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Rien de semblable n'a lieu dans le médius, bien qu'il semble à la vue être le siège des mêmes lésions.

Si pendant le mouvement de flexion avec ressort on applique le doigt sur la face palmaire et à la naissance de l'index, à peu près au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne, on perçoit, au momént où le ressort se produit, une sensation analogue à celle d’un ruban à surface irrégulière, glissant à travers un anneau du tendon fléchisseur.

Une légère nodosité se glissant dans une gaine rétrécie en un point donnerait la même sensation.

Cette sensation manque absolument quand le malade cherche à produire le ressaut pendant la flexion.

A la face dorsale on ne perçoit jamais rien d’anormal, qu’il y ait ressaut ou non dans la flexion.

Il ne semble donc pas qu’on puisse attribuer le phénomène du ressort à une lésion qui aurait son siège dans une articulation.

5 avril. Anesthésie locale par injection sous-cutanée de cocaïne. Bande d’Esmark. Incision au-devant de la racine de l'index. On arrive sur la gaine tendineuse.

Celle-ci ouverte, on. aperçoit de petites fongosités tranchant par leur coloration rosée sur la blancheur exsangue des parties environnantes, Les bourgeons siègent du côté externe et se prolongent en arrière.

Ils s’insèrent principalement sur la gaine tendineuse.

Après incision de ces bourgeons, on suture la plaie avec quatre crins de Florence.

Pansement à l'iodoforme /

L'examen histologique révèle des franges synoviales hypertrophiées.

Nous complétons cette observation d’après le registre d'observations de M. BLu.

9 avril. Deuxième pansement.

Le 15. On enlève les fils. Réunion par première intention, Le malade quitte l'hôpital prrfaitement guéri.

20 mai (même année). Plus de ressort, ni dans les mouvements spontanés, ni dans les mouvements provoqués. Une certaine raideur empèche la flexion complète des différents segments du doigt, on prescrit le massage

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17 octobre 1891, soit deux ans après, nous constatons nous-même que la guérison s’est maintenue, et que la liberté des mouvements est complèté,sans aucune espèce de ressort, depuis, l’état du malade est constant.

O8s. XXIV (due à l'extrême obligeance de M. BLUM. Résumée et inédite). — Doigt à ressort : pouce gauche rhumatisant. Fatigue fonctionnelle. Opération, grattage de la nodosité tendineuse. Gluérison maintenue pendant

au Moins UN an.

Ferdinand L..., 62 ans, pâtissier, entré le 16 octobre 1889 dans le service de M. le Dr Blum, à l'hôpital Tenon; salle Seymour, lit n° 22.

Antécédents héréditaires. — Frère mort à 55 ans d’une affection du cœur. Sœur morte diabétique (?) à l’âge de 30 ans.

Antécédents personnels. — Hydarthrose bilatérale il y a sept ans, traitée par des vésicatoires. Depuis fréquentes douleurs dans les genoux et les jambes.

Début. — Au mois de mars dernier, sans cause connue, difficulté dans la flexion du pouce gauche ; en même temps et dès ce moment un léger ressaut. Mais ces phénomènes étaient intermittents, disparaissaient pour revenir pendant quinze jours ou trois semaines; enfin ils s’installèrent définitivement. Cette infirmité génait beaucoup le malade qui, en sa qualité ‘de pâtissier, était obligé de rouler avec la main tenue ouverte un rouleau de bois sur la pâte : ce rouleau appuyait sur la racine du pouce.

Examen. — La main étant placée à plat sur sa face palmaire, on constate au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce gauche une hypertrophie considérable des tissus, portant sur toute la circonférence du doigt. À la mensuration, on trouve près d’un centimètre de différence entre le tour des deux pouces : 9 centim. à gauche, 8 centimètres un quart à droite.

L'augmentation de volume parait intéresser les extrémités des deux os

qui sont élargis. La peau normale glisse facilement à leur surface. Le reste du doigt et les autres doigts ne présentent rien d'anormal.

Le doigt n’est le siège d'aucune douleur, sauf un peu de sensibilité, de gêne plutôt dans la flexion. Celle-ci s'accompagne nettement d’un mouvement de ressaut qui paraît siéger dans l'articulation des phalanges,et cepen-

dant à ce niveau rien d’anormal. Mais si, durant la flexion, on applique un doigt à la face palmaire de l'articulation métacarpo-phalangienne, on sent comme une petite nodosité, siégeant sur le tendon, mobile, ou comme un tendon passant dans une gaine rétrécie, entre les deux sésamoïdes par exemple.

On sent encore cette sorte de nodosité quand le mouvement, de flexion est provoqué, mais alors pas de ressaut. Il est vrai qu’alors la flexion n'est pas complète et que le ressaut ne se produit pas non plus quand le malade fléchit son pouce lui-même incomplètement. En tout cas, le ressaut ne se produit qu'au milieu du mouvement de flexion, il est précédé comme d'un arrêt dans la flexion, et l'on voit que*le malade est obligé de faire un petit effort pour achéver la flexion.

Opération, le 28 octobre. — Incision cutanée et découverte de la gaine des fléchisseurs. A la partie inférieure de cette gaine on note, en passant à Ja surface du tendon, un stylet ou une sonde cannelée, une nodosité très dure, du volume d’une lentille ; celle-ci est très adhérente, elle est grattée avec une curette qui l'entoure à peine. " |

Suture, pansement antiseptique et guérison complète de la plaie au bout de quelques jours. à

Massage : le pouce est toujours volumineux, enflé; la mobilité de l’articulation eslà peine recouvrée; le malade sort le 20 décembre.

… Octobre 1890. Le malade est revu à Saint-Antoine où il à été admis pour des durillons douloureux de la plante du pied. :

Cicatrice parfaite. Les fonctions du pouce sont rétablies; la flexion de la première phalange sur le métacarpien se fait très bien, sans aucun ressort. Seule la flexion de la deuxième phalange sur la première se fait incomplètement,.

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Os. XXV (personnelle). — Doigt à ressort : pouce droit. Rhumatisme. Fatigue fonctionnelle. Opération Nodosité. Débridement de la gaine. Gué-

rison maintenue au moins deux ans.

Nicolas H..., âgé de 60 ans, demeurant rue Mouffetard, 95, cuisinier, entre à l'hôpital St-Antoine, salle Velpeau, n° 40, service de M. le Dr Blum, le 27 février 1893, se plaignant de ne pouvoir fléchir ni étendre son

pouce droit sans douleur et sans que se produise un ressort également douloureux.

Le début de l’affection remonte à quatre mois environ, aux premiers jours d'octobre dernier, et c’est tout à fait par hasard que le malade s’en aperçut. Il n'avait à ce moment aucun travail régulier, et ne faisait rien de Spécial qui pôt fatiguer surtout son pouce. Pendant tout le mois précédent au contraire, il avait dû, pour gagner sa vie, s'occuper à coudre des sacs en toile très dure. A cet effet il avait mis à très grande contribution son pouce droit, qui, avec l'index de Ja même main, devait serrer énergiquement l'aiguille une fois piquée, pour achever par traction, de la faire traverser cette toile. Néanmoins pendant tout le mois employé à ce geure de travail, le malade ne remarqua rien d’anormal du côté de son pouce, et sauf un peu de fatigue, ne ressentit aucune douleur. Il avait cessé tout travail de ce genre depuis quelques Jours, lorsque le hasard lui fit découvrir le phénomène particulier, auquel les mouvements de flexion et d'extension de son pouce droit donnaient naissance. Depuis le malade s'étudia et remarqua que les mouvements de ce pouce étaient un peu gênés, douloureux même, surtout le. matin au réveil, alors que le phénomène du ressort était également plus marqué qu'à tout autre moment de la journée. Un léger exercice atténuait en effet et le ressaut et la douleur. Au repos d’ailleurs aucun phénomène douloureux, à peine quelques fourmillements biens rares; pas de crampes, pas d’élancements, pas plus Ja nuit que le jour. Mais quelles que soient les précautions prises par le malade, dès qu’il veut étendre ou fléchir le pouce incriminé, la douleur reparaît avec le ressaut pendant le temps que durent les mouvements. Enfin rien de plus facile que de réveiller cette douleur bien localisée, et nettement indiquée par le malade ; il suflt pour cela de presser modérément au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce droit.

Rien d'analogue du côté sain.

Examinant de plus près les mouvements de ce doigt, on remarque que la flexion spontanée est précédée d’un léger mouvement d'adduction : puis la flexion commence péniblement par la dernière phalange, exigeant un eflort notable. Et bientôt alors qu'elle est à peine ébauchée, elle s'active brusquement, comnie si dans l'articulation interphalangienne existait un ressort dont la détente achève le mouvement d’un seul coup. En même temps, on entend un léger craquement. D'autre part, le degré ultime de la flexion est

moindre qué du côté sain.

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Le phénomène paraît donc à priori se passer dans l'articulation de la première avec la deuxième phalange; mais une palpation attentive à ce niveau, pendant la flexion, comme un repos, ne révèle rien d’anormal. Au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne au contraire, on sent une saillie notable de la tête métacarpienne, identique, il est vrai, du côté sain.

Si, dans la flexion spontanée, on applique fortement le pouce au niveau du pli digito-palmaire, on a la sensation d’une petite nodosité glissant avec le tendon fléchisseur.

Cette nodosité, du reste très petite, du volume à peine d’un grain de plomb moyen, écrasé, facile à distinguer du reste du tendon surtout par sa plus grande consistance. Elle suit manifestement les mouvements du tendon et est surtout appréciable immédiatemeut avant la production du ressort, alors qu'il y a comme un temps d’arrèt dans le mouvement. Puis le ressort se produit, elle glisse sous le doigt et n’est plus perceptible le mouvement achevé. De même au repos on ne peut la sentir d’une façon précise.

Dans l’extension spontanée, phénomènes inverses. Le mouvement s’accomplit en grande partie sans rien de particulier; puis, au moment où les deux phalanges font ensemble le même angle que celui qui coïncide avec le mouvement de ressort de la flexion, l'extension se complète brusquement et d’un coup avec un léger craquement. Les résultats de la palpation pendant ce mouvement sont en tout point comparables à ceux obtenus pendant la

flexion. Notons seulement que le ressort à une plus grande puissance dans |

l'extension. Variant les essais, si l’on fléchit soi-même le doigt du malade, on évite presque entièrement les ressaut, et la nodosité est un peu moins bien perçue. Si on électrise la partie charnue des fléchisseurs, tout se passe au contraire sensiblement comme dans les mouvements spontanés. Ces troubles fonctionnels particuliers n’ont pour ainsi dire pas subi de modifications depuis le début de l'affection, en dehors de celles que nous avons déjà signalées. Quant à ses antécédents, le malade nous apprend qu'un de ses frères est mort probablement d'une maladie de foie. Une de ses sœurs est morte à la Salpêtrière, après avoir été toute sa vie sujette à des douleurs rhumatismales. Personnellement, il eut en 1853 une fièvre typhoïde, dans le cours de laquelle se déclarèrent deux abecès, l'un à la fesse, l’autre à la plante du pied. Il fut soigné à la Pitié. Depuis il eut deux pleurésies non ponclionnées, l'une en 1859, l’autre en 1877, mais surtout deux attaques de rhumatisme : la première subaiguë en 1868, la seconde très intense en

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1872, pendant laquelle les articulations de la main droite furent prises. Pendant toute l’année qui suivit, il eut encore à souffrir presque sans cesse de douleurs rhumatismales vagues, avec prédominance au niveau des épaules, qui avaient été déjà très touchées lors des deux premières attaques.

Depuis, rien à signaler, sauf quelques très rares douleurs, dans les épaules, de nature rhumatismale.

De pareils antécédents font bien de notre malade un vrai rhumatisant, et l'examen général confirme ce diagnostic. Les genoux et les épaules sont le siège de craquements articulaires, et il en est de même de larticulation métacarpo-phalangienne du pouce sain. Les articulations des doigts de chaque main sont volumineuses et un peu déformées. Les doigts sont déjetés en masse vers le bord cubital.

Ailleurs, rien de bien remarquable à signaler. Emphysème pulmonaire peu marqué. Deuxième bruit du cœur éclatant et clangoreux ; radiale dure ; anomalie de la cubitale droite superficielle. Cercle sénile déjà bien marqué, Pollakiurie. Temporale sinueuse. Mais rien du tout du côté du système nerveux.

Le 6 mars, on immobilise le pouce malade dans une petite gouttière plâs tréé postérieure et, comme la sensation de nodosité est particulièrement nette, que la fonction du doigt est très compromise, on n'hésite pas à proposer au malade une intervention d’ailleurs bénigne, devant consister en l’excision de la nodosité, si c’est possible, ou le débridement de la partie centrale de la gaine. L'opération est acceptée par le malade et exécutée par M. Blum le 13 mars 1893. Après les précautions antiseptiques d'usage (brossage intensif au savon, lavages à l’éther, à l'alcool et au sublimé), on anesthésie la région à la cocaïne. M. Blum fait alors sur le trajet du tendon, parallèlement à lui, une incision d'environ 3 à 4 centimètres : mise à nu de la gaine et relâchement du doigt pour explorer le tendon, On remarque alors au niveau de la portion du tendon fléchi superficiel correspondant à la partie supérieure de la gaine, à quelques millimètres au-dessous de son rebord central, le doigt étant étendu, un épaississement appréciable de ce tendon. Le volume de cet épaississement est environ de la dimension d’un pois qu’on aurait écrasé. Devant l'impossibilité de l'enlever sans réséquer le tendon et le raccourcir, M. Blum se contente d'inciser la partie supérieure de la gaine dans une étendue de deux à trois millimètres. Immédiatement on prie le malade de fléchir et d'étendre alternativement son doigt, ce qu'il