CADUQUE UTÉRINE

dans la présence des cellules épithéliales déformées et surtout des globules blancs en grand nombre, une ébauche d'organisation, une tendance vers la transformation néo-membraneuse du caillot, qui pourrait, dès lors, contracter des adhérences à la muqueuse et constituer un de ces polypes fibrineux dont la pathogénie n'a pu être jusqu'ici fixée d'une façon certaine. Je ne veux pas m'étendre, aujourd'hui, plus longuement sur cette question spéciale que j'ai déjà effleurée dans le premier volume de ces Leçons (1), car je compte y revenir un jour plus complètement, et traiter à fond ce sujet particulièrement intéressant.

Quant à l'interprétation qui fait de la membrane, expulsée au moment de la crise dysménorrhéique, une caduque renfermant un produit de conception de quelques semaines, elle est aussi parfaitement exacte, dans un certain nombre de cas.

On a prétendu que, chez une même femme, la persistance de la cause qui a déterminé un premier avortement peut expliquer la répétition d'accidents semblables pendant un certain nombre de mois consécutifs, et que, dès lors, les symptômes dysménorrhéiques périodiquement observés sont le résultat d'une série de petites fausses couches, de moins d'un mois de date. Mais cette explication me paraît peu satisfaisante, et, — sans parler de ce qu'il y a d'extraordinaire dans cette répétition mensuelle d'avortements successifs, — on ne peut admettre, avec une semblable hypothèse, la périodicité régulière des accidents : la conception, suivie de l'expulsion de

(1) T. Gullurd, loc. ci7., p. 8;>G et suiv.

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l'œuf, occasionnant presque toujours un retard plus ou moins considérable dans l'apparition du flux sanguin qui entraîne les membranes.

La confusion ne me paraît pas cependant aussi facile à commettre qu'on l'a prétendu, entre une caduque et une membrane dysménorrhéique véritable. La caduque présente, il est vrai, une surface interne lisse et une surface externe rugueuse, villeuse : caractères que l'on retrouve, ainsi que je vous le dirai bientôt, dans la membrane dysménorrhéique en dehors de tout état de conception ; mais, ainsi que Ta fort bien fait remarquer Bernutz (1), dans l'avortement, le sac expulsé est toujours arrondi, et jamais triangulaire comme celui qui est le produit de l'exfoliation de la muqueuse dans la dysménorrhée membraneuse. De plus, Beigel (2) signale comme caractères distinctifs de la caduque les saillies qu'elle offre à sa face interne, et l'existence, généralement près d'un orifice tubaire, d'une loge pour l'œuf humain, qui, à ce moment, n'a pas encore contracté d'adhérences ; cette loge est aisément mise en évidence sur une coupe de la caduque (3).

Ces signes distinctifs de la caduque, faciles à constater lorsque le sac membraneux est expulsé en entier, passeraient, à coup sûr, bien souvent inaperçus lorsque la membrane se présente sous forme de lambeaux plus ou moins considérables; mais on peut recourir alors au mode d'examen préconisé par de

(1) Bernutz, Journal des sages- femmes, février 184S. Leçon recueillie par Ch. Bertrand.

(2) Beigel, Die krankkeiten der iveiblichen Geschîechtes-, t. I.

(3) Farre, Cydopedia de Todd, London, vol. VI, p. 653.

Sinéty (J) et qui permet, après macération dans l'acide picrique et lavage dans l'eau, de distinguer nettement les villosilés choriales, offrant un aspect rameux caractéristique.

Enfin, le produit de la conception lui-même n'échappe pas aussi facilement aux recherches qu'on l'a parfois avancé; il est, en effet, vers le quinzième ou vingtième jour, déjà du volume d'une petite noisette et peut, sans grand'peine, être retrouvé au milieu des caillots sanguins ou des membranes.

Je suis convaincu, d'ailleurs, que la fréquence relative des faits de ce genre a été sensiblement exagérée ; ainsi, dans une communication à la Société de biologie, de Sinéty (2) dit avoir rencontré, sur douze examens de membranes dysménorrhéiques, une fois seulement un caillot fibrineux, et onze fois un produit de conception, et il semble tout disposé à rejeter les autres variétés de membranes ; il est vrai que, dans son Traité de gynécologie, il se montre plus éclectique, et décrit une forme de dysménorrhée membraneuse caractérisée par l'exfoliation de la muqueuse utérine.

Cette forme, qui lui paraît être l'exception, est au contraire la règle, suivant moi.

Il est, du reste, en dehors des caractères physiques et micrographiques des membranes expulsées, un certain nombre de particularités relatives aux conditions dans lesquelles se produisent parfois les accidents dysménorrhéiques, assez significatives pour démontrer, à n'en pouvoir douter, qu'il ne s'agit point, dans ces cas, d'un produit de conception.

(l)De Sinéty, Comptes rendus de la Soc. de biologie, is7<i,t. XXVIII. (2)I<£, loc. cit., 1876.

Gallahd. — Maladies des ovaires. 19

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C'est, tout d'abord, l'existence de la dysménorrhée membraneuse chez des filles vierges, vue deux fois par Williams sur un relevé de quatorze cas (1). Le même fait est expressément signalé par Beigel qui rapporte succinctement l'observation d'une jeune fille de vingt et un ans, présentant encore la membrane hymen intacte, et chez laquelle Solowieff a constaté tous les signes de la dysménorrhée membraneuse (2). Enfin, Courty a publié quatre observations analogues (3). D'ailleurs, on voit la dysménorrhée, avec expulsion de membranes, se produire également chez certaines femmes, alors que la suspension momentanée de tout rapport sexuel ne peut laisser place au doute et permet d'exclure l'hypothèse d'un avortement. Ce fait est noté d'une façon très explicite, dans une observation de Morgagni, qui peut être, à bon droit, considérée comme renfermant la première description probante de cette curieuse perturbation menstruelle (4).

Il s'agit d'une femme mariée, mère de plusieurs enfants, qui était affectée de leucorrhée et de métrorrhagies intermenstruelles peu abondantes, mais douloureuses, revenant surtout à l'occasion du coït. Elle présenta, vers l'âge de trente-quatre ans, « un « nouveau genre de maladie qui revint fort souvent, « dans l'espace de deux ans, toujours à une certaine

(1) Williams, Archives de tocologie, 1878, t. V, p. 353.

(2) Alexander Solowief, Decidua menstrualis. In Arch. fur Gynsekologie, Bd. II, p. 66.

(3) Courty, Traité pratique des maladies de V utérus, 2e édition, p. 4*î5 et suiv.

(4) Morgagni, Recherches anatomiques sur le siège et les causes des maladies. Lettre 48e.

« époque, à savoir, à celle des menstrues. » Elle éprouvait des douleurs analogues à celles de l'accouchement, et, au milieu d'un flux sanguin plus abondant qu'à l'ordinaire, « elle rendait par l'utérus un « corps qui paraissait membraneux, et qui était d'une « forme et d'une grosseur qui répondaient assez bien « à la cavité triangulaire de l'utérus ; il était un peu « convexe extérieurement, et cette face externe était « inégale et non sans un grand nombre de filaments « qui paraissaient avoir été arrachés des endroits où a ils étaient adhérents; mais il était creux en dedans, « où il se trouvait lisse et humecté, comme par une « humeur aqueuse qu'il aurait contenue auparavant, « et qu'il aurait répandue, en sortant, par un grand « trou qui existait à l'un des angles, et qui s'était sans a doute ouvert par l'effet du tiraillement. »

Morgagni ajoute, et ce fait a une grande importance, ainsi que nous le verrons par la suite, que « quelquefois ce corps sortait, non pas en entier, mais « divisé en petits morceaux qui étaient rendus les « uns après les autres » et qu'alors « les douleurs re- « commençaient aussi alternativement. »

Les caractères, si nettement décrits, de la membrane expulsée pourraient à la rigueur nous autoriser à écarter l'hypothèse d'un produit de conception, mais d'ailleurs il serait difficile de conserver à cet égard le moindre doute, puisque l'auteur nous apprend que « quatre de ces sortes d'avortements très péni- « blés se sont reproduits dans les quatre mois pen- « dant lesquels la malade s'était abstenue de commuai niquer avec son mari. » Du reste, découragée par l'insuccès des divers traitements mis en œuvre, et

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peut-être aussi trouvant peu de son goût une continence aussi prolongée, la malade « ne voulut plus coucher à part » et devint enceinte. Elle fit une fausse couche de quatre mois, à la suite de laquelle elle eut deux époques de règles exemptes de tout accident. Puis, les troubles dysménorrhéiques reparurent, pour s'éloigner progressivement vers l'époque de la ménopause, et cesser définitivement lorsqu'elle fut établie. J'ai, de même, observé, chez une des malades dont je vous ai parlé déjà, l'expulsion d'une membrane dysménorrhéique après une période intercalaire pendant laquelle tout rapport sexuel avait été suspendu, il ne pouvait donc être question d'une caduque en semblable occurrence, et l'examen histologique a montré qu'il s'agissait d'un simple caillot fibrineux.