CONSÉQUENCES DE L'OVARIOTOMIE

communiquer quelques-uns de ces cas, où l'absence totale de menstruation nous montre que c'est là la règle générale, on pourrait presque dire absolue. » Et lorsque, à côté du résultat de ces grandes opérations nécessitées par une lésion organique grave et étendue des ovaires, on cherche ce qui se produit à la suite de cette opération non moins hardie, à laquelle Battey a donné son nom, et qui consiste dans l'ablation d'ovaires considérés comme sains, on voit que sur 59 ovariotomies doubles il y a eu :

Ménopause 53 fois.

Flux irréguliers 4 —

Ovaire retiré en partie 1 —

Menstruation restant parfaite 1 —

Ce qui revient à dire que, sauf un seul cas, sur la signification duquel nous aurons à nous expliquer par la suite, cette opération, — comme une ovariotomie double pratiquée dans d'autres conditions, pourvu qu'elle soit complète, — conduit à un même résultat précis et inévitable, à la ménopause.

Il est inutile d'aller plus loin dans cette démonstration, et les faits que je viens de rapporter suffiraient, alors qu'ils ne seraient pas corroborés, comme ils le sont par les données physiologiques, pour établir la vérité de cette proposition, que : sans ovaire, il n'y a pas do menstruation.

D'autre part, les notions anatomiques et physiologiques que nous avons exposées dans les précédentes Leçons nous autorisent à compléter celte proposition par la suivante : s'il n'y a pas de menstruation sans

ovaire, il n'y en a pas davantage sans utérus.

Puech (J) va même plus loin et dit que, dans l'utérus pubescent, il y a absence de menstruation, parce que l'utérus est mal conformé, quoique l'ovaire soit sain et présente des cicatrices indiquant qu'il y a eu ovulation.

Ceci est indiscutable. Aussi, pour qui veut bien se rendre compte de ce qu'est physiologiquement l'acte de la menstruation, est-il indispensable de l'étudier des deux côtés à la fois et de voir, non pas, — comme trop d'auteurs ont eu le tort de le faire, — soit ce qui se passe dans l'ovaire, soit ce qui se passe dans l'utérus, mais bien ce qui se produit simultanément dans l'un et l'autre de ces organes.

Je vous ai montré déjà (2) comment l'ovule se comporte dans l'ovaire, et quelles modifications subit la muqueuse utérine au moment des règles, je n'ai à m'occuper maintenant que de la corrélation qui peut exister entre ces deux ordres de phénomènes pour savoir s'il y a entre eux dépendance ou disjonction.

La corrélation se déduit en quelque sorte a priori de ce grand fait d'observation vulgaire : que les femmes ne sont menstruées que pendant la durée de leur période d'activité sexuelle. Elles ne le sont pas encore tant que leur ovaire n'a pas acquis son entier développement ; elles ne le sont plus dès qu'il cesse de fonctionner.

Cependant, un certain nombre d'objections ont été formulées, pour combattre la théorie de Négrier, par

(1) Puech, De l'utérus pubescent {Annales de gynécologie, t. I, 1874, p. 278).

(2) Leçon IIe, p. 50etsuiv.

les auteurs qui se sont déclarés partisans de la disjonction entre l'ovulation et la menstruation.

On a prétendu d'abord que le travail qui se fait dans l'utérus et celui qui se fait dans l'ovaire sont tout à fait indépendants l'un de l'autre. Les deux phénomènes peuvent accidentellement concorder, mais ce n'est pas la règle, et ils s'effectuent chacun de son côté, à l'état normal. Si bien que la muqueuse se développe et s'exfolie d'une façon périodique et régulière, tandis que la maturité et la déhiscencedes ovules s'opèrent d'une façon permanente, sans aucune régularité. C'est l'opinion de Reeves Jackson (1) et même de Scanzoni (2), pour qui la ponte ovulaire se continuerait même pendant le cours de la grossesse.

Ritchie (3) affirme avoir trouvé des traces de ponte ovulaire dans la première et dans la seconde enfance, dans l'aménorrhée, pendant la grossesse et l'allaitement, jusqu'à l'âge le plus avancé. Ce fait d'ailleurs est contredit par l'affirmation de Puech (4) qui déclare n'avoir jamais rencontré de cicatrices folliculaires pigmentaires sur les ovaires de filles non encore menstruées, bien qu'il les ait minutieusement recherchées, non seulement chez l'enfant, mais encore chez l'individu impubère.

D'autres, allant plus avant encore, ont prétendu que, loin d'être sous la dépendance de l'ovaire, le travail qui se passe du côté de la muqueuse utérine tiendrait au contraire le phénomène de l'ovulation

(I) Reeves Jackson,' American Journ. of obstetrics, octobre 1870, p. 529.

(2)Scanzoni, LehrbuchderGcbursthuIfcVèd'û., Wien,1855,p. 320 (3) Kitchie, Edinburgh med. and sur g. Journal, 18iîi. (i) Puech, loc. cit., p. 34 (noie).

Gallard. — Maladies des ovaires. 9

sous sa propre dépendance. Si bien que la menstruation, loin d'être la conséquence de la maturité de l'ovule, la provoquerait et en déterminerait la chute. Cette doctrine a conduit à une théorie assez étrange d'Aveling (1), baptisée d'un nom plus étrange encore, celui de « nidation » . Dans cette hypothèse, la muqueuse utérine s'épaissirait, se boursouflerait, formerait dans ses replis une sorte de nid, où viendrait se loger l'ovule, lequel ne serait sollicité à quitter l'ovaire que quand ce nid serait tout prêt à le recevoir; tandis qu'un travail en quelque sorte régressif s'opérerait en sens inverse, si l'ovule n'était pas fécondé et ne se trouvait pas disposé à occuper le nid qui lui aurait été ainsi préparé. Le fait est absolument exact en lui-même, mais l'auteur n'oublie qu'une chose, c'est que sa métaphore elle-même, si séduisante qu'elle soit, est la contradiction la plus formelle de sa doctrine. Il est très vrai que la construction du nid précède toujours la ponte, mais où a-t-il vu que les oiseaux pondent uniquement parce qu'ils ont leur nid préparé ? N'est-ce pas le contraire qui est vrai, et le nid ne se prépare-t-il pas uniquement parce que la ponte va se faire, et que l'œuf, prêt à sortir, a besoin de trouver ce nouvel asile?

Ces théories ont, comme je l'ai déjà dit (2), été combattues par Léopold lui-même, dans des travaux plus récents.

John Williams (3) a également abordé cet intéressant sujet. Bien que cet auteur ne cherche pas à savoir

(1) Aveling, On nidation in the human female, History ofthe menstruation decidua (London Obstetr. Journ., 1874).

(2) IIe leçon, p. 76.

(3) John Williams, loc. cit.

quelle peut être la cause de la menstruation, ni à déterminer aucune théorie concernant la conception, il incline toutefois à croire que le follicule se rompt et que l'ovule est expulsé peu de temps avant le début du flux menstruel ; tandis qu'Engelmann (1) pense que la rupture se fait dans les premiers jours du flux et considère que l'ovule fécondé appartient à la menstruation précédente.

La question est, comme on le voit, loin d'être entièrement résolue. Il y a peu d'années, elle a été examinée d'une façon remarquable par Mundé, de New- York (2), qui l'apprécie en ces termes :

« Cette théorie (celle de Négrier, appuyée par Coste, Bischoff, Pouchet) était certes très plausible, et tellement même qu'un grand nombre d'excellents observateurs, encore aujourd'hui, répugnent à l'abandonner. Malheureusement, depuis un certain nombre d'années, des faits, qu'on ne peut révoquer en doute, sont venus la contredire et montrer qu'on ne peut accepter comme loi, que la menstruation et l'ovulation sont inséparables l'une de l'autre.

« Voici les faits qui contredisent la théorie :

« 1° Si un follicule de de Graaf se rompt à chaque menstruation, nous devons trouver les traces de cette rupture dans toute autopsie de femme morte pendant la menstruation ou aussitôt après.

« Malheureusement, cette rupture n'a pas toujours été observée. Des observateurs très minutieux tels

(i) Engelman, American Journ. of obstttrics, mai 1875.

(2) Mundé, Rapport sur les progrés de la gynécologie en 1875 (Amr~ ricanJ. of obstetrics} 1876, p. 129, et trad. par Cordes, Annales de gynécologie, 1876).

que Goste, Ritchie, Ashwell, Paget, Bischoff, Williams et d'autres encore, n'ont pas toujours trouvé cette rupture.

a 2° Souvent l'ovulation se produit sans menstruation, comme par exemple lorsque la conception se produit pendant la lactation ou chez les femmes qui n'ont jamais été menstruées ; des auteurs (Scanzoni) vont jusqu'à prétendre que l'ovulation se produit pendant la grossesse. 11 n'y a pas de doute que des ovules soient expulsés à des périodes variables entre les époques menstruelles.

« 3° Dans ces dernières années, les faits se sont multipliés dans lesquels, après une double opération d'ovariotomie, la menstruation a néanmoins continué régulièrement pendant des années, et souvent même après l'âge ordinaire de la ménopause. Goodman, dans un excellent mémoire (1), a recueilli 27 cas de cette catégorie, dans 10 desquels la menstruation ne fut troublée en aucune façon après l'opération. Dans l'une des observations de cet auteur, le flux augmenta, et dans une autre il subit une certaine diminution ; dans 2 cas il se produisit à des intervalles irréguliers.

« On a attribué alors la continuité de l'écoulement à la force de F habitude, mais c'est là une explication qui ne satisfait pas et qui n'a rien de scientifique ; l'habitude, telle que celle qui se produit dans la défécation (Goodman) (2), a une cause que l'on peut analyser.

« Où donc est la cause de la menstruation, quand

(1) Goodman, Richmond [and Louisville médical Journal, décembre 1875.

(2) Goodman, The cyclical theory of menstruation (American, journ. of obstetrics), 1878.

les ovaires qui président à la formation de l'ovule et partant à la menstruation ont été enlevés?

« Si donc la menstruation persiste après l'ablation des ovaires, il faut bien admettre que cette fonction ne dépend pas de l'ovulation.

« A cause de ces objections sérieuses et insurmontables à la vieille théorie, et de l'importance scientifique du sujet, il n'est pas étonnant que des travaux considérables aient été publiés en vue de découvrir ce mystère. »

A ces objections ainsi formulées par un auteur justement estimé nous pourrions opposer l'opinion d'autres auteurs également recommandables qui, comme Gaillard Thomas, par exemple, font également autorité dans la science, et nous abriter derrière des déclarations aussi nettes et catégoriques que les suivantes :

« Il y a encore actuellement quelques auteurs qui mettent en doute les rapports qui existent entre les deux phénomènes (ovulation et menstruation), mais ils sont certainement en minorité, et la théorie ovulaire est généralement acceptée (1).

« Les quelques faits qui ont été publiés contre la théorie ovulaire ne me paraissent pas suffisants pour la faire abandonner» (2).

Maisje crois plus convenable, dans l'intérêt même de la vérité, de reprendre la discussion et de rechercher jusqu'à quel point les arguments dirigés contre la théorie, qui met la menstruation sous la dépendance immédiate et directe de l'ovulation, peuvent être fondés.

(1) Gaillard Thomas, Traite clinique des maladies des femmes, p. 528. Paris, 1879.

(2) ld., p. 524.

C'est ce que nous allons faire, en passant successivement en revue, d'abord les cas où il y a eu persistance de la menstruation en l'absence des ovaires, puis ceux où l'ovulation, se produisant manifestement, n'a pas déterminé le moindre écoulement menstruel.

De ce que chez un certain nombre de femmes, auxquelles on a enlevé les ovaires, on voit se produire un écoulement sanguin par les voies génitales, il ne faut pas se hâter de conclure à la persistance du flux menstruel.

Péan (1) et Terrillon (2) ont fait remarquer, avec raison, que ces pertes sanguines n'ont rien de commun avec les règles, car elles sont le plus souvent passagères, se montrent à des époques irrégulières et présentent surtout ceci de particulièrement remarquable qu'elles se produisent après la plupart des grandes opérations, quel qu'en soit le siège, aussi bien qu'après l'ovariotomie.

Péan ajoute que si les ovaires ont été enlevés en totalité, la ménopause est la conséquence forcée de l'opération, tandis que si un seul ovaire a été extirpé, les règles ne sont pas habituellement troublées, parfois même elles reviennent plus régulières qu'avant l'opération. L'aménorrhée et les autres troubles de la menstruation,, qui sont causés par l'altération de la santé générale due à la présence du kyste ovarique, ne tardent pas à disparaître lorsque la guérison s'ef-

(1) Péan, De l'ablation des tumeurs du ventre, etc. {Gaz. médic> 1880).

(2) Terrillon, Des troubles de la menstruation après les lésions chirurgicales ou traumatiques et après l'ovariotomie {Annales de gynécologie, septembre 1882).

fectue à la suite de l'ablation de ce dernier. L'ovaira sain reprend alors ses fonctions d'une façon normale, et la menstruation se rétablit avec sa régularité physiologique.

Les cas dans lesquels les choses se passent ainsi ne sont pas rares, et Le Bec en a pu relever d'assez nombreux exemples.

Mais si cette explication est parfaitement valable dans les cas où un seul ovaire a été enlevé, elle ne peut plus être invoquée lorsqu'il s'agit de ceux dans lesquels on a pratiqué l'ablation totale des deux organes ovariques. Je souligne avec intention ce mot totale, car si l'on examine avec une suffisante attention tous les faits invoqués comme exemples de persistance de la menstruation après extirpation des deux ovaires, on reconnaît que ces faits peuvent se ranger dans deux catégories.

Dans les uns, où tout permet de supposer que l'ablation a été réellement complète, absolue, l'écoulement sanguin ne s'est reproduit que d'une façon irrégulière, à des époques indéterminées, séparées par des intervalles plus ou moins éloignés et sans présenter la périodicité régulière ni les autres signes caractéristiques d'une véritable menstruation. De ces faits, dont Péan et Terrillon nous ont donné la véritable explication, nous n'avons pas à nous occuper plus longtemps; ils n'ont aucune valeur dans la discussion à laquelle nous nous livrons en ce moment.

Restent ceux où, à la suite de l'opération, les règles se sont reproduites avec la même régularité que par le passé. Mais, dans aucun de ces cas, on n'a la preuve certaine, évidente, incontestable, que les deux

ovaires ont bien été réellement enlevés dans leur totalité. Et ce qui justifie les doutes que je me crois autorisé à élever à ce sujet — malgré toute la confiance que m'inspirent les opérateurs qui ont procédé à ces extirpations — c'est que le fait ne s'est jamais produit à la suite des opérations les plus simples, où il est si facile de voir et de reconnaître tout ce qu'on enlève. On l'a vu se produire seulement après ces opérations laborieuses etpénibles, qui consistent en de véritables dissections dans lesquelles, au milieu de nombreuses adhérences, on coupe des lambeaux de l'utérus ou de la trompe, sans être bien sûr qu'on n'a pas laissé de plus ou moins gros fragments de l'ovaire. Or, vous savez, Messieurs, qu'il suffit qu'une très petite portion de l'ovaire soit respectée pour que le travail de l'ovulation se reproduise et sollicite sur la muqueuse utérine l'exhalation sanguine de la menstruation, et cela en dépit de toutes les mutilations que peut avoir subies la trompe de Fallope.

Permettez- moi, pour justifier cette manière d'interpréter la persistance de la menstruation après une ovariotomie double, d'examiner avec vous quelquesuns des faits qui ont été cités parmi ceux que l'on a considérés comme les plus concluants.

Storer (1) a rapporté l'exemple d'une femme de trente-cinq ans, réglée à quatorze ans, ayant eu trois accouchements à terme et trois fausses couches, qui subit plus tard l'ablation des deux ovaires. « Les trompes, dit Storer, furent cependant respectées, et par une dissection attentive on parvint à les séparer

(1) Storer, De la menstruation sans ovaires (Archives de physiologie, t. I, lre série, p. 376).

des ovaires malades. » Les règles survinrent dès le lendemain de l'opération, trois semaines après l'époque précédente. L'auteur ajoute que, plus d'un an après l'opération, la menstruation persistait avec une régularité presque absolue, l'intervalle étant ordinairement d'un mois, quelquefois de deux.

Dans cette observation, nous devons relever la dissection minutieuse des trompes durant laquelle il est bien permis de supposer que quelque portion de l'ovaire a pu échapper au bistouri du chirurgien, tout en faisant remarquer que la prétendue menstruation observée ensuite n'a eu qu'une régularité approximative, les intervalles séparant deux époques étant quelquefois de deux mois.

Un fait très remarquable de menstruation régulière a été publié tout dernièrement par Engelmann (1). L'opération, qui porta sur les deux ovaires, présenta des difficultés considérables,, à cause d'adhérences nombreuses. Ce qui autorise encore à penser qu'une portion d'ovaire a fort bien pu rester après l'opération.

Battey (2), dans un mémoire communiqué à la Gynecological Society, en 1876, admet que la ménopause est la règle quand les ovaires ont été extirpés en totalité. Il a vu à la vérité, à la suite d'ovariotomies doubles, pratiquées par lui, la menstruation se continuer, mais il fait remarquer que l'opération avait été rendue très difficile, et voici comment il rend

(1) Engelman, Ovariotomy ; difficultés diagnostic and operative } continued menstruation a f ter double ovariotomy [American J. ofthe médical sciences, avril 1882).

(2) Battey, Extirpation of the functionally active ovaries for the remody of otherwise incurable diseases, in Gynecological transactions,

compte des conditions dans lesquelles elle a été pratiquée : « Les lissus environnants étaient si adhérents aux ovaires dégénérés, et il me fut si difficile d'amener les organes sous les yeux, quil m'est impossible de dire si la glande tout entière fut comprise dans la ligature. »

Après cet aveu, il se déclare d'autant plus enclin à admettre que l'ablation a été incomplète que, chez une des malades, qu'il a opérées dans ces conditions, les phénomènes douloureux qui existaient avant l'opération ont persisté par la suite, ce qui n'a pas eu lieu chez ses autres opérées, au nombre de 53, dont il est sûr d'avoir parfaitement enlevé les deux ovaires en totalité, et chez lesquelles la ménopause est survenue, sans le moindre retard, comme conséquence immédiate de cette ablation.

Et ne croyez pas, Messieurs, que ce soit là une pure hypothèse, une explication imaginée pour les besoins de la cause et ne reposant que sur de simples vues de l'esprit.

Cette explication est confirmée par un fait d'observation clinique, aussi probant et aussi démonstratif que possible. Nous en devons la connaissance à Hegar, qui le rapporte de la façon suivante :

a Weinlechner m'a raconté un fait intéressant. Il fît « une ovariotomie double à une jeune fille qui n'avait « eu ses règles que trois fois. Les règles se montrèrent « pendant huit ans après l'opération. Il se développa « alors une tumeur grosse comme une tête d'adulte « qu'il fallut extirper. C'était un kyste formé dans « les débris restants de ï ovaire gauche » (1).

(1) Fait rapporté dans le travail de M. Le Bec.

Cette observation, fait remarquer Le Bec, quoique bien courte, rapprochée des difficultés opératoires d'une ovariotomie double, peut nous permettre de comprendre bien des écoulements réguliers, inexplicables sans cela. En tout cas, elle justifie nos réserves et elle nous autorise à nous associer à cette appréciation de l'auteur qui l'a rapportée :

« Je ne puis croire facilement au retour des règles après une ovariotomie double, car les sources d'erreurs me semblent trop nombreuses. Un fragment d'ovaire sain, ou en partie seulement dégénéré, peut être oublié, car le pédicule est souvent un produit unique de l'art. Il en résulte qu'une partie de l'ovaire, formant paroi d'un kyste, peut parfaitement être oubliée par la ligature, et ce fragment permet de retrouver des vésicules de de Graaf. Le fait est certain et c'est ce qui est arrivé à Waldeyer, qui en rencontra dans un pédicule d'ovariotcmie. »

Des faits semblables auraient du reste, au dire de Le Bec, été observés par Kœberlé, Panas et Peaslee ; ils nous suffisent pour nous donner le droit d'exiger que l'on ne considère comme de véritables exemples de persistance de la menstruation après extirpation complète des deux ovaires, que les cas dans lesquels on se sera assuré de la réalité de cette ablation complète, par l'examen anatomique des parties laissées dans le ventre de la femme, aussi bien que de celles qui en ont été enlevées. Et je ne connais, jusqu'à présent, aucun fait scientifique qui donne cette double démonstration.

A côté de ces exemples empruntés à la pratique

chirurgicale, je pourrais vous en citer de tout aussi nombreux, ayant un caractère exclusivement médical, et qui me permettraient de vous montrer que la destruction pathologique des ovaires conduit à la ménopause tout comme leur extirpation, sans que les exceptions invoquées puissent en rien infirmer cette règle dont la rigueur est absolue. C'est ainsi que Aran — qui a tenu, je ne sais trop pourquoi, à inscrire son nom parmi les partisans de l'indépendance de l'ovulation et de la menstruation, quand tout le portait à conclure dans un sens opposé, comme j'aurai à constater, dans un instant, qu'il l'a fait du reste, — Aran, dis-je, a cru pouvoir citer comme aidant à démontrer cette indépendance le fait suivant observé chez une femme de soixante-quatre ans, affectée de rétrécissement de l'orifice mit rai, avec insuffisance de la valvule bicuspide : « Après s'être suspendues depuis l'âge de quarante-huit ans jusqu'à l'âge de cinquante-deux ans, les règles avaient reparu de nouveau régulièrement toutes les trois ou quatre semaines. A l'autopsie on trouva les deux ovaires atrophiés, sans aucune trace d'ovulation, l'utérus volumineux, ramolli, la membrane muqueuse hyperhémiée et la cavité utérine contenant un caillot de récente formation. »

J'admettrai difficilement qu'on vienne me présenter comme un exemple de menstruation régulière cet écoulement sanguin qui se fait avec une périodicité plus que douteuse, toutes les trois ou quatre semaines, chez une femme ayant dépassé depuis longtemps l'époque de la ménopause et qui est atteinte de maladie du cœur. 11 me faudrait des observations plus

concluantes et j'estime qu'il faut être bien à court pour ne pouvoir en apporter d'autres. Aran était peut-être de mon avis, car il n'a pas osé insérer cette observation dans son texte, et il l'a reléguée dans une simple note, attendant sans doute, pour l'en faire sortir, des faits plus concluants, qui ne se sont jamais produits.

Tout au plus pourrait-on, en forçant outre mesure les analogies, rapprocher de cette observation celle qui a été présentée en 1876, à la Société de Biologie, par de Sinéty (i).

Il s'agit d'une jeune hystérique, âgée de vingt et un ans, qui était entrée à la Salpêtrière, dans le service de Charcot, en 1872. Elle avait eu sa première attaque à l'âge de seize ans. L'écoulement menstruel, qui s'était montré pour la première fois à treize ans, était irrég ulier, une ou deux époques manquant souvent. Les attaques avaient lieu surtout au moment des règles, qui étaient abondantes et ne duraient, en général, qu'un ou deux jours. Les attaques hystériques étaient arrêtées facilement par la compression de l'ovaire droit; la malade présentait de l'hyperesthésie ovarienne du côté droit.

Au moment de la mort, qui fut due à une tuberculose pulmonaire, la muqueuse utérine présentait tous les caractères qu'elle revêt ordinairement au début de la période menstruelle, indiquant, dit l'auteur, que l'écoulement menstruel était sur le point de se produire, quoiqu'il n'y eût sur aucun des deux ovaires de follicule de de Graaf à sa période ascension-

(1) De Sinéty, Menstruation sans ovulation' [Archives de physio1 4 87(3, p. 803."

nelle, non seulement arrivé à maturité, mais même n'ayant pas dépassé l'état de follicule primordial.

Est-ce à dire que cette femme fût menstruée sans qu'il se fît aucun travail d'ovulation dans ses ovaires? En aucune façon, et, pas plus que pour la vieille femme cardiaque de Aran, il n'est permis de considérer comme de véritables règles les métrorrhagies dont cette tuberculeuse, hystérique, a été affectée à des époques tout à fait irrégulières.

Mais, nous dit-on, la muqueuse utérine présentait tous les signes caractéristiques de l'imminence d'une prochaine irruption menstruelle. Qu'en sait-on? Estce que l'état de la muqueuse, à la veille de l'apparition des règles, est assez bien connu pour que, sans la moindre hésitation, on puisse, en l'examinant, annoncer leur arrivée à une date fixe ? Est-ce que la métrite interne, si fréquente chez les tuberculeuses, n'imprime pas à cette membrane des modifications ressemblant, à s'y méprendre, à celles qui se produisent pendant le molimen menstruel et qui pourraient en imposer, même à un histologiste aussi compétent que l'est de Sinéty? J'ai tout lieu de le penser, et c'est pour cela que je n'attribue pas plus de valeur à cette observation qu'à celle qui a été rapportée par Aran.

Si des cas dans lesquels les règles ont paru se produire en l'absence du travail de l'ovulation, c'est-àdire en dehors de l'influence physiologique de l'ovaire, nous passons à ceux dans lesquels ce travail s'est opéré sans avoir provoqué l'écoulement menstruel, nous allons voir que, tout en étant susceptibles

d'une autre explication, ceux-ci ne sont pas plus que ceux-là suffisants pour établir l'indépendance de ces deux phénomènes, l'ovulation et la menstruation, qui restent toujours intimement liés l'un à l'autre.

Parmi les faits qui ont été invoqués, je m'arrête à celui qui a été considéré comme le plus probant.

Une femme meurt de phthisie pulmonaire dans un hôpital de Paris. Il y avait plusieurs mois qu'elle n'avait été réglée, et cependant, en faisant son autopsie, on trouva sur l'un de ses ovaires un corps jaune de nouvelle formation, témoignage irrécusable de la déhiscence toute récente d'un ovule arrivé à maturité et dont l'évolution ni la ponte n'avaient cependant pas déterminé l'apparition du flux cataménial.

Les cas de cette nature, sans être communs, ne sont pas excessivement rares et nous en trouvons au moins un tout pareil dans l'excellente thèse de mon ancien interne, Vermeil (1) ; mais ils ne méritent pas le bruit que l'on a fait autour d'eux, pour arriver à conclure que la menstruation n'est pas sous la dépendance de l'ovulation et que les deux phénomènes sont étrangers l'un à l'autre. Ils signifient une seule chose, c'est que, dans certaines conditions, — chez les femmes épuisées par une diathèse, par une chlorose, par une convalescence pénible qui les a rendues anémiques, — l'organisme n'a plus assez de force ni de ressort pour répondre, par une hémorrhagie, aux sollicitations de l'ovaire; et que l'effort du molimcn — qui, pendant le travail de l'ovulation, attire le sang dans le système génital et le

(1) Vermeil, Des lésions des organes génitaux chez les tuberculeuses. Paris, 1880, obs. I, p. 15.

14i MENSTRUATION.

congestionne jusqu'à déterminer d'habitude la rupture des capillaires de la muqueuse utérine, — peut manquer de l'énergie nécessaire pour arriver à ce dernier résultat et s'épuiser, en quelque sorte, avant que l'hémorrhagie ne se produise. Et la preuve, c'est que souvent ce molimen se traduit par une hypersécrétion de la muqueuse et que l'on voit alors survenir de véritables règles blanches, à la place des règles rouges qui ont fait défaut.

C'est cependant sur des faits de cette nature que de Sinéty s'est fondé pour arriver à conclure que :

a Toute théorie générale relative à cette fonction est encore prématurée, dans l'état actuel de nos connaissances. Il est certain que le plus souvent, chez les femmes mortes au moment des règles, on trouve, sur l'un des deux ovaires, un follicule rompu ou sur le point de se rompre. La congestion excessive que subissent à ce moment les organes génitaux explique parfaitement la déchirure du follicule, pour peu qu'il s'en rencontre un assez développé, et l'ovaire, dans ce cas, n'a qu'un rôle tout à fait passif. Mais n'y eût-il qu'une seule exception, et aujourd'hui elles sont nombreuses, qu'on ne pourrait plus, à notre avis, admettre la théorie ovarienne telle que nous la trouvons formulée dans la plupart des livres classiques. Nous dirons donc, pour résumer notre pensée, que T ovulation et le flux menstruel sont deux phénomènes ordinairement connexes, mais non liés nécessairement Fan à l'autre » (1).

On remarquera que, tout en admettant une vérité qui s'impose malgré lui à son esprit, l'auteur de ce

(1) De Sinéty, Traité pratique de gynécologie, p. o46.