FLEXIONS DE L'UTÉRUS

pouvez constater cette disposition sur deux pièces anatomiques que j'ai conservées; l'une d'elles montre l'obturation du canal cervical, à son origine, par une petite végétation blanchâtre de la muqueuse utérine, assez profondément altérée en plusieurs points ; l'autre est un exemple d'occlusion de l'orifice interne par un polype fibrineux.

Le canal cervical peut être encore rétréci par un mécanisme tout différent, résultant de son aplatissement par une tumeur située dans ses parois, ou par la flexion du col à angle plus ou moins aigu, comme cela a lieu dans certaines déviations de l'utérus.

Les tumeurs utérines, que vous observerez le plus souvent chez les femmes présentant cette variété de dysménorrhée mécanique, sont à coup sûr les corps fibreux ; les accidents dysménorrhéiques viennent alors s'ajouter aux métrorrhagies dont elles sont si fréquemment atteintes. C'est ce qui a lieu pour deux malades que nous avons actuellement dans notre service et qui sont couchées l'une au n° 38, l'autre au n° 2 de la salle Sainte-Marie. Cette dernière décrit avec beaucoup de précision les violentes douleurs qui accompagnent constamment ses règles.

Lorsque l'utérus est simplement incurvé, en avant ou en arrière, le diamètre du canal cervical est peu modifié; mais s'il existe une véritable flexion, à angle aigu, on voit, au point mémo où s'infléchit l'axe de l'organe, la lumière de son canal être presque entièrement supprimée par une sorte d'aplatissement. Cette disposition paraît d'ailleurs plus fréquente et plus marquée dans l'antéflexion que dans la rétroflexion, qui s'accompagne, en effet, moins souvent de

278 DYSMÉNORRHÉE.

troubles dysménorrhéiques. Siredey a noté, sur cinq cas de dysménorrhée simple, quatre fois l'antéflexion et une fois seulement la rétroflexion ; il ne pense pas, d'ailleurs, que la déviation soit suffisante par ellemême pour expliquer les accidents morbides, car il a constaté que, dans dix-sept cas de ce genre avec dysménorrhée, il existait toujours un certain degré d'inflammation utérine ou péri-utérine. Ces faits démontrent seulement, à mon avis, que les accidents dysménorrhéiques se produisent d'autant plus facilement qu'il existe, vers les organes génitaux, une double lésion capable d'engendrer le syndrome morbide : la flexion de l'utérus et la phlegmasie chronique.

Il n'y a pas, du reste, au point de vue clinique, une différence bien tranchée entre la dysménorrhée mécanique et la dysménorrhée congestive ou inflammatoire, et la transition de l'une à l'autre, en tant que manifestation symptomatologique ou clinique, s'opère d'une façon en quelque sorte insensible. En effet, dans la dysménorrhée congestive, nous trouvons, au niveau de la muqueuse utérine, des modi fîcations qui rendent bien compte de la similitude des symptômes, sans qu'il y ait lieu d'invoquer « une plasticité trop grande du sang, qui ne pourrait s'écouler facilement à travers les capillaires de la muqueuse utérine. » L'épaississement, l'induration, dont cette muqueuse est alors le siège, constituent une cause plus évidente et plus certaine des difficultés qu'éprouvent à se rompre les capillaires turgescents, et des douleurs dont s'accompagne cette rupture. C'est encore dans les lésions inflammatoires

caillots sanguins. 279

de la muqueuse utérine que nous trouvons l'explication rationnelle de l'obstacle plus ou moins considérable qui vient, au même moment, entraver l'issue du sang menstruel à travers les orifices du col, et augmenter, dans de notables proportions, les accidents de dysménorrhée : je veux parler du rétrécissement du canal cervico-utérin.

Ce rétrécissement, de nature congestive ou inflammatoire, tient à deux causes d'ordre analogue : l'épaississement du parenchyme de l'utérus, des parois du col en particulier, déterminé par la congestion manifeste de l'organe; et la tuméfaction, le boursouflement de la muqueuse, qui engorge pour ainsi dire et fait disparaître plus ou moins complètement la lumière du conduit cervical.

A cet obstacle apporté à l'écoulement du flux menstruel, vient s'en joindre un autre, inhérent à l'état physique de ce flux lui-même, et c'est ici qu'entre en jeu l'excès de plasticité du sang. En effet, il a pour résultat de déterminer la prompte coagulation du liquide qui remplit la cavité utérine et demeure stagnant un certain temps en ce point, par suite du faible débit que lui offre le canal cervical, en partie obturé à ce moment, par le boursouflement de sa muqueuse. Les caillots qui se forment ainsi dans l'utérus trouvent, à coup sûr, encore plus difficilement issue que le sang liquide, et les douleurs provoquées par leur expulsion sont d'autant plus vives qu'ils sont plus volumineux et en plus grand nombre; ils font, en quelque sorte, office de bouchon dans le col, amenant la rétention du flux menstruel exhalé au-dessus de ce point, et provo-

280 DYSMENORRHEE.

quant de violentes contractions de tout le muscle utérin, contractions qui se révèlent par les coliques douloureuses, par les tranchées dont sont tourmentées les malades dysménorrhéiques.

Nous trouvons dans le boursouflement congestif de la muqueuse cervicale et dans l'obturation momentanée, plus ou moins complète, du col par les caillots ou les membranes venant de la cavité utérine, une explication rationnelle et bien suffisante, il me semble, de la rétention du sang menstruel, sans qu'il soit nécessaire de recourir à l'hypothèse de la contraction spasmodique dusphincter musculaire, admise par Bennet au niveau de l'orifice interne du col : l'existence de ce sphincter étant elle-même au moins douteuse.

Je vous rappellerai que la même symptomatologie, résultant de causes prochaines identiques, se rencontre dans la dysménorrhée qui accompagne les inflammations utérines et celles de l'ovaire. En effet, — soit par suite de la propagation de l'inflammation, soit sous l'influence d'un simple retentissement sympathique,— on rencontre dans les deux cas le même boursoufflement de la muqueuse utérine, la même plasticité du sang, la même formation de caillots. Vous retrouverez également, vous ai-je dit, dans les deux formes utérine et ovarienne de la dysménorrhée congestive, cette expulsion de membranes qui, pourlaplupart des auteurs, caractériserait une variété spéciale, décrite sous le nom de dysménorrhée membraneuse.

Je sais bien que les auteurs ne sont pas unanimes pour admettre la dysménorrhée d'origine ovarienne, et que Siredey, en particulier, émet bien des doutes