NEUVIEME LEÇON
DYSMÉNORRHÉE (suite}.
La dysménorrhée membraneuse n'est que l'exagération de la mue épithéliale physiologique. — Exfoliation de la muqueuse par lambeaux ou en totalité. — Caractères macroscopiques de la membrane expulsée. —Sac triangulaire; ses deux faces; ses orifices. — Examens histologiques.
Traitement de la dysménorrhée. —Calmants et antispasmodiques.
— Applications chaudes. — Électricité. — Émissions sanguine-.
— Dilatation du canal cervical. — Redressement de l'utérus fléchi. — Cathétérisme. — Incision des orifices du col. — Hystcrotomes. — Cautérisations intra-utérines. — Opération de Battev.
Messieurs,
Sans vouloir revenir sur les phénomènes qui accompagnent la menstruation du coté de la muqueuse utérine , phénomènes dont je vous ai longuement entretenus dans une autre partie de ces Leçons, je puis vous rappeler que, à chaque époque de règles, il se produit normalement une exfoliation de la muqueuse. Elle se fait, en général, par petits lambeaux de faible étendue, passant inaperçus au milieu du flux sanguin cataménial, faute de recherches minutieuses qui ne présenteraient, d'ailleurs, aucune utilité pratique, en l'absence de tout phénomène pathologique. Mais si l'exfoliation de la muqueuse ut»-
294 DYSMÉNORRHÉE.
rine est rendue plus difficile, par suite de sa tuméfaction excessive, si elle se fait en masse au lieu de s'opérer, comme à l'état sain, par fragments ou par lambeaux minimes, elle devient alors la véritable ou du moins la principale cause des accidents de la dysménorrhée membraneuse.
Cette relation intime entre la mue épithéliale phy-
Fig. 23. — Muqueuse utérine expulsée entière, ouverte et montrant la cavité intérieure lisse. — A la partie supérieure se voient des points nombreux qui sont les ouvertures des glandes ; la surface externe présente des villosités.
>nȔ SA?
Fig. 24. — Portion de la muqueuse utérine expulsée dans la dysménorrhée (d'après Oldham).
siologique de la période cataméniale et l'exfoliation totale de la dysménorrhée membraneuse, qui n'est que l'exagération du phénomène normal, a été nettement indiquée par Beigel (1). Pour lui, la chute de l'épilhélium sans douleurs véritables, l'exfoliation douloureuse par petits lambeaux, et l'expulsion du revêtement entier de la cavité utérine ne sont que les
(1) Beigel, loc. cit.
trois degrés d'un même processus, auxquels on a donné les noms de molimen menstruel, dysménorrhée nerveuse, si dysménorrhée membraneuse.
Lorsque cette membrane est intacte et qu'elle n'a subi aucune déchirure, elle présente, comme dans le cas de Morgagni, la forme d'un petit sac triangulaire," reproduisant le moule parfait de la cavité utérine (fig. 23 et 24), et ayant, comme elle, trois orifices, un à chacun de ses angles ; le plus considérable correspond au canal cervical, et les deux autres, plus petits, aux ostia uterina.
Dans quelques cas assez rares , Gautier (de Genève) a observé que, « aux portions plus ou moins considérables de la membrane muqueuse de l'utérus s'ajoutent, sous forme d'appendices, des fragments de la muqueuse vaginale (fig. 25) ou de celle de la portion vaginale du col (1). »
La surface externe de la petite poche, celle qui correspond aux couches profondes de la muqueuse utérine, est tomenteuse, inégale, présente des saillies plus ou moins considérables, suivant que la muqueuse
Fig. 25.
Muqueuse vaginale exfoliée.
(1) V. Gautier, De l<i pathogène de la dysménorrhée membraneuse (Congrès international des sciences médicales, ;ic session, p. 460. Genève, 1877).
296 DYSMENORRHEE.
a été plus ou moins complètement intéressée dans l'exfoliation dont elle a été le siège; la surface interne au contraire est unie, lisse et correspond à l'épithélium utérin. Il faut cependant avoir présente à l'esprit la possibilité d'une disposition précisément inverse, observée dans quelques cas, et qui provient de ce que la muqueuse utérine, restée sans doute en partie adhérente au pourtour du col, alors qu'elle était déjà détachée dans le reste de son étendue, a été retournée, comme un doigt de gant, sous les efforts d'expulsion résultant des contractions de la matrice.
Ces contractions, provoquées par la présence de la membrane dans la cavité utérine, et dont le but est l'issue finale de la portion exfoliée de la muqueuse jouant le rôle d'un véritable corps étranger, déterminent les vives douleurs qui caractérisent la crise de dysménorrhée membraneuse et qui se produisent, ainsi que je vous l'ai dit précédemment, en deux périodes, séparées par un intervalle de calme relatif. J'ai déjà insisté sur la pathogénie du second accès douloureux, résultant de l'obturation plus ou moins complète du canal cervical par la membrane, engagée à l'orifice interne, et de la rétention, au-dessus de l'obstacle, du sang menstruel; cette interprétation, si rationnelle, est admise par tous les auteurs, et Gautier (1) prétend même que « l'exfoliation peut exister sans dysménorrhée si les orifices utérins sont larges et dilatés. » Je vous parlerai dans un instant d'un cas de ce genre.
Beigel est également fort explicite à cet égard et
(1) Gautier (de Genève), loc. cit., p. 464.
dit (1) : « Les symptômes douloureux, qui accompagnent la menstruation membraneuse, n'ont pas grande signification : d'une part, parce qu'ils ne sont pas constants, d'autre part, parce qu'ils sont suffisamment expliqués par la rétention menstruelle qui les occasionne. Dans le cas où un lambeau assez considérable de la muqueuse se détache sans être expulsé immédiatement, il peut bien arriver qu'il oblitère l'orifice interne de la cavité cervicale, en sorte qu'il est totalement impossible au sang de s'écouler au dehors; il s'accumule dans la cavité utérine, et cela en telle quantité, qu'il développe une hématométrie complète et considérable. »
Cette hématométrie peut, d'ailleurs, être la cause prochaine d'une dilatation des trompes et, par un mécanisme sur lequel a insisté Bernutz (2), du reflux du sang dans la cavifé péritonéale, c'est-à-dire de la formation d'une hématocèle péri-utérine.
Les preuves anatomiques les moins contestables permettent aujourd'hui d'établir d'une façon péremptoire l'origine muqueuse des membranes dysménorrhéiques dans un grand nombre de cas; les examens histologiques pratiqués avec tant de compétence par de Sinéty lui-même ne laissent aucun doute à cet égard, et des observations fort probantes ont été publiées par Tilt (3), par Gourty (4), par Laboul-
(1) Beige!, loc. cit.
(2) Bernutz et Goupil, Leçons cliniques sur tel maladies des femmes, Paris, 18(i0.
(3) Tilt, Arch. ofmcd., t. III, p. 96,t*Gl, et On utérine and ovarian inflammation (exfoliative internai metritis)t p. '207. London, i86?.
(4) Courty, Traité pratique à\ > mala fiet de rt*térti*,2«édit.,p< i;il -
298 DYSMÉNORRHÉE.
bène(l), etc. Je piîis d'ailleurs vous rapporter quelques observations analogues recueillies dans mon service et qui ont été, de la part de mon ancien interne, P. Richer, l'objet de recherches microscopiques très complètes.
L'une d'entre elles est relative à une sage-femme qui expulsa, à diverses reprises, des lambeaux membraneux au moment de ses époques de règles. Les premiers qui nous ont été remis consistaient en trois lambeaux de forme très irrégulière, à bords déchiquetés, dont le plus grand mesurait de 4 à 5 centimètres de longueur; l'une des faces était villeuse, hérissée de touffes disposées irrégulièrement et de villosités très fines, faciles à distinguer sous l'eau ; l'autre surface était lisse, mamelonnée et criblée de petits orifices. Ces débris membraneux, d'une coloration grisâtre, offraient une épaisseur maxima de 1 millimètre et, en d'autres points, étaient tellement minces, qu'ils devenaient transparents. L'examen histologique pratiqué sur des coupes minces, après durcissement dans la gomme et l'alcool, et coloration parle picrocarmin (fig. 26), a permis de constater l'existence d'un stroma formé par l'accumulation d'un grand nombre d'éléments cellulaires, de formes variées, ronds, ovales ou fusiformes, et de dimensions assez diverses. Les plus petits, ronds pour la plupart, mesurent 4 (a, tandis que les plus grands, ovales, ont en moyenne 10 [/. dans leur plus grand diamètre. En quelques points de ce stroma on rencontre des débris d'épithélium cylindrique glandulaire, et l'on voit un
(1) Laboulbène, Comptes rendus de la Société de biologie, t. II, 1850, et Traité d'anatomie pathologique, p. 837, 1879.
EXAMENS ÏI1ST0L0GIQUES. 299
certain nombre de vaisseaux sanguins de petit calibre, variant de 12 à 16 u..
Un nouvel examen pratiqué plus tard sur des membranes d'aspect tout analogue, expulsées avec les règles par la même malade, a fourni des résultats
Fig. 2G. — Muqueuse utérine exfol
liée (*).
identiques : stroma entièrement semblable au précédent, surmonté, du coté de la surface lisse, d'un revêtement épithélial cubique très incomplet; vaisseaux nombreux, volumineux, tortueux, dont quelques-uns sont obstrués par un coagulum fibrineux ;
(*) SV, surface villeuse. — VYVV, vaisseaux sanguins, pithélium cylindrique glandulaire.
G, débris d'é-
DYSMÉNORRHÉE.
autour de certains vaisseaux, et dans la trame même du tissu, petites hémorrhagies interstitielles; enfin, débris de glandes en tube, dilatées, tapissées d'épithélium cubique et présentant un contenu composé de cellules polygonales.
Chez une autre malade de ma clientèle privée, qui
0h m i ®y 0 s» # wm» m
Fig. 27. — Muqueuse utérine exfoliée (*).
habitait une grande ville du Nord, les membranes étaient constituées par des fragments très irréguliers, de coloration jaunâtre, fort minces et présentant des villosités sur une de leurs faces, tandis que l'autre était mamelonnée et criblée de petits pertuis. Sur des coupes pratiquées par P. Richer, on a pu voir
(*) R, revêtement épithélial cubique, très incomplet. — SS, stroma. — V, vaisseau sanguin obstrué par de petits caillots fibrineux, CC. — GG, hémorrhagies interstitielles.
