PLANCHE V

Hernie du trou sous-pubien gauche, entéro-épiplocèle étranglée. ( Observée sur le cadavre d'une femme très-maigre, âgée d'environ cinquante ans. Pavillons de l'Ecole- Pratique, 1816. )

Sur ce cadavre la face était grippée et la bouche remplie de matières stercorales bilieuses et liquides. A l'extérieur on observait une légère élévation formée par une tumeur arrondie , rénitente et située profondément dans la région inguinale inférieure du côté gauche; la peau qui la recouvrait était d'une couleur rouge violacée. A rouverlure du cadavre je trouvai toute la partie supérieure de l'intestin grêle enflammée , et énormément distendue par des matières fécales liquides et par des gaz. Cette portion ainsi dilatée, se terminait au trou sous-pubien gauche dans lequel se trouvait engagée et-étranglée une anse de l'intestin. L'extrémité inférieure de celui-ci, vide et exemple d'inflammation , sortait par la partie inférieure et interne de l'anneau sous-pubien et était contractée au pointqu'elleavaitaupluslevolumedupetitdoigt. La portion supérieure de l'intestin étranglé offrait immédiatement au-dessus de l'endroit où elle s'engageait dans le trou sous-pubien, deuxpetiles crevasses par lesquelles les matières fécales s'échappaient pour passer librement dans la cavité du péritoine. Il est probable que l'épanchementdeccs dernières n'avait eu lieu que peu de temps avant la mort, car le péritoine n'était enflammé que sur la portion d'intestin supérieure à l'étranglement .

Io8 PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

Une frange d'épiploon s'engageait avec l'anse intestinale dans la partie supérieure de l'anneau sous-pubien. La dissection de ia tumeur ayant été faite de dehors au-dedans, je trouvai qu'elle était successivement recouverte par la peau et le fascia superficialis . Il y avait deux veines saphènes qui étaient un peu déjetées en dehors par la tumeur, ainsi que les vaisseaux cruraux. Au-dessous du fascia superficialis , la tumeur était recouverte par l'aponévrose fémorale et les muscles moyen adducteur et pectine qu'elle soulevait. Ce dernier était aplati, aminci, et infiltré de sérosité. Les fibres charnues du petit adducteur étaient écartées au-devant de la tumeur, de sorte que celle-ci, passant à travers leur écartement , était en contact immédiat avec les muscles moyen adducteur et pectiné. La tumeur oblongue, et obliquement dirigée en haut et en dedans, était séparée par un rétrécissement moyen en deux parties, l'une supérieure plus grosse, et l'autre inférieure plus petite. La partie supérieure remontait vers l'épine du pubis, au-devant du muscle obturateur externe et derrière quelques fibres du petit adducteur. Cette partie du sac se trouvait plus élevée que l'ouverture du trou sous-pubien qui donnait passage à la hernie. Les vaisseaux obturateurs, qui naissaient des artère et veine hypogastriques, étaient placés avec le nerf obturateur,| en dehors et en arrièrje|du collet du sac. L'artère obturatrice, au-dessous de ce collet, se divisait en deux branches : une inférieure qui passait derrière le sac pour aller se distribuer au muscle obturateur externe et au petit adducteur; l'autre, passant également derrière le sac, se contournait à sa partie interne au niveau de son rétrécissement , et revenait ensuite au-devant de lui pour se porter au muscle pectiné. Le sac herniaire, était mince, fortement enflammé, d'une couleur ronge foncée, et entouré de tissu cellulaire infiltré de sérosité sanguinolente. Ce sac reposait, en arrière, sur le muscle obturateur externe qu'il séparait du ligament de ce nom. Le sac était rempli , à sa partie supérieure et antérieure , par une portion de l'épiploon enflammé. L'anse étranglée de l'intestin avait deux pouces de longueur et se trouvait en arrière et au-dessous de l'épiploon ; elle était noire, tendue, et ses parois étaient épaisses et infiltrées de sang.

La figure 1 représente la situation de la tumeur dans la région inguinale inférieure.

N"' 1, 1. Partie gauche de la paroi antérieure de l'abdomen. — 2. Pubis gauche. — 3. Le pli de l'aine. — 4. Face interne et — 5. face externe de la cuisse. — 6. Ligne ponctuée indiquant la place de la tumeur dans la région inguinale inférieure.

Figure 2.

Elle représente la pièce précédente; la peau, le fascia superficialis, et la partie interne et antérieure de l'aponévrose fémorale étant enlevés.

N" 1. Partie de l'aponévrose du grand oblique appartenant à la paroi antérieure

de l'abdomen. — 2. Arcade crurale. — 3. Anneau inguinal. — 4. Partie du ligament rond de la matrice. — 5. Partie externe et antérieure de l'aponévrose fémorale. — 6. La grande veine saphène passant par l'ouverture que lui offre l'aponévrose fémorale pour s'ouvrir dans la veine crurale. -~ 7, 7. Les deux divisions delà veine précédente. — 8. Portion du muscle grêle interne. — 9 Portion du muscle moyen adducteur. — 10. Le muscle pectine soulevé par la tumeur ainsi que le moyen adducteur.

Elle représente les pièces précédentes ; la veine saphène et l'aponévrose fémorale ont été enlevées. Le muscle pectiné est renversé en dehors avec les vaisseaux fémoraux , et le muscle moyen adducteur en dedans, afin de mettre à découvert la tumeur, et de faire voir son passage à travers l'écartement des fibres du muscle petit adducteur.

N° 1. Portion de l'aponévrose du grand oblique. — 2. Arcade crurale. — 3. Anneau inguinal. — 4. Portion du ligament rond de l'utérus. — 5. Partie interne, et — 6. partie externe de la cuisse. — 7. Muscle pectiné, soulevé et renversé en dehors.

— 8. Muscle moyen adducteur, soulevé et renversé en dedans. — 9, 9. Le muscle petit adducteur, dont les fibres sont écartées par la tumeur. — ÎO. Endroit où les fibres du muscle petit adducteur cessent de s'écarter. — 11. Partie supérieure, et

— 12. partie inférieure de la tumeur. — 13. Branche de l'artère obturatrice croisant la tumeur pour se perdre h — 14. la face interne du muscle pectiné. — 15. Artère et veine fémorales renversées en dehors.

Elle représente les deux bouts de l'anse intestinale s'engageanl dans le trou souspubien. Le péritoine est maintenu appliqué à la face interne de la paroi abdominale. On a enlevé la partie d'épiploon qui formait hernie , afin de laisser voir distinctement les deux bouts de l'intestin étranglé.

N°M, 1, 1, 1. Portion du péritoine. — 2. Partie du muscle droit de l'abdomen du côté gauche. — 3. Le pubis gauche. — 4. Le péritoine , soulevé par le ligament de l'artère ombilicale gauche. — 5. Le ligament rond soulevant le péritoine pour passer par le canal inguinal. — 6. Ligne ponctuée indiquant le trajet de l'artère épigastrique au-dessous du péritoine. — 7. Colleldusac herniaire exactementmoulésur l'ouverture du trou sous-pubien. C'est par cette partie supérieure que l'épiploon faisait hernie. — 8. Extrémité supérieure, et — 9. extrémité inférieure de l'anse intestinale étranglée. — 10. Les deux petites ouvertures par lesquelles les matières fécales s'étaient épanchées dans le ventre. — 11. Portion du mésentère qui soutient l'anse intestinale.

I lO

FIGUBE 5.

Elle représente le sac herniaire ci-dessus décrit , dégagé des parties molles qui l'entouraient.

N° 1. Extrémité supérieure, — 2. extrémité inférieure, et — 3. rétrécissement moyen de la tumeur. — 4. Branche de l'artère obturatrice qui passait successivement en arrière, en dedans et en avant de la tumeur. — 5. Petite portion du ligament obturateur.

Elle représente la tumeur précédente ouverîe.

N° 1. Face interne du sac herniaire. — 2. Partie inférieure du sac précédent qui n'a point été ouverte. — 3. Portion de l'épiploon qui était contenue dans la tumeur, soulevée afin de laisser voir — 4. l'anse intestinale placée derrière elle.

Hernie inguinale externe du côté gauche , formée par le cjcecum , VS iliaque du colon, r intestin grêle et t épiploon. (Trouvée sur le cadavre d'un homme âgé d'environ soixante ans. Pavillon de l'Ecole-Pratique , 1816.) La tumeur était ovoïde , volumineuse; elle avait huit pouces de longueur. Les parties qu'elle contenait, à l'exception de l'épiploon , étaient toutes susceptibles de réduction.

Dissection. Au-dessous de la peau, qui était fine, et n'avait pas changé de couleur, on trouvait l'enveloppe du fascia superjicialis. Elle était blanche, épaisse, et contenait les veines génitales superficielles, variqueuses. Elle était facile à isoler des tégumens , et surtout de la troisième tunique, qu'elle entourait de toutes parts. Celle-ci, musculo-celluleuse , était formée par les fibres très-minces et éparses des deux faisceaux du crémaster, et par la membrane celluleuse du pourtour de l'anneau inguinal. En bas elle avait peu d'épaisseur; mais en haut elle en prenait une considérable, parce qu'en cet endroit l'anneau inguinal lui-même la formait en grande partie. Cette ouverture aponévrolique , en eflet, était entraînée et décomposée. Ses faisceaux fibreux descendaient au-devant de la tumeur, en formant de larges bandes renversées, séparées par des espaces semi-lunaires assez réguliers, à concavité supérieure. Ces espaces étaient remplis par une lame celluleuse très-fine, à travers laquelle on voyait les arcades renversées du crémaster placées au-dessous. Cette enveloppe adhérait assez intimement au sac herniaire, à la tunique vaginale , et surtout au cordon tesliculaire. Le sac péritonéal formait une grande poche dont l'ouverture était large , et avait un pouce et demi dans son grand diamètre, qui était transversal. Cette ouverture était dépourvue de collet fibreux;- elle adhérait très-mtimement en dedans à l'orifice supérieur du canal inguinal, qui avait

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perdu son obliquité , et se trouvait soutenu dans ce sens par le fnscia transversalis , dont l'épaisseur était considérable , et de plus par l'artère épigastrique et le ligament ombilical. Les parois du sac présentaient de distance en distance de gros faisceaux fibro-celluleux, dont les uns, plus marqués, ayant une direction horizontale, paraissaient appartenir à d'an<;iens collets décomposés, tandis que les autres, irréguliers et aréolaires, n'étaient que des éraillemens de la membrane séreuse. On trouvait au fond du sac une petite cavité arrondie, munie à son ouverture d'un collet fibreux, et remplie par l'épiploon, auquel elle adhérait très-intimement. Le cordon testiculaire , situé d'abord en dedans du sac , se contournait ensuite sur sa partie antérieure , qu'il recouvrait en bas. Le testicule et la tunique vaginale étaient collés au-dessous de la tumeur, dont on pouvait cependant facilement les isoler. Le sac était rempli : 1° par un paquet considérable de l'intestin grêle qui était placé en arrière , et dont le mésentère, très-allongé, présentait de nombreux éraillemens blanchâtres. 2° Par l'épiploon qui descendait au milieu des circonvolutions intestinales , pour aller se fixer dans la petite cavité dont j'ai parlé; 3° en avant et à gauche par une anse libre de rS iliaque du colon ; 4° en avant et à droite, par le cœcum et son appendice. Ce dernier intestin traversait obliquement l'excavation pelvienne pour se rendre dans le sac. Le méso-cœcum avait six pouces et demi de longueur, présentait des éraillemens nombreux , et se fixait au-devant de l'angle sacro-vertébral. La fosse iliaque droite était vide et tapissée par le péritoine, lequel était tendu et paraissait avoir fourni à l'allongement du méso-cœcum. On trouvai), dans la fosse iliaque droite, le pylore et la première portion du duodénum. Ce cadavre présentait aussi une hernie crurale du côté droit. Sur la figure on a supprimé l'intestin grêle, afin de mieux faire voir la disposition du gros intestin et de l'épiploon.

N°' 1,1,1. Les parois abdominales, ouvertes et renversées. — 2. Face antérieure de l'estomac. — 3. L'épiploon se ramassant en un seul faisceau pour s'introduire dans le sac herniaire. — 4. Le colon lombaire droit et une portion du colon trans^ verse. — 5. Le colon lombaire gauche. — 6, Fosse iliaque vide. — 7. Enveloppes extérieures de la tumeur. — 8. Petite cavité qui se trouve au fond du sac herniaire , et à laquelle vient s'insérer — 9. l'extrémité du prolongement de l'épiploon. — 10. Ouverture arrondie qui fait communiquer la cavité précédente avec le fond du sac herniaire. — 11. Cavité du sac herniaire dont les parois sont incisées et renversées en dehors. — 12. Le crecum et son appendice. — 13. L'S iliaque du colon. — 14. Prolongement de l'épiploon qui passe dans le sac derrière les parties précédentes.