TUMEURS COMPOSÉES

certain nombre de tumeurs dans lesquelles plusieurs formes de tumeurs se combinent entre elles : tumeurs composées ^, masses dissimilaires , productions mixtes. Ici le caractère varie dans les différentes parties, et on ne peut ramener le tout à une formule unique. Ces tumeurs mixtes sont quelquefois extraordinairement dilliciles à débrouiller et cela d'autant plus que la combinaison ne porte pas seulement sur différentes formes des pseudoplasmes véritables, des végétations dans le sens précis du mot, mais aussi sur les catégories citées précédemment, ainsi sur les formes par exsudation et extravasation , sur les ectasies et en partie sur des poches de formation nouvelle.

Cette dernière possibilité se produit de deux manières. Il peut se faire que la paroi d'une tumeur enkystée , d'une cavité , siège de rétention, devienne le siège d'un travail particulier. Quelquefois elle ne fournit que des transsudats ; lorsque , par exemple , la tumeur résulte de l'accumulation d'un produit de sécrétion glandulaire, la paroi peut fournir en outre un simple transsudat provenant du sang et allant se mêler à la sécrétion glandulaire. Mais d'autres fois la paroi s'enflamme ; alors arrivent des exsudais et, suivant les circonstances^ des épanchements hémorrhagiques dans une poche qui ne consistait d'abord que dans la rétention d'un produit de sécrétion glandulaire. Mais dans d'autres circonstances il se développe sur la paroi des excroissances , de véritables proliférations ; il se produit ainsi en même temps un pseudoplasme sur la paroi d'un kyste par rétention , et il peut arriver qu'avec le temps ce pseudoplasme remplisse le kyste en entier. C'est alors la combinaison la plus complète que l'on puisse se figurer des deux formes, un cas analogue à celui que Hodgkin avait devant les yeux lorsqu'il a édifié sa théorie tant citée du développement cystique de beaucoup de tumeurs , et dans laquelle il a été bien loin au delà des limites admissibles comme règle. Bien au contraire, lorsqu'un organe de sécrétion, une glande quelconque , devient le siège d'un travail de prolifération qui intéresse ordinairement le tissu interstitiel, lorsque par suite il s'y développe un pseudoplasme, il arrive d'ordinaire que les canaux glandulaires sont comprimés et déviés par l'action

'Virchow, Ueher Combinations- und Uebergangsfähigkeit krankhafter Geschwülste. Würzburger Verh. 1850, t. I, p. 134.

mécanique de ce pseudoplasme, qu'ils se dilatent, forment des ectasies, que dans les ectasies s'accumulent soit des produits de la sécrétion glandulaire, soit des masses exsudées ou hémorrhagiques , et ainsi les canaux dilatés se trouvent au milieu de la tumeur comme des productions cys tiques particulières.

Les deux dernières catégories peuvent quelquefois se rapprocher beaucoup l'une de l'autre. Je parle ici de la catégorie où , le kyste se produisant d'abord , il se développe une excroissance sur sa paroi , et de la seconde catégorie où la tumeur est première en date, où la dilatation est causée par la tumeur et où il peut se faire que plus tard des masses de tumeurs viennent encore à leur tour, en se développant , à pénétrer dans les kystes déjà formés. On dira peut-être qu'il est tout à fait indifférent que l'on fasse cette distinction et que l'on attache quelque valeur à la distinction de ces deux catégories entre elles. Mais cela est souvent de la plus haute importance , car il peut arriver que deux formes , en apparence tout à fait semblables , soient entièrement différentes l'une de l'autre. Lorsque l'on considère, par exemple, l'histoire du cystosarcôme , on trouve chez les observateurs une confusion continuelle de ces deux catégories , en ce sens que dans toutes les tumeurs de cette espèce on trouve réunis exsudât et excroissance. Mais voici que l'une des catégories se révèle comme de très-mauvaise nature , tandis que l'autre n'a qu'une importance bénigne , locale. Il faut donc reconnaître la nécessité impérieuse qu'il y a de distinguer ces deux catégories l'une de l'autre : l'une qui ne provoque que des affections locales, et l'autre qui comprend les productions les plus malignes qui puissent en général survenir dans le corps.

Il est très-important de se rappeler dès l'abord que les possibilités accidentelles qui peuvent se produire à propos d'une tumeur complexe peuvent entraîner pour l'observateur une confusion des plus grandes, et qu'alors précisément la connaissance de la marche génésique du développement , celle de Vessence propre de la tumeur, sera bien plus décisive que la connaissance la plus exquise des formes particulières des produits qui peuvent s'y rencontrer. Certains auteurs , qui avaient plus en vue l'aspect extérieur de la tumeur, ont toutefois limité leur description aux formes souvent extraordinaires qu'elles peuvent présen-

IIOMOLOfilE ET IIÉTÉROLOGTR. 121

ter. Gela n'avance à rien. Il s'agit ici de la genèse du corps de délit, et si l'on ne peut découvrir ce qui est primaire, essentiel , on n'est pas autorisé à conclure sur la valeur de la tumeur, car elle ne ressort que de la connaissance de son mode de développement.

Lorsque l'on est ainsi arrivé à constituer un cadre schématique pour la division des tumeurs en général, un schéma qui repose en réalité sur le développement génésique, on ne doit pas persister à croire que l'on peut, sans plus ample informé, dire d'une tumeur si elle est de bonne ou de mauvaise nature, suivant qu'elle rentre dans l'une ou l'autre catégorie. On doit, au contraire , analyser de nouveau les différentes tumeurs dues à un travail de prolifération et distinguer celles qui sont homologues de celles qui sont hétérologues. Mais on ne saurait alors, comme Jules Yogel^ et presque tous les micrographes français modernes, conserver l'ancien sens que l'on donnait à l'homologie et à l'hétérologie , d'après lequel on regarde l'homologie comme la reproduction de parties connues du corps, et l'hétérologie comme le développement de produits spéciaux , étrangers à la structure du corps et d'après lequel, en allant plus loin, homologie est synonyme de bénignité et hétérologie de malignité. L'ancienne doctrine n'a plus été soutenable lorsque j'eus démontré 2 que l'élément, en apparence le plus étranger, qui se rencontre dans les tumeurs, la cellule cancéreuse, répond aune formation normale : à la formation epitheliale.

On se rappellera que , d'après ma manière de concevoir l'homologie et l'hétérologie, telle chose sera homologue qui répond par le type de son développement au type de son tissu-mère , de sa matrice , et telle autre sera hétérologue qui dévie du type de la matrice (p. 28). Ainsi lorsque je suis en face d'une tumeur simple histioïde, dans laquelle il n'y a qu'une seule espèce de tissu, cette tumeur, quand même elle répondrait encore à un tissu du corps, n'en sera pas moins hétérologue si elle occupe un endroit dans lequel ce tissu n'existe pas normalement. Joh. Müller ^ qui niait l'hétérologie, a cependant décrit très-exactement

* Jul. Vogel, Pathologische Analomie des menschlichen Körpers. Leipzig 184.5, 1, p. 171.

'Virchow, ArcJùv. 1847, I, p. lOi.

' Ji)li. Müller, Veher den feineren Bau etc., p. 10.

ce point dans l'histoire des tumeurs malignes, alors qu'il donnait comme premier caractère de la malignité la disparition du tissu propre à l'endroit où siège le mal. En tout cas, lorsqu'une tumeur renferme un tissu autre que celui dont elle procède , elle est hétérologue et suspecte. Les tumeurs homologues, quelque importance que leur donnent leur situation , leur volume , leurs corrélations, leur influence , n'en sont pas moins par elles-mêmes des productions inoffensives, que l'on peut en masse appeler bénignes. Si donc nous exceptons les formes hétérologues , nous avons la catégorie certaine des formes bénignes, dans lesquelles rentrent en général les formes dues à la rétention et à l'exsudation. Tout le reste comprend des formes suspectes.

Toute tumeur hétérologue n'est pas de mauvaise nature ; il en est une grande quantité qui sont supportées sans aucune conséquence fâcheuse et que leurs propriétés rapprochent entièrement des tumeurs de bonne nature. La malignité suit une certaine échelle des tumeurs hétérologues, d'espèce à espèce, et nous pouvons prouver comment elle se manifeste toujours de plus en plus fort, notamment suivant deux directions. Tout d'abord l'hétérologie se distingue d'après le degré même qu'elle atteint. Les tissus de la substance connective ont entre eux une parenté plus proche qu'avec les tissus épithéliaux ou avec les tissus animaux spécifiques^. Lorsque, par conséquent, une tumeur cartilagineuse ou osseuse se développe dans le tissu connectif ou bien une tumeur muqueuse dans le tissu adipeux, cela n'est pas de longtemps aussi hétérologue que lorsqu'une tumeur épidermoïdale se forme dans le tissu connectif ou une tumeur à épithélium cylindrique dans une glande lymphatique. Une tumeur cartilagineuse qui se développe dans le tissu connectif ou dans le tissu osseux est également hétérologue , mais elle ne l'est pas au môme degré qu'une tumeur epitheliale ou une tumeur musculaire le serait au même endroit. Mais une circonstance encore bien plus importante est celle où les tumeurs engendrent des substances liquides-^ que l'on peut en exprimer sous forme d'un suc. C'est l'humeur ou le suc de la tumeur dont on a beaucoup parlé.

Ce suc parenchymateux est lié tantôt aux cellules , tantôt aux

' Path. ceUuL, p. 59.

-Virchow, Handbuch der spec. Paih. u. Ther., I, p. 3i0. Path. cpMuL, p. 180, 408.

sucs PVRENCIIYMATELIX. 123

substances intercellulaires, et, d'après cela, il apparaît sous la forme d'un fluide soit intracellulaire, soit intercellulaire, contenu dans des cellules, ou interposé entre elles à l'état liquide comme de la sérosité. Chaque fois que la tumeur contient beaucoup de suc, elle montre des propriétés plus fâcheuses et elle possède à un haut degré la propriété de l'infection. Une tumeur épidermoïde sèche est beaucoup moins dangereuse qu'une même tumeur humide; un cancer mou est beaucoup plus sujet à caution qu'un dur. Cette infection est de nouveau différente, suivant que quelques tumeurs n'infectent que les tissus voisins avec lesquels elles sont en rapport, et que d'autres, au contraire, répandent l'action de leurs produits sur une grande sphère d'extension et sur des organes éloignés. Cette différence de la puissance d'infection dépend visiblement, en grande partie , de l'énergie , de la virulence des sucs parenchymateuK qui sont produits dans la tumeur ; mais la disposition vasculaire y joue aussi un rôle important. Plus une tumeur est pauvre en vaisseaux, moins elle étendra son action infectante au delà des parties voisines ; mais plus elle est riche en vaisseaux sanguins et lymphatiques , plus il y a de sang et de lymphe qui la traversent ; plus il y a de sucs parenchymateux en contact avec le sang, plus l'infection pourra facilement devenir générale.

Je donne là une interprétation des faits, mais elle est conforme à l'observation. Le degré de contagiosité des tumeurs s'élève à mesure qu'elles deviennent plus riches en vaisseaux et qu'à côté des vaisseaux elles renferment en certaine abondance des matériaux liquides. Toute tumeur molle succulente est suspecte, et cela d'autant plus qu'elle possède plus de vaisseaux et plus de cellules. Plus le suc est intercellulaire et en contact avec un stroma vasculaire de tissu connectif , plus se manifestent ses propriétés malignes par l'excitation toujours nouvelle à la production progressive de la tumeur.

Je n'ai pas à m'étendre plus longuement sur ces questions en général. Je devrais certes encore parler de la nature de ces sucs ; dans le fait, je ne saurais rien de particulier à dire à ce sujet. En effet , ce à quoi les chimistes sont arrivés sur ce sujet n'a aucune espèce de valeur. Ici le champ est ouvert aux esprits chercheurs et progressifs, et j'espère que plus tard des recherches dans

i2i SIXIÈME LEÇON.

cette direction seront entreprises et couronnées de succès. Une observation clinique exacte devra aussi décider encore bien des questions qui sont posées ici et qui sont d'une haute importance pour l'histoire des tumeurs et pour les moyens pratiques qui peuvent être employés dans leur traitement. Mais ceci suppose une observation aussi vaste qu'approfondie , telle qu'elle n'a été que rarement faite dans les cliniques et les hôpitaux, mais telle que l'atteindra, espérons-le, la méthode meilleure des écoles modernes.

(13 décembre 1862.)