PÉRIODICITÉ

d'aménorrhée ou de dysménorrhée ; encore moins de considérer cette hémorrhagie comme une crise favorable.

C'est, en effet, chez les femmes aménorrhéiques ou dysménorrhéiques que ces hémorrhagies se montrent le plus souvent, et elles méritent bien alors le nom de règles supplémentaires, car elles remplacent, ou complètent, l'écoulement génital qui a été nul ou insuffisant; et elles doivent, sans conteste, être assimilées à Thémorrhagie menstruelle — parce qu'elles se produisent bien manifestement, comme elle, sous l'influence du travail de l'ovulation, au moment où se passent dans l'ovaire les phénomènes qui président à la maturation et à la déhiscence de l'ovule. La preuve en est, non seulement dans la périodicité que j'ai déjà signalée de ces hémorrhagies; mais aussi et surtout dans leur coïncidence avec la ponte ovulaire, constatée par des autopsies — et par cet autre fait, non moins significatif, que chez ces femmes la fécondation peut s'effectuer et que pendant tout le cours de la grossesse, les hémorrhagies, remplaçant les règles, cessent d'avoir lieu, pour se reproduire souvent après l'accouchement. Je dis souvent, parce que, dans un certain nombre de cas, on a vu, après la grossesse, la menstruation reprendre son cours, régulier et normal, par les voies génitales.

Tels sont les faits. Ils n'ont rien d'extraordinaire ni de surnaturel et ils s'expliquent tout simplement de la façon la plus physiologique du monde par l'étude attentive de la constitution et des conditions organiques des sujets chez lesquels ils s'observent. Ce sont généralement des jeunes filles plus ou moins en-

tachées de chlorose ou d'un état diathésique général, en même temps que d'un certain degré d'hystérie, qui a surtout frappé Raciborski et lui a suscité l'idée de rattacher, dans une certaine mesure, ce trouble menstruel à la classe des névroses. Je ne le suivrai pas dans cette voie et je vous dirai tout simplement : chez chacune de ces femmes il y a un état morbide antérieur, qui, plus ou moins, affecte un organe quelconque ; sous l'influence du molimen menstruel qui se fait sentir aussi bien sur l'ensemble de l'organisme que sur le système génital, — car il crée une tension générale des voies circulatoires qui peut donner lieu à des congestions diverses, — sous l'influence de cette tension générale, les vaisseaux cèdent dans le point où ils offrent le moins de résistance, et c'est par l'organe constituant ce locus minoris resistentïœ, que se fait l'hémorrhagie. L'exemple le plus caractéristique de cette forme de règles déviées qu'il m'a été donné d'observer m'a été présenté par cette jeune fille privée congénitalement d'utérus et de vagin, mais ayant ses ovaires, et qui, à diverses reprises, sous l'influence du molimen menstruel résultant du travail de l'ovulation, a eu des hémorrhagies par les fosses nasales, par l'oreille gauche, et par la muqueuse vulvaire (1). Cette hémorrhagiepeut avoir lieu aussi bien par la surface tégumentaire, peau ou muqueuse, que dans l'épaisseur même d'un parenchyme, où elle forme parfois d'assez vastes collections sanguines, à retours périodiques.

J'ajouterai que l'hémorrhagie ainsi produite pourra

(1) Voy. Ve leçon, p. 165 et Annales de gynécologie, t. XVI, p. 432.

détourner souvent à son profit l'afflux sanguin qai se faisait vers les organes génitaux el suspendre, ou même supprimer les règles, comme le ferait, — comme l'a fait souvent — une émission sanguine artificielle, telle qu'une saignée, une application de ventouses scarifiées ou de sangsues, pratiquée dans les mêmes circonstances.

Ainsi compris, le trouble morbide qui nous occupe perd singulièrement de son importance, non seulement au point de vue de sa valeur pathologique mais aussi au point de vue de sa fréquence. Il faut bien, en effet, se garder de lui attribuer toutes les hémorrhagies qui se produisent, à une époque quelconque, chez les femmes qui ne sont pas menstruées, ou qui le sont irrégulièrement.

Ainsi j'ai vu, en 1 881 , une femme qui paraissait avoir des règles supplémentaires par le rectum, mais en analysant bien son histoire on ne tardait pas à reconnaître que les hémorrhagies qu'elle a eues, à diverses reprises, par la voie intestinale n'avaient aucun rapport avec le molimen menstruel et ne présentaient même aucune régularité : Voici, en effet, comment les choses se sont passées chez elle. Cette femme qui avait vingt-cinq ans lorsqu'elle entra dans mon service de l'Hôtel-Dieu au mois de novembre 1881, et qui n'a jamais conçu, n'avait jamais eu une santé bien florissante. Pendant son enfance, elle avait eu le carreau, puis une fièvre, sur la nature de laquelle elle ne s'explique pas; et, à partir de quinze ans, des flueurs blanches presque continuelles; elle n'était pas encore réglée lorsqu'elle eut ses premiers rappro-

Gallaiid. — Maladies des ovai: l'>

chements sexuels, vers l'âge de dix-sept ans, et il y avait quinze jours qu'elle se livrait assez fréquemment au coït, lorsqu'elle fut prise, tout à coup, subitement, d'une hémorrhagie par le rectum. L'écoulement sanguin fut assez abondant pour que la malade, — avec l'exagération qui ne manque jamais en pareil cas, — en ait évalué la quantité à la contenance de deux cuvettes ; cette hémorrhagie n'avait été provoquée par aucune agression directe du côté du rectum ; elle fut suivie de douleurs abdominales pour lesquelles la malade alla consulter dans divers hôpitaux, et c'est alors que je la vis pour la première fois, à la Pitié. Elle avait une métrite aiguë, avec aménorrhée, et elle resta pendant quatre ans sans perdre de sang. A vingt et un ans il lui survint une nouvelle hémorrhagie par le rectum, moins abondante, mais aussi subite, aussi peu annoncée que la première, et c'est alors qu'elle commença à être réglée ; la quantité de sang qu'elle perdit par les voies génitales fut presque insignifiante, quelques gouttes à peine. Cet écoulement se reproduisit depuis, aussi peu abondant, à des époques très irrégulières et sans être précédé ou accompagné des phénomènes qui marquent le molimen menstruel; colorant à certain moment en rouge les flueurs blanches qui étaient habituelles. Au commencement de 1881, il y eut une nouvelle rectorrhagie, la troisième, et quand j'examinai cette femme, six mois après, je ne lui trouvai aucune lésion rectale, pas même de simples hémorrhoïdes; elle avait seulement une métrite chronique, de moyenne intensité, avec delà chlorose et des troubles dyspeptiques très marqués.

PATHOGÉXIE. 243

Quelle a été la cause efficiente de cette rectorrhagie, qui s'est reproduite, d'une façon si étrange, à trois reprises différentes, daus un espace de huit ans? je l'ignore, mais je dois reconnaître qu'il faudrait beaucoup de bonne volonté, avec un grand effort d'imagination, pour y voir un simple trouble menstruel pouvant être désigné sous le nom de règles supplémentaires ou déviées.

Une semblable réserve est encore justifiée, même dans les cas où des hémorrhagies semblables se reproduisent avec une certaine régularité. Ne voit-on pas, même chez les hommes, des hémorrhagies se reproduire d'une façon presque périodique et à. des intervalles d'un mois environ, sous forme d'épistaxis ou d'hémorrhoïdes? et de semblables écoulements sanguins peuvent-ils avoir une autre signification lorsqu'ils surviennent, comme cela arrive assez souvent, chez certaines femmes, soit avant, soit après la ménopause. Mauriac, le savant traducteur de West, a, pour permettre d'apprécier la valeur de ces faits bizarres, rapporté le cas, emprunté à. O'Kin, d'un étudiant qui, pendant trois ans, fut affecté d'un écoulement sanguin qui se faisait tous les mois, d'une façon périodique et régulière, par la couronne du gland (1).

Tout autre est l'influence que les troubles menstruels pourraient exercer sur certaines éruptions cutanées. Je ne veux pas parler ici des taches de purpura, survenues pendant la période de molimen menstruel, chez des femmes âménorrhéiques, — car

(1) West, Leçons sur U - maladie* des fenûne*. Tr*d. pur Mauriac. Paris, 1870, p. 47. {En note.)

elles rentrent dans la catégorie des règles déviées dont je viens de m'occuper, — mais des éruptions que Danlos (1) a signalées comme coïncidant, dans leur apparition, avec une suppression passagère des règles. Ce qui diminue l'importance de ses remarques à ce sujet, c'est qu'il ne produit aucune observation personnelle et qu'il se borne à signaler quatre faits empruntés à divers auteurs, et dont la véritable signication est contestable. Le même auteur considère la suppression des règles comme la cause prochaine de diverses éruptions cutanées et principalement des taches pigmentaires. Mais c'est encore là une assertion qui aurait besoin d'être appuyée sur des faits nombreux et probants. Il est bien vrai que les taches pigmentaires, constituant le masque, ne se montrent chez les femmes enceintes que consécutivement à l'aménorrhée de la grossesse. Mais vous savez combien souvent je vous l'ai montré chez des femmes, parfaitement réglées, et atteintes de diverses affections chroniques du système génital interne (métrite chronique, phlegmasie péri-utérine, fibromes, etc.) et combien je vous ai invité à rechercher la véritable cause, encore inconnue, de son développement.

Ce que je viens de dire des conditions dans lesquelles se produit l'hémorrhagie supplémentaire, ou complémentaire, des règles me dispense d'insister sur le traitement à lui opposer. Il n'y a rien de plus à faire que dans l'aménorrhée, en insistant toutefois, un peu plus que je ne vous l'ai dit alors, sur l'emploi de légers stimulants, et des excitants

(1) Danlos, Étude sur la menstruation au -point de vue de son influence sur les maladies cutanées. Thèse. Paris, 1 874 .

MÉTRORIUIAGIE. 24o

diffiusbles, dont l'action peut s'exercer sur l'utérus. C'est dans ces cas surtout que de petites émissions sanguines (sangsues ou ventouses scarifiées), pratiquées sur l'utérus ou dans son voisinage, peuvent, en permettant au sang de sortir de ce côté, l'empêcher d'affluer vers celui sur lequel se fait l'hémorrhagie anormale.

Quant à cette dernière, je ne vois aucun inconvénient à la combattre par des moyens appropriés, et si Ton a cité des exemples de femmes devenues folles après la guérison d'une hémorrhagie constituant des règles déviées, c'est qu'elles y étaient singulièrement prédisposées. Et, du reste, les faits merveilleux de ce genre que racontent les auteurs des temps passés ne s'observent plus aussi souvent de nos jours.

MÉTRORRHAGIE

Lorsque l'écoulement sanguin qui se fait par les voies génitales est plus abondant ou plus fréquent qu'il ne convient pour constituer les règles normales, l'état physiologique est remplacé par un état pathologique auquel on donne le nom de métrorrluigie.

Prise dans son sens le plus général, cette dénomination devrait s'appliquer également à l'écoulement menstruel, lequel n'est à vrai dire lui-même qu'une véritable hémorrhagie; mais l'usage a prévalu de l'en séparer. On a même tenté de distinguer l'hémorrhagie menstruelle, quand les règles acquièrent une abondance insolite qui révèle un état morbide, en l'appelant ménorrhagie, pour réserver le nom de

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métrorrhagie aux écoulements sanguins exclusivement pathologiques, survenant dans la période intercalaire. C'était une façon de protester, avec les apparences d'une précision scientifique, contre cette idée, si répandue parmi les femmes, que les écoulements sanguins se produisant par les organes génitaux sont toujours des règles; ce qui fait dire aux unes qu'elles sont réglées plusieurs fois par mois, aux autres que leurs règles sont revenues plusieurs années après la ménopause, alors même que ces pertes de sang se produisent sans aucune périodicité régulière. Ce serait parfait si la prétention scientifique était plus fondée que l'erreur populaire. Mais il n'en est rien ; et, de même que nous voyons de véritables règles se produire, ainsi que je vous l'ai dit (1), à des intervalles plus rapprochés que d'habitude, sous l'influence de la maturation plus hâtive d'un ovule dont l'évolution a été plus rapide; de même, nous voyons aussi, et très souvent, des hémorrhagies véritablement pathologiques, survenir, au moment des règles, dont elles augmentent l'abondance et prolongent la durée. C'est pourquoi la distinction scolastique que l'on a cherché à établir entre la ménorrhagie et la métrorrhagieme paraît trop subtile pour pouvoir trouver son application pratique; aussi, je n'hésite pas à proposer de rayer du langage médical ce mot de ménorrhagie qui ne répond à rien et que, pour mon compte, je n'emploie jamais. Je désigne donc, indistinctement, sous le nom de métrorrhagie toutes les hémorrhagies utérines autres que l'écoulement menstruel normal, à quelque moment qu'elles fassent leur apparition.

(1) Voir IVe leçon, p. 156 et suiv.