DES DIVERS MODES PATHOGÉNIQUES LEUR APPLICATION AUX NÉPHRITES

Quelque nombreuses que soient les causes des maladies, les procédés suivant lesquels elles agissent sur l'organisme peuvent, ainsi que l'a montré M. le professeur Ch. Bouchard*, être ramenés k quatre types. Ces quatre grands processus pathogéniques sont : 1° les dystrophies élémentaires primitives; 2° l' infection; 3° les troubles préalables de la nutrition; 4" les réactions nerveuses.

«. Le premier de ces processus résulte de l'action vitale des cellules, quand elle est directement mise en jeu par

!• Ch. Boucliard. Leçon d'ouverture, in Semaine médicale, 1885, p. 110.

quelques causes physiques, mécaniques ou cliimiques ; y> il comprend toutes les altérations cellulaires primitives, celles qui résultent de l'action directe de la cause sur l'élément anatomique. C'est à ce processus "que se rapporte le mode d'action du traumatisme et des intoxications.

» L'interprétation de l'infection, qui avait soulevé tant de discussions jadis, n'est plus controversée aujourd'hui; la nature vivante de la matière contagieuse est hors de toute contestation. Bien que la démonstration ne soit pas faite pour toutes les maladies contagieuses, ce n'est pas trop s'avancer que de dire « que l'infection est le résultat de l'introduction dans l'économie et de la pullulation d'un parasite végétal. )) Ces parasites, circulant dans l'organisme ou implantés dans les tissus, déterminent alors, par des procédés multiples, des altérations diverses des éléments anatomiques. Nous verrons plus loin par quel mécanisme ces altérations peuvent se produire dans le rein.

Quant aux troubles préalables de la nutrition, qui régissent un si grand nombre de maladies chroniques, c'est à eux qu'il faut rapporter la genèse de toutes les lésions d'origine diathésique ou cachectique.

Enfin, les réactions nerveuses ont une influence bien connue sur la production des maladies. L'importance pathogénique des réflexes n'est mise en doute par personne.

Mais ce qu'il importe de ne pas perdre de vue, c'est que ces différents modes pathogéniques peuvent se combiner et se combinent en effet très souvent; de sorte que la maladie est produite alors par un processus complexe. Cette pathogénie complexe se retrouve dans un grand nombre d'altérations rénales. Les excitations nerveuses périphériques, par exemple, ne provoqueront-elles pas plus facile-

PATIIOGÉNIK DES NÉPHRITES. 3

ment une néphrite chez un individu surmené que chez un homme sain? L'infection n'agira-t-elle pas aussi plus efficacement chez le premier que chez le second? Les altéralions humorales ou les troubles de la nutrition, qui constituent les diathèses, ne créent-ils pas une prédisposition permanente aux atteintes des autres causes morbigènes? On voit donc que l'association possible de plusieurs processus morbides va faire surgir une difficulté de plus, quand il s'agira de déterminer la pathogénie de chaque variété de néphrite.

Quoi qu'il en soit, et tout en tenant compte, pour chaque cas particulier, de cette complexité pathogénique, on peut essayer d'appliquer les notions précédentes à l'étude des néphrites. Cette application n'est pas toujours facile, il faut le reconnaître; il y a des néphrites sur la nature desquelles on est encore forcé de rester indécis ; il y en a d'autres dont la pathogénie nous est à peu près inconnue; mais nous en connaissons quelques-unes que l'on sait déjà où classer d'une manière certaine : telles, les néphrites infectieuses, les néphrites toxiques, certaines néphrites diathésiques.

Au reste, chacun de ces groupes mérite une étude spéciale, et l'observation attentive des conditions particulières qui président au développement des différents formes de néphrite pourra nous éclairer sur leur nature. Mais, avant de rechercher dans quel groupe pathogénique doit rentrer chaque variété de néphrite, il est nécessaire d'indiquer rapidement les principales causes des néphrites, et d'examiner autant que possible quel est le degré de fréquence de chacune d'elles.

DES PRINCIPALES CAUSES DES NÉPHRITES LEUR FRÉQUENCE RELATIVE CLASSIFICATION DE CES CAUSES

Si l'on ne s'en tenait qu'aux cas où les lésions sont grossières, évidentes, apparentes à l'œil nu, les néphrites ne seraient pas très fréquentes. Mais les progrès de l'histologie pathologique ont montré que, dans la plupart des maladies, le rein était intéressé à un degré variable, et qu'à côté des cas dans lesquels la lésion rénale constituait en quelque sorte l'affection principale, il fallait faire une place aux déterminations rénales qui se montrent dans une foule d'états morbides divers. Cette fréquence des altérations du rein n'a d'ailleurs rien qui doive nous surprendre, quand on songe que cet organe est le principal émonctoire de l'économie, et que c'est par lui que s'éliminent, pour la plus grande part, les substances étrangères introduites dans l'organisme et les produits de la désassimilalion cellulaire.

Dans les maladies infectieuses, dans les empoisonnements, dans les diathèses et dans les cachexies, dans toutes

les circonstances qui apportent une modification quelconque à la crase du sang, pour employer l'expression ancienne dans son sens le plus vague, le rein peut prendre sa part de l'altération générale de l'organisme. Si l'on ajoute à ces causes celles qiii portent directement et primitivement leur action sur le rein lui-même, comme les traumatismes, et celles qui dérivent d'une irritation ou d'une lésion préalables de ses voies d'excrétion, on voit que, par son rôle physiologique, par ses fonctions et par ses connexions, le rein est, plus que tout autre organe, exposé à subir l'influence des causes raorbifiques.

Pour apprécier le degré de fréquence des causes des diverses formes de néphrites, j'ai pensé que le moyen le plus sûr était d'examiner les statistiques de plusieurs services hospitaliers. M. le professeur Potain a bien voulu me communiquer la statistique des autopsies de son service à l'hôpital Necker, pendant trois ans (1883,1884 et 1885). Cette statistique a été dressée avec beaucoup de soin par M. Suchard, chef du laboratoire d'histologie de la chnique. Elle nous apprend que sur 229 autopsies, le rein a été trouvé lésé 100 fois; ces 100 cas d'altérations rénales se répartissent ainsi :

Néphrite interstitielle (reins durs, petits, granuleux) 55

Néphrite dilTuse aiguë , 8

Rein cardiaque, avec ou sans infarctus 6

Gros rein hlanc 5

Infarctus uriqiies 3

Rein cliirurgical (abcès miliaires) ->

Infarctus suppuré (dans un cas de fièvre typhoïde) 1

Dégénérescence amyloïde 5

Tuberculose miliairo du rein 15

De plus, dans 23 autres cas, la lésion du rein était probable (congestion intense ou pâleur de l'organe, modifica-

6 PATIIOGÉNIE DES NÉPHRITES,

lions de volume et de consistance), mais ne peut être affirmée, en l'absence d'examen microscopique.

Si on laisse de côté les 5 cas de dégénéresce nce amyloïde et les 15 cas de tuberculose miliaire, qui peuvent prêter à discussion, on voit qu'il reste un total de 80 néphrites certaines sur 229 autopsies; soit environ la proportion d'au moins 1 néphrite sur 3 autopsies; de sorte que l'on peut conclure de cette statistique que, chez les malades des hôpitaux de Paris, atteints d'ailleurs d'affections quelconques, le rein présente des altérations inflammatoires dans plus du tiers des cas. Comme fréquence relative, la néphrite interstitielle tient la tête et laisse bien loin derrière elle toutes les autres variétés de néphrites.

Voici maintenant une autre statistique qu'on peut rapprocher de la précédente, c'est le relevé de soixante et un cas de néphrites, observés dans le service de M. Lancereaux à l'hôpital de la Pitié, pendant une période de trois années (de 1883 à 1885). Cette statistique, qui m'a été très obligeamment communiquée par M. J. Besançon, interne du service, montre que, sur ce total de 61 néphrites, on trouve :

37 néphrites interstitielles; i néphrites calculeuses; 3 iiépiirites saturnines ;

1 néphrite scléreuse, dystrophique par angustie du système artériel ; 6 néphrites épithéliales, primitives, a frigore (?);

2 néphrites parenchymateuses chez des tuberculeux;

5 néphrites infectieuses (fièvre typhoïde 2, amygdalite 2, endocardite ulcéreuse 1); 2 cas de stéatose rénale chez des alcooliques ; 1 cas de dégénérescence amyloïde.

On remarquera également dans ce relevé la grande fré- ■ quence de la néphrite interstitielle.

De ces deux statistiques provenant des hôpitaux de Paris, ,

PATIIOGÉNIE DES NÈPIIlUTES. 7

il est difficile de rapprocher la statistique dressée par Bamberger h l'hôpital général de Vienne En douze années, sur 19000 autopsies, on a compté 2430 néphrites (parenchymateuses et interstitielles), soit environ la proportion de 1 sur 8. Les autopsies ont été faites sous la direction de Heschl et de Rokitansky. Sur ces 2430 néphrites, les relevés de Bamberger portent 807 cas de néphrite primitive (apparue d'emblée, sous l'influence de causes banales) soit 33 p. 100 du chiffre total, et 1623 cas de néphrites consécutives à un état morbide antérieur, ou survenues comme complication d'une autre maladie, soit 67 p. 100. Cette statistique de Bamberger, qui diffère si notablement de celle de M. le professeur Potain, ne peut évidemment pas être considérée comme l'expression réelle des faits, car elle a été établie aune époque où la technique histologique du rein était insuffisante, et bien des lésions ont dû passer inaperçues, à supposer que l'examen microscopique ait toujours été pratiqué.

D'ailleurs, la première statistique elle-même, celle qui provient de la clinique médicale de l'hôpital Necker, ne donne certainement pas une idée complète de la fréquence des diverses formes de néphrites, car l'examen histologique fait défaut dans bien des cas, et on sait que des reins, qui paraissent sains k l'œil nu, peuvent néanmoins présenter des lésions microscopiques. Cependant, une proportion établie d'après le relevé complet des autopsies du môme service, pendant trois années consécutives, m'a semblé offrir assez de garanties d'exactitude pour être reproduite ici, et ces statistiques m'ont paru assez intéressantes pour mériter

1 . .l'emprunte cette statistique à M. Labadic-Lagravc. — Voy. art. UEiN du Dict. de Jaccoud, p. 709. |

de figurer dans l'exposé des principales causes des néphrites.

Sans entrer dans le domaine de l'étiologie proprement dite, il est indispensable de rappeler brièvement ces causes, avant d'examiner leur mode d'action. Je suivrai, dans cet exposé sommaire, l'ordre adopté par M, le professeur Lépine dans la classification très simple et très logique qu'il a proposée au congrès de Grenoble (août 1885*).

Les agents irritants, dit M. Lépine, ont deux voies pour pénétrer jusqu'au rein; d'où deux classes de néphrites. Dans la première classe prennent place toutes les néphrites qui résultent d'une altération du sang, quelle que soit sa nature, et qui sont dues principalement à un travail d'élimination. La seconde classe comprend toutes les néphrites ascendantes, par lésion ou irritation des voies d'excrétion. Si l'on ajoute à ces deux classes deux groupes tout à fait accessoires : les néphrites traumatiques et les néphrites secondaires, localisées, qui se développent autour d'une tumeur ou d'un néoplasme du rein, on a une classification complète des causes des néphrites. On peut résumer ces ! notions étiologiques de la manière suivante :

1° Néphrites d'origine sanguine ou vasculaire, comprenant : !

Les néphrites infectieuses;

Les néphrites toxiques ;

La néphrite goutteuse, qui résulte également de l'élimination d'un principe anormal ou en excès dans le sang ; Les altérations du rein dans le diabète; Le mal de Bright sous ses deux formes : néphrite paren-

1, Semaine médicale, 19 août 1885. I

chjmateiiSG et néphrite interstitielle (je rattacherai à cette dernière forme la néphrite dystrophique et le rein sénile);

Les lésions consécutives à Vischémie artérielle du rein, (pincement et ligature de l'artère rénale) ;

Les néphrites par stase veineuse : rein cardiaque; thrombose et ligature de la veine rénale;

Les néphrites congestives (par congestion active);

La néphrite gravidique (je place cette forme isolément entre les deux grandes classes de néphrites, car elle ne rentre d'une façon absolue dans aucun des groupes précédents. Sa pathogénie est encore très discutée ; ses causes sont peut-être multiples. Elle a été attribuée tour à tour à la congestion passive par compression des veines rénales, à l'irritation des voies d'excrétion par la compression de l'uretère ; elle est peut-être de nature dyscrasique. Je crois donc préférable de lui donner une place à part, entre les variétés précédentes et celles qui vont suivre).

2° Néphrites par irritation ou lésion des voies d'excrétion, comprenant :

Les néphrites consécutives à la lithiase urinaire, aux maladies des voies urinaires inférieures {néphrites ascendantes) ;

La néphrite parasitaire de Klebs; La néphrite blennorrhagique ;

Les lésions du rein, consécutives à la ligature des uretères ;

3" Néphrites traumatiques.

^i" Néphrites localisées, secondaires.

C'est dans cet ordre que j'étudierai successivement la pathogénie des divers groupes et variétés de néphrites ^

1- Je tiens à remercier les amis dévoués qui m'ont donné des indications, «ui