FORMES

Je n'ai pas l'intention de passer en revue toutes les formes admises depuis Arétée jusqu'à nos jours.

(1) Union méd., 1869, 3« série, VIII, p. 553.

Mais il en est quelques-unes d'intéressantes, et qui font l'actualité même du sujet ; car on s'est appuyé sur elles dans les discussions récentes, pour soutenir des théories, préconiser ou rejeter certains modes de traitement.

Pour classer ces formes avec ordre , j'étudie d'abord les caractères qu'elles empruntent aux circonstances étiologiques. Puis, je suis la maladie à travers ses phases successives, et je la montre débutant de façons très-diverses, envahissant quelques groupes musculaires ou l'ensemble du système, durant de quelques heures à plusieurs semaines. Arrivé à ce terme, se présente naturellement la troisième partie de mon sujet, l'étude des terminaisons.

circonstances étiologiques .

Tétanos traumatique sans plaie. — C'est à peine une forme séparable. J'en parle ici pour l'éloigner le moins possible de la forme traumatique dont j'ai donné la description, et je note seulement quelques traits particuliers.

Si je parcours les observations publiées, je ne vois aucun symptôme nouveau apparaître. Convulsion tonique et paroxysmes douloureux, tout se retrouve avec les mêmes caractères; et je dirai qu'on y remarque de temps à autre la gravité et l'évolution rapide de tant de formes traumatiques. Mais il me semble que le début est quelquefois spécial, et la marche modifiée. Ainsi, plus souvent que dans les

faits ordinaires, le spasme commence au niveau de la blessure, il y reste prédominant, et gagne avec modération les régions voisines. Du membre blessé, il saute à la mâchoire, avant de se généraliser; mais l'envahissement total n'est pas nécessaire, et la raideur du membre unie au trismus peut longtemps dominer la scène. Les accès convulsifs sont plus rares, l'opisthotonos moins marqué. En d'autres termes, la maladie me paraît offrir volontiers le double caractère d'un tétanos débutant par la blessure, et d'un tétanos à marche lente. En dire plus long serait empiéter sur la description de ces deux types, qui devra plus loin m'occuper. Je voulais montrer seulement la bénignité relative du pronostic, et attirer l'attention sur une de mes observations (p. 114), qui a présenté nettement ces caractères. Le malade était tombé en faisant un violent effort, et le soir du même jour, il sentit des douleurs vives dans les cuisses et dans les aines, avec des accès de raideur convulsive dans tout le membre inférieur; le trismus ne survint qu'après trente-six heures.

Tétanos spontané. — J'ai rapproché celui-ci des formes traumatiques, dans la pathogénie. Ses caractères cliniques ne permettent pas non plus de le séparer absolument.

C'est presque toujours une maladie a frigore. Elle débute brusquement ou d'une façon insidieuse, et lors même qu'il y a eu des prodromes, un intervalle d'un jour ou plus entre l'action de la cause et les

accidents, on trouve à l'origine l'influence bien marquée du froid (1).

La contracture est quelquefois précédée, pendant une période qui varie de un à huit jours, par des troubles dont quelques-uns se rencontrent au début de presque toutes les affections aiguës : malaise, courbature avec ou sans mouvement fébrile, frissons essatiques. Mais d'autres, par leur singularité, doivent tout d'abord éveiller l'attention : telle est la difficulté de la déglution (2), la tendance à l'extension exagérée des membres et du tronc, la douleur qui siège le long du rachis, quelquefois à l'hypogastre, dans les flancs, dans les côtés de la poitrine, et qui s'exagère la nuit, empêche le sommeil, pour se calmer pendant le jour et permettre au malade de vaquer à ses occupations. Enfin les spasmes apparaissent.

Ordinairement le trismus ouvre la scène, et peut dès le but s'accompagner de dysphagie; mais c'est quelquefois une autre région : chez un enfant de 7 ans, M. Bouchut a vu le tétanos commencer par la contraction apyrétique et subite des membres inférieurs (3). Le mal peut rester limité aux muscles de la face, de la nuque et du tronc ; je rencontre une observation dans laquelle le trismus est isolé pendant quatre jours, et qui cependant se termine par la mort (4). Le plus

(1) Thèse de Guichard, p. 7.

(2) Marjolin, Union méd., 1869, 3» série, Vllf, p. 219.

(3) Gaz.deshôp., 1873, n» 46, p. 361.

(4) Saint-Georges hospital Reports, VI, p. 319. ^

souvent la généralisation se dessine, et tout marche, en bien ou en mal, comme dans un tétanos traumatique. Les oscillations de la température n'ont rien de particulier; quelquefois elles ne dépassent pas 38°,o, et l'issue n'en est pas moins fatale.

La durée de ce tétanos est aussi variable que celle de tous les autres. L'enfant américain de Mirbeck est mort le troisième jour; quand la guérison survient, elle se fait attendre de quinze jours à un mois. Celle-ci d'ailleurs est fréquente en Europe, et la forme idiopathique doit être comptée parmi les moins dangereuses ; mais dans les pays chauds on observe, paraît-il, un rapport inverse, puisqu'au dire du docteur A. Foot, la mortalité est de 76 0/0 dans les cas spontanés, et de 72 0/0 dans les autres (1).

Tétanos puerpéral. — Ici, je n'ai pas à faire la moindre description, car les observations de tétanos après l'avortement, l'accouchement prématuré ou l'accouchement à terme, publiées par Pitre-Aubinais, Colles de Dubhn, Simpson (2), Symonds de Bristol (3), Lardier, etc., n'offrent rien qui n'appartienne au tétanos traumatique. Même variété dans l'époque du début, très-près de la délivrance, ou cinq, dix, vingt jours et plus après elle; Simpson l'a vu apparaître au bout de 7 semaines. Même évolution, même pro-

(1) The Dublin journal of med. se, 1872, ti" 9, p. 181.

(2) Edinb. MonihJyjournalofmed.se., feb. 1854, p. 97. — Clinique obstétricale et gynécologique, trad. par Cliantreuil, Paris, 1874.

(3) Cyclopœdia of practical med., vol. IV, p. 874i

nostic : d'après une statistique de Patterson (1), qui comprend 26 cas, la guérison n'est que 5 fois notée.

Si je reviens sur cette espèce, ce n'est pas pour discuter à nouveau l'influence de l'état puerpéral; mais j'ai voulu rapprocher de ces faits une des observations inédites qu'on lira plus loin (p. 130), et qui nous montre le tétanos causé par une plaie de l'utérus à l'état de vacuité (amputation du col). Simpson rapporte un cas où il se développa 9 jours après l'ablation d'un polype muqueux à l'aide de faibles tractions, et emporta la malade en 55 heures. Ces faits rares n'ont en rien différé de ceux ou la maladie succède à l'accouchement ou à l'opération césarienne (P. Dubois). A mon sens, il faut tous les confondre avec le tétanos ordinaire : ils n'ont de spécial que le siège de la blessure.

Tétanos des nouveau-nés. — Le trismus neonatorum, le mal de mâclwire a été, dans ces quarante dernières années, l'objet d'intéressantes recherches, Matuszynski (2), Cederschjœld, Thore (3), Romberg (4j, Stadfeldt (5), etc., l'ont successivement décrit.

La maladie se déclare virs la fin de la première semaine. L'enfant est agité, il tressaille, s'éveille en sursaut; il a des mouvements désordonnés ; il saisit le mamelon avec avidité, puis le quitte aussitôt en

(1) Gîascow med.journ., octob. 1836, p. 274.

(2) Gaz. méd., 1837, p. 338.

(3) Arch. gén. de méd., 1842, t. XIII. — Ibid., iSio, t. VIK.

(4) Lehrbuch der Nervenkrankeiien des Metischen, Berlin, 1851. (o) Arch. de tocologie, iaiWei 1874, p. 385.

poussant des cris aigus. Il a des vomissements, des déjections verdâtres, le faciès est grippé, les lèvres entourées d'un cercle terreux, bistré. Le spasme débute ordinairement par les muscles de la face, puis s'étend à ceux de la nuque et du dos. Sous l'influence de la plus légère excitation, et même sans cause, il survient des crampes, des convulsions bientôt suivies de collapsus. L'émaciation fait des progrès rapides, la face est pâle avec une teinte bleuâtre. La température s'abaisse, la respiration s'embarrasse, le pouls devient imperceptible, la déglutition ne se fait plus. Enfin la mort survient dans un paroxysme, ou par épuisement au milieu du coma. Mais est-ce bien là un véritable tétanos

D'abord considéré comme appartenant aux pays intertropicaux, on l'a cependant rencontré dans le nord de l'Europe, et sur les côtes d'Islande la maladie paraît endémique et des plus meurtrières. Comme il se déclare toujours après la ligature ou la chute du cordon, on en a fait un tétanos traumatique, et on a mis en cause l'irritation de la plaie, la phlébite ombilicale, ou l'inflammation des artères correspondantes (Romberg). Mais, d'autre part, Cederschjœld admet trois formes : le trismus, l'éclampsie et le tétanos, les deux premières beaucoup plus fréquentes; et dans toutes les descriptions, nous trouvons signalés des accidents éclamptiformes. Enfin M. Parrot, dans un mémoire que j'ai cité (1), prouve par des arguments

(1) Arch.gén. de méd., août 1872, p. 181. R.

décisifs que le mal de mâchoire n'a rien de commun avec le tétanos, et constitue « une variété de la forme convulsive ou éclamptique de l'encéphalopathie urémique. »

Faut-il cependant rejeter d'une manière absolue le tétanos vrai des nouveau-nés ? Sommes-nous bien sûrs qu'il n'existe pas chez les négrillons des Antilles et des Indes occidentales ? Peut-être même n'est-il pas impossible de le rencontrer dans nos climats, mais à titre exceptionnel. Toutes réserves faites, je dirai qu'en Europe nous ne connaissons pas encore de maladie qui réponde légitimement à ce titre.

J'abandonne ces points, pour insister désormais sur les formes que distingue une localisation particulière des symptômes, ou une marche plus ou moins rapide. Il ne sera plus question que du tétanos traumatique.

Mode de début.

On observe dans l'ordre d'apparition des symptômes plusieurs variétés, dont les unes ne sont que des curiosités pathologiques, tandis que d'autres ont une véritable importance. Un mot d'abord des premières.

Ce n'est pas toujours le trismus qui ouvre la scène, et je trouve même un cas exceptionnel, où il n'a existé à aucune période de la maladie (1). Une aulre fois, c'étaient les abaisseurs de la mâchoire qui

(1) J.W. Ogle, Case of letmus {Clinical Society' s Trans., 1871, IV p. S).

étaient convulsés, et non les élévateurs (1). On observe rarement une légère dysphagie avant toute contracture maxillaire, et la première douleur siège alors au niveau du cou.

Le trismus existant, on le trouve parfois associé primitivement au spasme du pharynx, elle pronostic en est généralement aggravé. Rose désigne ces cas sous le nom expressif de tétanos hydrophobique, sans toutefois les confondre avec la rage. De son côté, M. Giraldès insistait à la Société de chirurgie (2) sur la sévérité de cette forme dijsphagique, qui rend difficile, sinon impossible, l'administration des médicaments par la bouche, et fait succomber les malades avec une extrême rapidité; témoins deux exemples, dans lesquels le tétanos a duré quelques jours seulement, et un troisième où le spasme, d'apparence bénigne pendant treize jours, est devenu promptement mortel aussitôt qu'il eut envahi le pharynx.

Plaçons-nous maintenant sur un autre terrain. Le début des accidents sur tel ou tel point peut nous servir, non plus à prévoir la gravité du mal, mais à le surprendre à sa première période, et peut-être aussi à choisir le traitement. J'étudierai, à ce point de vue, les formes qui se révèlent d'abord au niveau de la blessure.

Tétanos débutant par la blessure. — Tous les classiques ont noté des phénomènes précurseurs au niveau

(1) Thùse de Lardier, p. 32.

(2) 9 novembre 1870.

de la plaie. Puis nous les avons quelque peu oubliés, pour ne voir que le trismus ; mais notre attention s'y trouve de nouveau fixée par l'examen de faits récents.

Il est d'ailleurs quelques-uns de ces prodromes qui méritent à peine d'être rappelés. Tels sont les changements survenus du côté de la suppuration, et l'arrêt du travail cicatriciel; non que je veuille les nier d'une manière absolue, mais ils sont très-rares et sans importance.

Déjà l'extension constante des membres pendant le sommeil, signalée par les auteurs, offre quelque intérêt; mais je veux m' arrêter sur la douleur et les crampes siégeant dans la partie blessée.

Il faut être prévenu et chercher ces premiers symptômes, car le blessé analyse mal ce qu'il éprouve, et ne donne pas en général de renseignements précis. Mais si l'attention du chirurgien est en éveil, il pourra trouver, plus souvent qu'on ne le dit, quelques douleurs fugaces ou persistantes au niveau même de la plaie. Elles semblent s'étendre profondément sur le trajet des nerfs qui en émanent, et s'accompagnent bientôt de contractions vagues, passagères, puis de véritables crampes qui gagnent peu à peu la racine du membre, les parties attenantes de l'abdomen ou du tronc, et qui, à ce moment enfin, sautent à la mâchoire. J'en trouve des exemples dans la thèse de Leclerc (Obs. de Lannelongue) et dans celle de Budin(l). J'en trouve aussi dans le mémoire de M, Blain (d'Epernay), qui

(1) Thèse de Paris, 1872.

nous montre des manœuvres chirurgicales sans importance provoquant instantanément dans la plaie une douleur intense, inattendue, hors de proportion avec la violence exercée ; quatre fois cette petite cause fut suivie d'un grand effet, et le tétanos se développa.

Il n'est pas très-rare non plus de voir la douleur persister pendant le cours de la maladie, et chacun des spasmes généraux coïncider avec une exacerbation du phénomène local, sorte à'aura tétanique qui semble témoigner, comme je l'ai dit, de la genèse et du mode de propagation des irritations réflexes, et qui, d'autre part, est mise en avant par les névrotomistes comme l'indication la plus sûre de leur méthode.

Ces formes de tétanos, débutant par la blessure, sont décrites séparément par Folhn (1) sous le nom de spasmes traumatiques secondaires, d'après une distinction déjà faite par Colles de Dublin. La description qu'en donne l'auteur français prouve assez qu'il s'agit bien là de vrais tétanos; mais elle a trait seulement à ceux dont l'origine locale est bien nette et facile à constater. M. Verneuil, au contraire, attirait l'attention de la Société de chirurgie sur les faits où elle est obscure, et où elle doit être soigneusement cherchée, car son importance est grande au point de vue de la thérapeutique. En effet, les exemples de cette forme où l'amputation a réussi à Larrey, ceux où la névrotonie, pratiquée à temps, compte un petit nombre de succès, ne disent-ils pas qu'il y a un inté-

(1) Path. ext., p. 468.

— goret majeur, quelle que soit la méthode adoptée, à surprendre le mal dès son premier stade?

Degré de généralisation.

Je ne m'arrête pas à décrire certaines formes rares, celles par exemple oii la flexion prédomine {emprosthotonos), où la tête est ramenée vers le sternum, et tend à se rapprocher du bassin; les talons viennent toucher les fesses, le bras et l' avant-bras s'appliquent l'un sur l'autre. Plus rarement encore, le tétanos est atéral [peurosthotonos); la tête s'incline à droite ou à gauche, et l'oreille est pressée sur les épaules ; la hanche se relève dans le même sens, et le corps se plie en arc sur un de ses côtés.

Certaines formes de tétanos partiels sont plus intéressantes : je veux parler surtout de la localisation au trismus.

Un des premiers cas de tétanos guéris par le chloral, et dû àLangenbeck, était, dit-on, un simple trismus. On a bien souvent depuis invoqué la localisation des spasmes pour expliquer les succès thérapeutiques. Et de fait, les tétanos partiels, limités au trismus, ou propagés seulement aux muscles de la nuque, avec ou sans participation modérée des membres inférieurs, appartiennent toujours aux formes lentes, et très-souvent par suite aux formes bénignes. Ils tendent à se rapprocher d'autres affections convulsives, auxquelles on donne des noms moins efrayants, et sur lesquelles je vais m' expliquer.

Toutefois, il ne faut pas s'y fier aveuglément. J'ai le souvenir d'un malade, observé pendant la guerre à l'ambulance des Magasins réunis, chez qui le trismus a duré seul pendant plusieurs semaines. Sorti avant la guérison complète, il fut pris de convulsions générales, peut-être à la suite d'un refroidissement, et succomba en quelques jours.

Je me trouve amené à faire quelques réflexions sur un point qui prêterait à une généralisation intéressante, sur les rapports du tétanos avec d'autres espèces de convulsions toniques.

Que signifient ces spasmes localisés, qu'on appelle encore des formes du tétanos ? Et en quoi différentils de certains états convulsifs qu'on observe chez les blessés, et qu'on appelle simplement des phénomènes concomitants de la névralgie traumatique? Souvent, en effet, nos opérés ont des crampes tétaniformes, des soubresauts du moignon ou des contractures soutenues. L'acte réflexe provoqué par un névrome cicatriciel se traduit par des contractions douloureuses de tout un membre, par un spasme violent des muscles du tronc, avec angoisse et contriction thoracique. L'irritation médullaire, souvent ocalisée et peu durable, amène des accès convulsifs séparés par de longues intermittences. D'autres fois, elle se diffuse et devient plus pressante : témoin un amputé de M. Verneuil (1), chez qui s'est montrée pas-

(1) Arch. gén. deméd., décembre 1874, p. G87.

sagèrement la raideur de la mâchoire. Un degré de plus, et nous arrivons au trismus durable, qui est à peine un tétanos s'il reste bénin et localisé, mais qui en est bien un si par aventure la convulsion envahit d'autres muscles. Puis, par une transition insensible, nous passons des formes qui laissent indemnes les agents respiratoires, à ces contractures généralisées qui surviennent quand Tirritation spinale est portée à son comble ; alors le diaphragme entre en scène, et s'il est primitivement atteint, la maladie est foudroyante.

Si maintenant je veux chercher mes preuves dans un groupe voisin, que dirai-je de la contracture essentielle des extrémités, de la tétanie décrite par Trousseau (1)? Les uns disent qu'elle ne fait «qu'une seule et même maladie avec le tétanos rhumatismal » (2). D'autres répondent : « Nous ne saurions trop réprouver cette manière de voir : le tétanos étant caractérisé par l'envahissement primitif des muscles de la mâchoire, par des secousses convulsives, passagères, par des lésions anatomiques constantes, d'après quelques auteurs, il est inutile de réunir à un groupe beaucoup plus mal déterminé, une entité qui a sa raison d'être » (3). Mais en quoi le tétanos diffère-t-il essentiellement de la tétanie à forme grave? Celle-cin e peut-elle aboutir, comme

(1) Trousseau, Clinique médicnle de l'Hôtel-Bieii.

(2) Colas, Da la contracture essentielle des extrémités, Paris, I SfiS.

(3) P. Laiiro, Etude sur la contracture intermittente des extrémités, Paris, 1869.

le dit M. Hervieux « au tétanos généralisé, trismus, opisthotonos, convulsion du diaphragme et des muscles respirateurs »?

Nous aimons à créer des entités, et nous avons besoin, pour classer les faits scientifiques, d'effacer quelques rapports , de supprimer certains traits d'union. Or, il faut éviter d'aller trop loin dans cette voie, car un esprit large doit plutôt chercher à rapprocher les faits qu'à les disjoindre.

Je ne veux en aucune façon prétendre qu'il n'y ait pas de différence clinique entre la contracture des femmes enceintes et le vrai tétanos puerpéral, et qu'il n'importe pas d'en faire le diagnostic. Je n'avance pas non phis que tous les spasmes traumatiques sont du tétanos : mais je veux dire que le tétanos est un spasme traumatique; que la pathogénie des uns peut nous éclairer sur la nature de l'autre ; que les moyens applicables dans un cas pourraient devenir dans l'autre le point de départ d'une thérapeutique rationnelle; qu'enfin tous ces phénomènes de même ordre doivent être étudiés ensemble et réunis dans le même cadre nosologique.

Durée.

J'ai dû, dans les pages qui précèdent, consigner un bon nombre de faits dont la connaissance me dispensera de longs détails sur les deux variétés qui me restent à décrire. Je n'ai plus qu'à grouper les phénomènes qui nous sont déjà connus, pour mon-

— outrer toute l'importance qui s'attache aux formes lentes et rapides.

Formes lentes. — Elles commencent parfois à une époque éloignée du traumatisme, quand la blessure est presque fermée, quand la cicatrice est faite. D'autres fois, c'est un traumatisme sans plaie qui les a fait naître. Dans leur type le mieux défini, elles répondent sensiblement ù la description générale; les plus f/irom^'Mespeuventdurer deux mois. Tantôt la maladie s'achève peu à peu dans tous ses traits, jusqu'à devenir mortelle; tantôt le spasme s'arrête, se localise : c'est, pour ainsi dire, un tétanos avorté.

Le pronostic s'adoucit en raison inverse de la généralisation, et lorsqu'arrive la guérison, elle est annoncée par une série de phénomènes de bon augure, qui m'arrêteront dansl'étudedes terminaisons.

Formes rapides. — Elles peuvent varier de quelques heures à quelques jours, aiguës ou sur aiguës, et il suffit, pour en avoir une idée, de forcer tous le traits du type général que j'ai donné plus haut, L'étiologie est la même, mais les accidents débutent plus souvent à une époque rapprochée du traumatisme. Partant ou non de la blessure, sous la forme d'irradiations douloureuses, le spasme envahit rapidement la mâchoire et la nuque, jugule pour ainsi dire le malade en s'abattant sur le pharynx, et déjà les membres se prennent, et la dyspnée indique que les muscles respiratoires sont touchés. La contraction

est tonique dès le début, c'est-à-dire qu'elle n'alterne pas avec des rémissions complètes; elle est tellement violente qu'elle peut amener des ruptures musculaires. Le patient, immobilisé, suffoquant, est en proie à une anxiété vive, et bientôt même il délire. La respiration et le pouls sont fréquents; la température, souvent très-élevée, varie comme je l'ai indiqué déjà. Mais le caractère essentiel de cette forme, c'est qu'elle s'attaque presque d'emblée aux agents mécaniques de la respiration, ferme le larynx et enraye le diaphragme.

Je ne dis rien encore de la manière dont les accidents se terminent; mais, au risque d'anticiper sur la question du pronostic, je ne puis me dispenser d'établir une transition entre ces tétanos foudroyants et d'autres formes secondaires. Il ne faut pas se fier, en effet, à la formule d'Hippocrate : Qui a tetano corripiuntur in quatuor diebus pereunt ; si hos vero effugerint, sani fiuni. Non, les formes mortelles du tétanos ne sont pas toujours renfermées dans l'étroit espace de quatre jours. Beaucoup d'entre elles ne durent pas plus longtemps, mais la vie peut se prolonger jusqu'aux 5% 6' jours et au delà. Enfin, îe malade n'est pas sauvé quand il a franchi ce premier pas, car le tétanos peut tuer au bout de plusieurs semaines.

Bonne ou mauvaise, la fin de la maladie est-elle toujours fatale, et se dérobe-t-elle absolument à nos moyens d'action?

Devant les troubles du système nerveux, nous sommes pris de découragement, et nous désespérons d'arriver jamais à une analyse assez complète pour avoir prise sur ces phénomènes mobiles, sur ces lésions impalpables. Mais nous devons réagir contre cette tendance au scepticisme, et ne pas nous résigner à notre impuissance.

Il faut le dire, cependant, le tétanos est très-ordinairement suivi de mort, et force nous est bien de commencer par là.

Mort.

Indications pronostiques, — Tout fait présager une mauvaise issue, quand les symptômes se développent avec la rapidité que j'ai signalée ; quand les premiers spasmes sont violents, très-douloureux, et envahissent plusieurs points à la fois, le pharynx avec les

masséters, les membres inférieurs avec la nuque, les bras avec le thorax et l'abdomen; quand les paroxysmes se rapprochent, et que le malade, anxieux d'abord et fébricitant, arrive promptement à délirer. Si la marche est moins foudroyante, il reste encore des symptômes alarmants : telles sont les températures élevées dès le début, les respirations fréquentes, le pouls rapide, petit, intermittent.

Ces derniers éléments, pris à part ou diversement associés, ne sont pas d'une gravité absolue. Ainsi, on voit guérir des tétaniques chez qui le thermomètre avait dépassé 39" dès le second ou le troisième jour; d'autres qui respiraient 32, 38, 44 fois par minute, et dont le pouls atteignait 130. D'autre part, la mort peut arriver sans que le thermomètre ait varié sensiblement. En somme, c'est de la généralisation que tout dépend, c'est-à-dire du larynx et du diaphragme, peut-être aussi du cœur. En cas d'extension progressive et rapide de la contracture, si le patient est livré à lui-même, aucun espoir ne reste : et si l'allure persiste en dépit du traitement, la mort n'est pas loin. Je me demanderai tout à l'heure si la maladie, en pareil cas, ne peut céder à quelque influence, et si nous devons rester spectateurs désarmés.

Causes de la mort. — Nous serions plus forts contre es maladies, si nous savions toujours comment on meurt. Mais trop souvent nous en sommes réduits à enregistrer quelques faits de détail, quelques lésions

trouvées à Fautopsie, et les vraies causes déterminantes nous échappent. Cherchons cependant, en regardant mourir un tétanique, par quel mécanisme la vie semble s'éteindre.

Tantôt les secousses musculaires se précipitent, augmentent d'intensité, puis, au milieu d'un violent paroxysme, la respiration s'arrête brusquement pour ne plus reprendre. Tantôt, pendant une période convulsive plus ou moins prolongée, le malade se cyanose peu à peu, et, sans recrudescence dans les accès, il paraît succomber à une asphyxie lente. Quelquefois enfin, la contracture cède brusquement, les muscles semblent entrer en résolution, et on pourrait croire que le malade va guérir, si on ne remarquait en même temps que le pouls et la température s'élèvent. Puis la respiration s'embarrasse, le coma se prononce, et la mort arrive sans convulsion.

D'après ce tableau, il faut admettre avec tous les auteurs que le spasme des agents respiratoires produit mécaniquement l'asphyxie, rapide ou lente. Mais l'arrêt des convulsions et le coUapsus final peuvent être imputés à l'épuisement de l'excitabilité médullaire, et au désordre général de la nutrition, dont les muscles et la moelle sont à la fois responsables. On meurt, dans le tétanos, par le poumon, par les centres nerveux, ou par les deux à la fois, et on ne saurait dire avec quelque certitude à qui revient la plus grande part dans l'issue fatale. M. Verneuil n'a pu faire autre chose que de poser la question, lorsqu'il a signalé un exemple de broncho-pneumonie trouvée

à l'autopsie d'un de ses malades, et dont il faisait volontiers un trouble tropliique développé par le fait de l'irritation spinale (1).

Guérison.

Indications pronostiques. — Dans des cas plus heureux, les accidents ont débuté sans fracas; la mâchoire envahie, tout se borne là pendant quelques jours, puis les groupes musculaires se prennent successivement, le malade n'a ni anxiété ni fièvre : autant de signes de bon augure.

Cependant l'affection a suivi son cours, elle s'est généralisée, l'issue a paru douteuse. Mais bientôt la raideur diminue, on trouve un peu de résolution dans l'intervalle des accès, la déglutition est plus facile, la température baisse. Les secousses musculaires sont moins facilement éveillées parles attouchements, et le spasme provoqué dure quelques secondes au lieu de plusieurs minutes. La résolution se prononçant peu à peu, les pincements et les chatouillements réveillent encore des contractions passagères, mais qui n'ont plus de tendance à se généraliser. Les mouvements spontanés redeviennent possibles, et la mastication peut se faire malgré un reste de trismus. Bientôt le spasme, qui gêne encore les grands mouvements, n arrive plus qu'au moment de la contraction volontaire. Enfin, tout rentre dans l'ordre.

(i) Gaz. des hôp., 1872, p. 1036.

J'ai déjà dit que le malade est longtemps faible, et que, sous la moindre influence du froid, les rechutes sont à craindre.

Ainsi vont les choses dans bon nombre de cas où l'affection a laissé au chirurgien quelques moments de répit. Or, il s'agit de déterminer quelle part il a le droit de revendiquer dans la terminaison favorable.

Influence du traitement. — En lisant les discussions soulevées à la Société de chirurgie, on voit les observateurs se diviser en deux camps, pessimistes et optimistes. Et si on parcourt les observations qui ont servi de thèmes à ces débats, on y retrouve les arguments contradictoires dont les deux opinions peuvent avoir besoin. Cherchons à prendre parti.

lly adeux formes, dit-on, l'uneaiguë, l'autre chronique. La première estfatalement mortelle, et la seconde guérit presque toujours. Quoique vous fassiez contre l'une, vous échouerez; mais vous guérirez l'autre par les moyens les plus divers. C'est ainsi qu'on doit expliquer tous les succès et tous les revers de la thérapeutique, et il faut conclure avec M. Giraldès que la plupart des agents ont « la même valeur, et que le meilleur ne vaut rien » (1).

Il est exact qu'on n'a jamais vu guérir un tétanos suraigu. Quand la maladie se présente avec le cortège efi'rayant que j'ai décrit, et quand dès le premier jour il est bien avéré qu'elle résiste au traitement, il

(I) Leçons cliniques, ^. 807.

est certain qu'elle ne guérit jamais. Quant aux formes simplement aiguës, il est encore exact qu'on ne les a jamais vues guérir. Mais il faut s'entendre. Dans certains cas où le début paraît sérieux, les symptômes se contiennent et finissent par s'amender. Or le chirurgien est intervenu; et, s'il est téméraire d'affirmer que le mieux soit dû à son intervention, qui prouve qu'elle n'a servi de rien, et comment prétendre que la maladie devait céder d'elle-même? Qui dit qu'on n'a pas transformé une forme rapide en une forme lente, comme M. Verneuil l'admettait dans un des faits présentés par M. Blain? N'a-t-on pas le droit de penser qu'une intervention hâtive suspendra la marche envahissante, et ne faut-il pas dire bien haut que tous les efforts du chirurgien doivent tendre vers ce but : agir le plus tôt possible, enrayer le mal, si faire se peut, dès son origine?

Pour les tétanos à marche lente, il est possible qu'ils guérissent tout seuls ; mais il n'en est pas moins certain qu'ils se terminent souvent par la mort, et ce fait suffit déjà pour qu'on n'ait pas le droil de nier l'influence du traitement dans un cas donné de guérison.

Je n'entends pas par là qu'il faille nous abuser sur l'efficacité de nos moyens thérapeutiques. J'ai seulement voulu dire que le chirurgien doit se garder à la fois d'une trop grande quiétude dans les cas bénins, et, dans les cas graves, d'une trop grande résignation.

Indication thérapeutique. — Il faut donc traiter activement les tétaniques, et faire appel à toutes les ressources que nous fournit l'étude des causes et des troubles fonctionnels.

Je n'ai pas à étudier la thérapeutique du tétanos. Je ne passerai donc pas en revue les méthodes chirurgicales et médicales dont l'histoire suffirait à remplir un volume; je n'examinerai pas le rôle possible de quelques agents très-préconisés, dans la terminaison de la maladie, car ce serait m'occuper de leur valeur relative et sortir de mon sujet. En d'autres termes, je laisserai entièrement de côté le procès du chloral, de l'opium, des courants continus, etc-, dont on trouve toutes les pièces dans les recueils périodiques de ces dernières années ; et je terminerai mon travail par une réflexion qui me sert d'indication thérapeutique générale, et m'encourage dans cette difficile étude.

Méthodes sanglantes et radicales, procédés qui s'adressent aux muscles, médicaments qui ont la réputation d'agir sur la substance grise, anesthétiques et hypnotiques, on a tout essayé. Mais on n'a jamais pu s'adresser à cet élément insaisissable, à cette modification intime de la cellule nerveuse, qui résulte immédiatement de l'irradiation centripète, et qui amène à sa suite les lésions contingentes, les troubles vasculaires et les spasmes réflexes. En d'autres termes, on a agi sur des phénomènes morbides, mais non sur la maladie. Et c'est bien là ce que répondent quelques-uns de nos maîtres à qui leur montre des oh-

servations de tétanos guéris par le chloral, des faits où la contracture cédait manifestement à l'influence de cet agent, où, à chaque dose nouvelle, la résolution musculaire se prononçait davantage (Obs. I). Le chloral, disent-ils, ne réussit qu'à modérer les symptômes tétaniques, et à placer les malades dans les meilleures conditions pour obtenir la guérison, lorsqu'elle est possible (1).

Il n'est pas dit, en effet, que le chloral ait une action sur la cause intime du mal, et peut-être en sommes-nous réduits à la médecine du symptôme. Mais il faut, si je ne m'abuse, faire une distinction importante : quand la thérapeutique s'adresse à des phénomènes contingents , surajoutés , comme l'hémorrhàgie bronchique dans la phthisie pulmonaire, elle a toutes chances de rester loin de la maladie, et partant inefficace; mais s'il s'agit, pour ainsi dire, d'un sijmjJtôme constituant, comme le spasme dans le tétanos, ne devons-nous pas dire que le symptôme a pour condition immédiate la maladie elle-même, et qu'un agent qui supprime l'un prouve par là même qu'il a touché l'autre? Cette remarque nous engage à tenter de nouveaux essais, et à ne pas nous décourager dans les recherches thérapeutiques.

(1) Le Fort, Disc, de la Soc. de chir., (i mai — 20 mai 1874.