Voy. la thèse de M. Inglessis, p

La lésion d'Ebstein, observée également et décrite par M. Straus, ne s'observe que dans un certain nombre d'autopsies de diabétiques. Elle est caractérisée par une nécrose de l'épithélium des tubes contournés et même parfois des tubes droits des rayons médullaires (Straus), qui se rapproche beaucoup de la nécrose de coagulation de Weicert. Celte lésion n'affecte d'ailleurs pas tous les tubes. Dans les tubes malades, le protoplasma des cellules épithéliales est transformé en une masse irrégulièrement granuleuse, dont le noyau a disparu ou ne se colore plus par les réactifs appropriés. La cause de cette altération est peut-être dans l'action nuisible exercée par l'urine sucrée sur l'épithélium rénal; mais rien ne le démontre d'une façon certaine.

L'autre lésion est plus complexe; elle a été décrite sous des noms différents par M. Armanni, qui l'a observée le premier, par M. Ebstein, par M. Ferraro et, d'autre part, par M. Ehrlich. M, Straus a montré que la lésion d'Armanni et celle d'Ehrlich étaient identiques, bien que se présentant sous un aspect différent. L'altération épithéliale décrite par M. Armanni est une dégénérescence hyaline, que M. le professeur Cantani attribue à l'hydropisie des épithéliums et peut-être aussi à l'action irritante du sucre, et que M. Ferraro considère comme une dégénérescence nécrolique du protoplasma, résultant surtout du trouble apporté à la nutrition des épithéliums par les altérations de structure des parois des vaisseaux. La lésion d'Armanni consiste dans la transformation des cellules en grosses vésicules claires, transparentes, à protoplasma homogène, dont les parois sont épaisses et bien distinctes, et dont le noyau se colore vivement et facilement par les réactifs. Or, celte lésion n'est

pas différente de l'infiltralion glycogéiiique de l'épilhélium, décrite par M. Ehrlich ' ; mais ce elle se présente histologiquementsous deux aspects, suivant les réactifs employés : par les réactifs ordinaires elle apparaît comme une métamorphose hyaline ou vitreuse (Armanni) ; par l'emploi de la gomme iodée, les mêmes cellules se montrent infiltrées de glycogène : c'est l'altération découverte par M. Ehrlich » (Straus).

La lésion d'Armanni-Ehrlich porte exclusivement sur la zone limitante, où, d'après M. Straus, elle frappe les tubes droits (tant larges que grêles) de Henle et peut-être aussi quelques tubes collecteurs. Elle est fréquente, bien que non constante, dans le diabète sucré; mais elle est tout à fait caractéristique de cette maladie et n'existe pas en dehors d'elle (Straus).

Quant à la pathogénie de cette lésion, Ehrlich pensait qu'il s'agissait d'une résorption du sucre de l'urine parles cellules épithéliales et d'une transformation de ce sucre en glycogène. Il est bien plus probable, ainsi que l'admet M. Straus, en raison de la localisation si précise de la lésion dans la zone limitante, autour des vaisseaux si nombreux dans cette région, que l'infiltration glycogène se fait par osmose du sucre des vaisseaux dans les épithéliums, par un mécanisme contraire à celui que supposait M. Ehrlich.

En somme, on voit combien la pathogénie des altérations rénales dans le diabète est encore discutée; néanmoins, en considérant toutes ces lésions dans leur ensemble, on peut admettre que les deux causes directes qui les engendrent le plus souvent sont, d'une part, l'irritation des cellules par le sucre, d'autre part, l'irritation des éléments du rein par

1. Pour les détails de la technique histologique, je tie puis mieux faire que de renvoyer au travail de M. Straus.

PATHOGÉNIE DKS NÉPHRITES. 85

le fonctionnement exagéré qui résulte de la polyurie. Mais au-dessus de cette double influence il faut reconnaître également le rôle pathogénique essentiel de la diathèse et celui de la cachexie, à laquelle le diabète aboutit si souvent.

§ 5. — Pathogénie du mal de Bright

Après que Bright (1827) eut découvert les relations des hydropisies et de l'albuminurie avec certaines altérations rénales, les lésions et les formes de la maladie qui porte encore son nom furent l'objet de nombreux travaux. On chercha même à rattacher au mal de Bright la plupart des lésions inflammatoires et dégénératives du rein, et les anatomo-pathologistes en France et à l'étranger. Rayer, Virchow, Frerichs, Reinhardt, etc., en vinrent à considérer même la néphrite aiguë comme le premier stade du processus chronique. Plus tard on reconnut qu'en réalité le mal de Bright renfermait des états morbides bien différents, que tantôt la lésion affectait les épithéliums, tantôt le tissu interstitiel, et qu'il y avait plusieurs formes de la maladie (Charcot) ; la doctrine de l'unicité était renversée. Puis d'autres observateurs, Beer, Traube, Klebs, Biermer, Wagner, Kelsch, en vinrent à ne plus admettre comme néphrite que la néphrite interstitielle ; et enfin, aujourd'hui, des examens histologiques plus précis ont montré que, le plus souvent, l'altération portait à la fois sur les épithéliums et sur le tissu conjonctif : ainsi s'est établie la théorie des néphrites diffuses (Rosenstein) ou des néphrites mixtes.

Ce que l'anatomie pathologique, l'observation clinique et la pathologie expérimentale ont bien montré également,

c'est qu'il fallait distraire de la maladie de Bright la plupart des processus aigus confondus autrefois sous la dénomination commune de néphrites parenchymateiises aiguës. Et, en effet, on sait maintenant que toutes ces néphrites aiguës, habituellement diffuses, ont une étiologie et une pathogénie bien difFérentes suivant les cas; que certaines notamment sont infectieuses, que d'autres sont toxiques, comme on Fa vu plus haut. Quelle que soit la similitude des lésions dans toutes ces inflammations rénales, il est important d'établir la distinction des formes et des variétés, d'après les causes et d'après la pathogénie. Or, cette distinction je l'ai déjà faite ; j'ai recherché quelle pouvait être la pathogénie de toutes ces néphrites aiguës ; et c'est pourquoi je n'ai en vue maintenant que les formes chroniques du mal de Bright.

Malheureusement, si les nombreux travaux qui ont été publiés sur la maladie de Bright nous ont éclairé sur ses lésions, sur ses formes anatomiques et cliniques, sa pathogénie est loin d'être aussi bien élucidée.

Je n'ai pas à entrer dans le détail des formes anatomiques. Quelle que soit la complexité des lésions (lésions épithéliales et lésions conjonctives), il y a cependant deux types bien caractérisés de mal de Bright : le gros rein blanc {large white kidney, de Wilks) et le rein contracté {chronic Bright diseases with contracted kidney). Dans le premier, ce sont les lésions épithéliales qui prédominent; dans 1& second, ce sont les interstitielles.

Gros rein blanc. — La pathogénie du gros rein blanc est certainement la partie la plus obscure de l'histoire des néphrites. De fait, cette pathogénie est sans doute complexe, et les lésions du gros rein blanc (néphrite parenchymateuse

OU épithéliale, néphrite diffuse chronique) sont peut-être sous la dépendance d'états morbides fort diff'érents, suivant les cas ; tant il est vrai que les altérations anatomiques ne suffisent pas pour caractériser une maladie.

Dans un certain nombre de cas, ces lésions paraissent n'être que le i^eliqiiat d'une maladie infectieuse antérieure, soit que la néphrite aiguë passe peu à peu à l'état chronique, par une sorte d'infection rénale latente \ soit que l'agent infectieux détermine par lui-même et par sa persistance dans l'économie, au bout d'un temps plus ou moins long, une irritation du rein, ou qu'il engendre secondairement des altérations humorales, capables de produire une néphrite à évolution chronique. Le premier processus pathogénique semble réalisé dans certains cas de scarlatine, par exemple, bien que le fait soit rare^, le second pourrait expliquer les néphrites tardives de la syphilis ou le mal de Bright des tuberculeux ; c'est peut-être aussi par ce procédé que se développerait la néphrite parenchymateuse, que Bartels dit avoir observée si souvent à la suite de l'impaludisme.

Ce ne sont pas là, toutefois, les causes les plus habituelles de la maladie de Bright. Mais l'irritation du filtre rénal n'est pas seulement provoquée par les microbes et par les poisons, comme on l'a vu précédemment; elle peut être produite par une altération du plasma sanguin. L'existence primitive d'une dyscrasie, de quelque nature qu'elle soit, domine en effet la pathogénie du mal de Bright. Toute modification de la constitution normale du sang, dit M. le professeur Lépine \ que ce soit une altération qualitative

1. Ch. Bouchard, Néphrites infectieuses, in Revue de médecine, 1881 p 677

néphHte info?. Tf.^'^ ' """''''^ ^ la suite do la

ephnte .nfecUeuse de la hèvro puerpérale ot. du pseudo-rhu.natisme. • i^epine, Préface a la traduction française de Bartels.

88 PATIIOGÉNIE DES NÉPHRITES.

de l'albumine du sérum, ou, peut-être, une proportion surabondante des matériaux albuminoïdes, d'après la théorie de Gubler, ou l'excès de certains principes non albuminoïdes du sang, tous ces troubles humoraux peuvent avoir la néphrite pour conséquence, car ils déterminent des lésions d'élimination et une irritation du rein. Il serait superflu de démontrer aujourd'hui que la maladie de Bright n'est pas une maladie locale des i-eins; elle est d'abord générale avant d'être locale (Gull), et, si l'éraonctoire, si l'organe dépurateur devient malade, c'est que l'économie tout entière est atteinte (Lépine).

Mais, cette altération générale, préalable, delà crase sanguine étant admise, la difficulté commence quand il s'agit de déterminer sa nature. C'est une opinion très ancienne déjà que, dans la maladie de Bright, la cause de l'albuminurie doit être cherchée, non dans une lésion rénale primitive ni dans des troubles circulatoires, mais dans une altération moléculaire préalable des principes albuminoïdes du sang'. Cette albumine modifiée, altérée, non assimilable, serait rejetée par le rein, comme un corps étranger. Lalésion rénale serait alors non pas initiale, mais secondaire, et résulterait, au bout d'un certain temps, delà persistance de la dyscrasie. Cette théorie, déjà formulée par Ganstatt (18-45), adoptée par Valentin, par Graves, admise momentanément par Brightiui-même -, est défendue depuis trente-cinq ans, avec une ardeur peu commune, par M. le professeur Semmola (de Naples) \

1. Charcot, Le<;,ons sur les conditions pathogéniques de l'albuminurie, recueillies par Brissaud, in Progrés médical, 1881. n° i-, p. 56.

2. Voy.la thèse de M. Jaccoud, Conditions pathogéniques de l'albuminurie, 1860. Voy. éjîalemcnt Dieulnfoy, Manuel de pathologie, t. II. p. 351.

3. J'ai entre les mains le résume des recherches et des travaux de M. le professeur Semmola, fait par l'auteur lui-même et communique par lui à M. Labadie-i Lagrave.

l'ATHOGÉNIE DES NÉPHRITES. 89

Une des premières expériences de M. Semmola est relativeàl'influence de l'alimentation sur l'albuminurie. M. Semmola a prouvé en 1850 * que, chez les brightiques, la quantité d'albumine émise avec les urines dans les vingt-quatre heures se trouve dans un rapport constant avec la quahté de l'alimentation. Avec le régime exclusif de viande, l'albuminurie devient quatre fois plus abondante que sous l'influence d'un régime presque complètement non azoté (lard et pommes de terre). Le fait a été confirmé récemment par M. Senator-. Les autres principales expériences du professeur de Naples sont les suivantes :

1° Ayant injecté comparativement, à des chiens, le sérum de malades brightiques aigus, pendant la maladie et après leur guérison, M. Semmola dit avoir observé que, dans le premier cas, l'injection déterminait de l'albuminurie, et qu'elle n'en donnait pas dans le second, preuve de la diffusibilité pathologique des albuminoïdes modifiés de la maladie de Bright.

y" Les injections sous-cutanées de blanc d'œuf produisent toujours l'albuminurie, et, en injectant k un chien un gramme par jour d'albumine pour 1 kilogramme du poids de l'animal, on obtiendrait, au bout d'un mois ou de quarante jours au plus, de vrais gros reins blancs. Cette expérience, si elle vient à être confirmée, sera absolument démonstrative.

M. Semmola conclut de ses expériences et de ses observations cliniques, que la maladie de Bright est une maladie générale, une dystrophie caractérisée par une altération

1- Hendi-Conlo délia R. Academia di medicina di NapoU, 1850. 2. Sonator, Die Albuminurie, Berlin, 1882. — M. Soniiiiola se plaint vivomcnl de ce que rauteur allemand ne Fuit môme pas cité dans son travail.

chimico-moléculaire spéciale des albuminoïdes du sang. Cette altération rend les albuminoïdes inassimilables et diffusibles; M. Semmola aurait constaté dans la maladie de Bright, outre l'albuminurie, des filtrations aîbumineuses par toutes les sécrétions ; il a trouvé l'albumine dans la sueur, dans la bile, dans la salive*.

Je crois que, dans l'état actuel de nos connaissances, on ne peut accepter sans réserve les conclusions de M. Semmola; néanmoins, quelle que soit la nature de la dyscrasie productrice de l'albuminurie, la théorie hématogène du mal de Bright possède en sa faveur de nombreux arguments. Je rappellerai seulement les expériencesde M. Mialhe, de M. Pavy, de M. Calmettes, de M. Runeberg, qui prouvent que l'injection de matières albuminoïdes, étrangères h l'économie, détermine l'élimination, au moins partielle, de ces substances par l'urine ^ La constitution des albumines du sang, et particulièrement des albumines anormales, est encore trop peu connue pour permettre de formuler aujourd'hui des conclusions précises ; cependant, les expériences de M. ^tokvis, les recherches de chimie biologique de M, le professeur Lépine et de ses élèves, de MM. Estelle et Faveret, de M. Dauvé, etc. , recherches relatives aux différences qui distinguent entre elles les albumines

1. Voy. dernier mémoire de M. Semmola clans les Archives de physiologie, 1884, p. 287. M. Semmola paraît ignorer que la présence de l'albumine dans la salive, la sueur et la bile n'est pas particulière à la maladie de Brigbt. — V. le récent mémoire de M. Dockmann. — Arch. de physioL, février 1886, p. 191.

-2. Lépine. Notes à Bartels, p. 586 et suiv.

3. Voy. les mémoires de M. le professeur Lépine dans la Revue de médecine, 1882, et de plus :

Estelle, Thèse de Lyon, 1880.

Kaveret, Thèse de Lyon, 1882.

Dauvé, Thèse de Lyon, 1880.

Birat, Thèse de Montpellier, 1874.

PATllOGÉNIE DES NÉPHRITES. 91

du sang, celles du sang et celles de l'urine, celles du sang et de l'urine et les albumines alimentaires, relatives également aux différences de diffusibilité des albumines normales et des albumines anormales, tous ces travaux viennent à l'appui de la théorie hématogène de la maladie de Bright. Peutêtre aussi faut-il tenir compte dans cette pathogénie de l'hyperalbuminose de Gubler, de l'accroissement temporaire de la proportion d'albumine du sang. Je ne puis, d'ailleurs, que mentionner ces recherches, qui ont trait plutôt à la pathogénie de l'albuminurie qu'à celle du mal de Bright luimême.

Il est probable aussi que le problème est encore plus complexe; car non seulement les modifications des albuminoïdes du sang, mais encore les modifications de ses matériaux non albuminoïdes peuvent produire ou faciliter l'albuminurie. Il est démontré que l'excès de certains principes, et, par exemple, l'augmentation de la proportion des substances salines, augmente la proportion de l'albumine filtrée (Hoppe-Seyler, Nasse, Lépine^).

Est-ce là toute la pathogénie du mal de Bright, et la dyscrasie, qui donne naissance au gros rein blanc, ne peutelle tenir à d'autres causes? Si l'on considère l'influence considérable qu'exerce sur le rein l'élimination des substances toxiques, on arrive à penser que, à côté des cas dans lesquels les poisons sont absorbés en assez grande quantité pour provoquer les symptômes propres d'une intoxication, il peut en exister d'autres où l'intoxication est, pour ainsi dire, latente. Dans les conditions où nous vivons, le poison nous envahit de toutes parts; il pénètre dans notre organisme avec les substances alimentaires falsifiées, avec les