CHAPITRE Il Symptômes

Analysons maintenant les observations nombreuses con-

tenues dans tous ces travaux et cherchons ainsi à étabhr Ja

symptomatologie de cette affection.

Une première remarque extrêmement importante s'impose

tout d’abord : qu'on lise les premières observations de Notta

et de Nélaton., qu’on lise celles de Menzel. Blum, Marcano ; = D, , , ;

Maurice Notta et Schmit, pour ne citer que les noms qui font

autorité dans cette question, qu’on lise même celle de Carlier,

on ne peut s'empêcher de leur trouver une ressemblance

presque parfaite, tant elles semblent calquées sur le même

modèle, sur celles du premier mémoire de Notta.

Qu'on lise d'autre, part, celles plus récentes qui depuis

Kônig et Walther ont servi de base à la théorie articulaire

de Poirier, deux choses frappent immédiatement l'esprit : la

multiplicité des cas où la maladie à été observée, en dehors des doigts, et la complexité des symptômes, opposée à la simplicité de ceux décrits ordinairement. Les compare-t-on ensemble ? La possibilité d'abord, puis bientôt la conviction que l’on à affaire à des affections absolument différentes,

décrites à tort sous le même nom, ne tarde pas à nous péné-

trer tout à fait. C’est pourquoi nous n'avons pas craint de reproduire tout au long, à la fin de ce tfavail, quelques-unes de ces observations puisées à la source même, afin de faire partager plus facilement à d’autres notre conviction.

Que décrivent en effet, sous le nom de doigt à ressort, Notta, Nélaton, Menzel, Blum, etc., auteurs qui ont créé, nommé et étudié surtout cette maladie ? Pour eux tous, trois symptomes constituent toute la maladie; une anomalie fonction- : nelle dans les mouvements de flexion et d'extension du doigt : anomalie dite « #ouvement de ressort », une douleur variable à la racine du doigt et presque toujours dans :plus de 95 p. 100 des cas une tuméfaction circonsérite, dure, une zodosité sur le trajet des tendons fléchisseurs correspondants. Pour eux, e’est là toute la maladie; les doigts ne sont nullement malades, leur intégrité parfaite est notée presque constamment, rien au niveau des extrémités osseuses ou des ligaments n’entrave la liberté de leurs mouvements; une seule lésion est constatée, cette nodosité située sur le trajet des tendons fléchisseurs. Notta consigne avec soin cetteintégrité des doigts et de leurs articulations dans les quatre observations qui font la base de son premier mémoire (voir obs. I et IT) ; Nélaton de même dans celle qui sert à la description clinique du doigt à ressort dans sa pathologie (voir obs.1IT); et Menzel et Blum, et Marcano (voir obs. IV, V, VIIT) ont noté de même cette importante particularité clinique. Dans les très rares cas, où il existait quelques minimes déformations osseuses, on a toujours précisé qu’elles n’entravaient en rien :

le jeu normal de l'articulation (voir obs: XXI) et plus

rie

souvent encore que c'était l'articulation voisine saine qui était le siège du ressort. « On observe alors, dans l'articulation de la première etde la deuxième phalange, un ressaut brusque qu'on ne saurait mieux comparer qu'à celui que l’on produit lorsqu'on ferme un couteau à ressort. Il n'existe pas de douleur spontanée ou à la pression, au niveau de l'articulation interphalangienne qui est absolument libre de ses mouvements. Mais la malade accuse une douleur très vive quand on comprime larticulation métacarpo-phalangienne. Les extrémités osseuses formant cette articulation sont épaissies et donnent au compas d'épaisseur 24 millimètres au lieu de 21 qu'on trouve du côté sain. » (Blum, loco citato, voir obs. V.)

La triade symptomatique, mouvement de ressort, douleur, nodosité, constitue donc toute la maladie, et n’est accompagnée d'aucune autre lésion ou symptôme, qui puisse prendre le pas sur elle, ni même en diminuer l'importance. C’est bien une identité clinique, un syndrome complet, dont la lésion parait résider dans la nodosité, constatée presque toujours.

Cette absence totale de lésion du doigt est un des grands caractères de la maladie de Notta-Nélaton; et c'est elle qui en fait une maladie spéciale, absolument indépendante.

Arrivons maintenant aux symptômes proprement dits, et . d’abord détaillons, si l’on peut ainsi parler, le mouvement de ressort. Nous ne pouvons mieux faire pour le décrire que de laisser la parole à Notta ou à Nélaton. « L'aspect des deux mains est normal : elles ne présentent ni rougeur ni tuméfaction. Si on dit à la malade de fléchir le pouce gauche, elle le

porte d’abord dans l’adduction, puis elle fait un effort très

pARo rat Lo RE

violent, une sorte de ressaut a lieu, la dernière phalange se fléchit brusquement sur la première : la malade dit que son doigt tombe... Quand elle veut redresser la dernière phalange fléchie, le mouvement d'extension commence, bientôt il s'arrête brusquement; elle contracte alors énergiquement l'extenseur du pouce, une sorte de détente a lieu, un obstacle a été franchi, et l'extension s'achève. » (Notta, voir obs. II.) — « La main ne présente aucune altération appréciable à la vue, mais lorsque tous les doigts de la main droite sont fléchis, si la malade veut les étendre, le mouvement d'extension se fait bien et facilement pour tous les doigts, excepté pour l’annulaire et le pouce. Pour ces derniers, le mouvement d'extension commence d’abord à se faire jusqu’à un certain degré, puis s'arrête tout à coup; si la malade persiste à contracter les extenseurs, ou si, avec l’autre main ou avec Le doigt voisin elle vient en aide au doigt malade, il se fait un mouvement brusque comme s'il y avait un ressort et comme si un obstacle venait d'être franchi : Pextension devient alors complète. On observe le même phénomène pendant la flexion. » (Nélaton, voir obs. III.) Trois temps constituent donc le mouvement de ressort, qu'il s'agisse de l'extension ou de la flexion : 1°ébauche du mouvement; 2° temps d'arrêt plus où moins long; 3° enfin achèvement complet et brusque, nous dirions presque violent sous l'influence d'une contraction énergique des muscles extenseurs ou fléchisseurs suivant le cas. Dans quelques cas, en effet, surtout à l'annulaire et dans l’extension, la terminaison du mouvement est si brusque que l’on. dirait la détente du doigt dans une forte chiquenaude. Marcanoa vu un cas où elle était si violente que le dé mis au bout du doigt était projeté J. 3

Lt: HE

en l'air. Dans le cas qui fait le sujet de notre obs. XX VIII nous avons observé aussi une brusquerie particulièrement marquée dans cette phase du mouvement. C’est que dans lextension, en effet, le ressortest toujours plus marqué que dans la flexion.

Que note-t-on du côté des muscles pendant ce mouvement? Une énergie de contraction dont les variations correspondent parfaitement aux trois temps du mouvement. Au début, contraction modérée, presque normale, jusqu'à l'arrêt du doigt. A ce moment contraction énergique variable suivant les cas; quelquefois elle est si marquée, qu’elle s'accompagne d’une mimique particulière, de contracture des muscles de la face et du membre supérieur correspondant : tout indique un effort considérable développé par la malade et il arrive même qu'il faille le concours de la main opposée et du doigt voisin (voir obs. I'et IT) pour triompher de l'obstacle. Le summum correspond ainsi au moment précis où l'obstacle est surmonté et l’on comprend qu’alors le doigt soit violemment projeté par une contraction si énergique.

On remarque aussi sans peine au moment de l'arrêt que le doigt est en crochet, la première phalange seule ayant presque terminé son évolution, et, pendant le mouvement de ressort, que celui-ci se fait uniquement, aux dépens de la phalangine et de la phalangette ; c’est donc dans l'articulation interphalangienne supérieure que semble placé le ressort (obs. IE, IV et V, Notta, Menzel, Blum, loco citato) et non dans l’articulation métacarpo-phalangienne.

Si l’on étudie parallèlement la nodosité, en la comprimant

avec le doigt pendant les mouvements, on note des détails

te

non moins intéressants. Cette nodosité grosse comme un pois, comme un grain de plomb, très dure (et nous insistons sur ce caractère), située presque toujours au devant de l’articulationm étacarpo-phalangienne à deux ou trois centimètres du pli digito-palmaire, suit manifestement les tendons fléchisseurs dans leur évolution et subit les mêmes intermittences dans sa course que le doigt correspondant. Mais laissons la parole à Nélaton. « Pendant les mouvements d'extension et de flexion, on sent ces corps (1) s'arrêter brusquement ; puis, si l'effort continue, exécuter un mouvement brusque et rapide comme s'ils venaient de franchir un obstacle. » Rapprochant ces deux faits l’un de l’autre, d’une part la liberté absolue des phalanges, d'autre part cet épaississement manifestement rattaché en tendon et entravé dans ses mouvements, on tire forcément cette conclusion, puisque doigt et tendon sont solidaires dans les mouvements, que l'obstacle est au niveau du tendon, et que le doigt ne fait qu'enregistrer en les amplifiant les modifications apportées à la course du tendon.

Le ressort ainsi produit est avant tout et surtout un ressort à distance. Bum l’a bien établi en le reproduisant par une simple pression sur la nodosité avec le pouce fortement appliqué comme sur un anneau coulant que lon veut faire glisser. :

‘L'étude de la douleur ne fait aussi que confirmer cette remarque ; celle-ci, très variable du reste, allant d’un peu de gêne seulement Jusqu'à un degré tel qu’elle arrache un eri au malade, a, en effet, son siège exclusif ou au moins son point

1) Il s'agissait de deux nodosités correspondant à deux doigts voisins, 5 P 4 o

Le F0 his

maximum au niveau de la nodosité. C’est encore là qu’on peut percevoir au toucher une sorte de craquement, assez gros quelquefois pour être entendu. Enfin, demande-t-on au malade de relâcher ses muscles, d'abandonner son doigt et fléchit-on soi-même le doigt? Dans ces conditions, le tendon restant en place, le phénomène du ressort n’a pas lieu; mais l'on conçoit qu'il faille pour cela une assez grande docilité de la part du patient et que la moindre contraction faisant glisser les fléchisseurs dans la gaine puisse changer le résultat. De là, le désaccord apparent entre les auteurs au sujet des mouvements provoqués.

En résumé, deux gros points nous paraissent ressortir de cette étude du doigt à ressort, d’après les observations indiquées : à savoir que le mouvement de ressort avec la gène fonctionnelle qu'il détermine, constitue à lui seul presque toute la maladie, et qu'il est avant tout un ressort à distance; la lésion, quelle qu’elle soit, est à la paume de la main, le ressort dans une articulation éloignée et saine, l'articulation interphalangienne supérieure le plus souvent.

Intégrité de tous les tissus du doigt, arrêt puis détente brusque (mouvement du ressort) dans une des articulations interphalangiennes, à l’occasion des mouvements de flexion et d'extension de ce doigt, douleur et nodosité suivant les mouvements du tendon, au niveau du pli palmaire inférieur, telle est en deux mots la symptomatologie du doigt à ressort, comme l’entendaient Notta, Nélaton et tous les auteurs cités.

Voyons maintenant ce que contiennent les observations

publiées à l'appui de la théorie articulaire, et essayons de les comparer aux précédentes.

Dès le début, la physionomie générale de la maladie nous parait très variable, tant par son siège que par ses manifestations. Le doigt à ressort n’est déjà plus une affection particulière aux doigts : les orteils en seraient fréquemment atteints (Kümg, Walther, Villar, Steinthal) ;-les autres articulations elles-mêmes peuvent en être le siège : cuisse à ressort (Folet), poignet à ressort (Stcherbatcheff); genou à ressort (Delorme).

Nous sommes bien un peu surpris de cette ubiquité d’un phénomène qui est resté méconnu jusqu’en 1850, et qui, dès lors, bien qu'on eût l’attention attirée vers lui, ne fut jamais trouvé qu'au niveau des doigts. Mais des constatations plus importantes, capitales, nous sollicitent à nous arréter.

La maladie, telle qu’on la trouve décrite dans ces observations, a tout à fait changé de caractère: elle est polymorphe, et surtout le phénomène du ressort n’est plus qu'un épiphénomène très secondaire qui, le plus souvent, ne se révèle que par l'exploration du chirurgien, et des mouvements plus ou moins forcés communiqués à l'articulation malade.

L'observation de Walther {obs. XI) a trait à un orteil en marteau ; celle de Steinthal (obs. XIT) à un doigt ankylosé à la suite d’un panaris; dans celle d'Œttinger (obs. XIII) la flexion même provoquée du doigt incriminé était impossible, et le malade avait une tumeur blanche du poignet correspondant. Les malades de Poirier et de Carlier (obs. XV et XVI)

avaient toutes les articulations des doigts atteintes de lésions

ro

de rhumatisme chronique, arthrite déformante, rhumatisme noueux. Nous citons textuellement: «J’examine l’articulation et je remarque que les extrémités osseuses présentent une hypertrophie notable ; d’ailleurs tous les autres doigts et leurs articulations sont plus ou moins déformés. noueux. Je cherche en vain une nodosité accompagnant les mouvements du tendon, je ne puis en sentir d’une façon nette, tant l'arttculation est déformée dans son ensemble » (obs. XV, Poirier). « Notre malade est un rhumatisant avéré; la plupart de ses grandes articulations sont sérieusement enraidies, et laissent percevoir de gros craquements pendant les mouvements ; l'articulation de l’épaule gauche a perdu à peu près tous ses mouvements, il en est de même de celle du coude droit. Les articulations des doigts offrent les déformations caractéristiques du rhumatisme chronique, doigts eflilés, à peau luisante, déformés, bosselés, déjetés vers le bord cubital de la main » (Carlier, v. obs. XVI). Dans celle de Stcherbatcheff (v. obs. XVIT les lésions articulaires ne sont pas moins marquées ; qu'il nous suflise de citer le titre : « Arthrite déformante. Subluxation en dedans et en avant de l'articulation métacarpo-phalangienne de l’annulaire et de l’auriculaire droits. Doigts à ressort latéral ». Enfin le malade de Delorme avait des lésions articulaires de premier ordre, puisque ses hgaments étaient relâchés au point de permettre de croire à priori à une subluxation du tibia, puisqu'il avait de nombreux eraquements articulaires, et une atrophie considérable du triceps. Ce n’est done plus une maladie toujours identique, où

le phénomène du ressort est le symptôme dominant, consti-