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pas des lésions ou des accidents divers qui relèvent de l'état de grossesse ou de puerpéralité, et qui sont fréquemment l'origine de métrorrhagies non puerpérales.

Je n'aurai pas, d'ailleurs, à insister bien longuement ici sur la métrorrhagie qui se produit dans les diverses affections de l'utérus ou du système génital interne; elle est, en effet, un symptôme propre à ces maladies, et sa description doit logiquement se retrouver dans le cours des chapitres consacrés à chacune d'elles. Je me bornerai donc à vous renvoyer aux Leçons déjà publiées sur les affections de l'utérus, et à celles que je consacrerai bientôt aux lésions des ovaires et des tissus péri-utérins.

La fréquence de la métrorrhagie, symptomatique d'une affection des organes génitaux, peut être mise en relief par une statistique, due à Letellier et portant sur 82 cas soumis à son observation (1).

Il a constaté que l'hémorrhagie était le résultat :

6 fois, d'ulcérations fongueuses du col;

1 fois, de métrite aiguë;

31 fois, de métrite chronique:

4 fois, de l'ovarile; 29 fois, du phlegmon péri-utérin; 4 fois, de l'hématocèle retro-utérine;

2 fois, de la syphilis;

et enfin 'ô fois de lésions plus complexes, dans lesquelles le diagnostic précis pouvait rester douteux.

Il ne faudrait pas, du reste, regarder ce tableau comme l'expression véritable de la fréquence relative des diverses causes de la métrorrhagie, puisque le

(ij Letellier, loc. cit.

252 MÉTRORRHAGIE.

cancer n'y figure pas et que les corps fibreux de l'utérus n'y sont pas signalés; or, sans parler du cancer qui peut être compris sous le titre d'ulcération fongueuse, vous savez quelle place importante les fibromes occupent dans i'.étiologie des hémorrhagies utérines, et, d'autre part, chez combien de femmes on les rencontre aux diverses périodes de l'existence. Qu'il me suffise de vous rappeler que sur sept malades actuellement en traitement dans mes salles, pour des métrorrhagies plus ou moins abondantes, trois présentent des fibromes utérins manifestes.

Il semble, au premier abord, que les métrorrhagies symptomatiques d'une lésion locale de l'utérus ne doivent offrir aucune périodicité, et n'avoir aucune relation directe avec les phénomènes menstruels ; mais, s'il en est ainsi dans quelques cas, plus fréquemment, au contraire, la congestion utérine cataméniale vient accroître l'hyperhémie entretenue par la lésion locale, et déterminer la rupture de quelques vaisseaux, plus friables ou plus directement lésés. C'est ainsi que ces métrorrhagies débutent au moment des règles, qui prennent plus d'abondance et se prolongent plus longtemps, perdant leur caractère physiologique, pour constituer un phénomène pathologique, un véritable symptôme morbide.

C'est d'ailleurs cette apparence de régularité, dans les retours de l'hémorrhagie, qui explique l'illusion, de courte durée il est vrai, que se font à cet égard les femmes atteintes de cancer de l'utérus : elles sont tout d'abord convaincues, ainsi qu'elles le disent elles-mêmes, que leurs règles sont revenues.

ÉTIOLOGIE. 253

Il faut, du reste, reconnaître que le sang peut faire irruption à un moment quelconque de l'espace intercalaire, si la lésion utérine entraîne, par un processus ulcératif, des ruptures vasculaires, ou si un traumatisme, et en particulier le coït, vient à produire quelque dilacération au sein des tissus malades. Les fatigues de tout genre agissent encore dans le même sens, et, en augmentant la congestion pelvienne, deviennent, en dehors même des époques des règles, une cause déterminante de l'hémorrhagie.

Si la métrorrhagie sous ses diverses formes s'observe dans le cancer de l'utérus, les fibromes, les polypes muqueux ou fibreux, etc., elle est surtout marquée dans la métrite interne, dont elle constitue le symptôme dominant, à tel point qu'elle a valu à la phlegmasie de la muqueuse du corps de l'utérus le nom de métrite hémorrhagique. C'est à la métrite interne qu'il faut rapporter — ainsi que je vous l'ai fait observer lorsque je vous ai parlé de cette affection (1) — la majeure partie des descriptions consacrées par les auteurs à la métrorrhagie essentielle.

Est-on, d'ailleurs, autorisé à admettre l'existence de cette métrorrhagie, dite essentielle ? Quels sont les faits que l'on peut classer sous ce nom, lorsqu'on a retranché d'une part les altérations dyscrasiques du sang dues aux diathèses, aux intoxications, à la chlorose ou h l'anémie, d'autre part les maladies diverses qui sont caractérisées par une altération anatomique, soit du système circulatoire, soit du tissu utérin, soit des organes qui sont en connexion

(1) Voy. T. Gullard, Leçons cliniques sur les maladies des fem p. 457.

254 MÉTRORRHAGIE.

directe avec lui, comme l'ovaire, les trompes ou les ligaments de l'utérus?

Dans la statistique de Letellier, que je vous ai rapportée plus haut, il ne s'est pas trouvé une seule métrorrhagie, sur quatre-vingt-deux cas observés, à laquelle l'auteur ait pu accorder la dénomination d'essentielle; et ce fait n'a pas lieu de nous surprendre, car la métrorrhagie essentielle n'existe pas.

Certains auteurs ont cru devoir considérer comme telles les métrorrhagies que l'on observe si fréquemment chez les filles publiques, surtout pendant les premiers temps de leur vie de débauches. Si l'on considère que ces mêmes femmes sont, plus tard, atteintes d'aménorrhée, on est tenté de voir dans la succession de ces phénomènes morbides l'indice de l'évolution d'une métrite chronique; — et d'ailleurs, si l'on examine l'utérus dans des cas semblables, on se confirme davantage dans l'opinion que les excès de coït, le traumatisme répété du col utérin, et les congestions trop fréquentes de l'appareil tout entier, ont agi comme cause déterminante d'une affection inflammatoire de l'utérus, se révélant à la fois par les signes physiques perçus à l'examen direct, et par la métrorrhagie qui en est le symptôme.

Les excès de coït sont, du reste, suivis d'accidents analogues dans toutes les classes de la société, et d'autant plus sûrement que jusque-là la femme avait été plus réservée dans ses rapports sexuels; mais c'est surtout lorsque ces excès sont commis au moment d'une époque de règles que l'inflammation utérine se trouve facilitée par la congestion cataméniale déjà existante, et que l'on voit survenir d'abondantes me-

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trorrhagies, dont la cause pourrait facilement passer inaperçue, à un examen superficiel.

Chez les prostituées, on peut également rattacher un certain nombre des métro rrhagies, dont elles sont atteintes, à de petits avortements d'un mois, provoqués par l'abus même des excitations sexuelles : un retard de quelques jours dans l'apparition des règles attendues mettra, dans ce cas, sur la voie du diagnostic, que viendra confirmer la présence, au milieu du flux hémorrhagique, d'un œuf humain en voie d'évolution.

Admettrons-nous, parmi les métrorrhagies essentielles, à l'exemple de Marrotte (1), celles qui apparaissent chez des femmes atteintes de névralgie lombo-abdominale, ou sciatique? — Mais dans ces cas encore, l'hémorrhagie est un symptôme; on peut arguer, en effet, qu'elle est le résultat direct de phénomènes vaso-moteurs, engendrés par les troubles névralgiques, au même titre que la rougeur de la face, la congestion et l'hypersécrétion de la conjonctive et de la pituitaire chez les malades atteints de névralgie du trijumeau. Peut-être même est-on autorisé à soupçonner que, dans ces circonstances, la métrorrhagie est, comme la névralgie lombo-abdominale elle-même, l'expression symptomatique d'une lésion utérine ou péri-utérine, dont l'existence a été méconnue?

A cet ordre d'idées pourrait se rattacher le mécanisme invoqué par Le Blond pour expliquer la plupart des hémorrhagies qui se font, au moment des

{\) Marrotte, De quelques épiphénomèm ilgi ^lombo-su'

pouvant simuler désaffections Utiopathiques de fuêénu et de ses annexes, in Archives <I m> lecim , 1860.

256 MÉTR0RRHAG1E.

règles ou à d'autres époques, sous l'influence d'une simple excitation nerveuse, mettant en action le tissu érectile de l'ovaire et des ligaments larges; et, par l'intermédiaire des nerfs vaso-moteurs, déterminant d'abord une congestion de la muqueuse utérine, puis l'exhalation sanguine à la surface de cette muqueuse. « Dans la menstruation, dit Le Blond (1), le point de départ de l'action réflexe est l'ovule; dans les métrorrhagies, ce point de départ sera différent, ce sera tantôt l'utérus, tantôt le clitoris, tantôt une émotion morale, mais le résultat sera toujours le même, c'està-dire stase sanguine du côté de l'utérus. » D'ailleurs cette congestion utérine « pourra se produire de deux façons différentes, ou bien parla contraction des ligaments larges ou par paralysie vaso-motrice, » et revêtir ainsi les caractères d'une congestion active ou passive.

La métrorrhagie, tout en n'étant qu'un symptôme de maladies diverses, est un symptôme souvent alarmant, dont la persistance affaiblit toujours les malades et dont l'abondance peut être parfois telle qu'elle suffise à causer la mort. Quoique le fait soit rare, en dehors de l'état puerpéral, il peut cependant s'observer, et c'est un danger dont nous devons être prévenus, afin de pouvoir prendre, en temps utile, les mesures propres à le conjurer. Il y a donc lieu d'instituer un traitement spécial de la métrorrhagie, en dehors même de celui qui est dirigé contre la maladie qui la cause, et dont l'action pourrait ne pas être assez rapide pour arrêter l'écoulement sanguin.

(1) Le Blond, Du rôle des ligaments larges et de l'appareil érectile de l'utérus dans les hémorrhagies utérines. Thèse de Paris, 1870.

Je ne dois pas revenir sur ce que j'ai dit de ce traitement, que j'ai exposé avec de grands détails à propos de la métrite interne, à laquelle j'ai raltaché le plus grand nombre des faits qui ont été cités comme des exemples de métrorrhagie essentielle (1).

Je vous rappellerai seulement qu'avant de recourir aux moyens thérapeutiques proprement dits, avant d'instituer un traitement énergique, ou réputé tel, vous devez toujours, à moins de danger menaçant, vous adresser à l'efficacité, si souvent suffisante, des simples prescriptions de l'hygiène. C'est ainsi que la femme, placée dans le décubitus dorsal, la tête basse, le bassin légèrement élevé, dans une atmosphère fraîche, et restant condamnée à l'immobilité complète, verra le plus souvent cesser bien rapidement une métrorrhagie entretenue par la marche et le défaut de soins élémentaires.

Au premier rang des agents hémostatiques les plus propres à combattre la métrorrhagie, je fais figurer, vous le savez, l'action du froid et en particulier de l'eau froide. Et c'est parce qu'une longue expérience n'a fait que confirmer ma confiance en cet excellent moyen de traitement, que je tiens à insister ici sur son efficacité, en vous parlant d'une médication, tout opposée,, qui est fort en vogue aujourd'hui, mais qui au lieu des avantages qu'on lui attribue me paraît présenter de sérieux inconvénients. Je veux parler de l'action de la chaleur. Qu'elle soit appliquée sur la région lombaire au moyen de sacs de Chapman ou, plus localement, au moyen d'injections ou

(I) T. Gallard, loc. cit., p. o20 et suiv.

Gallaud. — Maladies des ovaires. 17

258 MÉTRORRHAGIE.

de bains d'eau portée à une température élevée (50° centigrades), jamais elle n'a réussi entre mes mains à faire arrêter des hémorrhagies, et souvent je l'ai vue contribuer à les augmenter, — si bien que, pour combattre son action désastreuse, il a fallu se hâter de recourir à l'action, contraire et beaucoup plus efficace, du froid, appliqué de la même manière, et d'une façon prolongée.

Outre le froid, les révulsifs sont souvent utiles; la digitale rend de grands services, et les narcotiques peuvent être employés avec avantage, surtout dans les cas où l'influence nerveuse peut être considérée comme n'étant pas étrangère à la production de la perte sanguine.

J'ai déjà insisté sur ces divers moyens thérapeutiques, ainsi que sur les indications particulières du seigle ergoté et de l'ergotine dans le traitement des accidents de la métrite (1); je ne puis traiter à nouveau ce sujet; je désire seulement vous mettre en garde contre l'usage irrationnel et intempestif qui est fait chaque jour de l'ergotine pour arrêter les hémorrhagies de l'utérus. Si c'est un moyen héroïque dans quelques cas bien déterminés, et en particulier dans les hémorrhagies puerpérales ou dans les métrorrhagies qui accompagnent l'évolution des corps fibreux, c'est, par contre, un médicament au moins impuissant contre les autres variétés de pertes sanguines que nous avons à combattre. Je l'administre de préférence par la bouche, les injections sous-cutanées d'ergotine, quelle que soit la formule adoptée pour

(1) Voy. loc. cit., p. 520 et suiv., et p. 918.

TRAITEMENT. 2o9

leur préparation, donnant parfois naissance à de petites nodosités phlegmoneuses qui peuvent s'abcéder. J'associe volontiers l'action du sulfate de quinine — qui a été très vanté et qui, employé seul, ne m'a jamais réussi — à celle de l'ergotine et de la digitale dans des pilules dont voici la formule :

* Ergotine j ft

Sous-carbonate de fer (

Sulfate de quinine 2

Poudre de digitale 1

Divisez en 100 pilules qui ne doivent pas être argentées.

Ces pilules sont prises à la dose de quatre par jour (deux avant chaque repas), et leur usage peut être continué assez longtemps; cependant, quand les hémorrhagies sont bien arrêtées, il convient de supprimer l'ergotine et la digitale que l'on remplace par l'extrait de quinquina et l'extrait d'opium ou de belladone.

Je vous signalerai, seulement pour mémoire, l'emploi de l'infusion de racine de trillium, à la dose d'une cuillerée à bouche toutes les dix minutes, préconisée en Amérique contre les métrorrhagies (1), ainsi que l'efficacité, plus récemment invoquée, de la teinture à'hanmmelis virginica. Je vous ai déjà parlé de la confiance accordée par quelques médecins à la teinture de cannelle a. haute dose en vous faisant connaître mon appréciation à l'égard du mode d'action, fort incertain du reste, de cette préparation.

Comme ressource extrême nous avons le tamponnement du vagin, auquel vous ne devez recourir que

(1) In American médical monihhj and New- York Review, fév. 1861.

260 MÉTRORRHAGIE.

dans des cas exceptionnels, mais dont vous ne pouvez pas vous dispenser de faire usage lorsque l'hémorrhagie, par son abondance ou sa durée, met en danger les jours de la malade.

C'est un excellent moyen lorsqu'il est convenablement pratiqué, mais dont l'application maladroite, intempestive ou inutilement prolongée, peut avoir de sérieux inconvénients, aussi je ne saurais trop vous engager à y apporter tous vos soins, si vous voulez en faire profiter vos malades dans les meilleures conditions possibles.

Pour faire ce tamponnement, il faut d'abord vider la vessie et le rectum par les moyens ordinaires, puis placer la femme en travers du lit, dans le décubitus dorsal usité pour l'examen au spéculum. On fait alors une injection vaginale froide, pour laver les parties génitales et les débarrasser des caillots sanguins qui y sont accumulés. On procède ensuite à l'introduction des tampons ; ceux-ci sont composés de bourdonnets de charpie ou de ouate, ayant chacun environ la grosseur d'une noix ; ils sont munis d'un fil assez long pour que son extrémité reste pendante à la vulve. Le mieux est de réunir plusieurs tampons sur un même fil, en les espaçant d'environ 12 à 15 centimètres, de manière à composer une queue de cerf- volant.

Pour les appliquer, il faut se servir du spéculum, — quoique l'on puisse s'en passer en présentant successivement chaque bourdonnet à la vulve et le poussant avec le doigt, vers le fond du vagin; mais, lorsqu'on procède ainsi, il est indispensable que chaque tampon ait été préalablement enduit de vaseline ou d'un

tamponnement. 2Gi

corps gras quelconque, et c'est un inconvénient, car le tampon une fois placé ne fait pas un tout aussi complètement homogène que si les diverses pièces dont il se compose sont sèches et bien tassées les unes contre les autres ; puis, entre les boulettes arrondies et graissées, il reste forcément des interstices entre lesquels le sang peut se glisser.

Les premiers bourdonnels devraient être placés profondément dans les culs-de-sac vaginaux de façon à entourer le museau de tanche, puis un tampon, légèrement imprégné de perchlorure de ferétendu d'eau, serait ensuite appliqué directement sur l'orifice externe du col ou introduit jusque dans sa cavité ; mais il est plus commode de porter jusque sur le col ce premier bourdonnet imprégné de liquide astringent, et de l'assujettir dans cette situation par ceux que l'on place autour de lui, en les refoulant autant que possible dans la profondeur des culs-de-sac vaginaux ; c'est pour cela que l'emploi du spéculum est indispensable. Cela fait, on continue à bourrer le vagin avec d'autres tampons complètement secs, en retirant le spéculum à mesure que le conduit vaginal se remplit. Pour que le tamponnement soit véritablement efficace, il doit remplir exactement, et même distendre, toute la cavité vaginale; aussi fautil avoir soin de toujours préparer un grand nombre de bourdonnels, avant de procéder à l'opération, >i l'on ne veut pas être exposé à manquer de matériaux pour achever convenablement le pansement. Si vous n'étiez pas prévenus, vous seriez, en effet, surpris de la quantité énorme de charpie ou d'ouate qu'il faut employer, surtout chez les femmes atteintes

262 MÉTftORRIIAGIE.

de métrorrhagies à la suite de l'accouchement.

Lorsque les derniers bourdonnets viennent affleurer à la vulve, on applique sur celle-ci un gâteau de charpie ou quelques larges morceaux d'agaric, et on maintient le tout au moyen d'une compresse longuette et d'un bandage en T.

La plupart du temps, ce pansement est assez bien supporté, et ne cause à la malade qu'une sensation de gêne et de distension abdominale. D'ailleurs, dans aucun cas, on ne doit le laisser en place plus de vingt-quatre heures; sauf à procéder à une nouvelle application si Thémorrhagie persiste ou se reproduit.

La femme qui vient d'avoir une métrorrhagie doit être soumise à toute une série de précautions et de soins, tant pour permettre à la perte de s'arrêter que pour en empêcher le retour.

Il faut lui imposer surtout un repos assez prolongé : repos physique, repos moral, repos des organes sexuels, dont les excitations ont, comme vous le savez, tant d'influence sur le développement des congestions pelviennes, qui conduisent si facilement aux métrorrhagies. Cette influence s'exerce non seulement par les excitations directes, résultant du coït, mais par celles, plus indirectes, que causent les caresses amoureuses, même quand elles ne sont pas suivies de conclusion, et aussi les simples conversations, les lectures erotiques, le spectacle, la musique, etc.

On combat aussi efficacement la tendance au retour de ces hémorrhagies par la continuation, prolongée même après leur cessation, des moyens qui ont été employés pour les faire disparaître, et en particulier de l'eau froide, en irrigations et en bains de siège.