obs. xvi. — Coup de feu à l’épaule ; ouverture de l’artère axillaire; hémorrhagie presque foudroyante le 16° jour; syncope combattue avec un succès passager par la compression de l'aorte abdominale ; mort quelques instants après ; pas d’autopsie.

Obs. xvii. — Coup de feu à la partie moyenne de la cuisse droite; hémorrhagie le 10e jour; ligature de l’artère au-dessus de la plaie. L’hémorrhagie continue ; seconde ligature séance tenante, au-dessus de la première ; gangrène très-rapide du membre, mort ; pas d’autopsie.

Obs. xviii. — (Communiquée par M. le docteur Lannelongue, professeur agrégé à la Faculté); Plaie de la face par arme à feu. La balle s est logée dans la gouttière parotidienne

(l) Roux, toc. cit. p. 398, lettre x.

gauche, après avoir fracturé l’os malaire et la branche montauto du maxillaire inférieur du même côté. A partir du 8,c jour, la suppuration devient sanieuse, sanguinolente même, et au 1 b° jour une hémorrhagie foudroyante fait périr le malado. A l’autopsie on trouva la maxillaire interne coupée en deux.

Obs. xix. — Eclat d’obus à la jambe gauche, amputation immédiate au lieu d’élection, enlèvement du péroné, hémorrhagie secondaire, guérison. Br. . ., 19 ans, a la jambe gauche broyée par un éclat d’obus; hémorrhagie primitive abondante, amputation de la jambe à travers les coudyles. Ligature de la poplitée seulement. Réunion de la peau par des points de suture entrecoupée. — Au 56 jour, hémorrhagie secondaire. 200 grammes de sang environ ; bourdonnets imbibés de perchlorure de fer, compresse graduée, bande roulée. Guérison sans autre accident (1) .

Ubs. xx. — (Empruntée à la thèse de Maclienaud). Fracture de la jambe droite compliquée de plaies. Inflammation phlegmoneuse; résection des fragments supérieurs du tibia et du péroné, drainages, hémorrhagies consécutives. Ligature de l’artère fémorale à l’anneau du adducteur, suppuration de la pluie de la ligature, hémorrhagie foudroyante de la fémorale. La première hémorrhagie eut lieu au 20e jour, alors que la suppura tiou de la plaie était très-abondante. On dut lier la fémorale. La plaie de la ligature vint aussi à suppurer avec des fusées purulentes, l'hémorrhagie foudroyante eut lieu au 20» jour. L’artère fémorale présentait dans son intérieur un caillot mollasse, non adhérent partout. Près de l’extrémité inférieure du bout supérieur on constate une ulcération latérale par où s’est faite l’hémorrhagie. Une circonstance de l’autopsie importante à noter est l’oblitération des veines nombreuses dans la jambe, d'où la difficulté de la circulation en retour et l’augmentation de la tension vasculaire dans le membre.

Obs. xxi. — (Communiquée par G. Marcano, interne des hôpitaux). Julien Ferry, 29 ans, tambour de gendarmes à pied. Cet individu reçoit une balle de chassepot à la partie supérieure et externe du mollet droit; sur son chemin elle a fracturé comminulivement le péroné ; en introduisant le doigt par l’oüverlure d’entrée qui est étroite, on sent des esquilles dans le foyer de la fracture. Le fragment inférieur de l'os présente des dentelures et irrégularités. Excellent étal général. Pansements à l’alcool: potion cordiale. 10 avril, trois jours après la blessure, établissement de la suppuration. 19 avril, petit abcès au bord interne du mollet, voisin de l’ori-

(l) Bérenger-Ferrand. Coup-d’œil sur les amputations de jambes, pratiquées dans la 2e division, etc... etc... Bul). gén. de thérap. 1871.

fice de sortie delà balle : ou ouvre et ou débride. Amélioration de l’état local, la plaie commence à se déterger. 27 avril, céphalalgie très-intense, frisson; 120 pulsations ; agitation, soif vive, nuit mauvaise (1 gr. 50 de sulfate de quinine). 28, nouveau frisson ; 29, à minuit, hémorrhagie, très-intense par les deux orifices de la plaie. Compression avec amadou; à 2 heures du matin, récidive de l’hémorrhagie. Perchlorure de fer. — 2 mai, on ôte la compression. — 4 mai, à la visite du matin, céphalalgie, inquiétude, frisson d’une demi-heure. On redoute le retour d’une hémorrhagie en raison de ces symptômes. En effet, celle-ci se montre avec abondance vers 4 heures du soir. Application de la pelote de J. L. Petit sur la fémorale. Perchlorure de fer intus et extra ; 5 mai, retour à l’état normal, grande faiblesse, 7 mai, mêmes symptômes prémonitoires que précédemment, hémorrhagie à 2 heures après-midi, puis à minuit; 8 mai, on enlève le pansement pour lier l’artère dans la plaie, aussitôt un vigoureux jet de sang vient inonder le lit. M. Th. Anger se voit obligé de faire la ligature de la fémorale un peu au-dessus de l’anneau du 3e adducteur. L’hémorrhagie s’arrête; 12 mai, écoulement du sang aux deux angles de la plaie de la ligature, application du compresseur de J. L. Petit au pli inguinal, — délire, anxiété, soubresauts tendineux ; 14 mai, petite hémorrhagie s’arrêtant d'elle-mème faiblesse et excessive, début de l’agonie ; mort le surlendemain.

Autopsie. — Fracture du péroné. Une partie de la plaie est comblée par le cal en voie de formation, infiltration purulente de tout le mollet. La ligature de la fémorale tient encore faiblement. Au niveau de la ligature on trouve une masse de tissu ramolli et gangréné, sorte de magma du milieu duquel émerge le fil de la ligature. Le bout supérieur est obstrué par un caillot adhérent ; le bout inférieur ne contient qu’un petit caillot qui ne comble pas tout le calibre de l'artère ; un espace existe entre le caillot et la paroi, espace par où le sang s’est fait jour. La veine fémorale accolée offre des parois épaissies manifestement enflammées ; sa portion correspondante à la ligature de l’artère est comblée par un assez gros coagulum. Les artères jumelles sont entourées de pus. Elles communiquent largement avec le foyer de la fracture : Elles sont enflammées et l'une d’elles surtout présente une ouverture qui sans doute était la source des premières hémorrhagies.

Cette observation, que nous devons à l’obligeance de notre très-distingué collègue et excellent ami, Marcano, renferme des points nombreux dignes du plus grand intérêt, non-seulement au point de vue anatomo-pathologique. mais encore relativement à la symptomatologie, comme nous le verrons plus loin.

2° influence de la méthode et du procédé hémostatique mis en usage. Cline, cité par Cocteau, pratiqua dans un cas la ligature de la fémorale avec un ruban double, de dix ou douze lignes de largeur, en interposant un morceau de liège long d’un pouce. Le malade étant mort au 99 jour, on peut constater que toute la portion de l'artère comprise dans le ruban était ulcérée et que des abcès s’étaient formés tout le long de la cuisse. Nous savons tous les efforts des chirurgiens pour substituer à la ligature d'autres méthodes, telles que la torsion, l’acupressure, etc. Nous avons suffisamment exposé plus haut l'influence de la nature du fil sur l’extension de l’inflammation ulcérative.

Pouteau, (1) en expérimentant sur un chien, comprit le nerf crural et l’artère dans la même anse de fil. Une hémorrhagie mortelle parut au 5e jour par ulcération du vaisseau .

3° Influence du mode de pansement de la plaie. Si les procédés ou les méthodes qui nécessitent une ouverture large de la gaine vasculaire, un traumatisme violent de cette dernière, prédisposent à la suppuration des membranes artérielles dans le cas même où la suppuration du tissu cellulaire trouve au dehors un écoulement facile ; à plus forte raison ces altérations se produiront-elles mieux encore si le pus est retenu au contact des extrémités vasculaires divisées par une disposition défectueuse de la plaie extérieure. Nous avons surtout en vue ici les hémorrhagies secondaires dans les tentatives de réunion immédiate des plaies. L’expérience IIe de la thèse de Cocteau en offre un bel exemple :

« Tout partisan que je sois resté, dit Roux (2), de cette réunion immédiate, que j’ai peut-être contribué à mettre en faveur, je n’oserais pas affirmer qu’elle ne prédispose pas quelque peu aux hémorrhagies consécutives. » Il cite le fait suivant :

Obs. xxii. — Varice anévrysmale au pli du bras, suite de

(1) Poutheau, œuvres chirurgicales.

(2) Loc. cit.

saignée; double ligature, au-dessus et au-dessous de l’orifice de communication; gangrène du membre. Amputalion du bras par la méthode à lambeaux etréuuion immédiate. Hémorrhagie secondaire au 10“ jour, ligature de l’humérale à sa partie supérieure ; guérison.

Les tentatives de réunion par première intention des plaies irrégulières, profondes, anfractueuses, sont plus funestes encore peut-être (et plus fatalement suivies d'hémorrhagies secondaires. En voici deux exemples remarquables ;

Obs. xxiii. — Blessure de l’artère fessière. Hémorrhagies primitives et consécutives; débridement; guérison (1). — Un homme reçoit un coup de couteau dans la fesse le 23 février; hémorrhagie artérielle en jet par une plaie longue de

3 centimètres. Une heure après, un vétérinaire fait une suture entortillée de la peau en comprenant le muscle; 3 mars, on retire les épingles: la réunion immédiate est incomplète;

4 mars, hémorrhagie secondaire qu’on estime à un litre; suppression spontanée, application de plusieurs tampons imbibés de perchlorure de fer. On constate un décollement qui va jusqu’au squelette; 1 1 mars, nouvelle hémorrhagie abondante, s’arrêtant encore spontanément, 12 mars, exsudation sanguine; état général alarmant, pouls petit, à 120; suppuration abondante de la plaie nécessitant une contre-ouverture ; 17 mars, large débridement, on lie cinq à six artères innommées qui donnaient du sang. On arrive au-des>ous du muscle fessier dans un vaste clapier rempli de caillots et de plus sous lesquels on trouve une « plaie granuleuse. » La ligature de l’artère fessière n'est pas faite; ses battements paraissent très-nettement sous les bourgeons charnus. Guérison sans accidents nouveaux.

Obs. xxiv. — (Personnelle). Plaie de la fesse, par éclat de vitre ; tentative de réunion immédiate ; hémorrhagie secondaire; guérison. — Désiré M... 40 ans. entre le 12 mars 1872 à. l’hôpital Lariboisière dans le service du professeur Verneuil (Salle Saint-Louis, n° 9). Il est atteint d’une plaie de la fesse gauche, longue de 14 centimètres. Une suture entortillée a été appliquée en ville pour tenter la réunion immédiate. Les quatre premiers jours, on n’observe rien de particulier du côté de la plaie. Dans la journée du 16, malaise, Soif, céphalalgie, frisson d’une demi heure de durée (signes prémonitoires), Aussitôt que le frisson cesse, il se déclare par la plaie une hémorrhagie assez notable pour tacher toute la surface d’une alèze. Le 17 mars, T. A. 38° 9 le matin, 38° 3 le soir; la

(l) Devalz. Gaz. méd. de Bordeaux, S avril 1873j

suture s’est rompue à la partie médiane. Un stylet introduit par cette ouverture pénètre jusqu’à une profondeur de 5 à 6 centimètres dans une cavité remplie de pus mêlé avec des caillots. L’hémorrhagie ne s’est pas reproduite.

Ces deux observations, dont les faits se passaient précisément dans le même temps, sont des plus instructives. On remarque la facilité de la suppuration de la gaine vasculaire chez les animaux en expérience, dont la peau se réunit promptement par première intention, quand les bords de la plaie ont été rapprochés (Cocteau).

Le retard apporté aux amputations traumatiques primitives, surtout après les blessures par armes à feu, est bien souvent cause d’hémorrhagies secondaires, en favorisant l'établissement des suppurations locales, et certaines complications générales dont il sera question plus loin. Les exemples en abondent ; aussi est-ce un argument puissant dans la discussion élevée au sujet de la prééminence des amputations immédiates sur les amputations retardées.

En voici un exemple remarquable où l’amputation ne peut être faite que 25 jours après la blessure :

Obs. xxv. — (Empruntée au mém. de Bérenger Féraud) éclat d’obus à la malléole externe droite ; tentative de conservation accidents inflammatoires; amputation tardive de la jambe au lieu d’élection; hémorrhagies secondaires ; guérison.

Blessé apporté le 31 janvier au Val-de-Grâce (il avait été atteint le 19) mauvais état local, plaie blafarde au-dessus de la malléole externe donnant beaucoup de pus ; plaie au-dessus de la malléole interne communiquant avec l’autre — altérations probables des articulations tarsiennes. Aggravation de l'état local ; état général bientôt mauvais : diarrhée , un frisson le 10 février. Un second frisson le 12 février, véritable accès de fièvre, — amputation le 13 fév. (Le blessé s’y était toujours opposé jusque là).

Méthode circulaire — Trois artères liées — réunion par douze serres fines.

18 février, quelques plaques arrondies de sphacèle cutané sur le moignon. — 20 fév. les points de suture ont échoué, pansement à plat. - 21 février hémorrhagie artérielle (300 gram. de sang.)

L’écoulement a lieu par la tibiale postérieure, dont les tuniques friables ne laissent 'présenter aucune résistance à la ligature. Compression graduée à l’aide de bourdonnets de charpie imbibés de perchlorure de fer. L’artère tibiale est saisie par une

pince qu’on laisse en place jusqu’au 27 février ainsi que les bourdonnets. — Puis on passe au charbon. — 28 février plaie détergée et bourgeonnante y compris les surfaces de section des os. — 2 mars Progrès de la cicatrisation — Guérison.

4° Influence d'un mauvais état général , des altérations primitives du sang. Les observations de cette catégorie où les altérations périvasculaires sont manifestement liées à un mauvais état général, soit primitif, soit lui-même consécutif aux complications locales, appartiendraient en réalité au chapitre de l’Etiologie Générale (cli. vi). Toutefois nous les croyons fort bien placées ici, vu les détails que plusieurs d’entre elles nous fournissent sur les conditions anatomopathologiques des hémorrhagies secondaires.

Obs.xxvi. — (Communiquée par M. Lannelongue). Amputation de cuisse par la méthode circulaire, pour une blessure de guerre, le 20 octobre 1870. — Une suppuration putride avec dégagement de gaz s’établit les jours suivants. — Hémorrhagie foudroyante au 9e jour. On constate qu’elle avait sa source dans une ulcération latérale, longue d’un demi-centimètre, située sur l’artère fémorale à un cenlim. au-dessus du fil. Entre l’ulcération et la ligature, on trouvait les restes d’un caillot encore adhérent mais ramolli. Il y avait un décollement notable autour de l’extrémité artérielle.

Abernethy, cité par Cocteau, a observé un cas dont voici le résumé.

Obsxxvii. — Une hémorrhagie foudroyante survient au 3e jour d'une ligature d’artère fémorale, à la suite de symptômes généraux graves. La plaie donnait une suppuration putride abondante. L’artère fémorale très-enflammée se ter minait par un orifice pulpeux et semblait être en suppuration.

Enregistrons le bizarre fait suivant extrait du British médical Journal (lj :

Obs. xxviii. — Une enquête judiciaire fut ouverte sur le cas d’un nommé Sullivan, qui avait succombé à l'hôpital Saint- Georges par une hémorrhagie secondaire, huit jours après l’amputation delà cuisse. L’opération pratiquée parM, Hoimes

(t) Numéro d’août 1873.

était nécessitée par une arthrite du genou d’origine traumatique. L’hémorrhagie eut pour cause l’ulcération de l’artère au niveau de la ligature. On s’était servi d’un fil en boyau de chat. Le jury déchargea le chirurgien des poursuites. — Trait piquant des mœurs anglaises !

Obs. xxix. — (Empruntée à Roux. (1). Anévrysme de l’artère poplitée droite. — Ligature par la méthode de Hunter. — Chute du fil au 22e jour. — Première hémorrhagie consécutive le 50e jour après l’opération ; plusieurs autres successivement

— On lie l'artère iliaque externe, puis plus tard la fémorale, au-dessus de la musculaire profonde (?) 11 y eut en tout quatre hémorrhagies secondaires revenant chacune le matin pendant quatre jours. — Les bords de la plaie s’étaient tuméfiés et avaient pris une teinte violacée. L'artère crurale fut trouvée en mauvais état lors de la ligature.

Billroth rapporte un cas d’hémorrhagie secondaire à la fin de la 3e semaine, par suppuration de la paroi artérielle et chute du caillot (2).

Obs. xxx. — Tumeur vasculaire volumineuse développée dans la partie supérieure de l'humérus chez un homme de 59 ans ; ex tirpation — description de la pièce anatomique ; hémorrhagies secondaires multiples : mort; autopsie. (3).

Nous extrayons seulement de cette longue observation ce qui intéresse notre sujet. — La désarticulation de l’épaule une fois pratiquée, on dut lier l’artère axillaire, la scapulaire commune qui était très-volumineuse ; quelques autres artères, et aussi la veine axillaire. L’opération avait lieu le 24 juin 1846. — 27 juin, les lèvres de la plaie sont œdématiées à peine de réaction. — 29 juin môme œdème et aspect blafard de la plaie ; néanmoins commencement de cicatrisation. — 4 juillet, des bourgeons charnus recouvrent partout la plaie. 9, un frisson plus intense ; plaie grise, pus séreux, — 1 0, amélioration; cependant ; 1re hémorrhagie assez considérable; une palette environ, s’arrêtant d’elle-mème ; — 13, récidive de l’hémorrhagie, plus abondante. Elle se serait faite en nappe. — 17, troisième hémorrhagie se faisant par saccades: environ 200 grammes de sang écoulé; compression légère. — 19. Quatrième hémorrhagie, faible; cautérisation au fer rouge.

— 22. Cinquième hémorrhagie ; compression de la plaie et de la sous-clavière ; ligature de cette dernière en dehors des scalènes, — 120 pulsations; vomissements, diarrhée, pâleur de

(1) Loc. cit. p. 184.

(2) Pathol, chirurg. génér. p. 180.

(3) Empruntée à M. le professeur Richet. Recherches sur les tumeurs vasculaires des os, etc... Arch. de méd. 1864, p. 641.

la l'ace ; vive douleur de côté ; aggravation des symptômes ; mort le 20 juillet.

Autopsie. — Lambeaux de la plaie d’opération réunis dans les trois quarts de leur hauteur, écartés en bas par un intervalle de 2 à 3 centimètres, qui communique dans un cul-desac de 2 eeiitim. de profondeur, tapissé d’une membrane pyogénique épaisse de 2 millim., grisâtre et résistante. — L’artère axillaire a été coupée 2 centim. au-dessous de la naissance de la sous-scapulaire. La plaie du moignon est occupée par un caillot ramolli à peine reconnaissable pour un caillot sanguin tant il est infiltré de pus ; n ayant plus d’adhérences avec le tube artériel dans lequel il joue et ne se prolongeant pas du côté du cœur... Les parois artérielles étaient ramollies dans le point correspondant au caillot et il était de toute évidence que cette artérite suppurée de l’extrémité de l’axillaire avait été la cause des hémorrhagies répétées. — Dans la veine axillaire, caillot adhérent, non ramolli, sans altération des parois.

Obs. xxxi. — (Empruntée à la thèse de Cocteau )(1). Amputation de la cuisse chez un homme de 60 ans. Mort au 55e jour. — L’artère fémorale était volumineuse, ossifiée, à parois rigides, sans tendance à l’affaiblissement malgré une constriction assez forte. A l’autopsie, l'artère, la veine fémorale et le nerf saphène interne, forment ensemble une seule masse, et sont confondus dans une hauteur de 5 centimètres. Supérieurement l’artère présente un renflement et se termine ensuite par un cordon effilé en se rapprochant de la cicatrice. L’artère isolée de la veine, laisse voir une ulcération circulaire de deux millimètres de diamètre, située à 3 centimètres audessus de la terminaison du vaisseau. — L’ulcération conduit dans le canal. A ce niveau existe une plaque calcaire qui semble être la cause de l’ulcération; au-dessous, l’artère est remplie par un caillot. Avant la dissection, la perforation était formée par l’apposition de la veine adhérente à l’artère et gonflée par un coagulum intérieur.

Obs. xxxii. — (Empruntée à la thèse de Cocteau (2). Extirpation par M. le professeur Gosselin d’une tumeur fibro-plastique du creux poplité chez un homme adulte. La veine ei l’artère poplitée sont liées. Mort au 12e jour par hémorrhagie foudroyante. La ligature était tombée le 7e jour; et la plaie semblait marcher assez bien vers la guérison, malgré quelques plaques érysipélateuses des bords du moignon. — L’artère poplitée montre des débris fibrineux, sur sa membrane interne. Ils sont dus au ramollissement du caillot dont on retrouve quelques traces jusqu’à une hauteur de 2 cenlimè-

(1) Loc. cit. p. 34.

(2) Loc. rit. p. 50.

très. Cette même paroi est en outre recouverte d’une certaine quantité de liquide trouble, puriforme. I, 'artère à son extrémité libre est rouge, finement injectée, sans coloration intense; la tunique celluleuse parait normale, recouverte en dedans par des détritus provenant du caillot et des tuniques internes. Celles-ci, à partir de lu ligature, sont détruites, sur une longueur d’un centimètre et demi; elles sont limitées inférieurement par une ligne très-irrégulière. Au-dessous de cette ligne, et à leur place, on voit quelques débris jaunes rougeâtres avec un petit caillot plus foncé, reste du coagulum primitif. Elles sont en outre décollées delà tunique adventice, et présentent une petite déchirure sur l’un des bords. Un liquide putride baigne la partie qui a perdu ses adhérences à la tunique celluleuse. — En résumé : ulcération des membranes internes, ramollissement puriforme du caillot confirmé par l’examen microscopique.

L’ulcération dans tous les cas précédents était unique. Nous avons dit cependant qu'on en avait quelquefois rencontré plusieurs à la fois.

Ev. Home cité par Hogdson (1) aurait vu un exemple où plusieurs petites ulcérations avaient détruit la paroi artérielle en des points multiples et livré passage à une hémorrhagie mortelle. C'était le 12e jour d’une ligature de la fémorale pour un anévrysme poplité.

La complication de pourriture d’hôpital dont plusieurs des observations précédentes renferment des exemples se trouvent bien exposée par les auteurs du Compendium de chirurgie qui citent les faits connus de Delpech, Hennen. Samuel Cooper (2).

Nous avons passé en revue: 1° les altérations anatomiques qui constituent les causes immédiates . efficientes des hémorrhagies secondaires tardives (section B) ; 2° les conditions extra-vasculaires que nous avons qualifiées de causes prédisposantes locales (section C). Or l’hémorrhagie secondaire, ainsi que le prouvent toutes les observations précédentes, survient fréquemment par les seuls progrès de ces lésions multiples et diverses, arrivées à leur terme ultime : la destruction de l’hémostase.

fl) Loc. cit. Trad. Bresehet.

(2) Compend. t. I, p. 36b.

Mais il y a d’antre cas où les lésions préparatoires restant d’ailleurs les mêmes, et suivant le même enchaînement, l’hémorrliagie cependant arrive plutôt par l’effet de conditions d’un autre ordre qu’on peut considérer comme des causes occasionnelles ou déterminantes, accidentelles . D’autres fois enfin l'action de ces causes fait apparaître Vliémorrhagie , alors que les altérations anatomiques, resteraient impuissantes à la produire par elles seules ; l’étude rapide de ces causes doit être l’objet d’un dernier paragraphe qui terminera le chapitre Y.

Section D. — Des causes occasionnelles ou déterminantes des hémorrhagies secondaires tardives.

Elles sont de deux sortes, les unes purement mécaniques, les autres physiologiques ; l’association de ces deux ordres de causes n’est pas rare : un accident mécanique engendrant un trouble physiologique immédiat dans le système circulatoire, qui provoque l’écoulement du sang à l’instant même.

Parmi les causes purement mécaniques, il en est qui viennent du dehors et consistent en véritables traumatismes agissant à un degré variable sur la plaie : chocs, attouchements inconsidérés, pansements maladroits ; nous ne nous y arrêterons pas ; il en est d’autres qui viennent du blessé lui-même et qui consistent en mouvements intempestifs de la région blessée ou actions susceptibles d’amener un trouble local de la circulation dans les vaisseaux lésés .

Nous avons vu combien les hémorrhagies secondaires précoces sont fréquentes après les opérations sur la langue, nous en avons signalé la raison. Les hémorrhagies secondaires tardives ne sont pas moins souvent observées dans les mêmes conditions. En voici plusieurs exemples remarquables. „

Obs. — xxxiii. (Empruntée à Roux)(l ) : Plaie de la langue par

(t) Loc. cit. obs. 53, p. 401.

coup de feu ; application du fer rouge ; hémorrhagies au 8® jour, ligature delà carotide primitive droite ; guérison.

Obs. xxxiv. — (Empruntée à la thèse de Mauvoisin (1).) Le professeur Gosselin excise, en mars 1873, avec des ciseaux courbes, la moitié droite de la langue pour un épithélioma ulcéré. On fait jusqu’à neuf ou dix applications du fer rouge pour arrêter le sang. L’hémorrhagie réparait au 3° jour, à 9 heures du soir, et cède au perchlorure de fer. — Récidive de l’hémorrhagie à minuit. Le docteur Lannelongue appelé en toute hâte, pratique la ligature de l’artère linguale du côté droit. L’écoulement s’arrête. —

Obs. xxxv. — (Communiquée par G. Marcano). P... 61 ans, opéré au bistouri par M. Demarquay pour un cancer ulcéré de la langue datant de huit ans. L’hémorrhagie primitive a été abondante et a nécessité le maintien de glaçons dans la bouche. Quelques heures après l’opération l’écoulement de sang redouble d’intensité. On dut recourir pour l’arrêter aux tampons imbibés de perchlorure de fer, le repos fut de courte durée. Une heure après l’hémorrhagie reparut de plus belle. M. Cauchois, alors de garde, se vit obligé de promener le fer rouge sur toute l’étendue de la plaie linguale. L’écoulement cessa tout à fait. — La détersion et la cicatrisation de la plaie opératoire suivaient une marche régulière, le malade avait commencé à recouvrer ses forces, lorsque, au 9° jour, après un effort de mastication prolongée, l’hémorrhagie reparut avec abondance. C’était au moment de la visite. M. Demarquay lia séance tenante la linguale gauche (côté de l’opération) par la méthode de Blandin. — Les suites furent régulières. — Guérison.

Obs. xxxvi. — (Communiquée par M. le professeur Yerueuil). Depel.... 4o ans, est opéré le 13 avril d’un épithéliomasiégeant sur le bord droit de la langue. L’ablation est pratiquée au moyen de deux chaînes d’écraseur et la section du pédicule avec les ciseaux, au-dessus d’une ligature en masse. Cependant il y avait eu plusieurs jets de sang, et l’on avait dû pratiquer une ligature artérielle. Au 8° jour, la plaie étant détergée, le malade reste levé pendant six heures; il a pris une nourriture plus solide et qui a nécessité quelques efforts de mastication, quand une petite hémorrhagie apparaît le soir ; elle s'arrête spontanément, mais cause au malade des craintes et une certaine inquiétude. A 4 heures du matin suivant vives douleurs dans l’oreille, nouvelle issue de sang modérée et continue (glaçons daus la bouche), à 8 heures, un volumineux caillot remplissait la cavité antérieure de la bouche et tenait les mâchoires écartées. Ce caillot enlevé, l’on voit de la

(l) Thèses de Paris, 1873.

profondeur le sang artériel suinter en nappe — (charpie imbibée de perchlorure de fer) menace de syncope — Le lendemain matin une gorgée de sang réparait à la suite d'un effort de toux. Le même accident se reproduit dans l’après-midi, le reste de l’observation n’offre rien à noter.

Mais l’intérêt de ce fait se trouve dans les symptômes présentés le jour de la première hémorrhagie, et qui indiquent une certaine congestion des parties, phénomène dont il faut évidemment tenir compte à titre de cause déterminante avec les efforts de rnastification.

Nous avons là sans doute à un tàible degré, un exemple de ce que nous entendons par cause occasionnelle physiologique. Les observations suivantes sont plus démonstratives à cet égard.

Provoqués par des causes occasionnelles mécaniques, ou simplement coexistant avec ces dernières, les phénomènes physiologiques que nous allons constater semblent bien avoir joué un rôle immédiat indéniable sur l’apparition des hémorrhagies secondaires.

Obs. xxxvii. — (Empruntés àMacleod) (1).Au neuvième joui' d’une plaie en séton, du cou, le malade fut enlevé par une hémorrhagie foudroyante à la suite d'un violent accès de toux. on trouva la source de l’hémorrhagie dans la chute d’une eschare grande comme une lentille qui comprenait toute l’épaisseur de la carotide primitive droite au niveau de la bifurcation.

Obs. xxxvin. — (Emprunté à Roux) 2). Anévrysme poplité ; ligature de la fémorale au sommet du triangle de Scarpa. — Hémorrhagie secondaire au trente-deuxième jour , provoqué par une violente quinte de toux. — Nouvelle ligature de la fémorale au-dessous de l’origine de la fémorale, profonde guérison.

Le mécanisme de toutes ces hémorrhagies précédentes s’interprète aisément pour qui connaît les lois de l’effort en général et l’influence de ce dernier acte physiologique sur la circulation. Nul doute que la cause immédiate, déterminante des hémorrhagies ne doive être dans ces eircons-

l) Loc. cit. p !40.

(2) Loc. cit. p. 109

tances attribuée à une exagération de la tension vasculaire par reflux dans les systèmes veineux, à ce qu'on pourrait appeler des congestions passives locales.

Y a-t-il en revanche des conditions où l’on pourrait saisir l'influence de congestions dites actives, dont l’origine au moins devrait être rapportée à toute autre cause? Nous renverrons encore une fois aux expériences de P. Redard (chapitre II), expériences qui démontrent la paralysie des parois vasculaires par irritation mécanique des gros troncs nerveux; autrement dit, la dilatation des vaisseaux, et le volume plus considérable, partant la pression plus énergique de la colonne sanguine. Peut-être ces expériences rapprochées des faits bien connus de MM. Brown-Séquard. Moreau, Cl. Bernard, etc., sur les congestions vasculaires par lésions nerveuses sont-elles propres à éclairer l’étiologie des hémorrhagies secondaires dans les deux observations suivantes.

Obs. xxxix. — ^Personnelle). Bou, 45 ans, atteint de tumeur du genou gauche, entre à Lariboisière dans le service du professeur Verneuil. salle Saint-Augustin, n° 9), le 27 février 1872. — On pratique l’amputation le 21 août suivant au tiers inférieur de la cuisse. Tout alla très bien pendant la première semaine. La nuit du I au 2 septembre (onzième jour), il survint, pendant un effort de défécation, une hémorrhagie notable qui s’arrêta d’eîle-mème. Le pansement avait été fait à l’ouate, suivant la méthode préconisée par M. A. Guérin. — Ce pansement fut enlevé pour la première fois depuis l’opération afin de découvrir la source de l'hémorrhagie. On constate une vaste fusée purulente à la partie postérieure du moignon. — I/hémorrhagie se reproduisit avec plus d’abondance encore la nuit du 3 au 4 septembre, sans frisson, sans élévation notable de la température (37° à 9 heures du matin ; 38° à 1 heure aprèsmidi). Ce fut la dernière; cependant il y avait de nombreuses et très-longues fusées purulent e$ le long du nerf sciatique dénudé, ce qui provoquait de vives douleurs ; la plaie d’amputation fut pansée suivant Tancienne méthode ; la guérison s’obtint sans accident nouveau.

ûbs. xl — (Communiquée par M. Lannelongue). Jean Calmet, 38 ans, gardien de la paix, entre le 28 mai 1871 à l’hôpi tal de la Charité, annexe, dans le service de M. Lannelongue, salle St-Louis, n° ti.

Il présente une plaie en séton au tiers supérieur de la cuisse plaie dirigée obliquement de bas en haut depuis la fatco an(é-

rieure du membre par où la balle est entrée jusqu’au pli fessier où l’on voit l’orifice de sortie. La plaie d’entrée est large, semblable à celle que produisent ordinairement les balles de fusils à tabatière. Pas de fracture du fémur. Trente heures après la blessure, écoulement d’un liquide chocolat, mélangé de bulles de gaz.

29 mai, T. A. 39°, 2 , soir 39°,5; — 30 mai , T. A. mal. 39°, soir 39°, 4. — 31 mai, légère odeur fétide de la suppuration, T. A. matin 38°,G : soir 38°, 9. — L’orifice de la sortie de la balle présente des décollements sous-cutanés et inter-musculaires, de 7 à 8 centimètres de longueur : On débride.

1 eT juin, T. A., mat. 38°, 5 ;soir 38°, 7, écoulement sanieux, grisâtre, avec détritus organiques. — 2 juin , T. A. mat. 38°4 ; soir39%6 ; la suppuration commence à devenir normale.

3 juin, T. A. matin 39°, soir 40°, 1. Des décollements existent aux deux orifices du trajet. Incision de l’orifice postérieur. Au fond de la plaie se trouve le nerf sciatique dénudé , ce qui explique les fourmillements accusés par le malade dans la partie inférieure du membre. — 4 juin, T. A., 38°, 4, soir 38°. 7 ; la surface de la plaie devient saignante et bourgeonne dans le voisinage de la peau — Même décollement profond le long du sciatique. La plaie est recouverte dans les anfractuosités par un détritus grisâtre qu’enlève un courant d’eau (forme pultacée de la pourriture d’hôpital.

5 juin, T. A. matin 38°, 4; soir, 38°, 6. — 6 juin, T. A., 38°, 3, soir, 38°7 ; la plaie commence à se déterger. —7 juin, T. A. matin 38°, 2 ; soir 38°. 8 ; — Depuis quelques jours, on remarquait un peu d'œdème dans le membre inférieur du côté malade, avec une certaine élévation de la température locale, en même temps qu’un épanchement dans le genou. Le pied prend la position du varusequin (1).

8 juin, T. A. matin 38°, soir 38°, 8. Le malade a eu, à sept heures et demie du matin, au moment où oa le levait une hémorrhagie dont l’abondance peut être évaluée à un kilogramme de sang. — A la visite, il paraît presque exsangue. Faiblesse du pouls extrême, battements à peine appréciables dans l’artère tibiale postérieure. L’hémorrhagie s’est faite par l’orifice postérieur de la plaie. On le trouve en effet rempli par un caillot qui avait mis spontanément arrêt à l’écoulement. Il offrait une certaine adhérence aux parties ; sur les bords de l’orifice d'entrée, se voient quelques gouttes de sang.

Rien de particulier n’a annoncé cette hémorrhagie le malade déclare seulement qu’il a ressenti au moment où on le posait sur le brancard, une douleur dans le pied, accompagnée d’une chaleur dans la plaie (présence du sang) puis sont survenues des sueurs profuses et une syncope incomplète. — Au

(l) Signalons en passant l’influence qu'a pu avoir l'altération du nerf sciatique (irritation) sur le développement de cet œdème (voir Ranvier, du rôle des nerfs dans la pathogénie de l’œdème. Comptes-rendus, Acad, des Sciences, 20 décembre 1868).

moment de la visite il présente tous les signes de l’anémie qui suit les grandes pertes de sang. — Potion cordiale; bouillons; compressions de la plaie.

Le soir du même jour, à 9 heures, nouvelle hémorrhagie de 5 à 600 grammes de sang arrêté par la compression de la fémorale pendant un quart d’heure; syncope pendant l’hémorrhagie. — A4 heures du matin, nouvelle hémorrhagie, moindre, qui cède à la compression. — 42 respirations; et 128 à 130 pulsations par minute. — On pratique la ligature de la fémorale profonde à un centimètre environ de son origine, après s’ètre bien positivement assuré que l’hémorrhagie est fournie par une branche de cette dernière. La fémorale profonde naissait au niveau du sommet du triangle de Scarpor. — Autopsie négative pour les lésions de l’infection purulente ; malheureusement elle ne contient aucun renseignement sur les altérations des vaisseaux qui ont été la source des hémorrhagies secondaires l’enseignement si profitable qu’on en aurait pu tirer se trouve donc ainsi trompé ! C’est pourquoi la seule particularité imposante à signaler dans ce cas, relativement à la pathogénie des hémorrhagies nous a paru être la dénudation, c’est-à-dire l’irritation du nerf sciatique accusée pendant la vie par l’œdème du membre, les symptômes objectifs de douleurs vives, et aux phénomènes sur lesquels nous reviendrons au chapitre VIII.

Les hémorrhagies secondaires veineuses sont peu communes et ont été peu étudiées.

Bobnius, cité par Sanson, Sanson lui-même et Desprès racontent en avoir observé des exemples notamment à la suite de la ligature latérale des veines — Gensoul en a publié un cas dans la Gazette médicale en 1833. L’hémorrhagie, qui provenait de la veine fémorale, avait été provoquée par des vomissements copieux, suite d’un écart de régime, chez un soldat atteint d’une fracture du fémur par arme à feu. A cette occasion Gensoul pratiqua la ligature de l’artère fémorale. — Desprès aussi a observé un cas analogue chez un soldat qui avait eu la partie supérieure de la cuisse traversée par une balle.

Elles ne semblent guère avoir été observées en dehors des plais par armes à feu. Il faut considérer ici les grands désordres, les contusions violentes qui suivent les blessures de ce genre. Il est probable qu’elles se produisent au moment de la chute des eschares.

M. Legouest a signalé des hémorrhagies secondaires veineuses dgns la pourriture d’hôpital.