DIAGNOSTIC

Mais, tout d'abord, comment distinguer le fluxmenstruel normal, d'une métrorrhagie? Existe-t-il une limite nettement tracée entre les règles physiologiques et l'hémorrhagie? Cette dernière offre-t-elle des caractères bien définis qui permettent de la reconnaître sans hésitation ?

La limite est assez incertaine et, à coup sûr, très variable suivant les cas. Vous savez, en effet, qu'il y a, au point de vue de l'abondance et de la durée des époques de règles,, chez la plupart des femmes, de très grandes différences individuelles; et, sans vouloir revenir ici sur un sujet déjà traité (1), je vous rappellerai que, dans sa thèse inaugurale, Letellier (2) a montré, d'après une statistique portant sur quatrevingt-six femmes, que la durée moyenne des règles est de trois à cinq jours, et que la quantité de sang perdu à chaque époque varie de 50 à 500 grammes et reste comprise, le plus souvent, entre 60 et 200 grammes.

Il vous faudra donc, Messieurs, avant déjuger qu'il y a hémorrhagie pathologique, vous renseigner exactement sur l'habitude spéciale de la femme, puisque la même quantité de sang menstruel, normale pour celle-ci, sera excessive pour celle-là, et insuffisante, peut-être, pour une troisième. Vous devrez également vous défier des descriptions, parfois hyperboliques, mais presque toujours inexactes et exagérées, qui vous seront faites sur l'abondance de l'hémorrhagie, et réduire à des proportions plus modestes et plus vraies

(1) Voy. plus haut, p. 107.

(2) Letellier, De la métrorrhagie tymptomatique. Thèse de Paris,

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les « plusieurs litres de sang- » que les malades se figurent avoir perdus. 11 faut une minime quantité de sang pour tacher bien du linge, et c'est encore là le moyen de contrôle le plus précis auquel vous pourrez recourir : informez-vous du nombre de serviettes salies par la perte, et, s'il est possible, faites-vous présenter ces linges, dont la coloration guidera votre appréciation.

Il est encore un signe qui, s'il n'est pas absolu, peut cependant vous aider à reconnaître l'existence d'une métrorrhagie véritable : je veux parler de l'expulsion d'abondants caillots cruoriques. J'ai précédemment fait justice de cette erreur devenue banale, que le sang des règles ne se coagule pas (1), et je vous ai montré que sa composition chimique, identique à celle du sang normal, ne permet pas d'admettre une différence aussi radicale dans les propriétés physiques de ce liquide; mais je reconnais cependant volontiers que les caillots sanguins sont plus considérables et plus fréquents lorsque l'hémorrhagie cataméniale dépasse les limites physiologiques, pour constituer la métrorrhagie.

Il vous sera donc facile, dans la plupart des cas, d'établir le diagnostic symptomatique et de différencier la perte sanguine pathologique du flux cataménial régulier. Mais il surgit alors une bien autre difficulté, que je dois, dès maintenant, vous faire connaître, et qu'il vous faut apprendre à résoudre : c'est le diagnostic étiologique de la métrorrhagie.

C'est, en effet, dans la recherche de la cause prochaine de l'hémorrhagie que réside tout l'intérêt

(1) Voy. 111° leçon, p. 1(6 et suiv.

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scientifique et pratique de la question ; c'est dans la connaissance de l'état morbide dont la perte sanguine est le symptôme que sont renfermées les indications thérapeutiques et prophylactiques, variables pour chaque cas particulier. C'est assez vous dire que je me refuse à admettre la métrorrhagie en tant que maladie primitive, essentielle, que je la considère, non pas comme une entité morbide, mais comme un symptôme, plus ou moins constant, d'affections locales ou générales multiples.

La métrorrhagie se rencontre assez fréquemment au début des maladies générales fébriles, telles que les fièvres éruptives et, surtout, la fièvre typhoïde (1); elle apparaît dans ces conditions au même titre qu'une hémorrhagie quelconque, le sang s'écoule par ïa muqueuse utérine de la même façon qu'il s'écoule en semblable circonstance par la pituitaire, sans que les fosses nasales ou l'utérus soient particulièrement intéressés par le processus morbide en voie d'évolution. C'est cette particularité qui a conduit Gubler à donner à ces métrorrhagies le nom si expressif d'épistaxis utérines (2).

On peut voir, d'ailleurs, la métrorrhagie se reproduire à une époque plus ou moins avancée des mômes affections, mais ce cas est le moins fréquent, el n'appartient qu'aux formes graves, hémonhagiques de ces pyrexies; la métrorrhagie, rarement très abondante, passe alors presque inaperçue au milieu des

(\) M. Hanot l'a observée dans la variole 70 fois sur 2G5 cas. In : Thèse de Leblond, Dm rôle des ligaments larges et de l'appareil érectile de l'utérus dans les hémorrhagies utérines, Paris, i«70.

(2) Gubler, Des épistaxis utérines simulant les règh s au début

des pyrexies et dcsphleymasies {Gazette médicale de Paris, 1862).

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hémorrhagies plus sévères qui ont lieu par d'autres voies, et des phénomènes généraux alarmants offerts par les malades.

On observe encore la métrorrhagie au cours des maladies générales dyscrasiques telles que le scorbut, le purpura, l'ictère grave; West l'a signalée dans le mal de Bright, et Aran dans le diabète. Elle se montre même, bien que plus rarement à coup sûr que l'aménorrhée, chez les anémiques et les chlorotiques; on la voit assez souvent chez ces malades alterner avec l'aménorrhée plus ou moins complète.

C'est encore à un mode pathogénique analogue, à une modification profonde de la santé générale et en particulier de la composition du sang, qu'il faut attribuer la métrorrhagie au cours des intoxications par le plomb, le phosphore, le sulfure de carbone, etc.

Si l'action de toutes ces causes est incontestable, et établie par un grand nombre de faits minutieusement observés, elle était moins frappante, au premier abord , et d'une interprétation moins facile que celle des maladies qui déterminent une stase sanguine au niveau des organes pelviens, et en particulier des affections cardiaques. Et cependant, tout en admettant volontiers que la congestion passive des organes génitaux puisse, dans ces cas, expliquer l'apparition des métrorrhagies chez les femmes atteintes de maladies organiques du cœur, je suis d'avis qu'il faut encore attribuer une certaineinfluenceàl'état général, auxmodifications de l'hématose résultant des troubles circulatoires.

Les causes locales auxquelles se rattache l'hémorrhagie utérinesont multiples et comprennent la plupart des affections des organes génitaux. Je ne vous parlerai