SYMPTOMES

règles, une sorte de malaise général, d'anxiété, d'inquiétude vague, d'agitation; elles semblent pressentir la crise qu'elles vont traverser. Puis, apparaît une douleur, siégeant généralement dans la profondeur de l'abdomen, au niveau de l'hypogastre, accompagnée d'une sensation de plénitude, d'une tension pénible, irradiée aux cuisses et aux lombes. L'existence même de ces prodromes peut être, à bon droit, invoquée, relativement à la pathogénie de la dysménorrhée, et permet d'éliminer toute hypothèse qui autoriserait à la rattacher aux affections nerveuses essentielles : hystérie, épilepsie, etc., dont la soudaineté de début est le caractère le plus significatif.

Enfin, la crise elle-même éclate, plus ou moins intense, et les malades emploient, pour la décrire, des comparaisons assez diverses; celles qui ont été mères insistent sur la grande analogie de leurs douleurs avec celles de la parturition et, surtout, de l'expulsion placentaire. Il n'y a pas de convulsions, mais une grande agitation nerveuse : les nausées sont fréquentes et quelquefois suivies de vomissements ; l'apyrexie est la règle, à moins de complications inflammatoires de quelque importance; pendant leurs crises douloureuses, dont l'acuité est extrême, les malades se livrent à des contorsions incessantes, dans l'espoir, toujours déçu, de calmer leur souffrance en prenant une position nouvelle.

11 est rare qu'il n'y ait pas quelque- intermittences, ou plutôt une rémission très marquée dans les douleurs. Au bout d'une heure ou deux, se produit un peu d'apaisement, bientôt suivi d'une nouvelle ci Ordinairement, d'ailleurs, l'écoulement de quelques

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gouttes de sang, qui tout d'abord paraissent sortir avec peine, comme expulsées par les contractions utérines, amène une détente marquée et plus ou moins durable ; lorsque les règles sont enfin établies, le plus souvent la malade éprouve un soulagement complet. Il n'est cependant pas très rare que les mêmes phénomènes douloureux, qui avaient cessé avec l'apparition de l'hémorrhagie menstruelle, se montrent de nouveau quelques jours après ; ils sont déterminés, dans ces cas, par l'expulsion des membranes engagées dans le col utérin, et cessent de nouveau dès que ce bouchon membraneux est parvenu dans le vagin.

L'écoulement du sang menstruel, chez les femmes dysménorrhéiques, est ordinairement mélangé de caillots, tantôt volumineux, mous, noirâtres, tantôt petits, durs, paraissant organisés et présentant d'une façon plus ou moins marquée la forme de la cavité utérine ; nous retrouverons, d'ailleurs, cette disposition lorsque nous étudierons les membranes, dont l'expulsion accompagne parfois celle des caillots. Ceux qui sont volumineux et mous proviennent du vagin, dans lequel le sang des règles a séjourné un certain temps, par suite de la position horizontale gardée par la malade; ils n'ont aucune signification plus spéciale. Les petits caillots noirâtres et grenus proviennent, au contraire,, de l'utérus, et jouent par eux-mêmes un rôle important dans la production des phénomènes cliniques de la dysménorrhée, par suite des contractions utérines qu'ils provoquent.

On observe souvent, pendant les crises, de la dysurie, des envies fréquentes d'uriner et quelques sensa-

RÉTHÉCISSEMENTS DU COL. 27b

tions de même ordre du coté du rectum ; assez souvent, immédiatement après la cessation des douleurs vives, on voit se produire un peu de diarrhée, qui contraste avec la constipation habituelle des malades. Elle n'a du reste aucune importance séméiologique.

Tous ces symptômes trouvent une facile interprétation dans les cas de dysménorrhée mécanique par rétrécissement ou occlusion partielle du canal cervical. Vous savez que, chez les femmes qui présentent une atrésie du col utérin, on observe la rétention complète du flux menstruel, accompagnée de phénomènes très douloureux et d'accidents souvent fort graves. Chez celles qui n'offrent qu'un rétrécissement plus ou moins considérable de ces orifices, le syndrome morbide, tout en étant le même, affecte cependant une moindre intensité; les douleurs sont moins vives et de moindre durée, une partie du sang retenu dans la cavité utérine s'écoulant, non sans difficulté, à travers le faible pertuis demeuré perméable.

Ces rétrécissements, dont le siège de prédilection est au niveau de l'un des orifices du canal cervicoutérin, offrent un degré de coarctation très variable ; ils peuvent, d'ailleurs, être congénitaux ou acquis. J'ai cité autrefois, dans une leçon faite à la Pitié, l'exemple d'une femme qui souffrait, depuis douze ou quatorze ans, de crises dysménorrhéiques dont on pouvait trouver la cause dans la forme de son col utérin conoïde et dans l'étroitesse congénitale de l'orifice du museau de tanche, qui admettait à peine un fin stylet. Les cas de ce genre sont loin d'être rares ; j'en ai vu d'assez nombreux depuis cette époque. On trouve assez souvent aussi des rétrécissements sembla-

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bles au niveau de l'orifice interne du col, en ce point que l'on désigne sous le nom d'isthme de l'utérus.

Les rétrécissements pathologiques acquis dépendent de causes variables : tout d'abord, ils peuvent être le résultat de cicatrices vicieuses consécutives à des manœuvres obstétricales, à des cautérisations multipliées, à une opération chirurgicale. C'est ainsi que j'ai donné mes soins à une femme qui, normalement conformée, avait été atteinte, à la suite d'un accouchement, de métrite chronique avec ulcération du col, et chez laquelle des cautérisations intra-cervicales, au fer rouge, avaient amené un rétrécissement considérable du canal, accompagné d'accidents dysménorrhéiques extrêmement pénibles.

J'ai relaté (1), d'autre part, l'observation d'une malade à laquelle Huguier avait, dans mon service de l'hôpital de la Pitié, pratiqué l'évidement conoïde du col, pour une hypertrophie de la portion susvaginale , et qui présenta , après quelques accès dysménorrhéiques prémonitoires, une crise atroce de douleurs, au moment d'une époque de règles, avec arrêt complet du flux sanguin. Le cathétérisme, rendu très difficile par une occlusion presque complète de l'orifice utérin, permit l'écoulement des menstrues et procura un soulagement immédiat.

Dans d'autres cas, l'arrêt ou la difficulté de l'écoulement du sang peut résulter de la présence, dans la cavité utérine, d'une production morbide, ordinairement de nature polypeuse, faisant office de bouchon au niveau de l'orifice interne du col. Vous

(1)T. Gallard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, 2e édit., p. 816.