PLANCHE VI

Rupture transversale de la moitié de la circonférence de l'iléon. (Pièce présentée à la Société de la Faculté de Médecine , le 20 mars 1820.) Figure vue de profil.

Unhoiîime, âgé de vingt -cinq ans, d'une vigoureuse constitution, exerçant la profession de vidangeur, reçut dans le ventre un coup de pied de cheval et fut conduit à l'hôpital Saint-Louis , où il succomba trois jours après son accident, avec tous les symptômes d'une violente péritonite Ouverture. Il n'existait aucune trace de violence extérieure sur la peau ni dans l'épaisseur des parois abdominales; pas la plus légère ecchimose ne se faisait remarquer. Le ventre était rempli de matières stercorales liquides et bilieuses : le péritoine était fortement enflammé dans toute son étendue : l'intestin iléon offrait, vers le milieu de sa longueur, une division transversale , qui comprenait la moitié de son diamètre , et était tellement nette qu'elle paraissait avoir été faite par un instrument tranchant. Les bords de la division étaient renversés en dehors, et la membrane muqueuse représentait à leur niveau deux gros bourrelets saillans dans la cavité du péritoine , et séparés l'un de l'autre par une ouverture transversale par laquelle passaient les matières contenues dans l'intestin. Celui-ci , au niveau de sa plaie, était contracté et rétréci. Je pense que cette rupture de l'iléon a été opérée par la pression violente qu'a dû éprouver une anse de cet intestin remplie de gaz ou de matières fécales, entre la colonne vertébrale et le corps vulnérant. Ce renversement de l'intestin offre beaucoup de ressemblance avec celui que l'on observe'quand on divise transversalement, dans la moitié de son diamètre, l'enveloppe de vers lombrics vivans, enveloppe qui renferme, comme les intestins, dans son épaisseur des fibres charnues , les unes circulaires , les autres longitudinales.

N° 1 . Extrémité supérieure, et — 2. extrémité inférieure de l'iléon. — 3. Bourrelet formé par la membrane muqueuse de l'intestin renversée avec la lèvre supérieure de la plaie. — 4. Bourrelet formé par la membrane muqueuse renversée avec la lèvre inférieure de la plaie et s'écartant du précédent. — 5. Ouverture de l'intestin située entre les bourrelets muqueux. — 6. Partie contractée de l'intestin au niveau de la plaie.

La pièce précédente vue de face.

N° 1. Bout supérieur, et — 2. bout inférieur de l'intestin. — 3. Bourrelet supérieur, et — 4. Bourrelet inférieur des lèvres de la plaie. — 5. Ouverture par laquelle les matières fécales étaient sorties de l'intestin.

Ligature transversale^ appliquée sur V inleslin grêle d' un chien de forte taille , et devant opérer la section complète des parois de ce canal. ( Expérience faite afin d'observer les procédés que la nature emploie dans ce cas pour rétablir la continnité de l'intestin) (Ij.

N" 1. Portion du mésentère. — 2. Extrémité supérieure, et — 3. extrémité inférieure de l'intestin. — 4. Ligature passée à travers le mésentère et élreignanl fortement l'intestin. — 5,5. Endroit où la membrane séreuse des deux bouts de l'intestin se trouve en rapport avec elle-même par le fait de la ligature.

Le même intestin , examiné cinq jours après la ligature. On voit que les deux bouts de l'intestin sont couverts et agglutinés par un épanchement considérable de lymphe plastique et coagulable qui les réunit également aux circonvolutions intestinales voisines.

N° 1. Bout supérieur de l'intestin enflammé et dilaté. — 2. Bout inférieur de l'intestin enflammé et n'ayant pas changé sensiblement de volume. — 3. Masse de lymphe plastique adhérente aux deux bouts de l'intestin qu'elle réunit. — 4, 4. Circonvolutions intestinales adhérentes aux deux bouts de l'intestin lié et légèrement enflammées dans ce point de "contact.

L'intestin précédent; ouvert longitudinalement à l'endroit où avait été appliquée la ligature. Les circonvolutions voisines qui lai adhéraient ont été détachées. On peut apercevoir ainsi les tuniques de l'intestin entièrement coupées et la ligature tombée dans la cavité de ce canal.

1. Extrémité supérieure, et — 2. extrémité inférieure de l'inteslin fendu longitudinalement.— 3,3, 3,3. Les lèvres de l'incision écartées. — 4, 4. Les parois intestinales complètement coupées par la ligature. — 5. Espace qui existe entre les lèvres de la plaie circulaire après la chute de la ligature et qui rétablit la continuité de l'intestin. — 6, 6. Masse de lymphe coagulable qui réunit et maintient en contact les lèvres de la plaie , en adhérant à la membrane séreuse des deux bouts de l'intestin. — 7. La ligature détachée et tombée dans la cavité de l'intestin.

(i) Voyez l'ouvrage de Travers sur les plaies des intestins. Ce célèbre chirurgien décrit fort bien, d'après ses propres expériences, les phénomènes qui suivent cette ligature.

1 i/[ PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

Portion de V intestin grêle d'un chien de moyenne taille, sur laquelle on avait appliqué une ligature circulaire. ( Examinée un mois après l'expérience : l'animal élanl entièrement rétabli après avoir éprouvé des accidens graves d'étranglemens. )

Les deux bouts de l'intestin sont parfaitement réunis et forment, dans la cavité intestinale, une saillie circulaire qui en rétrécit légèrement le calibre sans s'opposer au libre passage des matières fécales. L'intestin est fendu dans toute son étendue.

N° t. Bout supérieur, et — 2. bout inférieur de l'intestin. — 3,3. Réunion des lèvres de la plaie faite par la ligature. — 4. Saillie circulaire formée dans la cavité intestinale, par les lèvres cicatrisées de la plaie. — 5, 5. Lymphe plastique compacte qui adhère fortement aux deux bouts de l'intestin.

Hernie crurale gauche étranglée, suivie de la gangrène de l'intestin grêle. Rétraction de V intestin et formation d'un infundibulum par t allongement de ses parois. ( Observée sur un homme âgé d'environ soixante-et-dix ans. Pavillons de l'École-Pratique , 1816.)

La région inguinale inférieure était soulevée par une tumeur irrégulièrement ai*rondie , molle , affaissée sur elle-même. La peau qui la recouvrait était noirâtre; elle offrait une ouverture irrégulière, frangée sur ses bords , due h la séparation incomplète d'escharres gangréneuses , ei par laquelle sortaiènt du pus et des matières fécales liquides et bilieuses : cette ouverture conduisait dans un vaste foyer purulent , revêtu d'une fausse membrane, rempli de détritus gangrénés, et entouré par des ganglions inguinaux durs et engorgés. Au fond de ce foyer se trouvait un sac herniaire percé en plusieurs endroits par des escarrhes gangréneuses : le collel de ce sac était assez étroit, froncé, intimement uni à l'anneau fibreux de l'arcade crurale d'une part, et adhérent de l'autre à l'anse intestinale par des brides membraneuses solides. L'iléon, qui formait hernie, avait été pincé dans à peu près la moitié de sa circonférence , et cependant sa cavité n'était pas sensiblement rétrécie au niveau de l'étranglement : l'anse intestinale s'était, en effet, retirée du côté de l'abdomen ; ses parois s'étaient allongées et formaient une sorte d'infundibulum dont le sommet adhérait à l'ouverture du sac et se continuait en bas avec la portion sphacélée de l'intestin qui était encore dans le sac au-dessous du point d'adhérence. La base de cet infundibulum , qui avait correspondu à l'étranglement , se continuait avec l'anse intestinale ; elle présentait une couleur noirâtre qui se remarquait aussi sur tout l'infundibulum et n'était point due à la gangrène. Cette portion des parois intestinales était seulement plus mince ; sa membrane muqueuse n'offrait pas de valvules conniventes et était un peu plus rouge que daus l'état naturel.

PATHOLOGIE CHIRURGICALE. Il5

La hernie s'était faite par une ouverture arrondie , fibreuse, placée en dehors du ligament de Gimbernat : les intestins voisins de la partie étranglée étaient légèrement enflammés. Le cordon testiculaire , l'artère épigastrique , étaient placés dans les rapports qu'ils ont ordinairement avec la hernie crurale chez l'homme.

N" 1. Foyer purulent dans lequel se trouvait — 2. le sac herniaire. — 3, 3. Escarrhe gangréneuse ef perforation du sac par laquelle s'écoulaient les matières que celui-ci recevait de — 4. la partie gangrénée et perforée de l'intestin. — 5, .5^ 5. Portion de la paroi antérieure de l'abdomen , renversée et vue par sa face péritonéalc. — 6. Collet du sac froncé et adhérant à l'intestin étranglé. — 7. L'artère épigastrique renversée avec la paroi de l'abdomen , et se trouvant au-dehors du collet du sac. — 8. Bout supérieur, et — 9. bout inférieur de l'intestin. — 10. Partie du mésentère qui soutient l'anse intestinale étranglée. — 11, 11. Base de l'infundibulum indiquant l'endroit où l'intestin avait été étranglé avant sa relraciion du côié de l'abdomen. — 12. Sommet de l'infundibulum adhérant au collet du sac. — 13. Epingle passée par l'infundibulum et sortant par l'ouverture de la portion étranglée et gangrénée de l'intestin.

Anus contre nature , suite de la gangrène de V iléon dans une hernie inguinale interne , étranglée : côté gauche.

Un malade , âgé d'environ soixante ans , avait été opéré en 1816 , à l'hôpital de la Pitié , par Béclard : la portion d'intestin contenue dans le sac était noire , sphacélée, et percée de plusieurs ouvertures par lesquelles les matières fécales s'échappaient pour passer dans le sac. Des franges graisseuses, flottantes, qui adhéraient à la portion étranglée de l'intestin, firent penser que la tumeur devait être formée par le gros intestin. Le malade mourut à peu près un mois après l'opération : à l'ouverture du cadavre, nous vîmes que la tumeur avait passé à travers une ouverture du Jascia transversalis , à dix lignes en dedans de l'artère épigastrique, et s'était échappée directement par l'orificefinférieur du canal inguinal. L'iléon aA^^it été étranglé et détruit par la gangrène dans les trois quarts de son diamètre; mais cependant ii était déjà sensiblement éloigné de l'ouverture du sac et de l'anneau aponévrotique, et ses parois allongées commençaient à former un infundibulum plus court que dans l'observation précédente. La cavité de l'intestin était rélrécie dans cet endroit , au point de ne laisser passer qu'une sonde de calibre moyen ; néanmoins, la paroi intestinale qui adhérait au mésentère n'avait point été comprise dans l'étranglement , et l'éperon qu'elle formait était peu saillant. A son union avec le mésentère , l'intestin grêle était couvert d'appendices graisseux , flotlans, qui avaient fait croire , pendant l'opération, à rôtranglemenl du gros intestin.

ri6 PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

Le cadavre offrait , du côté droit, une hernie crurale épiploïque : l'épiploon adhérait fortement au sac.

N° 1. Extrémité supérieure , et — 2. extrémité inférieure de l'anse intestinale. — 3. Portion du mésentère qui soutient l'anse précédente. — 4, 4. Appendices graisseux naissant du mésentère , au niveau du bord adhérant à l'intestin. — 5. Allongement des tuniques intestinales en forme d'infundibulum. — 6. Portion de la peau qui entoure — 7. l'ouverture de l'anus contre nature.

Anus conlre naLure avec renversement de l'intestin grêle , formant une tumeur de onze pouces d^ étendue. ( Observé sur un soldat vétéran , à l'hôpital de la maison dite des Oiseaux , 1814. )

La maladie datait de plusieurs années, et avait paru après l'opération d'une hernie inguinale ét ranglée et compliquée de gangrène de l'intestin. Lorsque je vis le malade, la tumeur, sortie depuis la veille , était arrondie, cylindroïde, molle , rouge , humide à sa surface , et percée à son extrémité inférieure d'une ouverture froncée , par laquelle s'échappaient les matières fécales. La membrane muqueuse de l'intestin, qui enveloppait la tumeur, était parsemée de granulations blanches , dues à la présence des follicules muqueux engorgés. On apercevait très-distinctement dans la tumeur les mouvemens vermiculaires de l'intestin ; le malade la contenait ordinairement par un bandage bouclé, muni d'une pelotte qui fermait l'ouverture de l'aîne : à l'exception de cette infirmité, ce militaire jouissait d'une bonne santé.

N° 1. Base de la tumeur arrondie et comme étranglée par l'ouverture delà région inguinale qui lui livre passage. — 2. Ouverture que présente le sommet de la tumeur, et par laquelle s'échappaient les matières fécales.

Anus contre nature guéri par l'occlusion de l'ouverture de l'intestin. (Observé sur le cadavre d'une femme âgée , fort grasse. Pavillons de l'Eçole-Pratique , 1817.)

Ce cadavre offrait, au pli de l'aîne du côté droit, une cicatrice irrégulière, radiée, qui paraissait plutôt provenir d'un ancien bubon suppuré que d'une opération qui aurait été pratiquée dans cette région. En ouvrant l'abdomen, je reconnus qu'une anse de l'intestin grêle adhérait au péritoine de la région crurale droite par un cordon conique, blanchâtre, très-étroit vers ce point d'adhérence, mais qui allait en s'élargissant vers l'intestin auquel se fixait sa base. Ayant disséqué avec soin ce cordon d'apparence fibreuse , je reconnus qu'il se continuait à travers l'arcade crurale avec la cicatrice extérieure : il était plein, excepté à sa base qui était pourvue d'une petite cavité conique, tapissée par un prolongement très-fin de la membrane mu-

queuse de l'intestin. Diverses circonvolutions de l'intestin grêle aux environs de ce cordon, étaient unies entre elles par d'anciennes adhérences.

N° 1. Extrémité supérieure , et — 2, extrémité inférieure de l'intestin. — 3. Portion du mésentère. — 4. Cordon conique qui unit l'anse intestinale au — 5, 5. péritoine de la région crurale. — 6. Cavité de la base du cordon précédent communiquant avec celle de l'tnlestin, — 7, 7. Lambeaux de l'incision faite aux parois de l'intestin pour mettre à nu — 8. sa cavité.

^rius contre nature, suite d'une hernie inguinale interne , droite, étranglée , avec gangrène de l'intestin. Réunion des deux bouts de l'intestin par un infundibulum très-allongé. Occlusion presque complète de t ouverture extérieure . (Observé sur le cadavre d'un vieillard venant du Dépôt de Mendicité de Saint-Denis. Amphithéâtre de MM. Rullier et Blainville, 1811. )

Ce cadavre présentait, dans la région inguinale droite , une large cicatrice , à la partie inférieure de laquelle se trouvaient trois tubercules arrondis , rougeâtres , du volume de gros pois. Entre eux existait une ouverture par laquelle on pouvait introduire un stylet jusque dans l'abdomen. Cette dernière cavité ayant été ouverte, je vis que le stylet pénéliait, à travei's un prolongement conique, dans une anse intestinale, dont les deux bouts étaient accolés et fortement unis entre eux , ainsi qu'aux circonvolutions voisines , au moyen d'ancieinies adhérences membraneuses. Le mésentère, qui soutenait l'anse intestinale, était fropcé, épais, et ses plis adhéraient entre eux de manière à former une masse oblongue. Ayant ouvert l'infundibulum , qui avait plus d'un pouce de longueur, je ne pus reconnaître s'il était formé par le sac ou par l'allongement des adhérences coënneuses qui avaient dû se former entre le sac et l'intestin ; mais il paraissait bien certain que les tuniques muqueuses et charnues de ce dernier n'entraient pour rien dans la formation de l'infundibulum. Les parois de celui-ci étaient minces , demitransparentes , d'une épaisseur inégale, et parsemées de vaisseaux capillaires trèsfins, tout-à-fait différens de ceux des deux bouts de l'anse intestinale. Les deux tuniques internes de l'intestin s'arrêtaient à la base de l'infundibulum ; la cavité de celui-ci était simplement tapissée par une membrane très-mince, d'apparence muqueuse , de même nature que celle qu'on observe dans les trajets fistuleux. Les deux parois accolées de l'anse intestinale offraient entre elles un éperon très-saillant , dont le bord libre était plus pâle et plus ferme que les parties voisines de l'intestin.

L'infundibulum passait à travers le fascia transversalis , à six lignes en dedans de l'artère épigaslrique , et au niveau du canal inguinal il adhérait intimement au cordon tesliculaire.

Tl8 PATHOLOGIE CHIRTJRGIC ALE.

N° 1 . Extrémité supérieure , et — 2. extrémité inférieure de l'anse intestinale. — 3, 3. Portion du mésentère. — 4. Masse formée par l'adhérence des plis du mésentère entre eux. — 5,5. Portion de la peau de la région inguinale. — 6, 6. Tubercules qui bornent — 7. l'ouverture extérieure de l'infundibulum. — 8. L'infundil)ulum ouvert dans toute son étendue. — 9. Eperon saillant, formé par la réunion des deux parois adossées de l'anse intestinale, réunies à l'endroit où l'intestin a été détruit. — 10. Endroit où les parois adossées des deux bouts de l'anse intestinale se séparent. — 11, 11. Interruption des tuniques intestinales au niveau de la base de l'infundibulum. — 12, 12. La cavité des deux bouts de l'anse intestinale.