HETARD DE L'INSTAURATION DES RÈGLES

lors de l'instauration cataméniale, et aux approches de la ménopause.

Nous avons vu, en effet, dans une précédente Leçon, que l'apparition de la première hémorrhagie menstruelle ne se fait pas à une époque absolument fixe et qu'elle peut être retardée, pendant un temps plus ou moins long, par suite de conditions diverses qui n'ont rien de pathologique ; de même aussi, le flux sanguin, après s'être montré une première fois, peut faire défaut aux époques suivantes, pendant un ou plusieurs mois, avant d'être soumis à des retours régulièrement périodiques. Il est bon que vous soyez bien pénétrés de ces faits, car vous serez souvent consultés, dans votre clientèle, par des mères de famille inquiètes de ne pas voir la menstruation apparaître chez leurs filles âgées de 16 ou 17 ans, alors qu'elles-mêmes avaient été réglées à 14 ou 15 ans.

?se vous laissez pas émouvoir plus qu'il ne convient par le récit de leurs alarmes, sachez patienter et ne vous laissez pas entraîner à une intervention thérapeutique inopportune tant que les jeunes aménorrhéiques n'offriront aucun symptôme morbide, aucune altération évidente de la santé générale. Rappelezvous que l'absence de menstruation est parfaitement compatible avec un état normal des organes sexuels, et avec une constitution excellente, jusqu'à l'Age de 18 à 20 ans. Vous réserverez au contraire votre sollicitude et vos soins médicaux pour les jeunes filles qui éprouveront chaque mois des douleurs abdominales vives, irradiées aux reins et aux cuisses et accompagnées d'un état de malaise et de souffrance générale, sans que le flux cataménial fasse son apparition.

174 AMÉNORRHÉE.

Les mêmes irrégularités, les mêmes suppressions passagères des règles se montrent chez un grand nombre de femmes vers l'âge de la ménopause, sans que l'on soit en droit d'y voir autre chose qu'un trouble fonctionnel, faisant présager la cessation prochaine et définitive des phénomènes congestifs dont l'ovaire et l'utérus étaient jusqu'alors le siège à chaque époque menstruelle.

L'absence, dans la plupart des cas de ce genre, de toute réaction générale, de tout symptôme morbide, prouve bien, contrairement à l'opinion émise par Aran, que l'aménorrhée n'est pas, par elle-même, une maladie, et que la femme n'est pas fatalement exposée à des accidents graves par suite de la suppression momentanée de l'écoulement sanguin des règles. Le plus souvent en effet, ainsi que le dit Courty, l'aménorrhée est bien supportée et n'a pas un retentissement marqué sur la santé générale (1). Si nombre d'auteurs ont émis une opinion entièrement différente, c'est qu'ils ont renversé les termes du problème, ainsi que je vous le démontrerai bientôt, et considéré l'aménorrhée comme cause des affections plus ou moins graves, dont elle est au contraire la conséquence ordinaire.

Il nous est d'ailleurs facile de prouver d'une façon évidente que l'absence d'écoulement menstruel ne constitue pas un danger pour la santé de la femme, en nous appuyant sur deux circonstances physiologiques que vous êtes à même d'étudier tous les jours et qui s'accompagnent d'aménorrhée transitoire,

(1) Courty, loc. cit., "2e édit. , p. 382.

je veux parler de la grossesse et de la lactation.

Vous savez, en effet, que la cessation des règles chez la femme enceinte et chez la nourrice est un fait d'observation vulgaire, qui comporte bien peu d'exceptions.

La pathogénie de ces deux variétés d'aménorrhée n'est pas un des problèmes les moins obscurs de la gynécologie, et, en particulier pour ce qui concerne la grossesse, on a émis tour à tour les opinions les plus opposées. Trois théories ont été successivement formulées. La plus ancienne est basée sur un fait de physiologie absolument inexact, et qui est en contradiction formelle avec les notions les plus élémentaires d'embryologie ; lesanciens auteurs prétendaient, en effet, que le sang menstruel ne s'écoule pas au dehors pendant la grossesse parce qu'il est employé à nourrir le fœtus. Cette proposition ne saurait évidemment être prise en considération que d'une façon très indirecte ; il faut admettre qu'elle signifie seulement que le sang n'est plus exhalé par l'utérus parce que l'économie a besoin de ménager toutes ses ressources pour subvenir au développement de la matrice et du fœtus qu'elle renferme. Nous ne pensons pas d'ailleurs que telle soit la cause véritable de l'aménorrhée de la grossesse.

On a également cherché à expliquer cette aménorrhée par la présence de l'embryon et de ses annexes dans la cavité de l'utérus que ces produits oblitèrent, et dont la muqueuse, ainsi transformée, ne peut plus fournir le sang menstruel.

Enfin, suivant d'autres auteurs, il est permis de rapporter cette aménorrhée de la grossesse à la sup-

17G AMENORRHEE.

pression des fonctions de l'ovaire pendant la gestation, c'est-à-dire à l'absence de la ponte ovulaire et des phénomènes congestifs périodiques de tout le système génital.

Je vous ai déjà fait voir (1) que l'accord n'est point établi relativement à l'état de congestion ou d'anémie de l'ovaire pendant la grossesse et que l'on a tour à tour affirmé son atrophie ou sa turgescence durant la période de gestation. D'ailleurs cette turgescence de l'ovaire, en admettant même qu'elle existe réellement, ne prouverait rien relativement à la suractivité de la circulation dans cet organe, car elle peut bien plutôt être considérée comme étant la conséquence d'une congestion passive, analogue à celle que l'on observe, à la même époque, du côté du vagin et du col de l'utérus. L'existence de cette congestion dassive se concilie, du reste, très bien avec l'idée d'une moindre vitalité, d'une sorte d'atonie de l'ovaire, dont nous pouvons, d'autre part, trouver la preuve dans la lenteur de formation des corps jaunes de la grossesse qui mettent, ainsi que nous l'avons vu précédemment, trois à quatre mois à évoluer, tandis que les autres accomplissent leur évolution en moins de six semaines. L'aménorrhée de la gestation s'explique donc plus encore par l'état de l'ovaire que par celui de l'utérus ; elle constitue une règle qui nous paraît absolue.

On a signalé cependant à cette loi un assez grand nombre d'exceptions et vous trouverez dans la littérature médicale des observations considérées comme

(i) Voir IIe leçon, p. 71.

des cas de persistance des règles pendant la grossesse. On ne peut nier, en effet, que certaines femmes enceintes perdent du sang par les voies génitales pendant le cours de leur grossesse; l'écoulement sanguin se reproduit même, parfois, avec une apparence de régularité qui, au premier abord, peut en imposer pour une menstruation véritable.

Mais si l'on y regarde de plus près, et que l'on calcule exactement l'intervalle qui sépare ces flux sanguins, on reconnaît aisément que leurs retours sont loin d'offrir une périodicité parfaite, et que, de plus, la quantité de l'écoulement est presque toujours extrêmement variable : tantôt il est à peine appréciable, tantôt, au contraire, il se présente avec l'abondance d'une véritable perte.

On peut, d'ailleurs, faire une grave objection à toutes les observations de faits analogues, jusqu'ici publiées, c'est qu'elles sont très incomplètes et manquent des détails indispensables pour établir la réalité d'une véritable menstruation. Telle est par exemple l'observation, bien connue, rapportée par Aran, d'une femme qui a eu neuf enfants, et qui n'a jamais été réglée que pendant ses grossesses.

Puech a vu un cas semblable, chez une femme qui a eu trois enfants, et il a recueilli soixante observations analogues, éparses dans la littérature médicale, mais toutes sont rapportées d'une façon trop succincte pour que nous puissions en retirer grand profit.

On a voulu expliquer ces faits anormaux en admettant que l'utérus ne se vascularise assez complètement pour donner naissance à une hémorrhagie

Gallard. — Maladies des ovaires. 12

H8 AMÉNORRHÉE.

que lorsqu'il a subi les modifications que la gestation lui imprime ; il resterait à trouver la raison de la périodicité plus ou moins parfaite de cette vascularisation alors que l'ovulation mensuelle est suspendue. Faut-il avec Cour ty invoquer l'habitude? Mais ce serait une manière trop facile de sortir d'embarras à la faveur d'un mot bien vide de sens en pareil cas, puisqu'il s'agit de femmes ordinairement aménorrhéiques.

Ce que nous pouvons retenir de ces observations, c!est la condamnation formelle de la théorie d'Aran sur les dangers auxquels la suppression de l'hémorrhagie mensuelle expose la femme, puisque celles dont parlent Puech, et Aran lui-même, étaient capables, quoique aménorrhéiques, de mener à bien des grossesses multiples.

Pour moi, après avoir dépouillé tous les faits analogues, je reste convaincu qu'il s'agit de métrorrhagies plus ou moins régulièrement répétées au cours de la grossesse, mais qu'il n'existe jamais chez la femme, pendant toute cette période, une véritable menstruation.

C'est là, du reste, l'opinion d'un grand nombre de gynécologues et d'accoucheurs dont les noms font autorité, et je ne puis mieux faire, pour vous amener à la partager, que de rechercher avec vous la véritable signification de quelques-uns des faits considérés comme les plus concluants parmi ceux qu'on lui a opposés. Elsaerfer(l), donne le résumé de cinquante observations dans lesquelles il y aurait eu menstruation pendant la grossesse ; mais lorsqu'on entre dans

(i) Elsaerfer, Zeitschrift fur die Staats arsneikunde.

le détail des faits, on voit que l'écoulement sanguin s'est produit seulement :

1 fois, chez 8 femmes.

5 fois, chez 6 femmes.

Ces deux dernières sont donc les seules qui pourraient être considérées comme ayant été réellement réglées pendant toute la durée de la gestation.

Dans deux autres cas, on manque de renseignements précis.

D'ailleurs, l'auteur lui-même formule les réserves les plus expresses, puisqu'il « prévient en terminant qu'il est important de rechercher si le sang qui s'écoule est produit par une véritable menstruation ou s'il est le résultat d'une hémorrhagie utérine (1). »

De son côté, Lévy (de Munich) a fait des recherches sur la menstruation pendant la grossesse, et il est arrivé à cette conclusion que les écoulements sanguins qui se produisent chez les femmes enceintes ne sont pas des règles véritables, mais des hémorrhagies dues à des causes variées (2).

Stoltz n'est pas moins affirmatif à cet égard : « En « résumé, dit-il (1), nous ne croyons pas qu'on puisse « considérer comme menstruation une perte de sang « pendant la grossesse, quelque périodique que soit « cette perte ; mais nous pensons qu'elle est toujours

(1) Gazette médicale de Paris, 31 juillet 1858, p. 484.

(2) Lévy (de Munich), Archiv. fur Gynœkologie, t. XV, p. 3. Analysé in American Journal of obstetrics, vol. XIII, p. 663.

(3) Stollz, Nouv. Dict. de méd. et de chir. pratiques, art. Menstruation, Paris, 1876, t. XXII, p. 318.

180 AMÉNORRHÉE.

« l'effet d'une cause pathologique, et nous disons « que la grossesse suspend l'ovulation et la men- « struation qui n'en est qu'un épiphénomène ou un « phénomène concomitant, w

Les cas de prétendue menstruation pendant la grossesse ont donc besoin d'être recueillis et contrôlés avec grand soin pour acquérir une valeur scientifique qui leur manque jusqu'ici, et pour entraîner la conviction.

L'aménorrhée de la lactation dépend d'un tout autre ordre de causes. On ne peut admettre, en effet, que, chez les nourrices, l'ovaire soit aussi constamment silencieux que chez la femme enceinte. Certes l'afflux sanguin qui se produit du côté des mamelles pourrait, à la rigueur, expliquer l'anémie relative des organes génitaux, en particulier de l'ovaire, et, par suite, la cessation des phénomènes d'ovulation périodique ; mais cette interprétation serait chaque jour battue en brèche par des arguments irréfutables fournis par l'observation.

En effet, cette aménorrhée de la lactation n'est pas absolument constante, et si un certain nombre de nourrices ont un écoulement menstruel, il faut bien admettre qu'elles sont également soumises à la ponte ovarienne ; de plus, nous verrons par la suite que la conception n'est pas absolument rare, non seulement chez les nourrices réglées, mais encore chez celles qui sont aménorrhéiques : comment nier dans ces cas la déhiscence d'un ovule ?

Nous sommes, en conséquence, conduits à admettre une pathogénie toute différente, et que nous re-