ORIGINE INFLAMMATOIRE DE TUMEURS

d'une espèce très-maligne. Il en est de même pour d'autres excroissances et en général pour tons les tissus et organes qui n'atteignent leur parfaite conformation et leur entier développement qu'à un dge plus avancé. Dans cette catégorie rentrent les extrémités articulaires des os, les seins, l'utérus, les ovaires et les testicules. .6)iy<\ix«v

Nous savons, de plus, que sur les muqueuses, les tumeui^s sur-' viennent précisément le plus souvent dans les points qui ont été antérieurement le siège de maladies simplement inflammatoires qui avaient sufli pour altérer peu à peu la structure naturelle des parties. L'hyperplasie simplement inflammatoire du catarrhe chronique conduit à la formation de polypes, et les polypes peuvent plus tard devenir à leur tour le siège d'un développement cancéreux ou cancroïde. On trouve dans le cancer de l'estomac , aux alentours des ulcères, des altérations dues au catarrhe chronique, qui se confondent insensiblement avec la formation particulière du cancer. Les exostoses, les verrues, l'éléphantiasis , les scrofules fournissent de nombreux exemples du début inflammatoire, et l'on sait, au sujet des tubercules, avec quelle prédilection ils se développent dans les muqueuses ou les séreuses chroniquement enflammées et même dans les fausses membranes et les indurations.

On peut enfin ranger encore dans la même catégorie les cas où une région déterminée du corps, par sa situation, sa structure et sa fonction particulières , est exposée à être fréquemment lésée: elle' devient alors précisément plus souvent que d'autres le siège de ces lésions et sera naturellement plus prédisposée en général aux atteintes morbides. De ce nombre se trouvent avant tout les affections si fréquentes de l'estomac, des organes génitaux, des os et de la^ peau ; il faut aussi y compter la prédisposition morbide toute particulière du bord des différents orifices du corps'^. En embrassant toutes les tumeurs malignes, on trouve qu'un nombre considérable d'entre elles se développent précisément aux bords des orifices et cela suivant un ordre tel que les orifices qui sont le plus exposés aux actions extérieures , sont aussi le plus souvent malades ; la maladie se développe d'autant plus facilement que l'influence causale

' Virchow, Handbuch der spec. Path. u. Tlier., 1, p. 314.

est plus grossière et ses effets locaux plus rudes. C'est ainsi que de tous les orifices , ceux de l'appareil digestif, où les divers points resserrés sont comme autant de nouveaux orifices, sont le plus fréquemment atteints ; et cela se conçoit bien : en effet, les substances grossières qui les traversent, agissant soit mécaniquement soit par leurs propriétés chimiques et thermales (caloriques), lèsent bien plus ces parties que cela n'arrive aux autres orifices, comme dans les voies respiratoires , où ne passe que de l'air, ou à tel autre point qui ne donne passage qu'à des liquides.

Lorsque nous embrassons ces faits d'un seul coup d'œil et que nous y comprenons le nombre assez considérable de cas trèsbien observés , où la cause première du développement d'une tumeur a été indubitablement une action 7nécanique déterminée'^ ou une lésion, suite d'une violence reconnue, comme un coup ou un choc, a été en un endroit le point de départ du développement d'une tumeur, il devient, dans le fait, très-difficile de rejeter l'opinion qui cherche dans certains états locaux des tissus la cause principale du développement des tumeurs. Nous reviendrons plus tard souvent sur ce point.

J'ajouterai encore ici un exemple particulièrement caractéristique qui m'a toujours paru des plus frappants : la fréquence des tumeurs siégeant dans les testicules retenus à l'anneau 2. Lorsque le testicule ne descend pas complètement dans le scrotum et qu'il s'arrête en quelque point , ce qui peut arriver en des points très-différents, soit dans la cavité abdominale, soit dans le canal inguinal, il s'ensuit presque toujours une certaine perturbation dans son développement. Mais il est certes très-remarquable que ce soit précisément dans les cas où les testicules restent entre les parois abdominales que s'y développent dans une très-forte proportion des tumeurs malignes (cancers, kystômes etc.), et cela plus fréquemment que dans les cas où le testicule est retenu dans la cavité abdominale , et bien plus fréquemment encore que dans ceux où le testicule a dépassé le canal inguinal. En effet, lorsque les testicules sont retenus entre les bandes tendineuses qui se trouvent dans la région inguinale, ils y sont exposés à des tirail-

' Vircllow, Handbuch der spee. Path. u. Ther., I, p. 338.

*E. Godard, Recherches sur les tnonorchides et les cryptorchides chez l'homme. Paris 1856, p. 25 ; Etudes sur les mon. et les crijpt. Paris 1857, p. 96.

IMiKDILECTlO.N ET IMMUNITÉ. 6â

Iciiieiils el des frottements de toute nature et comnie en même teiiips, dans ces cas, ils n'atteignent pas un degré de développement parfait, il en résulte que la rétention favorise doublement la prédisposition morbide de l'organe.

Lorsque l'on examine de cette façon l'histoire des différentes' formes de tumeurs , on trouve très-fréquemment des circonstances spéciales qui montrent comment les prédispositions morbides naissent en tel ou tel point de conditions locales particulières. Je pense que ce qui précède suffira en général pour prouver que ce n'est pas sans fondement que l'on attache une très-grande valeur aux qualités toutes locales des parties. ]\Iais je veux encore une fois ajouter qu'il se comprend de soi-même que, lorsqu'une certaine partie est dans un état tel que ses propriétés régulatrices aient faibli, cet état doit se prononcer a\ec d'autant plus' de force, lorsque en même temps l'état général du corps est défavorable, lorsque particulièrement la composition du sang est viciée, lorsque la nutrition générale languit, lorsqu'il s'y ajoute peut-être encore des affections psychiques quelconques ou d'autres maladies nerveuses qui influent sur la circulation, sur la digestion etc. De telles circonstances seront causes de renforcement dans le travail morbide, mais la prédisposition locale devra toujours et régulièrement être le point capital ; c'est elle cpii décide en grande partie la nature du produit développé dans le tissu ; elle détermine d'autant plus la direction de ce développement que l'on voit, ce qui est encore un point important pour une doctrine plus localisa trice, certains organes être notablement plus disposés à contracter certaines maladies.

Chaque espèce de tumeur ne peut également se développer dans tous les organes; bien plus, nous savons pour chacune d'elles qu'elles ont des sièges de prédilectioii en des points qui ne se distinguent nullement par des fonctions physiologiques spéciales, mais dont les particularités résident dans leur disposition anatomique, leur situation ou leur forme ; le ty|3e du développement de l'organe détermine donc ici, jusqu'à un certain point, la nature de ce qui procédera de lui. Ce fait ressortira encore plus, lorsque les diverses tumeurs seront traitées en détail. On se convaincra alors que dans certains organes on ne rencontre presque jamais certaines tumeurs, tandis que dans ces I. ^

luèmes organes on observe très-fréquemment d'autres tumeurs qui, a leur tour, ne se développent presque jamais dans d'autres organes. Que l'on se rappelle^ le corps thyroïde, l'ovaire, les cartilages vrais etc. Il y a donc une certaine immunité, en opposition avec la prédilection. Gomment nous en rendre compte autrement qu'en admettant dans la structure, dans les tissus de tel ou tel organe, une cause particulière déterminant l'espèce du développement qui s'ensuit? La structure anatomique normale est (léjàj, jusquà un certain point, une cause prédisposante pour la fréquence particulière et la direction dans laquelle les tumeurs se développent dans les différentes parties du corps.

Il est bien entendu que ces considérations se rapportent surtout aux points primitifs d'éruption, désignés plus haut comme nodosités-mères. Car la nature des tumeurs secondaires dépend plus ou moins de celle de la tumeur primitive. La disposition lo^ cale de la partie n'est, malgré cela, point ici non plus sans importance. Ainsi les reins sont les organes qui, après les poumons et le foie, sont le plus souvent le siège d'éruptions métastatiques. La tumeur leucémique et le tubercule, les sarcomes blanc et noir, le cancroïde et le cancer s'y montrent avec une prédilection particulière. Et cependant les reins ne sont pas plus exposés au courant des masses infectieuses que d'autres glandes, la glande mammaire par exemple. Mais qui a jamais vu de métastase cancéreuse ou sarcomateuse dans ce dernier organe? Et cependant, si la glande mammaire était aussi sensible à la dyscrasie cancéreuse, à la dia thèse occulte qu'on l'admet si fréquemment , pourquoi ne le serait-elle que pour la dyscrasie primaire et non pour la dyscrasie ou la diathèse secondaires ? Prenons encore le testicule : pourquoi est-il si souvent le siège de la tuberculose secondaire et si exceptionnellement le siège de la carcinose secondaire? Cette différence se conçoit plus facilement, si on la rapporte à une disposition locale qu'à une dyscrasie ou une diathèse générales.

Si l'attention des anciens observateurs n'a pas été fixée sur ces conditions particulières, cela vient de ce qu'ils faisaient trop peu d'autopsies; mais elles ont aussi échappé aux modernes, qui disposaient cependant de connaissances anatomo-pathologiques bien plus riches. Et cependant on peut aller jusqu'il dire que

DlAllliiSE COASTITl TlONNELT-li. 67

presque tous les organes qui montrent une grande tendance au développement de tumeurs protopathiques , en montrent une trèsfaible au développement de tumeurs métastatiques , et réciproquement. Les métastases les plus fréquentes se trouvent dans les poumons, le foie, les reins, les membranes séreuses, toutes parties qui sont précisément très-rarement le siège de tumeurs primitives. La peau extérieure et les muqueuses, l'œil, le nez, les glandes sexuelles sont le siège ordinaire des tumeurs primitives et des nodosités secondaires qui se développent par contagion directe des maladies voisines ; très-rarement on y voit des métastases. Les glandes lymphatiques, le cerveau, les muscles et les os occupent le milieu entre ces deux groupes : les glandes lymphatiques étant beaucoup plus souvent atteintes secondairement, les os étant fréquemment le siège de tumeurs primitives, ce qui n'empêche pas celles-là de présenter aussi des éruptions primaires et ceux-ci très-souvent des éruptions secondaires.

Tout ce qui précède conduit à conclure avec une grande probabilité que , même dans les tumeurs malignes , les nodositésmères ne procèdent pas de la dyscrasie; tout au moins, cette dyscrasie devrait-elle être toute différente de celle qui produit les noyaux métastatiques et sur le développement desquels tous les observateurs sont assez d'accord. // ne faut surtout pas confondre la multiplicité simple avec la métastase. La multiplicité dans des tissus similaires n'implique qu'une plus grande extension de la disposition morbide, et lorscßi'elle se manifeste sur une grande étendue du corps, on peut appeler cette disposition une diathèse constitutionnelle'^, dans le sens de la pathologie soUdiste. Ainsi la lèpre héréditaire, la mélanose héréditaire peuvent s'accompagner de la plus grande multiplicité de tubercules, sans que nous puissions considérer, pour cela, le sang ou le système nerveux comme les véhicules permanents de la diathèse.

Même dans les cas où l'on ne peut guère révoquer en doute une dyscrasie spécifique, comme dans la syphilis, la morve, la leucémie, nous n'avons aucun droit de considérer les différentes éruptions comme de simples conséquences de la dyscrasie, comme des phénomènes dits spontanés; car nous voyons tantôt tel or-

^ Virchow, Handbuch der spec. Palh. u. Ther., I, p. 341.

68 QIATP.IÈME LEÇON.

gane, tantôt tel autre affecté, bien que l'état dyscrasique soit le même. Dans la syphilis, en particulier, il nous faut remonter aux causes locales , occasionnelles ou prédisposantes , et le hasard de la localisation se justifie, comme je l'ai montré^, par le hasard des circonstances extérieures (choc, refroidissement, distorsion) et des dispositions locales (vulnérabilité, état des cicatrices, peut-être hydrargyrose). Ce n'est qu'ainsi que nous arrivons à concevoir pourquoi, une dyscrasie existant, tel ou tel organe est affecté ou ne l'est pas.

La coexistence d'un grand nombre de tumeurs néoplasiques analogues chez un même individu n'est, en général, jamais une raison suffisante pour admettre l'existence d'une diathèse particulière, primaire ou secondaire; telles sont la plupart des formes hyperplasiques , mais non toutes , comme le démontrent quelques produits de la syphilis et du cancer. L'homologie du développement d'un tissu n'exclut pas le caractère dyscrasique du mal primitif. Mais il s'agit alors d'ordinaire de productions toutes locales et par suite de bonne nature, pour lesquelles on doit trouver une cause sulîîsante dans les conditions de l'endroit du corps où siège le mal.

' Virchow, Archiv, 1858, XV, p. 256, 269, 290 , 306. — Voy. aussi La Sijphilis constitutionnelle, trad. par P. Picard. Paris 1860, p. 59, 81.

(29 novembre 1862.)

Pathogénîe des tumeurs néoplasiques.

Histoire du développement: la tumeur en voie de développement. 1« Slacle d'irritation. Excitants dyscrasiques (acrimonie) : syphilis, tuberculose, cancer. Produits non spc'cifiques d'une dyscrasie. Nature transitoire des altérations du sang dépendant du foyer de production. Excitants extérieurs et leur importance : données statistiques. Comparaison avec l'irritation inllammatoire : tumeurs homologues. Direction du développement déterminée par le germe et le tissu-mère (matrice). Tentatives d'inoculation. 2° Stade de granulation. Les cellules primordiales indifTérentes. Leur développement dans 11* tissu-mère. Nature des matrices. Connexion continue de la tumeur avec le tissu-mère. 3" Stade de différentialion. Simple différentiation : tumeurs hislioïdes. Differentiation multiple : tumeurs organoides. Différentiation variée : aberrations ou tumeurs tératoïdes. Importance diagnostique de la disposition anatomique générale des parties de la tumeur. i° Stade de floraison (développement typique). Éléments transitoires et permanents. Différences dans la durée de l'existence des éléments et des tumeurs. Tendance destructive. 5» Stade de régression. Terminaisons.

J'ai cherché dans la dernière leçon à déterminer plus exactement les causes d'où peuvent procéder les tumeurs, tout en ayant d'abord en vue les vrais pseudoplasmes et , entre autres , les formes hétéroplasiques , en tant que celles-ci occupent sensiblement le premier rang dans toute étude de ce genre. Aussi dois-je encore insister particulièrement sur ce point cjue, vu le manque de précision de l'expression tumeur, ce que j'ai dit ne saurait s'appliquer à toute et à chaque tumeur ; mais que dans les considérations c{ue j'ai exposées, il ne s'est agi que de cette espèce de tumeur qui est surtout produite par la formation nouvelle d'éléments de tissus et non pas de ces tumeurs qui peuvent apparaître en certains points du corps, comme conséquence directe de l'accumulation de liquides ou de sécrétions quelconques.

Il en est de même également des considérations des autem's relatives à l'étiologie des tumeurs; elles ne se rapportent, pour la plupart du moins, qu'aux pseudoplasmes proprement dits, aux tumeurs dont le développement se fait par un travail de prolifération active. J'ai surtout cherché à diriger l'attention sur les causes locales du développement des tumeurs.

Ce qui me reste encore à ajouter pour éclairer la pathogénèse des tumeurs néoplasiques , doit surtout servir à donner une idée un peu plus nette de la marche que suit en général le développement des tumeurs. Gela me semble d'autant plus nécessaire qu'aujourd'hui encore on a adopté presque partout une manière de voir qui, j'en suis convaincu, contribue pour la plus forte part à entourer de difficultés la solution de la question du développement des tumeurs et à détourner les recherches du vrai point de vue auquel elles doivent être faites. On a, il est vrai, presque universellement reconnu théoriquement la nécessité de connaître l'histoire du développement d'une tumeur; mais, de fait, on n'a jusqu'ici presque pas fait de recherches dans cette direction ; on ne s'est en particulier presque pas inquiété de savoir comment, en réalité, les tumeurs surgissent; pourquoi la même tumeur, suivant les particularités de la localité, suivant les conditions particulières dans lesquelles elle se développe, peut revêtir des formes différentes et présenter en même temps des variétés qui sont parfois si importantes qu'elles semblent des espèces toutes nouvelles de tumeurs. On n'a, de plus, en aucune façon, pris note des transformations qui peuvent se faire dans l'intimité de la tumeur développée, avec un soin tel que l'on puisse distinguer entre elles les différentes directions que prennent en particulier les processus régressifs ; c'est là une des causes qui a amené à séparer beaucoup d'espèces de tumeurs qui ne sont, lorsqu'on en fait l'objet d'un examen plus attentif, que des stades différents du développement d'une seule et même tumeur.

Il ne faut jamais considérer une tumeur comme un tout, parfaitement achevé dans un moment donné et se présentant à nous avec des caractères constants. On pouvait bien croire cela possible lorsque l'on se figurait les tumeurs comme de simples dépôts de substances c|ui, contenues dans le sang, allaient se déposer en certains points. Mais dès que l'on fut revenu de cette opinion

STADE d'iRRTT/VTION. 7J

primitive, et que l'on eut acquis la conviction que les éléments des tumeurs se forment et se développent autonomiquement sur place, il était aussi naturellement nécessaire de se rappeler que la tumeur j, en réalité, représente quelque chose qui change à chaque instant, et que même, lorsqu'elle a finalement atteint le sumnuun de son développement, elle ne reste pas à l'état auquel elle est ainsi arrivée, mais qu'au delà et par la suite il s'y fait toujours de nouvelles transformations. L'histoire de la vie d'une tumeur y montre un changement continuel , beaucoup plus considérable que celui que nous observons dans le corps entier ou dans ses différents organes. Il nous faudra encore revenir plus loin sur les différences de durée et de développement des dilTérentes parties dans l'intimité des tumeurs; établissons de suite un point important : c'est qu'on ne saurait se représenter le développement de la tumeur sans en admettre le renouvellement continuel.

J'ai déjà noté plus haut que le plus grand nombre de tumeurs (car on peut y comprendre aussi la plupart de celles qui sont dues à un travail exsudatif) sont le résultat de processus actifs qui s'établissent dans le corps, processus qui conduisent soit à une augmentation de sécrétion ou d'exsudation, soit à une véritable formation nouvelle : processus qui doivent donc être considérés comme irritatifs'^, d'après l'idée que nous nous faisons des causes qui réveillent dans le corps de tels mouvements organiques. Dans l'histoire d'une tumeur, on devrait d'après cela commencer, selon moi, par bien établir le stade d'irritation, pendant lequel les tissus subissent l'influence morbide, que celle-ci conduise à une augmentation d'exsudation, de sécrétion ou de formation.

L'influence incitatrice peut, on le conçoit, être extérieure ou intérieure. Lorsqu'elle est intérieure, rien n'empêche qu'elle ne soit, comme on dit, constitutionnelle, ou, pour employer une expression plus conforme à la doctrine la plus généralement répandue, elle peut être dyscrasique. Car dyscrasie exprime ici la présence dans le sang d'une substance qui exerce sur les parties

' Virchow, Archiv, 1858, t. X!V, p. 39. — Handbuch der spec. Paih. und Therapie, 1854, I, p. 336. — Virchow, De l'inflammation, l'irritation et l'irritabilité, trad. par Pétard. Paris 1804, p. 42.

du corps une action incitante, critérium de son activité, et que l'on désignait précisément comme une substance acre ou âcreté (jnateries acris, acrimonia), à cause de cette propriété i. J'ai, il est vrai, déjà cherché à montrer que, dans l'histoire des tumeurs de mauvaise nature, il est en soi plus conforme à la nature de concevoir la dyscrasie spécifique comme un phénomène secondaire , et que, si le plus grand nombre des procès morbides qui peuvent être rapportés à une dyscrasie, était regardé comme deutéropathique , et la dyscrasie elle-même comme une conséquence de la tumeur-mère, on supprimerait par cela même l'argument capital en vertu duquel la tumeur primitive est considérée comme procédant d'une dyscrasie. Mais il est nécessaire d'intercaler ici une autre observation qui a la plus grande importance pour la compréhension des actions incitatrices de ce genre.

On suppose ordinairement qu'une dyscrasie spécifique , c'està-dire une altération du sang consistant en la présence d'une substance toute particulière, donne lieu à des produits également spécifiques, caractéristiques de cette dyscrasie, et puis l'on conclut de nouveau de ces produits spécifiques à l'existence d'une dyscrasie spécifique. Mais, ainsi que cela a déjà été dit, cette hypothèse est fausse ; car, précisément dans les cas où nous avons le plus de raison de conclure à l'existence d'un tel désordre général, il arrive fort souvent que les produits ne sont pas spécifiques; il peut même se développer chez un sujet atteint d'une dyscrasie pareille des produits spécifiques et d'autres non spécifiques, les unes à côté des autres.

L'exemple le plus caractéristique que nous possédions de ce fait nous est fourni par l'histoire de la syphilis. Cette maladie rentre d'autant mieux dans la question qui nous occupe , que dans le cours de la syphilis constitutionnelle il se développe, on le sait, de véritables tumeurs, qui, suivant les circonstances , ne se laissent que très-difficilement distinguer d'autres tumeurs ; elles donnent par conséquent assez souvent lieu à des erreurs de diagnostic et peuvent aussi conduire facilement à de faux résultats pratiques.

Lorsque l'on compare- entre elles les différentes tumeurs qui

* Handbuch der spec. Palh. u. Tliev., I, p. 275.

* Cpr. Virchow, Abhandlung über die Natur der constitutionell-siiphiUtischen Affectionen. Archiv, 1858, t. XV, p. 320. — Pathnl. eellul., trad. franc., p. 176.