Arch. de physiologie, 1881, p. 1(U

3. Notes additionnelles à la Traduction de Darlels, p. 664-665.

intra-cellulaire, qui, dans d'autres cas, sont envahies par la dégénérescence graisseuse. On obsen'e aussi la présence de boules hyalines ou grenues dans la lumière des tubes et la formation des cylindres; on voit des exsudats dans les glomérules, et quelquefois la capsule glomérulaire distendue par le sang. On constate aussi l'issue des globules blancs dans le tissu conjonctif. Une autre altération épithéliale paraît liée d'une façon plus intime à l'action de certains microbes, c'est la nécrose de coagulation de Conheim. Cette altération cellulaire, signalée par Weigert, consiste dans une mortification spéciale, caractérisée par l'aspect colloïde du pr^'toplasma et la perte rapide, pour le noyau, de la propriété ae se colorer par les réactifs ordinaires (Straus). Les microbes de la variole, de la diphthérie, de la fièvre typhoïde, jouissent de cette faculté de provoquer la nécrose de coagulation, tandis que d'autres parasites, comme le vibrion septique, produisent une sorte de colliquation moléculaire des éléments anatomiques, que d'autres encore, comme le microsporon septicum, le double point de la suppuration de Pasteur, provoquent la suppuration (Straus).

Je laisse de côté pour le moment tout ce qui a trait aux néphrites suppurées, car je n'ai en vue actuellement que les néphrites infectieuses avec altérations épithéliales, telles qu'elles ont été conçues par M. le professeur Bouchard. Les caractères cliniques de celles-ci sontprincipalementl'albuminurie, la présence des bactéries et des cylindres dans l'urine , et surtout la coexistence de ces trois éléments à la fois ; parfois l'urine renferme aussi du sang. Ces néphrites apparaissent le plus souvent quandla maladie est confirmée, quelquefois cependant dès le début, comme dans la variole,

parfois au déclin de la maladie. Elles peuvent passer à l'état chronique ; cette persistance de l'afTection rénale a été observée dans la scarlatine, dans la fièvre puerpérale, dans un cas de pseudo-rhumatisme et dans un cas de bronchite purulente (Bouchard).

Telle est la pathogénie générale des néphrites infectieuses, avec leur caractéristique anatomique et clinique; je n'ai plus qu'à signaler maintenant les particularités propres à quelques-unes d'entre elles.

Pathogénie des principales néphrites infectieuses en particulier. — On a vu plus haut, dans l'exposé des différents modes d'action des parasites infectieux sur le rein, que les microbes pouvaient agir soit directement par eux-mêmes, soit par l'élaboration d'une substance nocive secondaire. Le premier mode d'action, qui paraît le plus probable, d'après l'observation clinique,se trouve démontré dans une néphrite infectieuse expérimentale que, pour ce motif, il est avantageux de prendre comme type de description. Cette néphrite infectieuse est celle de la maladie pyocyanique (maladie du pus bleu), étudiée expérimentalement par M. Charrin dans le laboratoire et sous la direction de M. le professeur Bouchard\

Lorsqu'on injecte dans les veines d'un lapin une certaine dose, variable d'ailleurs, de culture du micrococcus pyocyaneus, on détermine chez ce lapin l'apparition de symptômes et de lésions, dont l'ensemble constitue une maladie à type à peu près constant : la maladie pyocyanique.

Le premier signe que l'on voit se manifester est l'albuminurie. L'albumine apparaît en général dès le lendemain du

faits qui suivent m'ont dté communiqués par M. Cluirrin.

jour qui suilTinoculaLion, quelquefois même plus tôt. Ainsi, dans une expérience, les urines renfermaient de l'albumine à six heures du soir et l'inoculation avait eu lieu à deux heures et demie. A trois heures cinquante, l'albumine était encore absente. Il a donc suffi d'un intervalle de trois heures et demie pour que ce produit anormal apparût à l'émonctoire urinaire. Quand la maladie se termine par la mort, ce qui est la règle, l'albuminurie va sans cesse en croissant; elle peut devenir très intense et l'albumine est toujours rétractile.

Lorsqu'on examine les reins des animaux ayant succombé à l'affection qui nous occupe, surtout si la maladie a duré pendant dix jours au moins, on reconnaît l'existence d'une néphrite dont l'intensité est variable. L'examen macroscopique ne révèle guère qu'une décoloration del'organe, encore est-ce là un phénomène inconstant. Quelquefois on constate la présence d'infarctus coniques très nets, très bien déhmités.

Sur des coupes colorées au picro-carmin,les cellules épithéliales des tubuh sont granuleuses, leurs noyaux ne se colorent pas ou à peine, leurs limites sont difficiles à préciser, il y a comme un fusionnement de ces cellules. Dans la lumière des tubes, on trouve çà et là des granulations jaunâtres, qui sont vraisemblablement des débris du revêtement. Au voisinage des glomérules, il se fait une prohfération que l'on retrouve, bien qu'atténuée, le long des tubes droits. Ce qui, en somme, paraît le plus atteint, c'est le système sécrétoire, mais les lésions ne semblent pas localisées uniquement sur ce point et, en réalité, il existe des altérations diffuses frappant principalement les épithéliums de la totalité du rein. L'intensité de cette néphrite est d'autant plus grande que la survie a été plus longue. Si l'examen porte sur des reins de lapins

ayant succombé rapidement en trois ou quatre jours (forme aiguë de la maladie), on a de la peine à constater quelque altération anatomique et même, dans des cas où la maladie a évolué en un temps plus long, les altérations sont peu marquées.

Il faut ajouter que l'on peut déceler dans les reins la présence du micrococcus pyocyaneus. En colorant par le violet de méthyle des coupes durcies par l'alcool, on obtient quelquefois, mais rarement, des préparations démontrant bien nettement l'existence de ce parasite au sein du parenchyme rénal. Cette existence est beaucoup plus facile à mettre en évidence sur des préparations par raclage de l'organeà l'état frais. Du reste, quelle que soit la perfection ou l'imperfection de ces procédés, comme le micrococcus pyocyaneus ne possède pas une forme spéciale, comme il ressemble à bien d'autres micrococci, on pourrait, à la rigueur, si l'on s'en tenait à ces colorations, à ces preuves purement morphologiques ou anatomiques, on pourrait à la rigueur contester la nature particulière de l'organisme arrondi que le violet décèle dans les tissus. - Nous possédons heureusement un moyen de démonstration dont la valeur est absolue. Ce moyen consiste simplement à déposer dans un bouillon stérilisé un petit fragment du rein, et l'on ne tarde pas avoir apparaître dans ce bouillon la pyocyanine, preuve irréfutable de la présence du micrococcus pyocyaneus dans le rein. Je n'ai pas d'ailleurs à insister ici sur les réactions chimiques certaines qui permettent de reconnaître que la substance qui se produit dans la culture, a mesure que l'agent se développe, est bien de la pyocyanine, non plus qu'à prouver que cette pyocyanine est bien fonction d'un microbe ; ce sont là des démonstra-

tions qui ne sont plus à faire. Il suffit de dire que la teinte, les réactions que je rappelais tout à l'heure rendent l'erreur impossible ; et il est aussi sûr que facile, par le simple aspect à l'œil nu de la culture, sans avoir recours au microscope, d'affirmer dans cette culture l'existence du micrococcus pyocyaneus.

On peut même aller plus loin ; si l'on ensemence de nouveau du bouillon, avec du sang pris dans la veine de l'oreille, pendant la vie de l'animal, et aussi avec de l'urine albumineuse, le sang dans la moitié des cas, l'urine dans les deux tiers, détermineront dans ce bouillon l'apparition de la pyocyacine.

Ainsi, on a constaté chez un lapin albuminurique l'existence d'une néphrite diffuse; chez ce même lapin on a démontré la présence du micrococcus pyocyaneus dans le sang, dans le rein, dans l'urine. Quel est maintenant le mécanisme, quelle est la pathogénie de cette néphrite?

Deux hypothèses se présentent à l'esprit : ou bien le microbe agit par lui-même, mécaniquement, traumatiquement ; en franchissant le rein pour passer du sang dans l'urine, il lèse les cellules. Ou bien il n'agit qu'indirectement en ce sens que, donnant naissance à une substance chimique définie, la pyocyanine, il est possible que cette : substance, en s'éliminant par le rein, irrite les cellules, . comme le fait la cantharidine par exemple. Dans la pre-« mière hypothèse on aurait affaire à une néphrite infectieuse? proprement dite; dans la seconde on aurait affaire à une» néphrite toxique. C'est par l'expérience qu'il faut jugerf l'une et l'autre de ces suppositions.

Si l'on filtre au filtre Ghamberland des cultures riches enm pyocyanine, le liquide qui passe conserve sa coloration elm

toutes les réactions de la pyocyanine (on sait que certaines substances solubles s'altèrent en traversant les filtres); il ne contient plus de microbes ; un bouillon ensemencé avec quelques gouttes de ce liquide reste stérile. Si l'on injecte ce liquide à un lapin, pour produire de l'albuminurie il faut en introduire dans les veines 40 à 60 centimètres cubes par kilogramme et, même avec ces doses, l'albumine disparaît promptement, la néphrite ne s'établit pas.

En faisant sept injections dans un intervalle de dix-neuf jours, chaque fois de 24 centimètres cubes de culture de pyocyanine, dépouillée de microbes parla chaleur et filtrée, M. Charrin n'a obtenu des traces d'albumine qu'une seule fois le douzième jour; et, le dix-neuvième jour, l'animal était bien portant, son urine ne contenait pas d'albumine. La pyocyanine isolée, injectée sans microbes, est donc incapable de produire une néphrite, et les doses qui ont été injectées sont bien supérieures à celles qui, pendant la vie des animaux, s'éliminent par les reins; on n'en constate alors jamais que des traces.

Reste la première hypothèse, celle du microbe agissant directement. Elle est démontrée d'une part par l'exclusion de la seconde hypothèse, d'autre part par les faits prouvés précédemment (passage du microbe jdu sang dans l'urine, s'effectuant au travers da rein).

J'ajouterai qu'albuminurie et néphrite ne marchent pas toujours parallèlement. L'albumine augmente bien quand la maladie dure relativement longtemps, c'est-à-dire quand la néphrite est plus accentuée, et là il paraît y avoir corrélation; mais l'albumine apparaît déjà trois ou quatre heures après l'injection, et, à ce;moment, la lésion matérielle du rein n'existe pas, du moins d'une façon appréciable. Peut-

28 PATllOGÊINIE DES NÉPHRITES.

être alors, des troubles circulatoires même légers, résultant de la présence du microbe dans les vaisseaux du rein, sont-ils suffisants pour expliquer l'apparition de ces traces d'albumine? Le microbe est déjà dans le rein, mais il n'a pas encore franchi les épithéliums : ce qui le prouve c'est que l'urine, prise au moment où apparaissent les premières traces d'albumine, ne donne pas naissance à la pyocyanine.

Voilà une néphrite dans laquelle l'agent pathogène des altérations rénales est bien évidemment le microbe, le microbe lui-même, agissant par une sorte de traumatisme des cellules. Mais cette pathogénie ne s'applique peut-être qu'à un certain nombre de néphrites infectieuses. Vouloir généraliser et expliquer toutes ces néphrites par le même processus, serait singulièrement méconnaître ce que nous savons de la diversité des mœurs et des propriétés des bactéries. Dans les néphrites observées cliniquement, le mécanisme de la lésion nous échappe souvent, et il est impossible de décider auquel des modes d'actions des agents infectieux nous avons affaire. Quoi qu'il en soit, certaines de ces néphrites infectieuses de la pathologie humaine présentent des particularités pathogéniques qu'il s'agit d'étudier.

Je ne reviendrai pas sur l'énumération des néphrites infectieuses, observées par M. le professeur Bouchard et par M. Kannenberg, et pour lesquelles la preuve palhogénique est bien établie. Pour d'autres néphrites de maladies manifestement infectieuses, semblable démonstration n'est pas faite; mais, la grande similitude qui existe entre les lésions et l'évolution des néphrites infectieuses et celles des néphrites secondaires des autres pyrexies, nous autorise à admettre, comme une probabilité très vraisemblable, que toutes les

néphrites des maladies infectieuses sont des néphrites infectieuses.

Fièvre typhoïde \ — L'albuminurie dans la dothiénentérie est un phénomène tellement fréquent, que les cliniciens avaient admis une forme rénale de cette maladie (Gubler, A. Robin, Hardy, Greenhow,Griesinger, Liebermeister, etc.). Souvent l'albuminurie est sous la dépendance de l'hyperthermie, des troubles de nutrition provoqués par l'infection générale de l'économie, et du défaut de combustion des albuminoïdes provenant de la dénutrition, d'après les théories de Gubler. Mais, dans un certain nombre de cas, il existe des lésions rénales, une véritable néphrite, bien étudiée dans ces dernières années. On sait que c'est chez des malades atteints de fièvre typhoïde que M. le professeur Ch. Bouchard a fait ses premières recherches sur les néphrites infectieuses; il a trouvé cette néphrite vingt et une fois sur un total de soixante-cinq typhiques. Les lésions de cette néphrite dothiénentérique ont été décrites par M. Bouchard, par M. E.Wagner, par M. J. Renaut, par MM.Didion et A. Siredey, etc. Ce sont des lésions de néphrite diffuseow de néphrite

1. Cf. sur la néphrite delà fièvre typhoïde, principalement les travaux suivants :

E. Wagner, Ouvrage cité, p. 158.

Legroux et Hanot, Arch. de médecine, 1876.

Ch. Bouchard, Revue demédecine, 1881, p. 674..

J. Renaut, il rc/i. de physiologie, 1881.

Robert et Gaucher, Albuminurie et urémie dans la fièvre typhoïde, in Revue de médecine, 1881.

Petit (Pierre), Thèse de Lyon, 1881.

Capilaii et Charrln, Revue de médecine, 1881, p. 752. Didion, Thèse de Paris, 1883.

Tapret et Roger, Ann. des mal. des org. gén. urin., 1883.

Longuet, Néphro-tijphoïde, in Union méd. 1885, n" 151, 152, 153.

Arlhaud, Thèse de Paris, 1885.

ï'uitg, Thèse de Montpellier, 1879.

Gubler, Art. Albuminuiue, in Dict. deDechambre.

A. Robin, Thèse de Paris, 1877, etc.

mixte, portantprincipalement sur les épiLhéliums. On observe la tuméfaction trouble, la fusion, parfois la déchéance graisseuse des cellules épithéliales (Legroux et Hanot), le catarrhedes tubes collecteurs, la congestion des glomérules, parfois des exsudats et de l'hémorrhagie glomérulaires, de l'œdème interstitiel. Une autre lésion, décrite depuis longtemps au point de vue macroscopique par Rayer, bien étudiée histologiqueraent par Recklinghausen et par E. Wagner, consiste dans une inflammation suppurative interstitielle. Cette détermination rénale purulente de la fièvre typhoïde, constituée par de petits abcès miliaires disséminés dans la substance corticale, a été également observée par MM. Tapretet Roger.

Quelle est donc la pathogénie de cette néphrite, qui, dans certains cas, peut amener des accidents urémiques très graves (Renaut, Petit, Robert et Gaucher), parfois terminés par la mort? Legroux et Hanot admettaient que la déchéance graisseuse de l'épithélium résultait de l'action stéatogène exercée par le processus typhoïde sur le rein comme sur d'autres organes. Petit discute deux hypothèses qui, d'après lui, peuvent expliquer la dégénérescence du rein : i" Y action de l'hyper thermie, qui pourrait produire sur les épithéliums • du rein un effet semblable à celui qu'elle produit sur les . muscles et sur d'autres épithéliums; 2° la nature infectieuse ' de la lésion rénale, d'après le processus indiqué par • M. Bouchard. Les micro- organismes agiraient peut-être aloi'S i par spoliation des éléments nutritifs, et en particulier de; l'oxygène nécessaire à l'entretien des cellules. Que ce soit ; par ce procédé ou par vulnération directe des cellules qu'a- • gisse le microbe, le fait est que la néphrite dothiénenlérique '■ est un type de néphrite infectieuse. Quant aux petits abcès-

de la néphrite suppurée de Rayer, ils sont peut-être causés par la présence et le dépôt des parasites lyphiques, apportés par le sang. C'est l'explication très probable, proposée par MM. Tapret et Roger ; mais je n'ai aucune démonstration précise à fournir pour elle.

Je rapprocherai de la néphrite de la fièvre typhoïde celle du typhus exanthématiqtie. Oppolzer et Finger (cités par E. Wagner) ont observé l'albuminurie, accompagnée quelquefois d'hématurie, dans toutes les formes graves du typhus, et M. Kannenberg a constaté plusieurs fois l'existence de microbes dans les urines. Il est donc probable que la pathogénie de cette néphrite doit être celle des néphrites infectieuses.

DipIUhéric. — Il est bien prouvé aujourd'hui que l'albuminurie de la diphthérie, qu'on attribuait jadis à la dyscrasie, est sous la dépendance d'une lésion rénale ^. Les lésions de la néphrite diphthéritique, décrites par M. E. Wagner, par M. le professeur Damaschino, par M. le professeur Cornil, par M. Fùrbringer, par M. Weigert, par M. Brault, etc., consistent principalement dans un état granuleux des cellules épithéliales, non seulement des tubes contournés, mais même des tubes de Henle (Damaschino) . La cavité des glomérules renferme des globules blancs et rouges, un exsudai réticulé, des boules grises et grenues et des boules

1. Cf. pour la néphrite diphthériliquejles travaux suivants :

Lorain et Lépine, Art. Diphthérie, in Dict. de Jaccoud, t. XI.

Dumascliino, Traité des maladies des voies digestives (Angine diphlhérilique)

E. Wagner, Maladies des reins, ia Ziemssen's llandbuch.

Brault, Albuminurie diphthéritique, in Journal de Robin, 1881.

Gauclicr, Bull, de la Soc. de biologie, 22 janvier 1881.

Fùrbringer. Néphrite diphthéritique, \m Virchow's Archiv, 1883, vol. XCI, Heft 3, p. 385-409.

Cornil et Ranvier, t. II, p. 576.

Cadet de Gassicourl, Traité des maladies de l'enfance, t. III.

claires; l'épilhélium glomérulaire esttump.fié. Les cellules sont tuméfiées, confondues, granuleuses; leur altération la plus constante est l'infiltration protéique ou granulo-graisseuse. On trouve dans la cavité des tubes le même contenu (réticulum, globules et boules) que dans les glomérules. Le tissu conjonctif ne présente pas d'autres lésions qu'un peu de tuméfaction trouble de l'endartère et la présence de quelques globules blancs. La maladie évolue sans doute trop vite pour que l'inflammation interstitielle soit plus prononcée (Fûrbringer).

Ces lésions sont bien celles des néphrites infectieuses et cependant leur pathogénie est encore discutée. On a vu plus haut que Hueter et Tommasi, Oertel attribuaient la néphrite de la diphthérie à l'invasion des parasites dans le rein. Eberth et Letzerich ont trouvé des colonies de microcoques dans les tubes urinifères. Litten a vu les microbes dans les cellules; je crois les avoir vus également moi-même*. Mais, d'autre part, Bartels, Heller, Weigert, Wagner, Fûrbringer disent n'avoir pas trouvé de microbes dans les reins des diphthéritiques. Pour Fûrbringer, les microbes, dans ce cas, n'agissent pas directement sur le rein, mais probablement en sécrétant un poison qui se dissout dans la lymphe et dans le sang. La néphrite diphthéritique, d'après cet auteur, est une néphrite toxique, analogue à celles qu'on observe dans les empoisonnements par le phosphore, par l'arsenic et par le chrome.

Il m'est impossible de partager cette manière de voir. La constatation certaine des microbes dans le sang et dans

1. E. Gaucher, Note sur la néphrite infectieuse diphthérilique et sur la pathogénie de l'albuminurie dans la diphthérie, in Bull, de la Soc. de biologie, 22 janvier 1881.

PATIIOGÉNIK DES NÉPHRITES. 33

l'urine, leur constatation, que je crois également certaine, dans le rein, au moins dans quelques cas, autorisent à penser que la néphrite diphthéritique est une vraie néphrite infectieuse.

Variole^. — Lafréquence de l'albuminurie dans la variole est variable suivant les épidémies. Couillaut a trouvé cinq fois l'albuminurie sur vingt-sept cas de varioloïde, vingt fois sur cinquante-six cas de variole discrète, neuf fois sur dixsept cas de variole confluente, huit fois sur quatorze cas de variole hémorrhagique.

Cette albuminurie peut tenir à des troubles de l'innervation cutanée, à la résorption des produits septiques ou à des troubles de l'hématose. Mais on observe aussi de vraies néphrites, dont les lésions sont celles d'une néphrite aiguë avec morlification des cellules ou nécrose de coagulation. Dans ces cas-là, 'Weigert a vu dans le parenchyme rénal des microbes analogues à ceux des pustules. M. le professeur Renaut^ a trouvé aussi des lésions interstitielles, caractérisées par un œdème aigu généralisé du rein. En somme, l'ensemble de ces altérations montre bien qu'il s'agit encore ici d'une néphrite aiguë diffuse, d'origine infectieuse.

Scarlatine. — La fréquence de la néjj/irite scarlalincuse est très variable suivant les épidémies, ce qui prouve qu'elle est imputable à l'infection et non à l'action du froid. Elle