I. — Théorie synoviale

lei une seconde élimination s’Impose encore.

La théorie synoviale en effet comprend elle-même deux variétés : l’une qui est la théorie de Notta, Nélaton, l’autre qui a été faussement attribuée à ce dernier auteur, ainsi qu'il en résulte d’un admirable paragraphe du mémoire de Marcano (loco citato, p. 315).

Cette dernière variété, dite « hypothèse des corps flot-

RAT nee lants intra-synoviaux », et qui se trouve cependant dans le tome V de la pathologie de Nélaton, n’a jamais été de cet auteur : si elle se trouve dans son livre, c’est que le tome qui la contient est de ceux que le maitre a laissé faire à ses élèves et revus rapidement. Notta lui-même a d’ailleurs confirmé à Marcano l'exactitude de cette interprétation. Nous ne nous étendrons donc pas davantage sur cette théorie, qui n'a du reste plus aucun partisan, et n’en a presque jamais eu. Nous restons ainsi en face de trois théories seulement : synoviale, tendineuse et spasmodique.

La théorie synoviale est la première qui fut émise (1850) par Nélaton, si brillamment soutenue par Notta dans son premier mémoire déjà cité; on peut l’intituler « Théorie de l’engorgement du cul-de-sac de la synoviale ». L'observation clinique en effet avait convaincu ces auteurs de ce fait : que le phénomène du ressort était essentiellement dù à un arrêt dans la locomotion du tendon, arrêt produit par la nodosité si bien sentie dans tous les cas, et qui venait buter contre un obstacle. « Cette nodosité, du volume d’un petit pois, paraît arc-bouter contre un obstacle qu’elle franchit : lorsqu'on étend le doigt, on sent un mouvement de locomotion de cette nodosité, qui se rapproche du ph digito-palmaire, et n'en est plus éloignée que de 16 à 17 millimètres. Lorsqu'on À dit à la malade de fléchir les doigts, on sent la nodosité revenir OCCuper la première position. » {Notta, v. obs. I.) Et ailleurs, « pendant les mouvements d'extension et de flexion, on sent ce corps (là nodosité) s'arrêter brusquement ; puis, si

l'effort continue, exé ide, Leflort continue, exécuter un mouvement brusque et rapide,

More comme sil venait de franchir un obstacle ». (Nétalon, v. obs. IL.)

Restait à expliquer la nodosité et à trouver l'obstacle. C'est pour résoudre ce double problème que Notta entreprit des dissections minutieuses de la région palmaire, grâce auxquelles il fit de l’aponévrose palmaire et des synoviales des doigts une description très exacte, à laquelle on a peu ajouté depuis.

Rapprochant alors les résultats anatomiques de Notta des faits cliniques consignés dans les observations (siège et douleur prodromique), Nélaton pensa que la nodosité qui s'était développée sur les tendons fléchisseurs était due à un engorgement du eul-de-sac de la synoviale, engorgement qu'il compara à « cette induration que l’on observe si souvent dans les hydarthroses anciennes du genou, au niveau du point où la synoviale se replie pour passer de la surface de l'os à la face interne de la capsule » (Notta, loco citato, p. 150). Cet engorgement pouvait d’ailleurs être simplement inflammatoire,

rhumatismal ou traumatique. Quant à l'obstacle, il était essentiellement constitué par la bandelette fibreuse, ou ligament transverse qui termine en bas l’aponévrose palmaire superficielle, et ce serait contre le bord inférieur de ce Higament dans la flexion, contre son bord supérieur dans l'extension que viendrait buter la nodosité synoviale. Si l'arrêt est plus marqué dans l’extension, c’est que les extenseurs sont moins forts que les fléchisseurs.

Cette théorie, émise par Nélaton, avait déjà un très gros

défaut, celui de ne pouvoir s’appliquer à tous les cas, et nous

241992 voyons Notta obligé de chercher d’autres interprétations, dès son premier mémoire, pour deux de ses observations.

Dans l’un de ces cas, en effet, où l'extension du doigt s’accompagnait de deux ressauts successifs, Notta admet que le premier ressaut relève de la théorie précédente, tandis que le second lui paraît dù « à l'engorgement, non plus du cul-desac synovial, mais de ce repli triangulaire qui existe dans l'angle de bifurcation du tendon fléchisseur superficiel, et qui à ce moment, vient se présenter à lorifice supérieur de la

gaine fibreuse du doigt, et se heurte contre lui » (Notta, loco

citato, p. 153). Ici donc si la nodosité est toujours d’origine

synoviale, du moins son siège n'est-il plus le même, et quant à l'obstacle, il est tout à fait nouveau : c’est Le rebord central de la gaine fibreuse des doigts.

Enfin à propos de sa dernière observation (voir obs. Il), où il s'agissait du pouce, les modifications sont plus importantes encore. Ici la nodosité ne saurait plus être l’engorgement du cul-de-sac de la synoviale, celui-ci remontant jusqu’au-dessus du poignet, et l’obstacle ne serait pas davantage le ligament transverse qui existe pas à ce niveau. Aussi Notta admet-il qu'alors il s’agit probablement d’un dépôt de fausses membranes à la surface du tendon, dépôt qui aurait fini par acquérir une grande consistance, et la nodosité serait en somme l’homologue des plaques calcaires péricardiques.

Quant à l’obstacle, ce serait une bride fibreuse transversale,

; . K À que l’on trouve en avant de l'articulation métacarpo-phalan-

gienne du pouce, ce que nous appelons maintenant le ligament intersésamoïdien.

ous

En résumé, pour sept cas contenus dans les quatre observations de Notta, celui-ci doit déjà recourir à trois interprétations différentes : n'est-ce pas déjà suffisant pour infirmer la théorie principale? Celle-ei du reste est passible de graves objections, admirablement exposées dans la thèse de Carlier, à laquelle nous ferons un large emprunt, et auxquelles nous ajouterons d’après les résultats de nos interventions. Ces objections visent les deux termes du problème: la nodosité et l'obstacle.

Nélaton comparait ingénieusement la nodosité à l’induration constatée dans le cul-de-sac sous-tricipital dans les vieilles hydarthroses du genou; malheureusement rien dans les observations de doigt à ressort ne justifie cette hypothèse d’une synovite antérieure avec localisation consécutive. D'une synovite séreuse, et encore moins d’une synovite purulente, il ne peut être question : toutes deux eussent amené une déformation de la face palmaire des doigts, dont au contraire tous les auteurs ont constaté l'intégrité. ‘ |

La synovite plastique « si redoutable par les adhérences qui s’établissent si rapidement entre les tendons et les feuillets de la séreuse, n’a pas pour caractère habituel de se cantonner en un point de la gaine. Chacun sait en outre combien cette affection a de gravité, parce que sa résolution complète est exceptionnelle, et que, malgré un traitement énergique, elle laisse ordinairement après elle des adhérences, des raideurs, des attitudes vicieuses, des impotences contre lesquelles la thérapeutique est fort mal armée » (CarLrer, loco citato, p. 54).

Reste-enfin la synovite sèche chronique, dont M. Nicaise a publié une observation intéressante; seulement cette lésion est rare, et l'observation de M. Nicaise n’a point rapport au eul-de-sac incriminé par Nélaton. Du reste, la sensation dun cul-de-sac induré ne saurait guère ressembler à cette nodosité dure, nettement circonscrite, un peu allongée, et qui se continue si bien avec le tendon dont elle suit tous les mouvements. Nombre de malades aussi ont manifestement présenté des phénomènes de ténosite {obs. Let JIP.

Enfin les résultats des interventions pratiquées pour doigt à ressort font tout à fait rejeter cette hypothèse. Sur douze opérations, en effet, on à trois fois trouvé un rétrécissement seul, dû à des causes diverses (Lannelongue, Blum, et obs. XX VIT), six autres fois des lésions tendineuses variées, et enfin, dans trois cas (Quénu, Carlier) on n'a pas eu de résultat probant; mais de nodosité aux dépens du cul-de-sac supérieur, il n’est nulle part question.

Quant à l'obstacle, l'anatomie et surtout l'expérience de Carlier montrent d'une manière évidente qu'il ne saurait être au niveau du ligament transverse du carpe, incriminé par Notta; le vrai point de réflexion des tendons est l’orifice central de la gaine fibreuse des doigts. (CARLIER, loco citato, pe)

Nous croyons donc maintenant pouvoir abandonner tout à fait la théorie de Notta: elle ne saurait s'appliquer à tous les cas, elle est en désaccord avec la clinique et surtout avec les résultats des interventions pratiquées pour la cure du doigt à

ressort.