SIXIÈME LEÇON

AMÉNORRHÉE (suite) — LEUCORRHÉE

1° Conception au cours de l'aménorrhée. — Faits cliniques. — Importance de ces notions pour le diagnostic de la grossesse. — Interprétation des faits. — Les règles blanches. — Aptitude des jeunes filles aménorrhéïques au mariage et à la maternité.

Traitement de l'aménorkhée. — 11 doit s'adresser à la cause ellemême. — Opérations nécessitées par la rétention des règles. — Médicaments prétendus emménagogues. — Traitement de l'état général. — Règles d'hygiène. — Électricité. — Influence favorable des rapports sexuels. — Infusions aromatiques. — Excitants diffusibles. — Chaleur. — Émissions sanguines locales.

2° Leucorrhée. — Ses rapports directs avec la menstruation et l'aménorrhée. — Variété des écoulements leueorrhéïques. — Leucorrhée symptomatique des affections du système génital.

— De l'inflammation de la muqueuse. — D'un éiat général chloro-anémique. — N'est jamais essentielle. — Ne peut pas produire la métrite ni 1 ulcération du col. - Leucorrhée vulvaire; vaginale; utérine. — Leurs caractères distinctifs. — Catarrhe utérin. — Influence des conditions atmosphériques. — l) ■ l'alimentation. — Traitement. — Indications fournies par la cause.

— Injections. — Poudres absorbantes.

Messieurs,

S'il existe, vous ai-je dit, des cas d'aménorrhée sans grossesse simulant, par l'ensemble dea autres symptômes concomitants, laconception taul désirée el vai-

CONCEPTION DURANT L'AMÉNORRHÉE.

nement attendue, on rencontre, d'autre part, uncertain nombre de faits dans lesquels la fécondation a eu lieu et a été suivie de l'évolution normale d'une grossesse, chez des femmes antérieurement aménorrhéïques.

Il est inutile de rappeler, à ce propos, les observations rapportées par Aran, Puech et divers autres auteurs, de femmes qui, non seulement avaient été menstruées pendant le cours de leurs grossesses, mais même n'avaient eu leurs règles que pendant la durée de leur gestation. Il est de toute évidence que, dans ces faits exceptionnels, sur la signification desquels j'ai déjà eu l'occasion de m'expliquer (1), la conception a eu lieu au cours d'une aménorrhée persistant depuis un certain temps. Mais ce ne sont pas les seuls cas dans lesquels semblable fait puisse se produire, et chaque fois qu'il s'en présente un pareil à mon observation, jel'étudie avec le plus grand soin, pour voir s'il vient confirmer ou contredire la théorie que je vous ai exposée, de la menstruation dans ses rapports avec l'ovulation et la ponte spontanée.

C'est à ce point de vue que nous allons examiner ensemble la malade couchée aun°6de ma salle Sainte- Marie, et que j'ai fait entrer à l'hôpital, non pas en vue d'une intervention thérapeutique dont je n'avais pas reconnu l'utilité, mais pour pouvoir étudier plus à loisir les conditions pathologiques dans lesquelles elle se trouve, conditions des plus intéressantes relativement au sujet qui nous occupe.

Il s'agit d'une femme âgée de 24 ans, paraissant n'offrir aucun antécédent diathésique héréditaire; son

(t) Voir p. 177.

père et sa mère sont encore vivants et se portent bien. La mère a dépassé l'âge de la ménopause et n'a souffert à cette époque que de quelques métrorrhagies sans importance, qui ne se sont pas renouvelées depuis. Je dis que notre malade paraît avoir des antécédents héréditaires exempts de tout vice constitutionnel ; en effet, si du côté des ascendants nous ne constatons rien, nous trouvons, au contraire, parmi les collatéraux, des manifestations diathésiques non douteuses, fait assez fréquent dans l'histoire des diathèses. De ces parents, considérés comme sains, sont nés sept enfants ; cinq sont morts avant deux ans, après avoir présenté des convulsions qui ont duré, paraît-il, plusieurs semaines et se sont accompagnées de contracture vers la fin delà maladie ; l'un d'eux, au dire de la malade, aurait poussé des cris plaintifs, qui devaient très probablement être des cris hydrencéphaliques. 11 y a donc lieu de penser que ces enfants sont morts de méningite tuberculeuse. La sœur qui a survécu a eule carreau dans son enfance; elle a été bien réglée, mariée à 20 ans, mais n'a pas eu de grossesse. Nous voyons donc que cette femme appartient à une famille tuberculeuse. On peut en effet étudier l'influence diathésique héréditaire, non seulement chez les ascendants, mais aussi chez les collatéraux et les descendants. Pour la tuberculose, par exemple, on voit assez souvent des parents n'ayant jamais présenté aucune manifestation tuberculeuse, engendrer des enfants qui meurent phthisiques. Peuton dire qu'ils donnent ce qu'ils n'ont pas? Non, messieurs; ils donnent ce qu'ils ont, et la preuve en es( parfois fournie par l'éclosion chez eux de la tubercu-

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lose à une époque postérieure, plus ou moins éloignée delà mort de leurs enfants. Notre malade elle-même a eu un enfant qui est mort en nourrice à 2 mois 1/2; il n'a pas présenté de symptômes convulsifs, mais il est mort d'épuisement, d'anémie, sans diarrhée, si bien que, sans pouvoir repousser absolument l'athrepsie consécutive au manque de soins, nous avons tout lieu de supposer que la diathèse tuberculeuse n'a pas été étrangère à cette mort prématurée.

En ce qui concerne les antécédents personnels de la malade, elle nous affirme n'avoir jamais été souffrante pendant son enfance ; elle n'a jamais eu de tuméfactions ganglionnaires, jamais d'affections cutanées, de croûtes, d'abcès, auxquels les enfants strumeux sont si souvent sujets. Peut-être pourrait-on élever un léger doute sur l'exactitude de ces renseignements, car elle prétend aussi n'avoir jamais eu de fièvre éruptive, ce qui peut paraître plus surprenant. D'après ses renseignements, elle aurait eu seulement des essoufflements et des palpitations cardiaques, dus, suivant toute probabilité, à un état chlorotique ; elle a eu des rhumes assez fréquents, qui ont augmenté d'intensité depuis deux ans, mais elle n'a pas eu d'hémoptysies, à peine quelques rares filets de sang dans ses crachats ; à diverses reprises sa voix a été enrouée et, actuellement encore, elle présente un timbre qui s'accorde à merveille avec sa profession de marchande de poissons, à la Halle.

Cette femme a été réglée à 12 ans, à Paris où elle est née; sa première menstruation a été un peu douloureuse, puis les règles sont revenues, les mois suivants, irrégulières et inégales au point de vue de la

quantité du sang et de la durée de son écoulement; Cet état persista jusqu'à l'âge de 18 à 19 ans, époque àla quelle elle eutune aménorrhée de 14 mois, sans qu'un état maladif quelconque, autre que sa constitution chloro-anémique, pût en donner l'explication ; à partir de ce moment apparut de la leucorrhée. Voussavez, Messieurs, toute l'importance que j'attache à la leucorrhée, au point de vue de la suppléance de l'écoulement sanguin menstruel ; aussi ai-je interrogé avec grand soin la malade poursavoir si, aux époques où ses règles auraient dû paraître, elles n'avaient pas été remplacées par un flux leueorrhéïque, accompagné de douleurs lombaires et constituant de véri tables règles blanches; mais elle n'a jamais remarqué cette particularité.

Elle était ainsi aménorrhéïque et leueorrhéïque depuis plus d'un an, lorsqu'elle se maria, à l'âge de 20 ans; c'est de cette époque que datent ses premiers i apports sexuels. Le mariage semble avoir été pour elle un assez bon remède, car, un mois après, lesrègles reparurent; elles furent, dès lors, irrégulières dans leur retour, mais moins douloureuses qu'avant le mariage, et la leucorrhée diminua d'une façon notable. En somme, la santé générale semblait être satisfaisante,lorsque eut lieu lapremière grossesse, qui se termina par un accouchement à terme, le 18 mai 1880. La conception remontait donc au mois de septembre 1879, et cependant la malade n'avait pas vu ses règles, ni en juillet, ni en août ; elle riait, donc devenue enceinte au cours d'une aménorrhée datant de deux mois. Cette grossesse l'ut normale et l'accouchement, bien qu'un peu long, n'exigea aucune intervention obstétricale ; reniant était du sexe masculin. Les couches ne

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furent pas suivies d'hémorrhagie; les lochies, peu abondantes, furent teintées de sang pendant trois ou quatre jours seulement et le retour de couches ne se montra pas. Elle vit néanmoins apparaître, au bout de deuxmois, un écoulement roussâtre, sanguinolent, de courte durée.

Depuis cette époque, les règles n'ont jamais reparu, aucun flux sanguin ne s'est montré à la vulve ; les flueurs blanches ont augmenté, mais n'ont pas présenté de paroxysmes mensuels réguliers, accompagnés de poussées congestives vers le petit bassin et de douleurs lombaires. Cette femme a cependant ressenti quelques douleurs hypogastriques et lombaires à des intervalles très irréguliers, et ces douleurs ont augmenté depuis quatre ou cinq mois ; en même temps, elle a éprouvé, vers le mois de septembre dernier, un malaise tout particulier, des nausées et des vomissements qui ne lui étaient pas habituels et qui ressemblaient de tout point, nous dit-elle, à ceux qui s'étaient montrés au début de sa première grossesse. Son ventre a, depuis lors, graduellement augmenté de volume et la leucorrhée a diminué; les seins se sont gonflés, sans devenir douloureux; l'aréole a pris une coloration plus foncée et s'est parsemée de quelques tubercules de Montgomery. Ce dernier signe a certainement plus de valeur, au point de vue du diagnostic de la grossesse, chez une primipare ; mais ici cependant il offre une certaine importance, en ce sens que la malade a vu ces tubercules se développer peu à peu, et que ses seins n'avaient pas été sollicités à se pigmenter autant que ceux des femmes qui ont déjà fourni une ou deux lactations.

Lorsque cette femme est venue nous consulter, elle se plaignait de la tuméfaction de son ventre et des douleurs vagues qu'elle éprouvait dans cette région; elle affirmait, en outre, ressentir dans l'abdomen, depuis un mois environ, des mouvements qu'elle reconnaît être ceux d'un fœtus, pour les avoir perçus déjà lors de sa première grossesse. Lorsque nous l'examinons, nous trouvons, en effet, le rentre volumineux, globuleux, régulièrement arrondi ; la peau présente des vergetures, traces de la première grossesse. A la palpation, nous sentons un corps rond, occupant la ligne médiane et remontant à quatre travers de doigt au-dessus de l'ombilic ; sa limite supérieure décrit une courbe à concavité inférieure, circonscrivant une zone de matité très nette à la percussion, tandis qu'on retrouve tout autour, et dans les deux flancs, la sonorité intestinale. Celte tumeur ressemble par sa configuration à un utérus gravide arrivé à une période assez avancée, puisque vous savez que vers le cinquième mois de la grossesse son fond remonte à peine au niveau de l'ombilic. Xous n'avons pas affaire ici à une tumeur fibreuse englobant l'utérus, ou développée très régulièrement dans sa cavité, car on ne perçoit pas la consistance dure des fibromes, et le col, qui, dans ce cas, aurait conservé une certaine résistance, est au contraire mou et effacé. Ce n'est pas non plus un kyste de l'ovaire, car, si l'on sent nettement un liquide qui se déplace par la palpation, on arrive sur des bosselures arrondies, inégales, que l'on reconnaît facilement pour des extrémités fœtales; on perçoit également sous la main dr* mouvements actifs du fœtus, et à l'auscultation de l'abdomen on entend,

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non seulement le bruit de ces mouvements, mais aussi un souffle placentaire etles battements du cœur fœtal. Ces battements, dont le nombre varie entre 135 et 140, sont très nets et ont été constatés par la plupart d'entre vous.

D'après ces différents signes, nous pouvons donc affirmer l'existence d'un fœtus qui doit être âgé de 6 mois au moins ; un dernier renseignement vient encore confirmer ce diagnostic, en nous apprenant que la malade sent remuer depuis cinq semaines à peu près ; or, vous savez que cette sensation est perçue par les femmes enceintes vers le demi-terme. Il n'y a donc aucun doute dans notre esprit au sujet d'une grossesse de 6 mois environ, mais si nous y trouvons la raison de l'aménorrhée actuelle, il nous reste à expliquer l'aménorrhée de 14 mois quia précédé le mariage et à rechercher pourquoi la suppression des règles date aujourd'hui de près de 20 mois ; enfin nous aurons à étudier les conditions dans lesquelles cette conception a pu se produire, chez une femme aménorrhéïque et à voir si ce fait vient donner raison aux partisans de la théorie de la disjonction entre les deux phénomènes de l'ovulation et de la menstruation .

Toutes les fois que vous serez en présence d'une femme atteinte d'aménorrhée, vous devrez tout d'abord songer à la possibilité d'une grossesse. Ce n'est certes pas dans des cas comme celui-ci que vous éprouverez de l'hésitation, mais le diagnostic est bien autrement difficile pendant les deux ou trois premiers mois, surtout si la conception a eu lieu chez une femme qui n'a jamais été réglée.

Je vous ai déjà entretenu de ces difficultés etje vous ai fait connaître les divers signes sur lesquels vous pourrez asseoir votre diagnostic. Il vous suffira d'ailleurs, le plus souvent, d'avoir présente à l'esprit la possibilité d'une erreur de ce genre, sinon pour l'éviter à coup sûr, du moins pour ne pas vous livrer à quelque intervention thérapeutique malencontreuse, et dont les conséquences pourraient avoir une gravité regrettable.

Vous pourrez juger de l'importance de ce précepte, en même temps que des difficultés de diagnostic résultant du fait même de l'aménorrhée précédant la conception, en lisant une observation consignée dans la thèse d'André Petit, et où ces particularités se trouvent nettement mises en lumière (1).

Il s'agit d'une femme de 23 ans, strumeuse et anémique, qui entra à l'Hôtel-Dieu pour une tumeur abdominale datant de sept à huit mois environ. Cette malade, toujours très irrégulièrement menstruée, n'avait pas vu ses règles depuis près de deux ans et n'accusait aucun des phénomènes subjectifs de la grossesse. Elle fut interrogée à l'hôpital par plusieurs médecins et j'eus moi-même l'occasion de l'examiner à ma consultation ; mais sans doute à cause des renseignements fournis par la malade, et peut-être aussi par suite de la rapidité dune exploration forcément incomplète, la grossesse fut méconnue et on soi à un kyste de l'ovaire ou plutôt, en raison de la consistance et des bosselures p< la pa!pation,à une tumeur fibro-kystique de l'utérus. On songea même à l'éventualité possible d'une opération, dont les indi-

i, André Petit, loc. cit., p.

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cations devaient être discutées après un examen plus attentif et plus complet. Or, Messieurs, le lendemain, la prétendue tumeur disparaissait, et cette femme accouchait, à' terme, d'un enfant vivant et fort bien constitué.

Il est évident que si l'hypothèse d'une grossesse avait été sérieusement agitée et que, en dépit de cette longue aménorrhée et des réponses assez peu précises obtenues de cette femme, on eût procédé à un examen plus minutieux, dirigé en vue de reconnaître la présence d'un fœtus, l'erreur eût été évitée; mais je tenais à vous signaler ce fait pour vous montrer l'importance pratique des notions relatives à la possibilité de la conception au cours de l'aménorrhée.

Revenons à notre malade, et après avoir trouvé la cause de son aménorrhée actuelle dans son état de gestation, cherchons à expliquer l'aménorrhée antérieure à la conception. J'ai pu hésiter pendant quelque temps pour me former une opinion à ce sujet, mais aujourd'hui, après avoir de nouveau interrogé et soigneusement examiné cette femme, je ne conserve plus aucun doute ; c'est une aménorrhée due à la diathèse tuberculeuse. Nous avons affaire, en effet, à une personne d'une constitution molle, lymphatique; elle n'a pas eu d'accidents strumeux dans son enfance, il est vrai, mais rappelez-vous les antécédents héréditaires que je vous ai signalés, les nombreuses manifestations de la tuberculose qui se sont montrées dans sa famille; rappelez-vous qu'elle-même tousse depuis deux ans et que cette toux est devenue graduellement plus fréquente.

Voyons enfin les signes que nous fournit l'examen direct des organes thoraciques. Xous trouvons, à la percussion, de l'obscurité du son aux deux sommets, surtout du côté droit; à l'auscultation, nous entendons, au sommet gauche, une expiration rude et prolongée, avec un peu de froissement pulmonaire, et, à droite, une expiration soufflante accompagnée de quelques craquements; ace niveau, il existe du retentissement manifeste de la voix. — Il n'y a pas d'état cachectique, mais une anémie évidente, qui se révèle par l'aspect extérieur et surtout par un souffle doux, au premier temps, existant à la base du cœur. Les autres organes sont sains. — Il n'y a pas d'albuminedans l'urine; pas de lésion cardiaque organique, bien que la malade nous assure avoir eu du gonflement de la jambe droite; cet œdème doit plus probablement reconnaître pour cause la fatigue, ou la compression exercée par l'utérus gravide sur les veines iliaques.

Je crois inutile d'insister davantage pour vous démontrer que l'aménorrhée, dans ce cas, résulte de l'anémie symptomatique de la diathèse tuberculeuse; mais il nous reste une autre question à élucider, celle de savoir comment la conception a pu se produire pendant une période d'aménorrhée.

Si je vous avais enseigné qu'il ne peut y avoir ponte d'un ovule à maturité sans qu'il y ait en même temps un écoulement menstruel, nous ne saurions admettre la possibilité d'une conception dans l'état d'aménorrhée. Mais j'ai plusieurs fois insisté devant vous sur ce fait que, s'il n'y a pas menstruation sans ovulation, le phénomène inverse peut cependant se produire ei le travail de l'ovulation peut, dans certains casexcep-

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tionnels, avoir lieu sans s'accompagner d'écoulement sanguin. Il faut bien vous garder d'ailleurs, de voir là un argument en faveur de la théorie de la disjonction entre l'ovulation et la menstruation ; vous devez seulement en conclure que la concordance n'est pas toujours parfaite, et que l'utérus peut oublier quelquefois d'obéir à l'impulsion fonctionnelle qu'il reçoitde l'ovaire, de la même façon que l'explosion d'une arme à feu peut quelquefois manquer de se produire après l'éclatement delà capsule, sans que pour cela il se soit jamais trouvé personne osant prétendre qu'il n'y a pas une corrélation intime et forcée entre les deux phénomènes.

11 serait peut-être facile, dansle cas qui nous occupe, de trouver une interprétation plus commode, mais, à mon avis, moins exacte ; on pourrait admettre que cette femme, dont la menstruation avait été déjà irrégulière à plusieurs reprises, était sur le point de voir ses règles se montrer de nouveau sous l'influence de la ponte ovarienne, si le coït fécondant n'avait pas mis une entrave à leur apparition, et supposer que peut-être l'écoulement sanguin se fût produit le jour suivant. Telle n'est pas mon opinion, et il nous suffit de savoir qu'un ovule peut arriver à maturité sans que l'utérus accuse ce travail par un flux sanguin, pour comprendre aisément ce qui s'est passé chez cette femme.

Ce fait, curieux et important, de la conception possible chez les femmes aménorrhéiques, n'est pas le seul que j'aie observé. Je pourrais vous en citer un certain nombre d'autres, non moins probants et dans

lesquels la suppression des règles était sous la dépendance de causes diverses. Un des plus intéressants, par suite de l'interprétation pathogénique à laquelle il donne lieu, selon moi, est celui queM. leD'Burdel (de Vierzon) a publié dans les Annales de Gynécologie (1). Il s'agissait d'une femme qui, après un premier accouchement, avait présenté une inversion complète de l'utérus, due à des tiraillements malencontreux exercés sur un placenta adhérent. La réduction de l'utérus fut obtenue, quatre heures plus tard, par M. Burdel appelé à ce moment auprès de la malade, et la guérison fut complète après une longue convalescence, succédant à de graves accidents d'hémorrhagie, de péritonite, d'angioleucite, etc. La menstruation ne réapparut pas pendant toute la durée de la convalescence, ce qui s'explique aisément par suite de l'état d'épuisement dans lequel la malade était plongée ; mais, fait plus surprenant, elle ne se montra pas davantage lorsque la malade fut entièrement guérie ; cependant elle devint enceinte deux ans et demi après son accident, et accoucha à terme d'un enfantbien constitué, qu'elle allaita. — Elle eut depuis deux autres grossesses, également menées à terme, sans que ses règles soient jamais revenues, ni avant ses grossesses, ni après ses accouchements, pendant les quinze années qui se sont écoulées depuis que M. Burdel a réduit son inversion utérine.

Il faut, de toute nécessité, pour que cette femme ait pu avoir ses trois dernières grossesses, que les fonctions de ses ovaires aient persisté ; il n'est d'ail-

(1) Burdel, Annales de Gynécologie. 1 871», t. XI, p. 129. Gallaii». — Maladies des ovaires. 14-

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leurs pas probable que les trois ovules qui ont été fécondés soient les seuls qui aient été amenés à maturité; aussi devons-nous admettre que le travail d'ovulation a eu lieu cbez elle, comme chez les autres femmes, à dater du jour où elle a été complètement rétablie. Si l'utérus n'a pas répondu à l'appel des ovaires, et s'il n'a fourni ancun écoulement sanguin, c'est sans doute que sa muqueuse avait été profondément modifiée dans sa structure, par son exposition à l'air et par les phénomènes morbides dont elle a été le siège à la suite de la réduction. Peut-être les règles ont-elles été remplacées par un flux leucorrhéique ; — ce renseignement nous manque, — mais si ce flux luimême a fait défaut, c'est que l'exfoliation de la muqueuse utérine avait amené la destruction plus ou moins complète des glandes mucipares. Malgré cela, tout en demeurant incapable de permettre l'écoulement du sang ou de fournir une sécrétion muqueuse, cette membrane a pu conserver les qualités nécessaires pour recevoir un germe fécondé, lui permettre de se greffer sur elle et de s'y développer dans des conditions parfaitement physiologiques.

Voilà trois observations qui prouvent, à n'en pouvoir douter, que les femmes aménorrhéiques ne sont pas condamnées à coup sûr à la stérilité.

Les faits analogues à ceux que je viens de vous rapporter ne sont, d'ailleurs, pas absolument rares, et vous en trouverez signalé un certain nombre dans les ouvrages de Marcellus Donatus (1), de Laurent Jou'

(1) Marcellus Donatus, De medica historia mlrabili, lib. sex, cap. XXUI ; Proies sine menstruis. Mantoue, J586.

bert (1), de Stark (2), de Capuron (3), de Négrier (4), de Brierre de Boismont (5), de Beigel (6), etc. ; mais s'ils sont mentionnés à titre d'anomalie ou de curiosité, il s'en faut de beaucoup qu'ils aient été le sujet d'une discussion scientifique de quelque étendue, et que les divers auteurs qui les ont rapportés leur aient attribué une interprétation pathogénique univoque. Les uns ne cherchent en rien à expliquer le fait qu'ils regardent comme une curieuse exception ; les autres le considèrent comme la conséquence naturelle de l'indépendance qu'ils admettent entre les phénomènes de l'ovulation spontanée et ceux de la menstruation. Quelques-uns cependant, parmi lesquelsje vousciterai Cazeaux et Courty, ont donné du phénomène une explication plus rationnelle et plus exacte, basée sur la saine appréciation des faits observés.

Je vous ai précédemment démontré qu'il n'y a pas de menstruation sans ovaires, mais qu'il ne s'ensuit pas forcément que la proposition inverse soit vraie, et les développements dans lesquels je suis entré au sujet des différentes sortes d'aménorrhée me dispenseront de m'étendre à nouveau sur ce sujet.

Les observations que je vous ai rapportées au coui-

(1) Laurent Joubert, Erreurs populaires touchant la médecine et le régime de santé. Liv. II, cluip. i. Rouen, iÔOi.

(2) Stark, Des gi-ossesses survenues en l'absence de la mmstruation, in Arch. fur di* GeburUhùlfe. léna, 1787.

(3) Capuron, La médecine légale relative à l'art des accouchements. Paris, 1821.

(4) Négrier (d'Angers), loc. cit.

(5) Brierre de Boismont, De la menstruation dans ses rapports physiologiques et pathologiques. Paris, I8i2.

(6) Beigel, loc. cit. Erlangen, 1874.

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mencement de cette leçon vous fournissent un exemple d'aménorrhée, sans suppression de la ponte ovarienne, par lésion utérine et par état général anémique, en même temps qu'elles confirment d'une façon indiscutable, la possibilité de la conception au cours de l'aménorrhée.

11 est, d'ailleurs, bien évident que les affections graves des organes génitaux, accompagnées de destruction ou d'atrophie des ovaires, déterminent une .aménorrhée fatalement accompagnée de stérilité; aussi, le médecin consulté relativement à la possibilité d'une grossesse ultérieure chez une femme aménorrhéique devra-t-il procéder à un examen sérieux et approfondi de tous les organes, et ne pas se prononcer pour l'affirmative avant d'avoir acquis la conviction que la ponte ovulaire périodique se produit, en dépit des conditions locales ou générales qui ont amené la suppression du flux sanguin cataménial.

Je vous ai déjà signalé (1) l'importance que revêt, à cet égard, chez certaines femmes atteintes d'aménorrhée, le flux leucorrhéique mensuel, symptomatique de la congestion pelvienne, qui accompagne la ponte ovulaire. Ce phénomène a été très justement apprécié par Themmen (2): « On remarque, dit-il, quelques femmes qui n'ont pas leurs mois, c'est-à-dire chez lesquelles manque l'évacuation du sang rouge et qui sont pourtant devenues mères. Je me suis donné beaucoup de peine pour savoir ce qui se passait chez ces sortes de femmes. J'en ai rencontré trois: la première avait des flueurs blanches dont l'écoulement

(1) Voir Ve Leçon, p. 186.

(2) Themmen, loc. cit. Leyde, 1781.

coïncidait avec le retour habituel des règles; les deux autres montraient chaque mois les phénomènes des femmes menstruées, le stade menstruel se terminait tantôt par la diarrhée, tantôt par une urine épaisse et trouble, tantôt par desflueurs blanches. Elles étaient bien portantes, et toutes rendaient à la même époque, c'est-à-dire au moment où les règles auraient dû couler, une certaine matière par la vulve; aussi, oserai-je dire, avec Van Swieten, que toutes les femmes qui ne rendent aucune matière par la matrice sont stériles . »

Je n'insiste pas, et je résume ce qu'il vous importe de savoir sur ce sujet en vous rappelant que si la ponte ovulaire peut, dans un certaiD nombre de cas, ne pas s'accompagner de l'éruption menstruelle qui en est ordinairement la conséquence immédiate, c'est souvent parce que des conditions pathologiques, locales ou générales, plus ou moins faciles à déterminer dans lapratique, ont mis la muqueuse utérine dans l'impossibilité de fournir un écoulement sanguin sous l'influence de l'excitation partie de l'ovaire. Cet écoulement pouvant, d'ailleurs, fréquemment être remplacé par une hypersécrétion des glandes mucipares, constituant ce que nous avons appelé des règles blanches, dont la production explique comment les femmes placées dans ces conditions peuvent être fécond» puisqu'un ovule parvient chaque mois dans leur cavité utérine:

Cette question présente aussi un intérêt tout particulier relativement au mariage des jeunes tilles aménorrhéiques et de leur aptitude à la maternité.

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Vous comprenez aisément avec quel soin minutieux le médecin devra, en pareille circonstance, procéder à l'examen de la malade et rechercher les moindres indices d'ovulation, avant de formuler un diagnostic dont peut dépendre l'avenir des familles qui lui ont accordé leur confiance.

S'il est parfois assez facile de se prononcer, à cet égard, il estdes cas fort embarrassants et qui obligent à faire de sages réserves, au sujet des conséquences d'une aménorrhée dont la cause échappe aux recherches les plus persévérantes.

Parmi les cas de ce genre qu'il m'a été donné d'observer, celui qui a fait le plus d'impression dans mon esprit est relatif à une jeune fille de 25 ans, pour laquelle j'ai été plusieurs fois consulté. C'est une femme charmante à tous égards, fort intelligente, sans aucun vice de conformation, possédant toutes les qualités désirables pour devenir une épouse parfaite; et cependant, quoiqu'elle ait été souvent recherchée et qu'elle ait probablement le désir bien légitime de se marier, elle ne veut pas s'y décider et ses parents font tout ce qui dépend d'eux pour l'encourager dans cette résolution. En voici la raison : fort bien réglée au début pendant quelques mois, elle est devenue aménorrhéique depuis plusieurs années, sans qu'il soit possible de trouver la cause de la disparition du flux menstruel. J'ai procédé à un minutieux examen des divers organes, et je n'ai constaté aucune anomalie, aucune altération appréciable, aucune diathèse qui puisse me donner la raison de cette aménorrhée inexplicable, car cette jeune fille ne présente aucun symptôme d'affection ovarique, aiguë ou chronique,