I-.es tumeurs sanguines (hématomes

Trois formes principales d'hématomes:

lo Les formes cystiques. Développement mécanique par des lésions de continuité traumaliques ou spontanées. Céphalématôme : formation de la cavité, du cercle osseux, de l'enveloppe osseuse, guérison. Othématôme : rapport avec les maladies mentales, formation de la cavité, développement traumatique, l'oreille des pancratiastes, maladie primitive du cartilage, guérison. Hématome de la dure-mère : symptômes apoplectiques , rapport avec les maladies mentales , formation de la cavité , pachy-méningite chronique. Anévrysme disséquant: aorte, petites artères. Hématome musculaire: muscle droit de l'abdomen; hémophilie.

2° Les formes solides non cystiques. Hématomes des valvules du cœur, du cerveau , de l'ovaire , de la vulve.

3» La forme polypeuse. Hématome poUjpeux de l'utérus (polype fibrineux) : formation, relation avec l'insertion placentaire, inlluence sur les métrorrhagies. Formation secondaire d'hématome dans l'intérieur d'autres tumeurs. Hématome rotulien. Hématocèle. Hématome rétro -utérin : nature secondaire de l'hémorrhagie, péritonite partielle, rapport avec la menstruation et l'ovulation, hypothèse de la situation extraperitoneale. Knstes hématodes.

Etranglement possible de vaisseaux veineux. Kystes sanguins extracràniens.

Nous nous proposons aujourd'hui de nous occuper de l'histoire détaillée des tumeurs qui rentrent dans la première catégorie et représentent la forme par extravasation ; ce sont les hématôines ou tumeurs sanguines.

Hématome est une expression qui a été mise en usage par P. Frank, et qui est assez répandue actuellement. On peut dire, il est vrai, que cette expression a été appliquée aux tumeurs les plus diverses qui se font remarquer par la grande quantité de sang qu'elles renferment, par exemple aux angiomes caverneux, aux cancers et aux sarcomes telangiectasiques , et de nos jours encore ce que l'on désigne sous ce nom n'a pour caractère com-

mun que le sang extravasé , sang qui , sorti de ses canaux vasculaires , accumulé sous forme de tumeur, simule ainsi jusqu'à un certain point une végétation. Pour ce qui est des différentes formes que l'on distingue, il s'établit bientôt une différence assez grande, en ce que dans certains endroits le sang qui revêt la forme de tumeur est coagulé, tandis qu'autre part il reste liquide, et de nouveau en ce que, contenu en certains points dans des cavités ou des poches et revêtant ainsi la forme d'une tumeur enkystée; dans d'autres, au contraire, il s'infiltre davantage dans les parties, se répand ainsi plus également entre les éléments du tissu ; dans d'autres cas , enfin , il reste libre , sans être recouvert d'aucune membrane particulière ou d'aucune couche de tissu. D'après cela , le même fait pathologique peut présenter des variétés extraordinaires. Mais il ne s'agit pas toujours du même procès morbide , et il est très-nécessaire de bien distinguer entre eux les différents hématomes suivant la nature du travail qui les a produits. Tant qu'il s'agit de parties internes, on choisit la désignation dans la règle avec incomparablement plus de précision. Au contraire, plus le mal occupe un siège extérieur, plus il est difficile de s'y reconnaître dans chaque cas particulier, parce que l'on comprend alors toute espèce de choses sous le même nom.

Le genre d'hématome le plus simple, comparativement le mieux accusé et en même temps le plus extérieur, doit son développement à des déchirures internes ou des solutions de continuité qui se font par suite d'un traumatisme ou au moins par voie mécanique et provoquent un épanchement sanguin. Il est de règle qu'il y a déchirure de vaisseaux en même temps temps que solution de continuité ; le sang fait , en plus ou moins grande quantité, irruption hors de ces vaisseaux, entre les fragments rompus du tissu dilacéré et y forme la tumeur. On ne saurait s'en faire une idée plus frappante qu'en comparant ce processus morbide à la fracture osseuse ordinaire. Un os étant fracturé , il y a dans le même point déchirure simultanée d'un certain nombre de vaisseaux ; il se fait une hémorrhagie et le sang se dépose entre les extrémités fracturées. S'il y a une grande quantité de sang extravasé, il en résulte forcément une tuméfaction considérable et on pourrait dire qu'il y a hématome ; on ne

CülMlALEMATOME.

se sert cependant pas de cette dénomination, parce que les masses sanguines sont la plupart du temps très-profondément situées et ne forment pas de tumeur nettement délimitée. Mais que l'on se figure quelque chose de tout à fait semblable , mais ])lus superficiel , de telle sorte qu'un espace rempli de sang se forme près de l'os plus extérieurement, alors le nom à' hématome sera la dénomination exacte.

La plus connue d'entre ces formes, celle qui a le plus fixé l'attention, est la tumeur sanguine du crâne appelée céphalématôme par Nägele ^ ; c'est une forme qui survient chez les nouveau-nés , le plus souvent immédiatement après la naissance , et

Fig. 10.

qui consiste en ce que, à la surface du crâne, ordinairement dans une de ses parties non recouvertes de muscles , le plus souvent sur l'os pariétal droit-, il se forme une tumeur aplatie et arrondie , qui augmente pendant quelques jours , ordinairement jusqu'au troisième jour, et finit par former au-dessus de la surface céphalique une assez forte saillie renitente. Le sang qui constitue la tumeur (car c'est essentiellement à du sang qu'est due la masse , le volume de la tumeur) se trouve régulièrement

Pîg. lO. Coupe verticale à travers un céphalématôme du pariétal datant de si.v semaines (préparât, n» 131 de la collection de l'Institut pathologique de Berlin). On voit à la partie inférieure une partie de la cavité crânienne au-dessus de laquelle est l'os pariétal, auquel on reconnaît, particulièrement vers la gauche, deux couches corticales séparées par de la substance spotigieuse. Au-dessus de l'os, la cavité de l'hématome limitée par le péricràne soulevé. Sur les côtés, la formation successive des couches osseuses nouvelles (cercle osseux).

* C. Zeller, De cephalœmatomate seu sanguineo cranii tumore recens natorum cornmentatio. Heidelb. 1822.

*Joh. Aug. Burchard, De tumore cranii recens natorum samjiiineo symbolœ (Op. grctlul.). Vratisl. 1837, p. 12;

128 SEPTIÈME LEÇO.\.

renfermé dans une espèce de kyste. Il faut, en procédant de l'extérieur, inciser une membrane dense pour arriver au sang; la cavité est tout aussi close vers l'intérieur. La limite extérieure est le péricrâne, qui est soulevé; la limite inférieure est formée par la surface normale de l'os, toutefois recouvert souvent d'une légère couche fibrineuse. Le sang gît par conséquent dans une cavité entre le péricrâne ou, si l'on veut, entre le périoste et l'os.

Cette forme se distingue de la tumeur céplialique ordinaire, telle qu'elle se produit si souvent chez les enfants pendant l'accouchement, en ce que, dans cette dernière, à la suite de la pression exercée par les voies génitales , il s'épanche d'abord un liquide séreux et plus tard aussi un peu d'extravasat dans les parties molles du crâne et cela notamment dans le tissu connectif sous-cutané ou sous-aponévrotique. Dans le céphalématôme , la masse sanguine se trouve surtout sous le péricrâne. Il peut bien arriver qu'en même temps il y ait aussi une tumeur céphalique œdémateuse et hémorrhagique au-dessus du péricrâne. Mais il ne faut pas la confondre avec l'épanchement plus profondément situé. Si on veut l'appeler également céphalématôme, il faut alors lui d"onner, comme l'a fait Bruns ^, une désignation spéciale (céphalématôme de l'épicrâne, épicraniématôme) . Mais les hématomes proprement dits sont d'une beaucoup plus grande importance et ils ont toujours fixé davantage l'attention des médecins , parce qu'ils se développent souvent sans cause apparente et ne suivent la plupart du temps que très-lentement une marche régressive, de telle sorte qu'ils persistent des semaines entières comme une véritable tumeur.

Le céphalématôme résulte du décollement du péricrâne des os du crâne et de l'épanchement, dans l'espace vide qui en résulte, du sang provenant des vaisseaux qui passent en grand nombre du péricrâne dans les os encore jeunes et qui sont déchirés par le décollement du péricrâne. Le décollement a lieu pendant l'accouchement même, par suite de la pression des parties de la mère sur la tête de l'enfant ; l'hémorrhagie survient certainement toujours de suite après ; mais elle continue aussi à se faire après l'accouchement, et de là vient que l'on ne remarque souvent la tumeur que quelques heures ou plusieurs jours après l'accouche-

' Bruns, Handbuch der praklischen Chirurgie, I, p. 391.

(',i:iMI\M>;MATOiME.

ment. En tout cas elle n'acquiert son degré le plus élevé que dans les premiers jours qui le suivent, et elle apparaît alors comme une bosse aplatie, ronde, très-tendue, d'un volume assez considérable. Le jjIus souvent elle est unique, parfois on en trouve deux symétriques sur les deux pariétaux, quelquefois elle est multiple lorsque d'autres os crâniens sont intéressés dans le jnème mode de production.

Lorsqu'elle a déjà quelque temps d'existence, on sent tout à l'en tour de la tumeur une élévation dure, à l'endroit où le péricràne décollé s'insère au crâne; ce bord s'épaissit peu a peu,

l'ip. H.

de sorte que, en palpant la tumeur à sa face supérieure, on sent tout autour d'elle comme un anneau osseux dur. Plus tard encore , cette substance osseuse s'avance de plus en plus et il se forme peu à peu une enveloppe osseuse par dessus la poche sanguine. Tandis que la formation de cette enveloppe avance , il est de règle que la tumeur diminue ; elle se rétracte et s'aplatit. Les

ïig. 1*. Dissection d'un céphalcniatùnie de l'os droit chez un enfantde quinze jours; le sixième jour après raccoucliemcnt il avait augmente de volume, mais le douzième il était resté stationnaire (pièce n» 1243). Tout autour, là où les lambeaux du péricràne, repliés, s'insèrent aux os, on voit l'anneau osseux faire fortement saillie.

ossifications que l'on trouve alors ont ordinairement la forme de pla(iues et d'écaillés ; elles occupent la face interne de la membrane extérieure ; peu à peu elles augmentent en dimension et en

Fig. 12.

nombre, de façon a former une couche presque continue de plaques semblables. Cette coque se compose alors d'une sorte de petits os wormiens.

Ce phénomène a souvent excité l'étonnement des observateurs, jusqu'à ce que, dans les derniers temps, où l'on a acquis en général une connaissance plus exacte de l'histoire du développement osseux, on ait pu se rendre facilement compte de la manière dont se fait cette formation ; comme on le sait, les nouvelles couches osseuses qui se superposent sur les anciens os pendant le développement du crâne sont formées par le péricrâne. Mes recherches 1 ont montré que ce n'est point par un exsudât ou un blastème amorphe, mais bien d'une prolifération dans les couches

FI«. 1«. Face supérieure de rhémaWme dont la figure 10 représente la coupe. L'enveloppe osseuse externe est presque entièrement formée ; à un seul endroit se trouve encore une place entièrement membraneuse et autour d'elle une ossification plus irrcgulière et feuilletée.

' Yirchow, Arcliiv, i8o3, t. V, p- ^38 et suiv.

CKIMl ALKMATOME. lâi

prorüiides du périoste que procèdent les nouvelles couches osseuses. Que le péricrâne soit séparé de l'os par du sang, il n'en continuera pas moins à produire de nouvelles couches de substance osseuse, seulement celles-ci ne pourront plus se superposer immédiatement sur l'ancien os, parce qu'elles en sont séparées par du sang. Ce n'est qu'au bord, où le périoste s'applique à l'os, que les couches osseuses nouvelles s'apposent sur les anciennes, et ainsi se produit le premier cercle osseux. L'ossification progressante forme la coque osseuse.

L'ossification des couches périostiques en prolifération est donc un phénomène tout naturel. La singularité de la tumeur n'en est pas moins surprenante, précisément dans le stade où existe le cercle osseux. L'effet produit alors à la palpation ressemble à celui d'un trou qu'aurait le crâne à l'endroit de la tumeur. Tout autour on sent un rebord dur, élevé; mais lorsque l'on presse vers le milieu, on arrive sur le kyste sanguin, un peu mou, fluctuant, mais la palpation n'arrive pas à la surface osseuse. De là vient la sensation d'une portion entière de l'os qui manquerait et qui permettrait de presser dans la cavité crânienne même.

Une autre particularité que présentent les céphaléraatômes , consiste en ce que le sang reste extraordinairement longtemps liquide dans leur intérieur ; tout au plus un léger dépôt fibrineux se dépose-t-il sur leurs parois. J'ai eu plusieurs fois occasion d'examiner du sang, après qu'il avait séjourné quatre à six semaines dans une semblable cavité^; chaque fois il était encore liquide ^ et contenait en même temps encore des globules sanguins assez bien conservés. C'est là une circonstance trèsfavorable , en ce qu'elle rend possible la soudure ultérieure des couches osseuses externes avec les anciens os; en effet, s'il y avait un coagulum considérable interposé , il ne serait pas possible que les deux couches osseuses vinssent à se souder l'une à l'autre. Mais ainsi , à mesure que le sang disparaît par la voie d'une

* Virchow, Archiv, 1847, t. I, p. -U3. A l'occasion d'une discussion sur le céphalcmatôme, dans la séance de la Société obstétricale, le 26 février 1861, le procès-verbal m'attribue l'opinion que le sang du fœtus est très-riche en fibrine (Verhandhmfjeu der Ges. f. Geburtsh. in Berlin. 1862, XIV, p. 71). 11 y a eu erreur; c'est précisément le contraire qui existe.

- Cpr. Höre, De tumore crunii recens nulonim sunrjuineo et externa et internu. Diss. inaug. Berol. 1824, p, 22.

résorption lente, les parois de la cavité peuvent se rapprocher et la plaque osseuse externe peut arriver a s'appliquer immédiatement sur l'ancien os. Il n'est pas nécessaii^e ordinairement de donner artificiellement issue au sang ; ce serait même souvent nuisible^ en ce que l'hémorrhagie se reproduit facilement. La patience conduit la plupart du temps au but désiré^, et même lorsque celui-ci n'est que lentement atteint, la soudure des couches osseuses périostiques aux os du crâne, dans un même espace de temps, est plus complète dans un hématome qui n'a pas été ouvert que dans celui que l'on a ouvert. Betschler ~ l'a démontré positivement par l'observation comparative d'hématomes doubles traités différemment.

Dans des cas très-rares il se produit aussi des décollements et des épanchements du sang sur la face interne , entre la duremère et le crâne ^. Il peut arriver dans ces circonstances qu'une certaine partie de la voiite crânienne soit soustraite à l'afflux du sang et que cette portion se nécrose. Mais c'est une terminaison des plus rares , et l'on peut admettre comme règle que la marche de ces tumeurs conduit à une issue favorable.

Une seconde forme d'hématome, qui se rattache de très-près à Fig. 13. celle qui vient d'être décrite, et qui a pré-

Pcisément dans ces derniers temps acquis une certaine célébrité, est la tumeur sanguine de l'oreille y l'hématome de l'oreille, l'othémaiôme, tumeur qui se produit sur l'oreille externe d'une manière tout à fait semblable à celle du céphalématôme sur le crâne. Elle se trouve ordinairement au côté interne de la conque, de telle sorte qu'au lieu des sinuosités naturelles , une masse arron- ^ die fait saillie, donnant la plupart du temps

Fig. 13. Incision verticale à travers un othématôme, suite de traumatisme chez un aliéné (pièce n" 3 de l'année 1862), partant de la surface interne de la conque, l Lobule de l'oreille tout à fait libre; m méat auditif externe; c portion de cartilage, déchirée, encore fixée au périchondre.

' James Y. Simpson, Obsletric niCDioirs und contributions. Ediiib. 1836, vol. II, p. 463.

• J. W. Betschler, l\lin. Beilräye --^itr Gijnühol. Breslau 186!2, i, p. 120. 'Höre, p. 58.

OTIIliM ATOME. 133

la sensation nette de fluctuation et remplie régulièrement de sang liquide lorsqu'on l'incise.

Les principales observations sur le mode de production de cette tumeur, sur laquelle Bird^ a, le premier, à Siegburg, attiré l'attention, ont été faites pendant de longues années sur des aliénés qui se trouvaient dans les dernières périodes d'une démence conduisant à l'idiotisme, rarement chez ceux qui étaient en proie à une grande agitation ou chez les fous furieux. On l'a surtout rencontrée chez des sujets atteints de paralysie dite progressive, chez lesquels, par conséquent, à côté d'une diminution d'activité intellectuelle se rencontraient aussi en même temps des symptômes de paralysie dans les parties musculaires du corps. L'on comprend que l'on ait conclu de la fréquence de cette coïncidence que précisément la paralysie progressive constituait une prédisposition à l'othémathôme ; mais la prédisposition existant, il restait à expliquer comment se produisait réellement ce procès morbide.

Lorsque l'on a occasion d'en observer des cas récents, il n'est pas rare de trouver l'oreille rouge, la température élevée, les parties souvent même douloureuses , en tout cas gonflées comme cela a déjà été dit , ainsi en réalité tous les symptômes cardinaux d'un état inflammatoire. Le gonflement a même souvent une consistance pâteuse, qui avait fait donner le nom d'érysipèle de l'oreille- à cette aflection supposée inflammatoire. On se figurait qu'un érysipèle survenant chez un sujet prédisposé, l'hémorrhagie était une conséquence de l'hyperémie qui accompagnait cet état et des altérations générales du corps concomitantes ; cette hémorrhagie séparait le périchondre du cartilage. En effet, la nature de ce kyste sanguin est la même que pour le céphalématôme , en ce que le périchondre est décollé du cartilage. Il n'existe une différence tranchée entre ces deux formes qu'en ce que, dans l'othématôme, des portions de cartilage adhèrent ordinairement à certaines places du périchondre décollé; ce sont quelquefois même des plaques cartilagineuses considérables.

' Journal der Chirurgie u. Augenheilkunde, de Gräfe et Waltlier. 1833 , t. XIX, p. 631.

'D'après AU {De hœmatomate aurictilœ. Diss. inaug. Halis. 1849. p. 8), renom viendrait de Neumann, tandis que d'après Leubuscher (Mittheilungen über das soqennnnle Erysipelas auriculœ bei Irren. Allg. Zeitschrift f. Psychiatrie, t. HI, p. 4 47) le nom d'hémalume a été proposé par Weiss, de Colditz.

Dans le principe, alors qu'on n'avait encore soumis à un examen anatomique minutieux qu'un petit nombre de faits de ce genre, on émit l'hypothèse que ces masses cartilagineuses étaient de formation nouvelle, et les recherches de Henri Meckel ^ et de Schrant^ semblèrent particulièrement confirmer cette manière de voir. Il en serait, toutefois, résulté une analogie plus grande encore avec le céphalématôme , en ce que le périchondre produirait du cartilage, comme le paroi externe du céphalématôme donne de l'os. Les résultats antérieurs, tels que Leubuscher, en particulier, les a rassemblés, conduisaient de fait à conclure que, avec une prédisposition spéciale du corps, il se développait un travail inflammatoire de nature érysipélateuse , à la suite duquel il se faisait un épanchement hémorrhagique et par suite un décollement du périchondre et du cartilage, et que ensuite la membrane décollée devenait le siège d'un travail d'organisation quelconque, qui, suivant les circonstances, produisait du cartilage et de l'os.

Les recherches récentes ont , au contraire , démontré avec certitude que cette forme aussi provient d'une lacération mécanique et même traumatique des parties, et que, de même cpie le céphalématôme est en corrélation avec l'expulsion mécanique de la tête fœtale à travers les voies génitales, de même aussi l'othématôme est à rapporter à des violences exercées sur l'oreille. Des actions de ce genre ne sont du reste pas rares ; des coups , des oreilles tirées sont choses possibles, et si cela arrive précisément plus souvent chez les idiots paralysés que chez d'autres, cela semble s'expliquer justement par la nature de ces malades et la manière d'être de leurs gardiens. Aussi n'a-t-on pu opposer là contre que, si ce mode étiologique était vrai, le même mal d'oreilles devrait aussi, à l'occasion, s'observer chez d'autres sujets.

M. Gudden^, de Werneck, un de nos médecins aliénistes les plus ingénieux, a précisément fourni à ce sujet, dans ces derniers temps , de très-beaux arguments , en faisant remarquer

' Voy. Lcubuscher, loc. cit.

- Schrant, Prijsverhundelimj overde goed- en lavaadaardige (je^n-ellen. Amsterd. 1851, t. I, p. 187.

'^ AUg. Zeilschr. f. Psychiatrie. 1860, t. XVUI, 2, p. 121.

OTIIlhiATOME. 135

que déjà dans la sculpture antique on trouvait les données les plus positives de ce genre de production morbide. Il a d'abord découvert, dans la glyptothèque de Munich, deux têtes d'Hercule avec ce genre d'oreilles, et en continuant ses recherches, il a montré que Winkelmann a longuement attiré l'attention sur ces oreilles d'une forme particulière. D'après ce profond connaisseur de l'antiquité, les oreilles difformes sont le signe typique des anciens lutteurs. Les lutteurs de pugilat et les pancratiastes, qui ceignaient leurs mains de lanières de cuir, s'élançaient ainsi l'un sur l'autre et se mettaient les oreilles dans un tel état que l'oreille défigurée est devenue un ornement plastique régulier dans Hercule, Pollux et différentes autres figures types de guerrier. H résulte, de plus, de la comparaison des anciens auteurs que quelques autres personnalités historiques , par exemple Hector, ont aussi été représentées avec des oreilles déformées par l'hématome. C'est une chose si fréquente dans les collections d'antiques qu'on en trouve partout des preuves.

De ces observations et de cet autre fait que l'on peut artificiellement , par la violence , produire aussi de semblables décollements sur un cadavre, Gudden conclut que ce phénomène est partout de nature traumatique, et que tout ce que l'on a dit dans ces cas sur la prédisposition est erroné. Cela me semble de nouveau poussé un peu trop loin; car, si c'était là le fait, je crois cependant que l'on devrait trouver plus souvent cette difformité. Des actions exercées avec une telle violence, comme elles se rencontraient chez les anciens pancratiastes , ne surviennent pas souvent, il est vrai, aujourd'hui, sur le continent; tout au plus pourrait-on peut-être , en Angleterre , avoir occasion de compléter ces observations sur les boxeurs^. IVlais en examinant les cartilages, on y constate une série d'altérations, même dans les othématômes très -récents. On trouve alors assez fréquemment dans le cartilage, comme l'a déjà juste ment remarqué Franz Fischer 2, des points de ramollissement,

' D'après Wilde (Praktische Bemerkunçjen über Ohrenheilkunde, traduit de Tanglais par E. V. Haselberg, 1855, p. 201), ce ne serait pas non plus ainsi que se passent les choses. Dans le fait, il faut poursuivre plus attentivement le sujet. Wilde lui-même donne, sous le nom de kyste, le dessin d'une oreille qui se rapporte probablement à un ancien hématome (p. 200).

^ Allcj. Zeilschr. f. Psychiatrie, 1848, t. V, fasc. 1,

reconnaissables déjà avec de faibles grossissements; ils siègent parallèlement à la surface, mais au-dessous d'elle, comme il n'est pas rare aussi d'en rencontrer dans les cartilages costaux, où la substance fondamentale hyaline se fond, les cellules se désagrègent et il en résulte une fente remplie d'un liquide visqueux. Il est évident que des lésions semblables doivent prédisposer, à un haut degré, a des discisions ultérieures; et lorsque, dans des circonstances particulières, un travail de ramollissement de ce genre est provoqué dans le cartilage par des troubles généraux de nutrition ^ ou par des actions locales antérieures, ce ramollissement peut devenir cause prédisposante poui' les ruptures ultérieures. Car les fragments de cartilage qui attiennent au périchondre, ne sont pas de formation nouvelle; ce sont des fragments arrachés. Le cartilage se rompt de telle sorte, que là où se trouvent les fissures dont il a été question , des fragments de cartilage sont arrachés avec la portion interne du périchondre. D'autres fois, le cartilage peut bien aussi se rompre par le milieu.

Les othématômes, eux aussi, ont leur marche régressive; le sang se résorbe peu à peu , ou bien une ponction lui donne issue et les surfaces se retrouvent de nouveau en contact. Mais ici le sang n'est pas d'ordinaire aussi complètement liquide que dans le céphalématôme ; il se forme au contraire des caillots gélatiniformes qui s'appliquent à la surface interne de la poche et, comme dans les fractures osseuses, forment un revêtement peu épais aux parties séparées, qui sert ensuite de moyen agglutinatif entre les surfaces décollées. La guérison définitive, abstraction faite des cas exceptionnels où survient de la suppuration, se fait régulièrement en s'accompagnant d'une légère réaction inflammatoire; les parties molles, le périchondre en particulier, s'épaississent et la rétraction se fait à mesure (jue les parties s'appli([Lient de nouveau sur le cartilage. Il en résulte, pour l'oreille, une difformité persistante. La conque se ratatine notamment de haut en bas et de dehors en dedans,

* L'importance de ces lésions de nutrition a été surtout soutenue dans les derniers temps par Laycock (^fed. Times and Gai., 1802, Mardi, p. 289) et Hutchinson (ibid. Dec, p. 603), et ce dernier cite en même temps un cas de double liématôme chez une femme non aliénée.

IIÉMiTOMR mi L\ DURE-MÈriE. 137

se recourbe en certains points davantage, s'enfonce dans d'autres et arrive ainsi à une conformation particulière, comme ratatinée. C'est précisément ainsi que les sculpteurs antiques ont représenté l'oreille des pancratiastes.

Nous retrouvons à la face interne de la dure-mère une production analogue , un hématome qui présente , comme dans ces deux formes, l'aspect d'un vrai kyste sanguin. Les hématomes de la dure- mère ^ présentent un intérêt tout particulier comj)arativement à la forme décrite en dernier lieu , en ce qu'ils se rencontrent également plus souvent chez les aliénés et chez les personnes qui succombent à des affections cérébrales de longue durée. Mais on a ordinairement choisi, pour désigner cet état, un autre nom , que l'on emploie généralement pour les hémorrhagies qui se font dans la cavité crânienne ; on les a appelées apoplexies. Ce nom a quelque raison d'être, parce qu'une partie de ces personnes meurent comme dans l'apoplexie ordinaire, c'està-dire par l'annihilation brusque, foudroyante, des fonctions cérébrales ; chaque nouvelle attaque ne laisse pas que d'entraîner au moins des troubles de la locomotion ^. Pour la distinguer de l'apoplexie cérébrale proprement dite, on l'a appelée apoplexie méningée ou interméningée, admettant que l'épanchement sanguin se faisait entre les enveloppes du cerveau, et cela entre la dure-mère et le feuillet pariétal supposé de l'arachnoïde. Des observateurs français, notamment Baillarger, ont au contraire depuis longtemps démontré que le sang, lorsque l'on examine la lésion au début, occupe sans aucun doute la surface libre de la dure -mère, et l'on admet depuis lors que la membrane qui forme au sang une enveloppe interne , ainsi vers le cerveau , est de nouvelle formation et provient du sang lui-même -^

En examinant un grand nombre de cas d'hématomes , et en les comparant avec d'autres où il n'y a pas encore d'hématome parfait, on arrive à se convaincre avec certitude qu'il s'agit le plus

'Virchow, Das Hämatom der Dura mater. Würzburger Verhandl., 1836, t. VII, p. 134.

*Fréd. A. G. Weber, De l'hémorrliagie des méninges cérébrales. Thèse de Strasbours^, 1852, p. 25.

^Schuberg-, Das Hämatoma durœ matris bei Ertuachsenen. Virchoiu's Archiv, 1859, t. XVI, p. 464 ; t. XX, p. 301. — Lancereaux, Des hémorrhagies méningées, considérées principalement dans leurs rapports avec les néomembranes de la dure-mère crâlùenne. Archives génér., 1862, nov., p. 526.

souvent de membranes de formation nouvelle, ainsi de pseudomembranes, mais que ces pseudo-membranes ne procèdent en aucune façon du sang extravasé, comme si, l'extravasat une fois produit, il donnait lieu à la formation de la pseudo- membrane. C'est bien plus le contraire qui a lieu : la pseudo-membrane se produit d'abord; puis survient l'extravasat. Pour s'en faire une idée plus précise , il faut rapprocher cet état de choses avec des manifestations qui, lorsque l'on n'a que le sang en vue, ne semblent avoir aucun rapport avec lui, ainsi et surtout avec l'inflammation chronique de la dure-mère, que j'ai appelée pachyméningite chronique, et qui se voit fréquemment dans quelques maladies mentales conduisant à la démence.

La pachyméningite chronique apparaît ordinairement sous forme d'attaques qui se répètent souvent dans le cours des années, et où chaque nouvelle recrudescence produit une nouvelle couche de tissu connectif ou , pour s'exprimer autrement , une nouvelle couche pseudo-membraneuse. Ces pseudo-membranes se développent à la face interne de la dure-mère. Il se forme une première, puis une seconde pseudo-membrane, et ainsi de suite; j'en ai même compté jusqu'à six ou sept couches stratifiées dans quelques cas d'idiotisme remontant à la première enfance. Ces couches peuvent se produire , tandis que les parties sont le siège d'une hyperémie intense, d'un afilux sanguin considérable; il peut en résulter déjà au début des extravasats sanguins plus ou moins considérables (pachyméningite hémorihagique) ; mais ce ne sont pas ces extravasats qui constituent les hématomes , ils donnent tout au plus une certaine quantité de pigment à la pseudo-membrane qui se produit en même temps. Ce n'est qu'après que les pseudo-membranes ont atteint une certaine épaisseur et en particulier après qu'il s'y est développé des vaisseaux, qu'il s'y est établi une véritable vascularisation, alors seulement se fait l'hémorrhagie , de telle sorte que le sang s'épanche soit entre la dure-mère et la pseudo-membrane , soit aussi bien entre les feuillets de la pseudo-membrane. La vasculhrisation s'établit de telle façon que des vaisseaux provenant de la dure-mère se prolongent dans la membrane, s'y étendent en tous sens et s'anastomosent entre eux. L'hémorrhagie est le fait de ces vaisseaux de nouvelle formation. Lors de nouvelles congestions, de nouvelles hyperémies, les vaisseaux

IIliMVïOME DE LA DIUUÎ-MÈRE. 139

se rompent; le sang, en faisant irruption en un point, dissocie peu à peu les couches de la pseudo-membrane, proémine de plus en plus et finit ainsi par former la poche qui fait ensuite une saillie de plus en plus prononcée.

Précisément cette circonstance que le sang provient de vaisseaux de nouvelle formation explique l'abondance extraordinaire avec laquelle se fait parfois cette hémorrhagie. Les vaisseaux de la dure-mère eux-mêmes, d'un calibre très-petit et sans importance, sont dans une connexion si intime avec le tissu de la duremère qu'ils seraient à peine en état de donner lieu à un écoulement de sang assez considérable pour que la mort par apoplexie puisse s'ensuivre. Mais lorsqu'il s'est établi une riche vascularisation par beaucoup de vaisseaux en même temps d'un large calibre et à parois minces, pénétrant dans la pseudo-membrane, et lorsqu'après que l'un d'eux est rompu, les autres sont également déchirés par la disjonction des couches de la pseudo-membrane, dans ces conditions un court espace de temps suffit pour donner un épanchement considérable de sang. Les poches , les tumeurs qui se développent ainsi , les amas sanguins ou, comme on les appelle aussi, les kystes hématiques pressent alors de dehors en dedans ; ils compriment le cerveau , causent souvent de forts aplatissements ou des dépressions à la surface des hémisphères et amènent assez souvent la mort par compression. En effet, ils sont dans certains cas si considérables qu'ils s'étendent sur l'hémisphère entier, sur une longueur de cinq à six pouces et de façon à ce que souvent le sang coagulé ait une épaisseur d'un à un pouce et demi. De petites productions de ce genre peuvent regresser, on le comprend ; mais de plus considérables se terminent presque toujours mortellement. De telles masses de sang répandues entre certains feuillets membraneux pourraient aussi en d'autres endroits être appelées hématomes. Tel est Vanévrysme disséquant, qui représente sur les artères un mode de production identique , en tant qu'ici le sang, après que la tunique interne du vaisseau est perforée, se fraie peu à peu un chemin , soit de telle sorte que la tunique moyenne crève, ainsi que cela arrive notamment pour l'aorte, soit de façon à ce que la tunique externe se sépare de la moyenne, ainsi que cela se voit très-souvent sur les petites artères du cerveau et de

la rate. Le sang forme alors une poche dans l'intérieur des parois artérielles ( hémorrhagie intra- pariétale). Si on n'a pas appliqué ici le nom d' hématome , c'est parce que la forme que revêt le processus morbide n'est pas celle d'un nodule ; il ne se produit pas une tumeur distincte, mais bien en général des élévations cylindriques et vésiculaires , suivant la longueur des vaisseaux.

Ce qui, au contraire, rentre entièrement dans la série des hématomes, est un extravasat en forme de tumeur, survenant après une rupture musculaire , que l'on pourrait d'autant plus appeler hématome musculaire, qu'il revêt parfois un caractère entièrement cystique. J'ai spécialement observé et décrit^ cette forme dans les muscles droits de l'abdomen, où elle se rencontre le plus fréquemment. Il s'agit ici de ruptures spontanées qui succèdent ordinairement à des lésions musculaires antérieures; les parties déchirées s'éloignent les unes des autres, et comme dans une fracture osseuse, il s'épanche dans leurs interstices du sang qui se coagule. Mais il faut bien distinguer la tumeur ainsi produite de la tuméfaction souvent considérable que peuvent produire les extrémités mêmes des muscles déchirés. J'ai gardé pendant longtemps dans mon service à la Charité un homme chez lequel, pendant un violent accès de delirium tremens , le biceps brachial s'était déchiré de part en part, juste au-dessus de son insertion tendineuse inférieure. L'extrémité supérieure était remontée et formait une tuméfaction qui donnait presque la sensation d'un kyste, mais qu'une pression douce parvenait à allonger et à replacer en même temps dans sa position normale. On n'arriva cependant pas à la guérison , tandis que les hématomes du nuiscle droit de l'abdomen finissent par se métamorphoser complètement en masses cicatricielles. J'ai conservé dans ma collection de beaux spécimens de cas de ce genre.

L'exemple le plus parfait d'hématome musculaire que j'ai vu, je l'ai observé sur un hémophile. Ce cas, qui est décrit plus en détail dans la dissertation de Lemp^, portait sur un homme de

^ Virchow, lieber Entzündung u. Ruptur des Musculus reclus abdominis. Wiir&buni. Verh., 18Ö3-1856, t. Yll, p. Slß; Deutsche KUn., 1860, p. 371.

- Lonip, De liœmiiphiUu noiinulla , adjecto morbi spechiiine rar'vm. D'iss. inaug. Berol.

HÄMATOME MLSCLLVIKi:. l/l.l

vingt-trois ans , (iiii souliraiL depuis sa plus tendre earance d'une

disposition aux hémorrhaa;ies.

fie- "■ l-i • , • T .

linviron trois ans et demi avant sa mort, il était tombé sur la glace, s'était forcé la hanche et en avait gardé une tumeur qui, s'accroissant peu à peu, pénétra dans l'abdomen (ju'elle distendit jusqu'à donner finalement l'aspect d'une grossesse. Il subit très-lentement une marche régressive pendant l'année suivante ; mais je trouvai encore à l'autopsie, comme reliquat , un gros kyste sanguin dans la fosse iliaque , mesurant 8,5 centimètres de long, 7 centimètres de large L't 6 centimètres d'épaisseur.

1 1 siégeait au milieu du muscle iliaque, avait des parois trèsépaisses d'une dureté cartüagineuse et un contenu sec, cassant, brun rougeâtre, dans lequel le microscope montrait des globules sanguins décolorés et ratatinés et un détritus granuleux. C'est peut-être là le plus grand exemple connu d'hématome, et en même temps le premier où soit démontrée la nature de cette tumeur survenant dans l'hémophilie, et peut-être la seule où l'on ait pu reconnaître encore les restes des globules sanguins extravasés après un intervalle de temps aussi long.

Une seconde catégorie d'hématomes comprend les formes où le sang pénètre dans une partie du corps, sans qu'il se produise de cavité particulière, sans qu'il se forme de kyste, mais où le sang lui-même apparaît comme un noyau solide ou une tumeur.

Flg. ta. Hématome considérable ancien du muscle ilia(iue droit d'un hémoiihile (pièce n» 99 e de l'année 1857).

Ces formes , abstraction faite des contusions dont ce n'est pas ici le lieu de s'occuper, n'ont aucune importance notable pour la pathologie externe. Je cite sous ce rapport les petits hématomes des bords des valvules du cœur, qui ne sont pas rares, surtout aux valvules auriculo-ventriculaires des nouveau-nés ; rappelons encore les gros noyaux hématiques durs, tels que je les ai vus dans le scorbut, répandus en grand nombre dans la substance des hémisphères cérébraux. On ne les compte d'ordinaire pas au nombre des tumeurs.

Un autre cas est celui où le sang est plus également répandu dans le parenchyme , où , au lieu de se présenter sous la forme d'une tumeur sanguine particulière, l'organe ressemble à une éponge imbibée de sang. Notre collection renferme une pièce où un ovaire entier est uniformément transformé en une éponge sanguine , par suite de l'oblitération des veines qui reviennent de l'ovaire. C'est à la même catégorie qu'appartient l'hématome (thrombus) de la vulve ^, qui se produit assez souvent pendant l'accouchement , ainsi que l'hématome du vagin observé par Simpson- et Betschler^, et attribué par eux à la rupture de veines hémorrhoïdales.

Une troisième catégorie d'hématomes embrasse les cas où le sang, se faisant librement jour hors des fissus, revêt la forme d'une tumeur solide proéminente. On comprend qu'il s'agit alors de caillots sanguins , de thrombus. Je dois faire observer qu'on a assez souvent appliqué ce nom de thrombus au céphalématôme , même parfois à tous les hématomes dont il est ici question ; c'est à tort, parce que thrombus implique nécessairement l'idée de sang solidifié, coagulé, et que cette désignation ne saurait s'appliquer au céphalématôme. Quant à l'espèce dont nous avons maintenant à nous occuper , je n'y comprends pas les thrombus qui se forment dans les vaisseaux sanguins, notamment dans les veines , bien qu'il puisse arriver que des veines variqueuses soient entièrement oblitérées par des thrombus et qu'elles se présentent sous la forme de nodosités dures , ainsi que cela se voit notamment parfois dans les tumeurs hémorrhoïdales.

' Veit dans Virchow, Handbuch der spec. Pathol, und Tlier., t. VI, 2« partie, p. 359.

-Med. Times and Gazette, JS59, vol. Il, p. löö.

*J. W. Bclschler, Klinische beilräfje zur Gynäkolofjie. Breslau 1862, 1, p. 133.

HÄMATOME l'OLYI'KliX Dl-: L ITÉUIIS. 1 43

Cependant on trouve cUissi, autre part que ilans les vaisseaux, (les caillols libres et on en a un exemple exce[)tionnellement l'einarquable dans ï héinatome polijpeax libre de l' utérus ou, connue

Fig. IS.

l'ont appelé Velpeau^ et Kiwisch^, qui ont les premiers fixé l'attention sur ce point, le polype utérin ßbrineu.v. On trouve parfois, sous le même aspect que présentent d'autres gros polypes utérins, des tumeurs qui remplissent la cavité utérine et tiennent

Fig. 45. Hématome polypeux considérable de rutérus après un avortement au deuxième mois, provenant d'une personne atteinte de choléra. Coupe verticale. (Pièce no 139 de Tannée 1837.) a SailHe interne du placenta maternel et de la paroi utérine • b reste du placenta fœtal , en particulier villosités du chorion ; c sang coagulé et déposé par couches autour du placenta fœtal. Grandeur naturelle.

' Velpeau, Traité de médecine opératoire, 1837, t. IV, p. 382.

'Kiwisch, Die Krankheiten der Gebärmutter, 1845, p. 420. — Klinische Vorlrmje über spec. Palhol. u. Tlier. der Krankheiten des lueiblichen Geschlechts. Première partie, 3e édit., 1851, p. 472.

mil SEPTIÈME LEÇON.

à un pédicule tantôt large, tantôt étroit. Ces tumeurs, en croissant, s'engagent peu à peu dans le col de l'utérus, font même saillie hors de l'orifice externe de la matrice, dilatent en même temps fortement le col de l'utérus et se présentent dans le vagin sous la forme d'une tumeur arrondie. Le fond d'un semblable utérus a ordinairement une étendue moyenne; le corps et le col ont la forme d'un cône , dont le sommet serait l'orifice externe donnant issue à un corps arrondi plus ou moins volumineux fixé vers le hauf^. D'ordinaire le développement aussi bien que la persistance d'une semblable tumeur est en corrélation avec de fortes hémorrhagies ; c'est pourquoi cette forme peut facilement être plus dangereuse que maintes autres productions polypeuses tout aussi considérables de l'organe de la gestation. La section d'une masse semblable montre une couche externe dense, blanchâtre, analogue à une membrane, tandis qu'à l'intérieur se trouvent déposées, couche par couche, des masses d'un brun foncé, sanguinolentes, souvent nettement stratifiées.

Le point capital était de savoir dans quelles circonstances ces productions se forment et comment elles peuvent se fixer. Car, lorsqu'il se fait une simple hémorrhagie dans la cavité de l'utérus, il peut, il est vrai, en résulter un caillot; le caillot peut prendre la forme de l'utérus; il peut remplir l'utérus, mais il ne peut cependant pas se fixer de telle sorte qu'il ait une insertion semblable à celle d'une tumeur polypeuse. Gela conduit à rechercher si dans l'hématome polypeux une certaine portion de la surface interne de l'utérus n'en serait pas le point de départ, et en particulier si l'insertion placentaire ne deviendrait pas la base de la tumeur et la cause première de sa formation. Dans le fait, on trouve aussi parfois des polypes semblables chez des femmes en couches dès une semaine après l'accouchement ^ ; mais Kiwisch les a aussi observés sur des personnes chez lesquelles ils ne semblaient avoir été précédés que de menstruations abondantes. Il n'est pas toujours possible d'établir avec certitude,

'Les caillots sanguins libres, quand même ils ont la forme de l'utérus, n'ont que faire ici, et ce ne peut être que par erreur que Charles Hirsch (Ueber Histologie u. Formen der Uteruspohjpen. Diss. inaug. Giessen 1855, p. 43) décrit un semblable caillot comme un polype fibrineux.

- Vircliow, Notii, über librinose Pühjpen. Wiirzb. VcrhuiulL, 1851, t. II, p. 218,

III;M \|{))li; l'OI.MMU \ l)K 1. iTi:ius.

clans ces cas, de quelle iialiii'e étaieiU ces menstruations excessives , notajunient lorsque l'on ne peut observer que pendant la vie; il est cependant très-probable, d'après les observations de Scanzoni^, qu'en général il y a toujours eu un avortement. Il faut également ranger dans celle catégorie ce qui est décrit

dans la littérature sous

r:.. ir.

le nom de rétention placentaire-. D'après mes observations nécroscopiques, la base de la tumeur correspond toujours à l'insertion placentaire, soit que des restes du placenta fœtal aient per^isté et que la masse sanguine saillante se soit déposée sur ces restes (fig. 15, IG) ; soit que, après le décollement complet du placenta fœtal, le sang qui s'écoule des vaisseaux déchirés de la mère adhère , en se coagulant, à la surface inégale de l'iuserlion placentaire. Le premier cas est probablement le plus fréquent. Mais plus la masse met de temps à s'accroître, plus la saillie qu'elle forme est considérable; plus elle rempUt l'utérus, plus elle donnera lieu à des troubles de toute sorte, à des sensations désagréables , à des spasmes utérins ; elle entre-

Fîg. -a©. Saillie polypeuse de l'insertion placentaire d'une femme accouchée au septième mois et morte d'hémorrhagie (pièce n" 584). A l'insertion placentaire adhère encore une portion volumineuse, très -épaisse, du placenta fœtal, dans lequel on reconnaît très-nettement les villosités. Sa surface est lisse et recouverte d'une mince couche hémorrhagique. Grandeur naturelle.

' Scanzoni, Die Genese der fibrinösen oder Blutpolypen des Uterus. Wärzhurg. Verhandl., 1851, t. 11, p. 30.

* A. Hegar, Pulliolücjie und Therapie der Placeniarretentionen. Berlin 1862, p. 86 et suiv.

146 SEPTIÈME LEÇOxN.

tient notamment la disposition aux hémorrhagies , parce qu'elle distend de plus en plus les parties et maintient béants les vaisseaux qui saignent. En même temps, l'adhésion acquiert une densité extraordinaire lorsqu'elle porte précisément sur une portion placentaire retenue, et c'est pourquoi l'indication formelle dans un cas pareil est de procéder immédiatement à l'enlèvement de ces masses, pour arrêter la disposition aux hémorrhagies. —

Outre les formes qui ont été énumérées, on a encore appelé hématomes des tumeurs qui la plupart appartiennent à d'autres catégories , en particulier des formes qui rentrent dans la classe dont il va être question, celle des tumeurs par exsudation, en tant que là d'ordinaire une tumeur déjà existante se complique ultérieurement d'une hémorrhagie. Un hygromade la rotule peut devenir plus tard un hématome rotulien , lorsqu'il se fait un épanchement de sang dans la bourse prérotulienne. Il en résulte une modiiication de l'hygroma, que l'on peut toujours appeler hématome ; seulement ce n'est pas une forme indépendante idiopathique. De même une hydrocèle donne une hématocèle lorsqu'il se fait consécutivement un épanchement de sang dans la vaginale, siège de l'accumulation de liquide.

Si , dans ces derniers temps , on a aussi parlé d'une hématocèle chez la femme, c'est qu'il s'agit sans doute de quelque chose d'autre que d'une accumulation de sang dans la vaginale, annexe du péritoine (qui existe même aussi chez la femme dans certaines circonstances) ; mais cela ne répond pas non plus exactement au sens d'hématome. En effet , l'on appelle ainsi l'accumulation de produits hémorrhagiques dans l'excavation rétro-utérine, de telle sorte que la masse des caillots sanguins accumulés à cet endroit forme une sorte de tumeur qui tend à descendre derrière la paroi postérieure du vagin et à déplacer l'utérus, et que le toucher vaginal et rectal révèle comme étant une tumeur solide. C'est ce que Nélaton a appelé hématocèle rétro-utérine, ou iVran^, tumeur sanguine périutérine. D'après ce que j'ai observé, il s'agit toujours ici d'une accumulation de produits hémorrhagiques dans la cavité abdominale même, quand même cette accumulation n'est

' Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus et de ses annexes. Paris I808 , p. 751.

IIÉMATO.MK lUh'llO-lJTÉRIN. 147

pas toujours en communication ou^e^te avec le sac peritoneal. L'accumulation même s'explique en ce que toutes les substances possibles, qui en général deviennent libres dans la cavité abdominale et par conséquent du sang extravasé entre autres, tombent suivant la loi de la pesanteur dans les excavations du bassin. Il n'est , de plus , pas rare que lorsque ces excavations sont le siège d'un travail inflammatoire et qu'il en résulte , dans les portions correspondantes du péritoine, une vascularisation pathologique, il se fasse des hyperémies locales et des hémorrhagies qui se reproduisent de temps en temps et donnent peu à peu lieu à d'abondantes accumulations de sang. Dans ce dernier cas, il peut arriver que la péritonite rétro - utérine , semblable en cela à la pachyméningite , produise des pseudo - membranes et que l'extravasat qui se fait plus tard par les vaisseaux de la pseudomembrane se dépose entre les feuillets de celle-ci et qu'il en résulte un hématome rétro -utérin enkysté (hématome pelvien ou péri-utérin, Simpson). La même chose se rencontre parfois chez les hommes dans l'excavation recto-vésicale. La genèse inflammatoire, que Voisin a déjà cliniquement démontrée, ne peut être révoquée en doute, et l'analogie avec l'hématome de la duremère n'est en défaut que sur un point, à savoir que, ici, le pronostic est en général favorable, et que la résorption de l'extravasat se fait souvent avec une rapidité étonnante. On trouve alors à l'autopsie des amas aplatis, enkystés, de matière épaisse, brunâtre et noirâtre, à la place de l'ancienne tumeur.

IMais quelquefois aussi la masse hémorrhagique se ramollit et il se forme autour d'elle une suppuration qui finit par se faire jour dans les parties voisines, dans le rectum et le vagin, ce qui ouvre une voie à l'élimination des matières extravasées ^. Cela n'amène pas toujours, cependant, la guérison ; l'écoulement permanent de pus et de sang peut épuiser les malades au point d'entraîner leur mort.

Outre cette hématocèle intra-péritonéale , quelques auteurs en ont encore décrit une forme extra-péritonéale particulière , qui siégerait à la base des ligaments larges de l'utérus ou entre

' Bernutz et Goupil, Clinique niéd. sur les maladies des femmes. Paris 1860, t. I, p. 220. — • Madge, Transactions of tlie obslelrical Society of London, 1862 ^ vol. III j p. 79, pi. Il et III.

i/l8 siiPTiivMr-: LKçOxX.

les feuillets de ceux-ci, ou tout au moins sous le péritoine^. Je suis porté à croire qu'il y a eu ici erreur d'observation. Je n'ai jamais vu sur le cadavre d'hématome primitif extra-péritonéal , abstraction faite des cas de puerpéralité ou de traumatisme. Il peut se faire qu'une paramétrite- ou, comme dit Simpson, une cellulite pelvienne produise dans les alentours de l'utérus des collections purulentes dans lesquelles se ferait plus tard une hémorrhagie; mais il ne serait pas judicieux d'appeler cela un hématome. La pluj^art du temps , la jnembrane prise pour le péritoine n'est bien qu'une membrane de nouvelle formation qui recouvre l'ancienne membrane, comme les pseudo-membranes pachyméningitiques dans les hématôines de la dure-mère, et sous lesquels l'hémorrhagie se fait de façon à se trouver ainsi enkystée. Il est moins vraisemblable que, ainsi que le croit Tyler Smith ''^, l'extravasat lui-même soit secondairement recouvert par une pseudo-membrane peritoneale. Je tiens cela pour d'autant moins probable que je ne partage pas la manière de voir de la plupart des auteurs , d'après laquelle tout l'extravasat doit provenir de l'utérus, de l'ovaire ou des trompes. Il ne se fait guère par les trompes des hémorrhagies considérables que lorsque ces conduits se rompent à la suite de grossesses tubaires^, et je ne regarde pas comme impossible que quelques cas de ce genre aient été pris pour de simples hématocèles. Mais des hémorrhagies considérables provenant des ovaires sont encore beaucoup plus rares. Les hémorrhagies fréquentes ne se rencontrent que lorsqu'il y a ulcération des trompes ou des ovaires, et c'est le cas notamment pour quelques faits d'hydropisie sanguine de la trompe et de kyste hémorrhagique de l'ovaire. D'ordinaire, d'après ma manière de voir, le sang provient, entièrement ou en grande partie, des vaisseaux de nouvelle formation, situés dans les couches résultant de péritonites partielles des excavations.

Cette explication n'est en rien contredite par la circonstance

' Puech, Gaz. méd. de Paris, 1858, p. 164, 444. — Simpson, Med. Times and Gai. , 1859, août, p. 133, 155.

Miichow, Archiv, 1862, t. XXIH, p. 42Ö.

' Transactions of the obst. Soc. of Lond., vol. 111, p. lOl.

* Cpr. les cas publiés par moi dans les Würzburger Verhandl. 1850, I. 1, p. 298 ; 1832, t. ni, p. 349. — Gesammclle Abhandl., p. 792 et suiv.

IIÉMITOKYSTES. l/l9

en tous cas très-remarquable, que tous les observateurs s'accordent à mettre en avant, à savoir que la tumeur apparaît d'ordinaire subitement avec une menstruation et s'accroît, en manière d'accès, lors des époques menstruelles consécutives. Il est certes plus commode de faire provenir, avec Lau,e;ier^, tout le sang directement du follicule de Graaf rompu lors de l'ovulation; seulement l'observation a si peu confirmé cette opinion que précisément quelques observateurs, qui avaient eu occasion de faire des autopsies, en arrivèrent à la conviction ([u'une rupture de gros vaisseaux dans les ligaments larges avait été la cause de l'hémorrhagie. Il n'y a pas non plus de doute , du reste . que la fluxion menstruelle ne se borne pas aux vaisseaux des follicules de Graaf ou des trompes , mais qu'elle s'étend à tous les vaisseaux du voisinage, et lorsqu'ainsi il y a une vascularisation anormale dans l'espace de Douglas, qu'elle siège dans le péritoine même ou dans des pseudo-membranes de nouvelle formation, il peut s'y faire une hémorrhagie tout aussi bien que dans l'ovaire ou les trompes. La circonstance, méconnue jusqu'ici par les observateurs, que l'on rencontre des états analogues , quoique à un degré moindre, chez les hommes, parle singulièrement en faveur de ma manière de voir, qui n'exclut pas. du reste, la possibilité que la péritonite partielle en question soit quelquefois provoquée par des substances qui proviennent des ovaires ou des tromjjcs. Bernutz a réuni une série de faits dignes d'attention, en faveur de l'existence de ce qu'il appelle la pelvi-péritonite hémorrhagique menstruelle. —

Il y a de plus encore une série de kystes sanguins ou hématokystes , où l'on trouve du sang liquide ou altéré dans des cavités à paroi lisse. Ces formes, elles aussi, appartiennent en général à des tumeurs distinctes qui appartiennent à d'autres catégories. Des dilatations kystiques de canaux glandulaires dans la glande mammaire chez la femme ou dans le pancréas, par exemple, peuvent se dilater très-fortement, jusqu'à atteindre le volume d'une pomme ou même d'un poing; quand on les incise, il n'est pas rare de les trouver remplies par des masses hémorrhagiques. IMais ici ce n'est pas le sang qui a produit la dilatation; la dilatation. phtMiomène constamment j)ri-

' Gaz. méil. de Paris, 18öä, p. 151.

mitif clans ces cas, doit déterminer la terminologie, et l'hémor-!» rliagie ne fait que s'y ajouter consécutivement.

La seule forme qui soit très-sérieusement révoquée en doute , est celle relative à la production de kystes sanguins situés à peu près dans la direction de grosses branches vasculaires connues; il y a, dans ces cas, quelque raison de croire que c'est le résultat de l'étranglement de parties de vaisseaux. La littérature renferme quelques cas de ce genre. L'une des observations les plus caractéristiques se trouve dans Paget^. Elle se rapporte à une communication du chirurgien anglais Lloyd , qui trouva dans la direction de la veine saphène une tumeur de ce genre, dont la paroi interne était lisse et, ce qui est particulièrement caractéristique, portait des valvules. On put pratiquer l'extirpation de la tumeur sans blesser aucune grosse veine, de telle sorte qu'il fallut admettre que cette poche s'était isolée de la veine, par un étranglement organique, de la même façon que souvent les canalicules urinifères s'étranglent et forment des kystes distincts , isolés. Quelque inwaisemblable que cela soit, je n'en ai pas moins rencontré quelque chose d'analogue à la jugulaire, où se trouvait, en connexion avec des produits cancéreux, il est vrai, une cavité suivant la direction de la jugulaire et close vers le haut ainsi que vers le bas. Je n'entrerai pas dans plus de détails au sujet des kystes sanguins extrathjToïdaux du cou, appelés par 3Iichaux hématocèles du cou: leur nature, en effet, est très-douteuse et les recherches anatomiques font défaut sur ce sujet^; je me borne à rappeler que J. P. Frank a précisément employé, le premier, le nom dliématome au sujet d'une forme de ce genre ^.

Il ne me semble pas qu'il doive être regardé comme impossible que dans certaines circonstances un étranglement kystique puisse se produire sur des vaisseaux. Les veines ont de si nombreuses voies collatérales que le sang trouverait aisément à se frayer une voie latérale et la circulation à se régulariser, et l'on peut bien se figurer une séparation finale complète, lorsque l'é-

* James Paget, Lectures on surgical pathology, 1853, vol. II, p. 50. *Cpr. E. Gurlt, lieber die CijstenfieschunUste ileft llnluea. Berlin 1855, p. 2i9. ' J. P. Frank , Discursus acad. obs. de liœmatomate exhibons. Opusc. med. arg. Lips • 1780, p. 118.

nÉMATOKYSTES. 151

tranglement porte sur des dilatations variqueuses dont nous savons que souvent la varice n'est reliée au tronc vasculaire principal que par une étroite communication. La difficulté n'est que dans la conservation prolongée du sang dans une semblable cavité étranglée, et on ne peut la résoudre qu'en admettant la persistance d'une communication par des vaisseaux collatéraux très-fins qui s'ouvrent dans la cavité. C'est, en effet, le cas pour des poches sanguines souvent considérables qui se produisent à la suite d'actions traumatiques et sont analogues à l'anévrysme traumatique. On connaît de semblables exemples notamment pour le crâne, où ces kystes sanguins extra-crâniels communiquent tantôt avec les sinus , tantôt avec quelques petites veines par des ouvertures souvent très-fines, comme fistuleuses^. Lobtein^ a décrit un cas analogue du dos de la main, et Pauli fils'"^ un de la région cervicale.

• Dufour, Sur une variété nouvelle de tumeur sanguine de la voûte du crâne, suite de lésion traumatique. Mém. de la Soc. de BioL, t. III, p. 155. — Bruns, Handbuch der pract. Chirurgie. Prem. partie, 1854, p. 188. — Herrn. Demme, Ueber extracranielle , mit den Sinus durœ. matris communicirende Blutcysten. Virchow, Archiv, 1862, t. XXni, p. 48.

*Lobstein, Traité d'analomie pathol., I, p. 329.

'Pauli, Verhandl. des Vereins pfälzischer jEr^te , 1854, p. 88.

(13 (iL'ccinbre 18G2.)

Xuineurs formées par des liquides aqueux« en particulier iiydroeèle du testicule.

I/liygroma. Différences suivant que la cavité est naturelle ou de formation nouvelle.

X.'hijdrncèle comme exemple. Hydrocèle cong;énitale. Nature irritative des hydrocèles ordinaires : périorcliite. Composition chimique du contenu. Hydropisie lymphatique. Texture de la tunique vaginale : dilatation passive et amincissement. Atrophie du testicule. Dépôts graisseux et hémorrhagiques. Hématocèle. Processus actifs : induration et état cartilagineux de la poche, Synechie, ossification, prolifération. Périorcliite proliférante. Excroissances : les hydatides de Morgagni. Les corps libres de la tunique vaginale. Importance pratique de ces dilTérents états : nature improductive et vulnérabilité des parties épaissies.

Hydrocèle enkystée du cordon sperma tique.

Hydrocèle herniaire.

La seconde grande classe de tumeurs que nous avons établie embrasse les tumeurs transsudatives et exsudatives. Je n'entends point par là les formes où une augmentation de volume de la partie est la conséquence de la pénétration dans son parenchyme d'une masse transsudée ou exsudée ; car ce sont alors de simples tuméfactions inflammatoires ou œdémateuses, mais je comprends ici les formes dans lesquelles un transsudat ou un exsudât s'accumule en quelque espace limité, de façon à former une masse particulière libre et isolée à côté des éléments des tissus de la région et à apparaître comme une tumeur indépendante.

Ces formes ont d'abord pour caractère commun de contenir plus ou moins de liquides limpides et aqueux renfermés dans des cavités closes. En général, on les désigne depuis longtemps sous le nom dlii/groma, ce qui no doit naturellement jamais signifier

une collection d'eau pure, mais bien toujours de liquide « séreux ». 11 en sera à peu près de même si l'on préfère employer le nom de sérokijstes , d'invention plus récente. Cependant ce nom n'est pas très-heureux, car il n'y a pas toujours que du sérum dans ces cavités ; d'autres choses s'y rencontrent quelquefois , ce qui me fait préférer à m'en tenir à l'ancienne appellation àliygrôme.

On distingue deux formes d'hygroma, suivant leur mode de développement : tels en effet dans lesquels l'espace rempli par le liquide est une cavité naturelle, appartenant comme telle au développement normal du corps , et tels autres où les cavités sont de formation nouvelle, et se sont produites dans le cours de quelque trouble physiologique ou d'un travail morbide.

Gomme exemple de la première forme, où nous n'avons affaire qu'avec la cavité propre primitive, je citerai Vhydrocèlej, la hernie aqueuse du scrotum. Car la terminaison cèle ou A'è/e exprime pour les auteurs modernes^ l'idée de l'hernie. Dans l'hydrocèle proprement dite (il y a plusieurs espèces tout h fait différentes d'hydrocèle), le liquide occupe la cavité de la tunique vaginale propre du testicule , de ce cul de sac qui est formée par le prolongement vaginal du péritoine et qui s'oblitère ordinairement peu à peu à sa partie supérieure après la descente du testicule 2. Il peut par conséquent, dans certaines circonstances, y avoir une hydrocèle qui ne soit qu'une simple hernie aqueuse ; en effet , lorsque l'ouverture du prolongement vaginal ne s'oblitère pas, le liquide peut dans le fait descendre de la cavité peritoneale dans celle de la vaginale et de même revenir de nouveau en sens inverse de l'une dans l'autre^, comme c'est quelquefois le cas dans l'ascite (hydrocèle conriénitale, hydrocèle adnata). Mais on comprend généralement sous le nom ^'hydrocèle le cas où la tunique vaginale est close à sa partie supérieure.

On compte ordinairement l'hydrocèle au nombre des hydropisies. Seulement chez les sujets atteints d'anasarque on trouve très-peu de liquide dans la vaginale, même lorsque l'œdème

* D'après le témoignage de Galien (De tumoribics prœter naturam, cap. 15), «les auteurs modernes» de son époque appelaient xr,Xv) toute tumeur des testicules.

* Comme le prolongement peritoneal, qui forme la vaginale, existe aussi primitivement chez la femme, une hydrocèle peut se rencontrer aussi chez la femme, lorsque le diverticulum peritoneal persiste en partie.

^ Medic. Reform., 1849, n» 42, p. 235.

HYDROGHLE. 155

du scrotum a atteint un très-haut degré et lorsque l'on embrasse d'un coup d'œil le développement de l'hydrocèle et l'ensemble des états qui surviennent alors dans les tissus, on est forcé de reconnaître que, presque chaque fois qu'elle acquiert une certaine grosseur, elle résulte d'un travail irritatif local. On ne peut pas précisément, dans tous les cas, l'appeler inflaimnatoire, parce que les symptômes caractéristiques d'une marche inllammatoire manquent souvent, mais il est indubitablement irritatif ou provoqué par une irritation et, comme tous les processus irritatifs, il peut, sous l'influence d'un certain degré de l'irritation , se transformer immédiatement en une inflammation , de sorte que nous pouvons admettre une vaginalite , une périorchile ou une orchite séreuse. On ne peut ici fixer de limites ; il y a toute une série de transitions de l'hydrocèle simple jusqu'à la forme aiguë inflammatoire, telle qu'elle survient dans la blennorrhagie et les traumatismes du testicule. Ce caractère ressort anatomiquement d'autant plus que le mal dure depuis plus longtemps : plus une hydrocèle est ancienne, plus les altérations inflammatoires des tissus sont palpables. C'est ce qu'il faut bien se garder de perdre de vue lorsque l'on veut discuter les différentes méthodes opératoires qui sont prônées dans ces cas ; car « tout ne convient pas pour tout», et une tunique vaginale qui se trouve dans un état d'irritation très -légère montre de tout autres propriétés que le même organe à l'état d'irritation inflammatoire ou bien encore notablement altéré par une série d'irritations de ce genre.

Déjà la circonstance que la composition du liquide diffère de celle du liquide hydropique ordinaire , en ce qu'il est trèsriche en albuminates et contient dans un grand nombre de cas de la fibrine , peut-être dans tous les cas de la substance fibrinogène , tout cela eut dû convaincre les observateurs que dans l'hydrocèle il ne s'agit pas en général d'une hydropisie simple, mais d'une hydropisie irritative. Il est rare qu'il se fasse déjà une coagulation dans l'intérieur de la cavité; la plupart du temps la masse est parfaitement liquide ; mais après qu'elle s'est écoulée au dehors, elle se coagule à l'air après un temps plus ou moins long, en une fois ou par plusieurs dépôts successifs. C'est cet état que j'ai rapporté à une substance fibrinogène '^ et dans le-

' Virchow, Archiv, 1847, I, p. 572. — Paihol. cellul., trad. franc., p. 176.

156 TIUITTKME LEÇON.

quel le liquide renferme une substance qui se transforme en fibrine. Bucbanan^, de Glasgow, a observé, il y a longtemps déjà, que lorsque l'on mêle le liquide d'une hydrocèle aux éléments du sang, il se fait une coagulation, quand même le liquide pur ne se coagule pas au contact de l'air, et Alexandre Schmidt-, étendant cette observation, a trouvé dans ces dernières années que l'on peut provoquer une telle coagulation spontanée en introduisant dans le liquide des globules sanguins ou de l'hémato-crystalline. Ces deux corps ont une action coagulante; il survient alors une coagulation souvent abondante dans le liquide, qui est sans cela parfaitement limpide et aqueux. Outre ces éléments susceptibles de coagulation , le liquide de l'hydrocèle contient ordinairement de si fortes quantités de sels et d'albuminates qu'il arrive quelquefois à une proportion de mélange analogue à celui du sang ou de la lymphe, ce qui n'arrive jamais et nulle part dans les hydropisies simples. Il s'agit donc ici de cette espèce morbide que j"ai appelée hydropisie lymphatique ou phlegniati(/u(''^.

Le liquide, en s'accumulant dans la cavité de la vaginale, la distend ainsi que les parties qui l'environnent ; la tunique vaginale propre s'amincit, le testicule est comprimé, et lorsque cet état dure longtemps, le testicule ainsi que le crémaster s'atrophient peu à peu. Il n'est donc pas non plus indifférent, sous ce l'apport, de porter pendant longtemps une hydrocèle volumineuse. Nombre de personnes du moins ont intérêt à conserver intacte la fonction du testicule, et c'est toujours une considération que le médecin doit faire entrer en ligne de compte auprès du patient. Quelquefois le testicule comprimé est tellement aplati et réduit à un si petit volume qu'on a de la peine à le trouver à la périphérie du kyste.

Lorsque le mal dure longtemps, la surface interne du sac mêle ordinairement au liquide toute sorte de particules cellulaires, qui subissent la métamorphose graisseuse et introduisent ainsi peu à peu dans le liquide des quantités de parties graisseuses (cellules granulées et globules granuleux, graisse libre). Il en ré-

' Proceedings of the Phil. Soc. of Glasgow, 1843, févr.

- r.eichert et Du Bois, Archiv, 18G1, p. 555, 563, 689, 095, 715.

'Virchow, Handbuch der spec. Path. n. Ther., 185i, I, p. 206, 210.

IIKM VIOCKI.K. J57

sullc pliiis tard dos cristallisalions : dans quelques cas, des tablettes de Cholesterine avec leurs reflets lumineux déjà visibles à l'œil nu ; d'auti'os (bis, des dépôts sous forme de librilles ou d'aii^uilles d'une graisse solide, qui forme de très-belles ligures courbes ou ondulées. ''i^'' î^*' - .' l'cvi;-

Il arrive de plus assez souvent qu'il s'y mêle plus tard des produits hémorrhagiques. Lorsque quelqu'un porte entre les jambes une tumeur volumineuse, celle-ci est exposée à toutes les irritations extérieures possibles. Ceci, joint à la vascularisation des membranes irritées, fait probablement naître la disposition aux héniorrhagies qui se font dans la cavité. Si elles sont peu fortes, il se forme d'abord à la surface du sac des dépôts sanguins, dans lesquels l'hématine se transforme peu à peu en pigment et colore la membrane en brun, jaune et quelquefois en brun noirâtre. Si l'extravasat est abondant, le sang se mêle au liquide, les globules sanguins lui donnent leur matière colorante, ce qui lui fait prendre une couleur jaunâtre ou brunâtre, quelquefois rappelant celle du chocolat. Si le sang est en grande abondance, la consistance du hquide en est naturellement aussi altérée, en ce qu'il se forme une masse épaisse, une vraie bouillie parfois. De cette façon l'hydrocèle devient hématocèle. Une action mécanique violente peut toutefois faire naître d'emblée une hématocèle, mais elle n'est en général que le résultat d'insultes réitérées agissant toujours à nouveau sur la partie.

Tandis que de cette manière le contenu du sac se transforme, l'altération des surfaces marche d'ordinaire parallèlement en augmentant. Ces altérations peuvent porter également sur la totalité de la surface et être ainsi diffuses ou bien elles procèdent plutôt par points et par foyers isolés. Le siège le plus fréquent de l'altération est la surface du testicule lui-même ou de l'épididyme, en tant qu'elle proémine dans la cavité de la vaginale, ainsi l'albuginée (tig. 17). Ces altérations consistent généralement d'abord dans un épaississe ment hyper plastique ; le tissu connectif entre en prolifération, les membranes s'épaississent, s'indurent aussi à la longue , de telle sorte que finalement il se développe un état de sclérose. Si celle-ci est diffuse, la vaginale entière se trouve transformée en une coque parcheminée, à laquelle on peut parfois distinguer une série de couches , une stratilication évidente.

IILITIEME LEÇON.

Fig. 17.

Lorsqu'au contraire l'affection procède irrégulièrement par foyers,

et c'est le cas le plus fréquent, alors les plaques sélérotiques font saillie sous forme de masses comme cartilagineuses. Gomme je l'ai dit, cela arrive surtout très-souvent à l'albuginée du testicule, qui forme par elle-même une membrane très-résistante. IMais la face libre aussi, le soi-disant feuillet pariétal, subit la même atteinte. La surface en devient rugueuse ; il s'y développe des noyaux et des plaques, comme on en rencontre sur la rate dans la périsplénite chronique. Celles-ci ressemblent à du cartilage, mais sont formées par un tissu connectif très-dense , dont la substance intercellulaire a une conformation très-compacte, non pas ondulée, mais plus raide et très-peu fibrillaire.

Il n'est pas rare de rencontrer, concomitamment avec ces épaississements , des adhérences, des synéchies, comme celles qui sont ordinairement consécutives aux affections inflammatoires. Elles s'étendent parfois sur une grande portion de la cavité vaginale, de telle sorte qu'une oblitération partielle de la vaginale peut se produire à côté de Vliydrocèle. Il en résulte une transformation spéciale dans la forme de la tumeur. On rencontre plus rarement la cavité de la vaginale divisée par des cloisons pseudo-ligamenteuses pour former une hydrocèle biloculaire ou multiloculaire. Ces altérations débutent le plus souvent sur les côtés de l'épididyme , où le feuillet pariétal se replie sur cet organe, mais elles s'étendent facilement sur des segments entiers de la surface libre du testicule et le plus facilement sur le segment inférieur« Il en résulte l'hydrocèle à forme conique, dont la base est supérieure et le sommet inférieur.

tlg. 19. Ancienne hydrocèle avec sclérose rugueuse de Talbuginée du testicule et

atrophie par compression de l'épididynie (pièce n° 803).

SVNÉCIIIK KT OSSIFICVTION Dlî LV VAGINALIÎ.

Si les masses sclérotiques deviennent très-épaisses et persistent longtemps , il arrive ici ce que nous observons parfois avec une

V\g. IS.

grande extension dans d'autres membranes séreuses , notanmient dans le péricarde. Le tissu se crétifie et il en résulte une espèce de vaginale ossifiée qui, suivant la forme des scléroses primitives, forme tantôt de simples plaques, tantôt de fortes trabécules et des figures ramifiées à la surface et dans l'épaisseur du sac.

Dans d'autres cas, il se fait à la surface des membranes, et notamment à celte de leurs parties qui appartient au testicule et à l'épididyme, une prolifération partielle j, comme il n'est pas non plus très-rare qu'elle se produise, même sans hydrocèle concomitante. De petites excroissances se développent de la surface. Celles-ci forment tantôt des protubérances aplaties, qui deviennent successivement plus grandes et rugueuses ; tantôt ce sont, dès le début, des saillies verruqueuses , à surface irrégu-

ïlg. IS. Ancienne hydrocèle. Périorcliite chronique avec rétraction cicatricielle et épaississement de l'albuginée dans le segment testiculaire inférieur. Synechie partielle autour de l'épididynie. Sclérose et ossification trabéculaire de la tunique vaginale propre. (Pièce n» 208 de l'année 1859.)

1()0 iiLiTiivMK i.i:(;o\.

lière, lobulée, ou bien enfin ce sont des productions pédiculées. polypeuses. Ces excroissances deviennent souvent de bonne heure le siège d'un dépôt de sels calcaires, qui entraîne un état stationnaire dans le développement de ces produits. Mais d'autres fois ils prennent un accroissement plus considérable et forment de plus en plus des papilles et des '^' ' villosités suspendues librement à la surface;

elles peuvent se ramifier à leur tour, de manière à ce qu'une série de petites excroissances siégeant sur une excroissance plus considérable, il se fasse une espèce de végétation dendritique, qui, sans fournir précisément des ramifications très-considérables, n'en donne pas moins souvent un assez grand nombre de petites branches. C'est là une périorchite proliférante.

Mais il faut bien distinguer de ces excroissances anormales l'appendice normal qui se trouve régulièrement à la tête de l'épididyme , la vésicule ou hydatide de Morgagni , petit corps richement vascularisé que l'on admet ordinairement avoir été décrit pour la première fois par^Iorgagni^. Il a été quelquefois aussi regardé comme une excroissance morbide , et on a attaché une certaine importance à son excision. Cela ne résulte pas précisément de la nature de cet appendice. ^lais il arrive que cet appendice normal devient le siège d'un travail irritatif et qu'il se développe à sa surface des excroissances pathologiques , comme il s'en produit du reste sur d'autres points de la surface testiculaire. Toutes ces excroissances ont une tendance à grossir à leur sommet ; elles deviennent piriformes , acquièrent une consistance cartilagineuse et un aspect caractéristique et finissent assez souvent par former de petites boules pédiculées. Celles-ci grossissent par l'addition continue de nouvelles couches concentriques et arrivent ainsi à

Pig. 19. Périorchite proliférante, a L'hytlatide de Morgagni, b Une vésicule finement pédiciilée à la lète de l'éiiididynie. + Petit kyste de l'épididyme profondément situé, c Excroissance polypeuse de l'albuginée du testicule avec de petits noyaux demi-cartilagineux, en partie pédicules, en partie applatis. (Pièce n» 63 de l'année 1859.)

' Lewin {Sludien über Uodcn, [). 7. Separat- Abdr. ans der Deutschen Klinik, 1861, nos 24 et suiv.) a prouvé par de nombreuses citations que Morgagni a décrit non pas une hydatide, mais toute une série de celles-ci, et non pas à une place déterminée de l'épididyme, mais sur différents points du testicule et de l'épididynie.

cüiu's i.iBiu:s im l\ vagin.vi.I':. Ißj

im volume considérable. Plus tard, le pédicule auquel elles sont fixées devient de plus en plus mince et finit par se rompre , de telle sorte qu'elles deviennent libres dans la cavité de la vaginale.

Tels sont les corps libres de la tunique vaginale^, qui débutent par être des excroissances. Ils coïncident le plus souvent avec un degré peu intense d'hydrocèle. Il est très- '^ ' ■ rare d'en trouver dans les hydrocèles vo-

A ^ lumineuses ; ils vSe rencontrent même dans

(juelques cas, sans qu'il y ait une quantité appréciable de liquide. On les sent aisément du dehors ; quelques-uns glissent sous le doigt comme les corps libres articulaires, vont se loger dans une anfractuosité de la cavité et réapparaissent plus lard de nouveau. Leur volume va de la grosseur d'une tête d'épingle jusqu'à celle d'une balle de fusil. En faisant une section à travers un de ces gros corps, on voit qu'il est ordinairement formé dans ses parties extérieures, comme les plaques sclérotiques de l'albuginée même, de couches cartilaginiformes ; à l'intérieur se trouve le plus souvent une crétification parfaite, de telle sorte que, dans des cas assez fréquents , lorsque tout le corps a la grosseur d'un noyau de cerise , la masse crétifiée intérieure acquiert la grosseur de l'amande contenue dans le noyau, dont l'enveloppe est représentée par l'épaisseur cartilagineuse. L'examen attentif, en pareils cas, de la surface testiculaire fait découvrir des proéminences ou des dépressions correspondant aux endroits où les corps étaient antérieurement fixés par leur pédicule.

Toutes ces altérations morbides sont des suites de l'irritation; elles appartiennent à la catégorie des phénomènes d'irritation , caractérisés dans les unes par un travail de sécrétion et dans les autres par un processus formatif. Plus le dernier est accusé, plus une semblable tumeur se rapproche de la catégorie néoplastique des

Fig. *0. Corps libre de la vaginale. Grandeur naturelle: A aspect extérieur, ß coupe; à rintérieur, la masse crétifiée; à l'extérieur, l'enveloppe cartilaginiforme, concentriquement stratifiée.

* Astley Cooper, Die, Bildting und Kranklieilen des Hodens. Trad. de l'anglais. Weimar 1832, p. 112.

végétations proprement dites , et même dans le cas où il y a peu de liquide et où par contre la prolifération, la formation d'excroissances et de corps libres prédomine , on peut se demander si l'on ne doit pas regarder l'hydrocèle comme une tumeur appartenant aux productions néoplastiques. Dans le fait, c'est là plutôt un cas exceptionnel. Le début, il est vrai, est toujours celui d'un travail procédant de l'irritation , mais il ne revêt l'aspect d'une tumeur qu'à mesure que l'accunmlation de liquide augmente ; aussi rangera-t-on l'hydrocèle au nombre des tumeurs par transsudation et exsudation, et faudra-t-il la distinguer des pseudoplasmes , dans lesquels la prolifération des éléments histologiques est la chose essentielle.

Il n'est pas d'une mince importance pour le pronostic et le traitement de ne pas perdre de vue les différentes altérations qui peuvent survenir dans la vaginale elle-même. Si elle a passé à l'état cartilagineux ou mieux à l'état de cartilaginescence , le tissu en est toujours extrêmement pauvre en vaisseaux. Il ne pénètre presque aucun vaisseau dans de semblables parties. Aussi ces parties ont-elles, à un degré extrêmement peu marqué, la disposition aux productions salutaires, notamment aux adhérences ; et lorsque , ainsi que cela a été pratiqué de toute manière dans ces derniers temps, on vide le liquide et on fait dans la cavité des injections irritantes, avec de l'iode par exemple, afin d'amener ainsi l'inflammation et l'oblitération de la tunique vaginale , il n'est pas rare que l'on provoque dans ces cas un travail inflammatoire intense, qui se termine par le ramollissement et la suppuration de la surface. Il ne saurait donc être ici question d'un mode de guérison régulier ; il est incomparablement plus probable que le travail inflammatoire suivra une marche improductive et qu'il n'arrivera pas à produire sur la surface des tissus permanents. Il se forme cependant des tissus permanents dans le parenchyme de la membrane ; celle-ci devient de plus en plus épaisse, mais sa surface ne montre aucune tendance à l'agglutination. On doit se représenter cela à peu près comme quand à la surface de la peau un ulcère repose sur un tissu induré, ainsi que cela arrive si souvent à la jambe. Un semblable ulcère guérit très-difficilement et mal , parce que si les tissus superficiels sont assez vuÙK'rables pour se fondre, fournir une certaine sécrétion

SCLEKOSK DK \.\ VA(;iNAI,i;.

et subir ordinairement un laïuollissement graisseux, ils n'ont aucune disposition à produire un tissu de formation nouvelle qui

mette fin au travail morbide '^ '' d'une façon durable. Il n'est

souvent pas possible, avec le plus grand soin, d'arriver à assurer une guérison durable dans des cas semblables, même à la surface du corps, et moins encore dans la tunique vaginale. Il faut ici regarder connue le devoir de la thérapeutique d'extirper des parties qui sont inutiles au malade, qui conservent toujours un si haut degré de vulnérabilité et entraînent de si grandes incommodités qu'il semble plus avantageux d'exciser l'organe que de laisser persister un état de choses une fois qu'il est reconnu ne pouvoir s'améliorer.

Je dois enfin faire observer encore qu'il est quelques cas où le développement d'une hydrocèle ne se fait pas aussi simplement que je l'ai décrit jusqu'à présent. Quelquefois , ni le cul-de-sac vaginal dans sa totalité, ni la tunique vaginale propre ne sont eux-mêmes le siège du liquide. C'est ce qui arrive dans Vhydrocèle enkystée, forme qui peut se produire de différentes manières. Nous aurons très-prochainement l'occasion de revenir sur des modalités toutes spéciales de celle-ci, sur l'hydrocèle spermatique et la dégénérescence cystoïde de l'épididyme ; je ne veux citer ici que la forme où une hydrocèle enkystée se produit sur le trajet du cordon spermatique , lorsque le prolongement

Fig. «1. Sclérose ulcéreuse de la tunique vaginale propre après îles injections iodées répétées dans une liydrocèle ordinaire (pièce n« 189 de l'année 1860). d Cordon spermatique avec sa gaine fortement épaissie, e Parties de l'épididyme dans le tissu connectif sclérosé; au-dessus, la coupe du testicule, u Un point ulcéré du tissu sous-cutané.

164 HUITIÈME LEÇO\.

vaginal, qui part primitivement de la cavité abdominale pour descendre jusqu'à l'extrémité inférieure du testicule, ne s'oblitère pas comme d'ordinaire dans toute sa longueur, pour ne rester ouvert qu'à son extrémité inférieure, mais lorsqu'il reste en même temps ouvert en quelque point de son trajet et s'oblitère au-dessus et au-dessous de ce point. La cavité qui en résulte ou, si l'on veut, le kyste, n'est pas le cul-de-sac vaginal comme tel; elle n'appartient pas non plus à la tunique vaginale propre, et elle procède cependant du même appendice peritoneal que la tunique vaginale. On conçoit qu'il puisse parfois arriver qu'un semblable étranglement cystique du prolongement vaginal soit multiple ou qu'en même temps puissent être superposées l'une sur l'autre une hydrocèle ordinaire de la tunique vaginale propre et une hydrocèle enkystée du cordon spermatique.

Seulement je veux de suite faire remarquer que chaque fois que nous trouvons des kystes dans le cordon spermatique, ils ne se sont pas nécessairement développés de cette manière et qu'il y a même des formes tout à fait semblables qui se produisent d'autres manières. Ainsi l'hydrocèle enkystée du cordon peut dans certaines circonstances avoir une grande analogie et être facilement confondue avec une autre forme qui n'a dans sa genèse rien de commun avec elle, ainsi avec celle qui provient d'un ancien sac herniaire: hydrocèle herniaire. Dans les hernies inguinales, parfois aussi dans les crurales i, le sac herniaire qui consiste en un prolongement du péritoine, comme la vaginale, peut s'oblitérer aussi bien en totalité qu'en partie. Il n'est en particulier pas rare que l'ouverture herniaire s'oblitère. Le plus souvent ces sacs à ouverture oblitérée sont simplement affaissés, froncés; leurs parois se recouvrent l'une l'autre, le sac est vide ; mais parfois il arrive qu'ils se remplissent de liquide, de la même manière que la cavité vaginale du testicule et alors se développe quelque chose d'analogue, en beaucoup de points, à l'hydrocèle ordinaire. Seulement alors la tumeur n'occupe pas la place de l'ancien prolongement vaginal ; elle est située à côté de celle-ci. La différence capitale réside en ce que le sac est toujours beaucoup

' Je fais observer, pour le diagnostic différentiel, qu'une cystocèle (hernie de la vessie urinaire) peut se rencontrer dans des conditions très-singulières, par exemple comme himeur perineale, en connexion immédiate avec le scrotum

HVDllüCELK HEUMAIUE.

plus rapproché de la paroi abdominale d'oîi il est sorti , car les hernies qui subissent cette transformation cystique sont ordinairement peu volumineuses; elles n'ont pas un grand sac et celui-ci se trouve plus ou moins j)rès de l'anneau inguinal ou crural externe, entouré la plupart du temps d'une quantité abondante de graisse , de telle sorte qu'en incisant on arrive d'abord à une enveloppe graisseuse extérieure et seulement après h la poche aqueuse intérieure, ce qui n'arrive pas dans les hydrocèles simples.

Mais quelquefois il peut aussi s'étrangler de cette façon de très-grands sacs herniaires descendant jusqu'au testicule, et notre collection possède une préparation très - intéressante (fig. 2:2), où de chaque côté unehydrocèle herniaire coexiste avec une hydrocèle ordinaire.

Sur l'un des côtés, le sac de l'hydrocèle herniaire est exlraordinairement épaissi, d'une dureté presque cartilagineuse, la face interne froncée et rugueuse ; à l'extérieur, il adhère intimement avec le tissu connectif lâche environnant.

rig. s«. (Pièce n» 806 de l'Institut patliol.) h Hydrocèle commune renfermant le testicule et l'épididyme avec l'hydatide pédiculée. Ii' Le sac herniaire (hydrocèle herniaire) étranglé à sa partie supérieure avec des parois très-épaissies. h" Vn petit kyste entre les deux (hydrocèle enkystée). En même temps existait un éléphantiasis du scrotum ut de la suppuration dans le tissu sous-cutané.

(20 décembre 1862.)

Hydrocèles de la tète et du dos.

Hvdrocèle du cou.

Hydrocèle de la tète et du dos. Spina bifida. Tumeurs enkystées congénitales du crâne. 'Hydrocéphale externe et interne. Hydrorrachis externe et interne. Structure de l'arachnoïde; sa soi-disante cavité. Hydrocéphale méningé : œdème enkysté de l'arachnoïde. Hygroma de la dure-mère. Hydrocéphale externe libre. Hiidro-méninrjocèle cérébral et spinal. Adhérences avec les membranes de l'œuf. Le spiiia bifida lombaire ordinaire ou lombo-sacré : rapports de la moelle, des nerfs et des os.

Hydropisie des cavités des appareils nerveux centraux. Oblitération avec enkystement des 'cavités du cerveau et de la moelle épinière. Hydrocèle de la corne postérieure du ventricule latéral. Hydrocèle du quatrième ventricule, de la cavité du septum pellucidum et de la glande pinéale. Hydrorrachis interne enkysté : dilatation du canal central de la moelle. Hijdronujelocèle et hydrencéplialocèle. Hydrocèle dans la région du sacrum. Rupture de la poche et écoulement du contenu. Anencéphalie et amyélie. Pscudencépiiale, fongus cérébral. Guérison du spina bifida. Hydrocèle double enkystée occipitale.

Je me suis un peu plus étendu sur l'histoire de l'hydrocèle , parce qu'elle représente parfaitement le type de ces espèces de tumeurs qui sont le résultat d'un travail d'exsudation se passant dans des cavités préexistantes. La question, du reste, ne consiste pas à savoir si l'un ou l'autre veut ou ne veut pas ranger l'hydrocèle au nombre des tumeurs ; dans le fait , on l'y comprend d'ordinaire , et en tout cas c'est le meilleur exemple auquel on puisse comparer un très-grand nombre de formes de tumeurs analogues. Il n'en est aucune autre qui embrasse aussi simplement toute la série des états qui se succèdent les uns aux autres dans ce mode de production morbide.

Aussi beaucoup d'auteurs ont-ils étendu le nom dliydrorèlc

à une autre série de tumeurs , qui n'ont de commun que l'accumulation d'un liquide aqueux dans une cavité close assez considérable. Autant du moins que je puis en juger, d'après les différents ouvrages traitant de la matière, cette désignation n'a souvent pas d'autre raison d'être qu'un certain volume du kyste. Lorsque les kystes sont petits, on les appelle ordinairement des hygrômes ; lorsqu'au contraire ils sont très-considérables , on parle iVIujdrocèles. A celles-ci appartiennent en particulier les hydrocèles du cou, les hydrocèles de la tête.

Je ne crois pas qu'il soit précisément très-utile d'accepter sans discussion de telles désignations, notamment pour des formations dans lesquelles on n'est même pas certain que le liquide se trouve dans une cavité préexistante. Précisément l'hydrocèle du cou , si souvent mentionnée , est un produit de nature extrêmement douteuse , dans lequel il est très-vraisemblable que la cavité s'est la plupart du temps formée à nouveau et que le point essentiel n'est pas alors l'accumulation de liquide, mais bien plutôt la formation du sac qui laisse transsuder le liquide. Si l'on veut par suite généraliser l'expression àlvjdrocèle, il faut alors la préciser beaucoup plus exactement, et il est en tout cas utile de n'employer ce mot que dans les cas où il s'agit réellement d'une cèle, d'une hernie, où, par conséquent , le kyste résulte de la dilatation ou d'un diverticulum d'une cavité existant normalement.

Il y a , dans le fait, une série de tumeurs qui rentrent parfaitement dans cette catégorie ; ce sont celles qui surviennent dans les différents segments des grands centres nerveux et qui, par leur genèse , se rapprochent d'un très-grand nombre d'autres états pathologiques. Toutes, prises en masse , présentent une si grande variété dans leur apparence extérieure que, tandis que ({uelques-unes d'entre elles ne peuvent en aucune façon être comprises dans le domaine des tumeurs, d'autres au contraire en ont bien les caractères et sont parfois si difficiles à reconnaître qu'il ne faut pas omettre d'y penser dans le diagnostic différentiel de certaines tumeurs.

Il s'agit surtout ici de Vhydrocèle de la tête et de Vhydrocèle du dos , c'est-à-dire de hernies à contenu aqueux, qui proviennent soit de la cavité crânienne, soit du canal spinal. jMais il est évident que ces cavités ne j^euvent donner lieu à aucune tumeur

IIYDIIOCELI-: Dl DOS Kl DE i,V lÉTE. 169

herniaire, s'il n'existe pas d'ouverture anormale dans les enveloppes solides ou dans les ligaments (jui relient eelles-ei entre elles, dans les sutures etc. ; si par conséquent il n'y a pas, comme on dit ordinairement, une ouverture ou une fissure dans le crâne ou dans la colonne vertébrale. Cette circonstance a motivé la dénomination des hernies aqueuses qui surviennent à la colonne vertébrale, et leur a fait donner, depuis Tulpius, le nom de spina bißda. On n'a, au contraire, pas choisi un nom semblable pour les formes qui se produisent à la tête , bien que l'on eût pu tout aussi bien les appeler cranium bifidum. On n'a même aucun nom qui s'applique à celles-ci en général. Cette variété de noms a empêché qu'on ne saisisse clairement le parallélisme qui existe entre des tumeurs identiques apparaissant en des points différents. Quelques formes congénitales, à la tête, ont été précisément décrites sous le nom de tumeurs enkystées congénitales ; on en a donné d'autres , au contraire , comme hernie cérébrale ou comme hydrencéphalocèle (hydrocèle cérébrale) ; on leur a donné d'autres noms encore , suivant que les kystes se trouvent à des états différents de transformations ultérieures, de telle sorte notamment que l'on a compté parmi les monstruosités un très-grand nombre d'états coordonnés, parmi lesquels je ne rappellerai ici brièvement que Vacranie, V/iéniicéphalie, V anencéphalie et \di pseudoencéphalie. Ce sont des formes qui appartiennent en propre à la tératologie et dont je ne m'occupe ici qu'en tant que la comparaison avec elles doit nécessairement prendre place dans l'histoire du spina bifida, qui n'est pas autre chose pour la moelle épinière et la colonne vertébrale que ces mêmes états pour le cerveau et le crâne.

Ces états morbides débutent ordinairement par une accumulation de liquide , qui , de même que dans l'hydrocèle du testicule , ne consiste pas en une exsudation simplement hydropique, en une transsudation simplement séreuse ; ils indiquent bien plus toujours un caractère plus ou moins irritatif du procès morbide qui a présidé à leur formation. On peut toujours, au moins par certaines particularités, reconnaître dans les tissus ambiants qu'il existe un état actif d'irritation. Il s'agit donc de processus morbides, qui sont de nature au moins singulièrement voisine du travail inflammatoire ; dans quelques cas même on ne peut

les caractériser autrement que comme inflammatoires. De même que, depuis Formey, on regarde l'hydrocéphale aigu des enfants comme une forme inflammatoire , de même aussi il faut regarder comme des manifestations inflammatoires les exsudations aqueuses qui surviennent dans ces régions chez le fœtus.

On distingue dans le cerveau deux formes : V hydrocéphale externe, où l'on admet que le liquide entoure le cerveau, notamment dans le soi - disant sac de l'arachnoïde ^ , et V hydrocéphale interne , où le liquide se trouve dans l'intérieur des cavités du cerveau. On peut admettre pour la moelle épinière deux formes qui répondent tout à fait à celles-ci : un hydrorrhachis externe , où le liquide se trouve dans l'arachnoïde spinale, et un hydrorrhachis interne, où le liquide est contenu dans le canal central de la moelle épinière. Ce canal est, comme on sait, très-étroit, de telle sorte qu'on peut à peine le voir à l'œil nu ; mais il existe cependant, comme on l'a maintenant généralement reconnu, il est aussi continu que les ventricules du cerveau entre eux et il est en rapport de continuité immédiate avec le quatrième ventricule par le calamus scriptorius-.

Pour ce qui est de l'hydrocéphale externe , je suis obligé d'avouer que j'appartiens en général aux sceptiques , malgré les assertions nombreuses qui se trouvent dans la littérature sur l'existence de liquide libre autour du cerveau. Il n'existe pas de cavité close de l'arachnoïde cérébrale , comme on l'admet ordinairement dans l'hypothèse d'un feuillet pariétal et d'un feuillet viscéral^. L'arachnoïde ou pie-mère est la membrane qui touche au cerveau ; la duremère est celle qui avoisine l'os. Entre elles il y a bien un espace; mais celui-ci n'est pas tapissé par une seule membrane formant un sac , et il ne saurait être question (à l'exception du cas de lésion congénitale dont il sera parlé plus loin) d'une accu-

* Jusque dans ces derniers temps on n'appelait lujdrocéphale externe que les accumulations hydropiques situées extérieurement au crâne , et de même hijdrocéphale interne toutes les formes d'iiydropisies à l'intérieur de la cavité crânienne (voy. van Swieten , Comment. , t. IV, p. 119. — Portai, Ilijdropisie , t. Il, p. 22. — Eggert, Wassersucht , p. 250). Dans les dernières années on a pris de plus en plus l'habitude de distinguer l'anasarque de la tète de l'hydrocéphale avec lc(iuel il n'a , dans le fait , aucun rapport , et on a réservé ce dernier nom spécialement pour les hydropisies survenant dans la cavité crânienne ou provenant de celle-ci.

- Palh. rellnl., p. 222.

" Wiinhurfier Verltandl., t. Vil, p. 1.35,

inDUOCÉl'ilALE KMKllxMî. 171

inulation de li(|iiides (|ui serait comparable avec celles qui peuvent se trouver dans les autres cavités séreuses. L'espace qui existe n'est pas comparable à une cavité séreuse et il ne s'y fait pas ordinairement de iranssudation. Lorsqu'il y a transsudation dans l'arachnoïde, il en résulte un œdème, mais non une exsudation libre, se taisant jour à la surface de la membrane. Celle-ci peut alors donner lieu à des masses œdémateuses considérables , ([ui prennent même parfois une espèce de conformation cystique et forment des espaces vésiculaires et qui , lorsqu'ils sont incisés accidentellement lors de l'ouverture de la dure-mère, déversent leur contenu comme si celui-ci n'occupait pas les mailles de la membrane même , mais une cavité qu'elle circonscrirait. On peut appeler cet œdème hydrocéphale méningé'^.

Il est de plus un cas qui peut , lors d'une observation peu attentive, faire l'effet d'une transsudation libre et que l'on pourrait bien désigner aussi du nom d'hydrocéphale méningé. Cet état est tout à fait comparable à l'hématome de la dure-mère que j'ai décrit dans la dernière leçon (p. 137) ; c'est pourquoi je l'appellerai de préférence, avec Duncan^, hygrome de la dure-mère. Dans ces cas, à la suite d'affections pachyméningitiques antérieures, il se forme à la face interne de la dure-mère des pseudo-membranes dont les feuillets sont disjoints non par du sang, comme dans l'hématome, mais par un liquide séreux, de telle sorte que le liquide s'accumule dans des espaces libres entre les couches de nouvelle formation. Ce cas est toutefois très-rare ; car bien que j'aie fait et vu faire un assez grand nombre d'autopsies, il ne m'est cependant arrivé que deux fois de rencontrer un kyste de ce genre : une fois à Würzbourg , au-dessus des hémisphères cérébraux , et une autre fois ici , autour du cervelet dans les fosses occipitales. Lorsque je rencontrai pour la première fois cet état chez une vieille femme ^ et lorsqu'en fendant la dure-mère j'en vis s'écouler une certaine quantité d'eau , je crus au premier moment avoir sous les yeux un fait contraire à mon opinion, jusque-là restée absolument justifiée , à savoir qu'il n'existe aucun hydro-

' Rokitansky (Pathol. cmat., 1856, II, p. 408) applique ce nom à répauclicment séreux libre dans la cavité de l'arachnoïde, ce qui ne me paraît pas juste. - Hooper, Morbid aiiatomy of tlie human brain. Loiul. 1828, p. 9î». ■" Wurz-burçiPr VrrliandluiKjen , 1856, t. Vil, p. 1V2.

172 NEUVIÈME LEÇO.X.

céphale externe libre ; seulement à peine eus-je soulevé la duremère qu'apparut une seconde membrane, qui était libre à la surface du cerveau, ainsi sur l'arachnoïde, et qui adhérait à son pourtour à la dure-mère. Entre cette membrane anormale et la dure-mère s'était accumulé le liquide qui à l'incision s'en était écoulé.

La même disposition apparaissait aussi nettement dans le second cas ^ chez un homme de soixante-deux ans , où il ne pouvait rester aucun doute qu'il ne s'agissait pas d'un décollement du feuillet pariétal de l'arachnoïde, mais que des pseudomembranes pachy-méningitiques avaient été dissociées en plusieurs points, où il s'était ensuite formé de grosses vésicules. Il y avait dans ces endroits de nombreuses adhérences avec la surface de la pie-mère, de telle sorte que la cavité de l'arachnoïde était en réalité entièrement oblitérée dans toute l'étendue du cervelet.

Outre l'hygrôme de la dure-mère et l'œdème vésiculaire de la pie-mère (arachnoïde), il y a encore, ainsi que j'ai pu m'en convaincre récemment, un hydrocéphale externe libre, où le liquide se trouve entre la dure-mère et la pie-mère dans la soidisant cavité de l'arachnoïde-. Mais, d'après mon observation, cette forme est constamment congénitale ; je ne l'ai rencontrée que dans des cas d'arrêt primitif de développement , dans l'aplasie (agénésie) du cerveau, par exemple la micrencéphalie^ la cyclopie etc., où toutefois une certaine quantité de liquide existait libre au-dessus du cerveau incomplètement développé. Bednar^ décrit un seul cas de ce genre, qui fut observé à l'hospice des Enfants-Trouvés de Vienne , pendant une période de quatre ans , sur près de trente mille nouveau-nés.

Les choses se passent différemment du côté de la moelle épinière. Il n'y existe en général aucun sac ; l'arachnoïde n'y consiste qu'en un tissu lâche qui s'applique immédiatement sur la

' Pièce n" 21 , c et d de l'année 1S59.

' Je puis encore ajouter qu'il y a une espèce de dégénérescence cyslique (atrophie ou ramollissement cellulaire) de la substance cérébrale , que l'on peut aussi inciser facilement en ouvrant sans précaution la dure-mère et d'où peut s'écouler du liquide. Mais ici le liquide se trouve au-dessous de la pie-mère, à la place de la substance cérébrale même et bien que la dégénérescence s'étende parfois jusqu'aux ventricules cérébraux, il ne s'établit cependant pas de communication régulière uvec ceux-ci. Heschl (Pra{/er Vierteljahrssihrifl , 1859 , t. l , p. 68 ; 1S61 , t. IV, p. 102) a décrit cet état sous le nom de porencéphaiie.

•■■ A. Bednar, Vir Kninkhcilrn der yrurjehorncn timl Säugliinje. \Mcn 1851', 11 , [i. 18.

iivnnoKiüiAciiis kmi-iim:. I7;^

dure-mèro et la moelle épinière. Il n'y a par consé(|uent aucune cavité simple, mais seulement les interstices des grosses mailles du réseau arachnoïdien entre la dure-mère et la moelle épinière. Aussi ce que nous appelons , du côté du cerveau , œdème de la pie-mère (arachnoïde) est exactement la même chose que ce que nous désignons sur la moelle comme hydrorrhachis ^ externe; mais les enveloppes de la moelle présentent toutefois cette particularité que le liquide y est contenu quasi librement dans les mailles du tissu et s'étend immédiatement jusqu'à la dure-mère. Les circonstances sont donc essentiellement différentes, suivani que nous considérons le cerveau ou la moelle épinière.

Il est certains cas dans lesquels se rencontrent extérieurement tantôt à la tête, tantôt dans le dos, des proéminences en forme de tumeurs ; à la pression , elles semblent avoir un contenu mou ; la pression peut aussi parfois les diminuer un peu , en ce que le liquide qu'elles renferment est réellement susceptible d'être refoulé vers l'intérieur. Il en est notamment ainsi chez les enfants, où les os du crâne et les vertèbres peuvent encore être plus disjoints les uns des autres. Dans quelques-uns de ces cas, on trouve, à l'ouverture de la tumeur, que le cerveau ou la moelle ne contribuent pas à sa formation, et l'on a précisément admis dans ces cas que la tumeur était la conséquence d'une accumulation de liquide en un point quelconque, en dehors du cerveau et de la moelle épinière, dans la cavité arachnoïdienne. M. Spring, de Liège, avec beaucoup de raison, a proposé pour cette forme le nom de méningocèle^, parce que les méninges seules, les membranes se continuent dans la cavité anormale et qu'il n'y a, en plus, que du liquide: ainsi méningocèle ou mieux hydroméningocèle cérébral et spinal. Seulement il serait très-difficile de comprendre , lorsqu'il s'accumule du liquide dans la soi-disante cavité de l'arachnoïde cérébrale , pourquoi , par exemple, le kyste devrait apparaître à l'extérieur précisément

' Je note expressément que l'hydrorrhachis n'est pas identique avec le spina bifida , comme quelques auteurs Tont admis. L'hydrorrhachis peut exister sans aucune transformation du canal spinal et sans aucune tumeur externe, et Eggert [lieber die Wassersucht. Leipzig 1817, p. 339) distingue, par suite, l'hydrorrhachis (ou, comme il dit, l'hydrorhachitis) dehiscens ou spina bifida de l'hydrorrhachis incoliitnis.

- Spring, Monographie de la hernie du cerveau et de quelques lésions voisines. Bruxelles 1853, p. 7.

174 iXEUVIÈME LEÇON.

à la fontanelle latérale postérieure située au confluent des os pariétal , occipital et temporal ou au milieu de l'écaillé occipitale ; on ne comprend pas , lorsqu'il y a du liquide dans la cavité entière, pourquoi le liquide ne se fait jour que dans ce seul endroit. A la moelle épinière cela se conçoit, parce qu'ici le liquide se trouve dans le tissu à mailles de l'arachnoïde et que ces mailles peuvent s'élargir et se distendre de bonne heure , sans que nécessairement tout l'espace du haut en bas prenne part à cet état morbide.

M. Cruveilhier^ a donné pour le spina bifida une explication qui fait assurément comprendre l'apparition locale de semblables tumeurs. Déjà Geoft"roi Saint-Hilaire, le père, avait ramené toute une série d'anomalies fœtales à des adhérences primitives du fœtus avec les membranes de l'œuf. Cruveilhier rapporte à la même cause l'occlusion défectueuse de la colonne vertébrale , qui favorisera alors de son côté la distension partielle de la cavité formée par la dure-mère. On peut dire en faveur de cette opinion que , ainsi que je puis le prouver par un certain nombre de cas, des adhérences aussi bien sous forme de brides ligamenteuses que directement de surface à surface, entre la tête ou le dos avec le placenta ou l'amnios, causent aussi bien l'acranie, la hernie cérébrale, l'anencéphalie que le spina bifida. Mais dans la plupart des cas il n'y a pas trace de semblables adhérences, et quand j'admettrais même que de telles traces peuvent disparaître, cela s'appliquera plutôt aux degrés avancés de ces états, en particulier au spina bifida avec adermie partielle et notamment avec amyélie générale ou partielle. Un pareil mode de développement est cependant très-douteux dans les cas où la peau est tout à fait intacte ou même dans ceux où le diverticuluni méningé se fait jour entre les vertèbres qui sont elles-mêmes intactes. Il eu est de même pour un grand nombre de prolongements herniaires au crâne, qui sont, en partie, assez profondément cachés sous des parties molles intactes.

On manque jusqu'à présent de recherches tout à fait exactes sur le mode de production de ces formes. Mais il me semble à peine douteux qu'un hygrôme de la dure-mère ou qu'un œdème

' Cruveilhior, Atlas d'anat. pathologique , livr. XVI, pi. 'i , p. 2.

IIVOllO-MÉNINGOCÈLE. 175

vésiculeux de la pie-mère puisse s'accroître jusqu'à venir faire saillie à l'extérieur sous la forme d'une tumeur, quand il s'est déjà développé dans les premiers temps de la vie , alors que la charpente externe du crâne n'a encore aucune solidité. Je puis à ce sujet citer la circonstance que, parfois même chez les adultes, par suite d'œdèmes vésiculeux partiels de la pie-mère au-dessus des hémisphères cérébraux , il se produit dans la boîte crânienne des atrophies de la table interne et même des excavations profondes des os avec une saillie correspondante de la table externe. Sur une pièce de notre collection^, il s'est ainsi produit une saillie vésiculaire de l'un des pariétaux à côté de la suture sagittale; à la palpation extérieure, elle donnait la sensation d'une forte exostose, tandis que l'épaisseur de l'os à ce niveau était réduite à celle d'une écaille très-mince. Dans le cas précité d'hygrôme de la dure-mère , les os autour du sac , comme à la surface du cervelet, étaient visiblement atrophiés.

On rencontre dans le dos un hydro-méningocèle , surtout à la partie inférieure de la colonne vertébrale , dans la région lombosacrée, cette partie d'où la moelle se retire de très-bonne heure. Car on sait que la moelle épinière occupe primitivement toute l'étendue du canal vertébral. Elle croît plus tard, mais non pas dans la même proportion que la colonne vertébrale, et ainsi son extrémité inférieure s'éloigne de plus en plus de sa situation primitive. Cette région inférieure, qu'occupe plus tard la queue de cheval, entourée du tissu lâche de l'arachnoïde, est la place la plus fréquente où nous rencontrions l'hydro-méningocèle spinal simple (spina bifida) , comme état congénital. L'incision n'y fait découvrir, outre l'eau, que les membranes , ainsi une partie de la dure-mère et de l'arachnoïde avec laquelle toutefois il n'est pas rare que quelques nerfs de la queue de cheval soient entraînés au dehors, sans que cependant les nerfs soient immédiatement intéressés à la formation de la tumeur.

Seulement de semblables hydro-méningocèles simples ne sont en aucune façon aussi fréquentes que l'admettent quelques auteurs, et elles sont encore bien moins le cas ordinaire. Le spina bifida lombaire ou sacro-lombaire commun lui-même est le plus souvent autrement formé. Déjà le plus ancien auteur qui ait dé-

' Pièce n" 19 de l'année 1858.

NEUVIEME LECOX.

nommé, décrit et dessiné le spina bifida, Tulpius^, mentionne le grand nombre de nerfs qui sont répandus dans la cavité. Mais on reconnut bientôt après que la moelle épinière elle-même y pénètre également et s'insère à la paroi externe du kyste. Morgagni ^^ qui cite de semblables observations d'Apinus, Mauchart

Fig. 23.

et Treu , révoque encore en doute, quoiqu a tort, la justesse de leur opinion. La description de Natorp-', comme les remarquables dessins qu"ont donnés Cruveilhier ^' et v. Amnion^, ne

Fig. 93. Enfant nouveau né avec un spina bifida lombaire. Au pourtour supérieur du sac l'enfoncement conique qui correspond à l'insertion du cordon spinal. (Pièce n» 372.) ' Nie. Tulpius , Observationes jnedica". Amstcl. 1652, p. 2i3.

"Jos. Bapt. Morgagni, De sedibus etcausis morborum. Ebrod. 1779, lib. I, cp. 12, art. 1 1 . ■^ Natorp, De apin a bifida. Diss. inaug. Berol. 1838. * Cruveilhier, /. c, pi. 4., fig. 3' et 4', p. 3. ' V. Ainmnn, Anqebnrne rhirvrcjisciie Kratilibeilen i/c? Menurhen . tabl. \IV, fig. 1.

SPINA BIFIDA.

laissent subsister aucun doute à cet égard, et l'objection de Morgagni sur ce que l'hydrocèle spinale se rencontre dans des points où il n'y a plus chez l'adulte que la queue de cheval, tient simplement à ce que le vice de conformation commence déjà à l'époque de la vie embryonnaire , où la moelle s'étend encore jusqu'à l'extrémité du canal vertébral.

La poche saillante dans la région sacrée ou lombaire porte souvent déjà extérieurement un enfoncement , qui a parfois la forme d'un entonnoir assez profond (fig. 23, 2/i, 25). Je trouve déjà

cette même particularité nettement représentée dans (|uelques dessins publiés ^ ; cependant on ne lui a pas accordé la valeur qu'elle possède. Car lorsque l'on ouvre la poche, on voit (|ue l'extrémité de la moelle s'insère précisément à cet endroit (fig. 2/| , .</'; fig. 25, c). Quelquefois celle-ci est très-finement étirée et ressemble au filet terminal (fig. 24) ; d'autres fois, au contraire, elle reste assez forte et s'élargit même vers son point d'insertion (fig. 25).

Ces cas présentent en même temps une disposition toute particulière des nerfs. Déjà Joh. Fr. Meckel^ l'a notée; cependant sa description n'est pas facile à comprendre. Au premier abord , en effet , il semble que les nerl^ soient très-irrégulierement tendus à travers la cavité de la poche, ou même qu'ils y pénètrent à la partie antérieure et la tra-

ïîg. 84. Coupe longitudinale du spina bifida de la fig-. 23. a peau ; b tissu graisseux sous-cutané ; c aponévrose ; (/ muscles et apophyses épineuses ; e dure-mère spinale qui en e' s'applique à la peau recouvrant l'hydrocèle spinale et lui est adhérente; /"arachnoïde spinale qui forme dans l'intérieur de la poche avec la dure-mère e' une cavité close particulière (méningocèle) ; g moelle épinière qui en g' touche à la peau extérieure et y présente une petite ouverture ; n, n nerfs spinaux qui viennent de g' et se rendent au segment antérieur de la poche pour y perforer la paroi et arriver à leur point normal d'émergence hors du canal vertébral.

' Froriep, Chirurgische Kupfertafeln. Weimar 1822, tab. LXVI, fig. 4 (d'après le f.ond. med. and phys. Journal, 1822, février, n° 276, p. 106).

^Meckel, Handbucli der paihoL Anatomie. Leipzig 1812, t. I, p. 333, 366. 1. ' 12

\EUVIEME LEÇON.

Fig. 25.,

versent en se dirigeant en arrière vers la peau. Mais il résulte d'une observation attentive qu'ils sont disposés avec la régularité la plus parfaite et qu'ils ont tous pour point de départ l'endroit où s'insère la moelle épinière. En partant de là, quelques-uns (fig. 24, «, n) parcourent une courte distance appliqués à la paroi externe de la poche , se recourbent ensuite et reviennent en traversant la cavité vers sa paroi antérieure; d'autres (fig. 24, g' n) forment des anses toutes droites et allongées, dont la courbure correspond à la paroi externe et qui suivent ensuite la même direction vers la partie antérieure du kyste. Parfois il arrive même (fig. 25. «')

que quelques-uns de ces nerfs reviennent sur euxmêmes le long de la moelle épinière pour atteindre finalement la paroi antérieure du kyste.

Là ils percent, suivant deux séries, la dure-mère pour former régulièrement au delà de celle-ci leurs ganglions (fig. 25 , g). En comparant ces nerfs avec les racines nerveuses supérieures normales, on voit qu'ils ne sont pas seulement très-allongés ; mais qu'ils sont aussi épaissis, qu'ils ont par conséquent subi une espèce d'hypertrophie.

Flg. 93. Spina bilida de la région sacrée ouvert par derrière. Les apophyses épineuses des cinq vertèbres supérieures les plus rapprochées sont enlevées, le sac incisé longitudinalement à côté de la ligne médiane et les deux moitiés écartées. La moelle épinière se termine en c par un entonnoir élargi au point rétracté du kyste et de là remontent les nerfs sacrés et lombaires. Les nerfs s s et ceux qui sont directement placés au-dessous d'eux appartiennent réellement au côté droit et ne se trouvent à gauche que par suite de l'ouverture latérale du kyste. En descendant à partir de s', se trouvent les points d'émergence des nerfs du coté droit, dont l'un en g est représenté avec son ganglion. (Pièce n» 520.)

HYDROCÈLE DES VENTRICLLES Dl CERVEAU. 179

Il résulte de cette exposition que le spina bifida lombo-sacré n'est en aucune façon aussi simple qu'on se le représente d'ordinaire. La moelle épinière elle-même y est intéressée et il peut même sembler possible que son canal central ait , à son extrémité, été compris primitivement dans l'altération morbide. En tous cas , la plus grande partie du liquide se trouve dans l'intérieur de l'arachnoïde autour de la moelle épinière et des racines nerveuses ; parfois seulement la dure-mère forme encore accessoirement des cavités closes particulières, remplies de liquide (fig. n, e')-

Généralement l'arc formé par les apophyses épineuses à l'endroit affecté n'est pas fermé ou l'est tout à fait incomplètement. Plus rarement les corps d^s vertèbres aussi sont doubles ^ ou réellement séparés^, de telle sorte qu'il existe en même temps un spina bifida antérieur (fissure vertébrale) . Exceptionnellement la poche se fait jour à travers un espace intervertébral ^.

Les choses se passent tout autrement dans les formes où le liquide est primitivement contenu dans les cavités, soit du cerveau, soit de la moelle épinière. Ce que l'on appelle simplement hydrocéphale est une affection qui s'étend ordinairement plus uniformément dans les cavités cérébrales ; si toutefois elle frappe davantage les ventricules latéraux, elle se rencontre aussi dans les troisième et quatrième ventricules et se présente comme une affection uniforme, ne ressemblant en aucune manière à une tumeur. Si 1 hydropisie est très-abondante, le cerveau se dilatera , et si le crâne est encore extensible dans ses sutures , il se dilatera aussi et il en résultera une espèce de macrocéphalie. Mais toutes les cavités ne sont pas toujours également affectées ; quelques parties de celles-ci le sont souvent seules , ce qui arrive particulièrement lorsque la communication entre les différentes cavités est interrompue. Ainsi il arrive très -souvent que la corne postérieure du ventricule latéral s'oblitère soit dans toute son étendue, soit en partie. Dans ce dernier cas il survient facilement la même

* Cruveilhier, /. c, livr. VI, pi. 3, fig. 3-4. — Heinrich Meckel, Charité-Annalen, 1857, 8e année, p. 48, tab. II, fig. 1. — Rindfieisch, Virch. Arch., t. XVII, p. 137, tabl. iV, pièce de notre collection, n° 509.

'Tulpius, /. c, p. 243, tab. XI. — Joh. Fr. Meckel, /. c, p. 359. — Cruveilhier, /. c, livr. XIX, pi. 5-6. — Rindfieisch, Virch. Arch., t. XIX, p. 546.

= Cruveilhier, /. c, livr. XXXIX, pi. 4, p. 5.

Fig. 26.

chose que dans l'hydrocèle du cordon spermatique (p. 164). En incisant ces parties, nous ne trouvons pas au milieu du lobe cérébral postérieur la cavité simple , continue de la corne postérieure ; il n'y a plus à sa place qu'une ligne indiquant la direction de l'ancienne cavité et formant à son extrémité une cavité close, comme enkystée [hydropisie enkystée de la corne postérieure), qui semble n'être aucunement en communication avec le reste de la cavité ventriculaire et qui peut naturellement devenir elle-même le siège de processus morbides ^.

Sur une pièce de notre collection on peut voir un développement, apparemment indépendant, encore plus frappant de ce genre; il s'y est produit une dilatation partielle du quatrième

ventricule. Celui-ci ne s'étend pas seulement normalement en arrière vers la moelle allongée, mais il s'étend aussi un peu latéralement autour de celle-ci et envoie de chaque côté un prolongement, qui est situé entre la moelle et le cervelet. A cet endroit, on voit sur la pièce une espèce de kyste qui a environ la grosseur d'un noyau de cerise et fait une saillie sensible au-dessus de la surface.

Ce n'est rien autre qu'un prolongement du quatrième ventricule, qui s'est transformé en un corps cystique qui pressait immédiatement sur les filets nerveux et avait produit une paralysie du nerf facial. C'est donc une hydrocèle du quatrième ventricule. Si l'on n'avait pas porté une grande attention sur les circonstances génésiques, on eût pu croire avoir sous les yeux une tumeur idiopathique.

Quant à la cavité du septum peUucid um, que l'on sait ne pas

Flg. 9Û, (Pièce no 18 de l'année 1859.) Hydrocèle kystique du quatrième ventricule avec paralysie du nerf facial droit. Au fond du kyste on voit encore les restes du plexus choroïde. Il existait en même temps une liyperplasie de la protubérance annulaire et de riicmisphère du cervelet du côté gauche. Cas provenant de l'hôpital de Saint-Hedwig.

* Virchow, Gesammelte Abhandlungen, 1856, p. 890-891.

IiyDllOßRllACHlS INTERNE ENKYSTÉE. 181

être en communication avec les autres ventricules cérébraux, il est naturel que chaque fois qu'il s'y forme un épanchement séreux, il se produit une dilatation de ce ventricule indépendamment des autres^. Mais cette hydropisie ne donne ordinairement lieu à aucune apparence de tumeur. C'est au contraire le cas dans V hydropisie enkystée de la glande pinéale^ où l'eau s'accumule dans la cavité de la glande [)inéale et la dilate tellement que l'organe arrive à former une tumeur plus grosse qu'une noisette et peut amener les accidents les plus graves par la compression qu'elle exerce sur les tubercules quadrijumeaux et la grande veine de Galien.

Les dilatations partielles hydropiques sont incomparablement plus fréquentes dans le canal de la moelle épinière, et cela est sans doute en corrélation avec son étroitesse si grande que ses parois se touchent presque aussitôt qu'il est formé. Le canal normal est tel que , en faisant une coupe transversale à travers la moelle, on le voit apparaître comme un petit point fin, d'un gris clair, situé un peu en arrière de l'extrémité postérieure de la fissure longitudinale antérieure. Ce n'est qu'avec un grossissement moyen que l'on y reconnaît une lumière. Cependant il n'est pas rare que , dans certaines parties de la moelle , le canal reste large ou même se dilate 2. Lorsqu'on le suit, dans un cas semblable, de haut en bas , on voit que sur une certaine longueur les parois sont en contact presque immédiat l'une avec l'autre ; puis viennent des points où se trouve une dilatation , ou bien où plusieurs dilatations se succèdent en forme de chapelet; puis il continue simplement son parcours. Il arrive aussi parfois que le canal s'oblitère sur la ligne médiane et reste perméable sur ses parties latérales ; dans ce cas, on voit sur une coupe transversale comme si chaque moitié de la moelle contenait un canal particulier. GalP a déjà décrit une disposition semblable ; v. Ammon^ l'a rencontrée sur

' Verga , Dell' apparato ventricolare del setto lucido et délia volta a tre pilastri , 1856, p. 13.

' Morgagni, Adversaria anatomica sexta. Lugd. Bat. 1723, animadv. XIV, p. 18. Portai, Mémoire sur la nature et le traitement de plusieurs maladies. Paris 1800, t. I, p. 54. Observations sur la nature et le traitement de l'hydropisie. Paris 1824, t. H, p. 68.

' Gall et Spurzheim , Anat. et physiol. du système nerveux. Paris 1810, p. 51.

' V. Ammon, /. c.

182 NEIVIÈME LEÇON.

un spina bifida ; .1. Wagner ^ l'a récemment soumise à l'observation plus précise , aidée du microscope. Je l'ai vue quelquefois coïncider avec une dilatation partielle.

Lorsque ces dilatations ne sont pas excessives , cet état peut exister sans que le canal vertébral lui-même se dilate et sans qu'il en résulte des troubles fonctionnels considérables. J'ai notamment rencontré souvent cette disposition dans la partie cervicale, sans que la masse nerveuse m'ait semblé être altérée en cmoi que ce soit. Mais d'autres fois les dilatations partielles grandissent, elles se remplissent de liquide et il s'ensuit finalement à la moelle épinière ce que nous voyons dans le cerveau , sous l'influence de circonstances analogues ; à mesure que la cavité se dilate, la moelle épinière s'atrophie progressivement , et lorsque la cavité prend un accroissement considérable , la moelle présente dans ces points une véritable interruption. Il n'est pas très-rare qu'un semblable hydrorrhachis interne cystique se produise dans le développement fœtal et forme à l'occasion un spina bifida , qui se distingue essentiellement du spina bifida méningé dont il a été question , en ce que chaque fois la moelle est fortement intéressée dans le processus morbide ^ : nous avons alors une hydromyélocèle (hydrocèle de la moelle spinale) .

Je prends pour exemple une pièce ^ de notre collection, qui montre le cas très-rare d'un spina bifida dorsal latéral. Il y a en même temps de nombreuses altérations du côté correspondant (déviation, Synostose des côtes, aplasie du rein etc.). Ici, après l'écoulement de la sérosité, on trouva la moelle épinière au fond de la poche qui avait le volume d'un œuf de poule , et je pus nettement constater la communication de la cavité du kyste avec la cavité du canal central. Mais le kyste interrompait précisément la continuité de la moelle entre les portions supérieure et inférieure , de telle sorte que le système nerveux central se trouvait ainsi divisé en deux segments, presque aussi complètement que si on l'eût divisé par une incision.

On rencontre dans le cerveau des états tout à fait semblables lorsque quelques parties dilatées des ventricules font irruption à

' J. Wagner, Reichert's und Du Bois Archiv, 1861 , p. 735.

^ A. Förster, Die Missbildungen d. Menschen. Jena 1861 , tab. XVI , fig. 6.

■' Pièce n" 47 de l'année 1860. Deutsche Klinik, 18ß0, p. 381.

UVDRENCEIMIALOCELE. 183

l'extérieur avec la masse cérébrale qui les entoure, soit qu'elles empêchent la soudure de la boîte crânienne , soit que , par compression, elles se traient une ouverture à travers les os, de telle sorte qu'elles apparaissent au dehors sous forme de hernies : hijdrencéphalocèle (hydrocèle cérébral). Il peut s'y lier l'atrophie des parties du cerveau correspondantes ; cependant ce n'est très-souvent pas le cas, et des portions très-considérables de substance cérébrale peuvent concomitamment sortir hors du crâne. Il n'est pas non plus très-extraordinaire qu'une méningocèle accompagne encore la hernie des ventricules et de la substance cérébrale qui les entoure.

La situation ordinaire des hydrencéphalocèles est médiane, de sorte qu'elle répond à la forme ordinaire du spina bifida. Ils s'en rapprochent encore , en ce qu'ils se produisent le plus souvent à l'écaillé occipitale (à l'apophyse épineuse de la vertèbre occipitale), qu'il n'est pas rare de rencontrer simultanément une hydrencéphalocèle occipitale avec un spina bifida de l'atlas ou de la région cervicale, et que le trou occipital se continue avec la scissure vertébrale^. On rencontre, en outre, un grand nombre de cas semblables sur les vertèbres crâniennes antérieures , quoique incomparablement plus rarement au frontal, où le voisinage de la racine du nez '^ y est plus exposée que le milieu de la suture frontale^. Les hydrencéphalocèles situées à côté de la ligne médiane^ ou tout à fait latéralement sont encore beaucoup plus rares. Ce sont pour la plupart des endroits où normalement il eût dû y avoir occlusion par de la substance osseuse; les sutures et les fontanelles en sont beaucoup moins souvent le siège.

La tumeur apparaît assez souvent comme presque pédiculée à la surface ; d'autres fois , elle a une large baâe ; en tous cas , elle peut, en se dilatant, prendre la forme d'un gros bouchon. En l'incisant, on trouve extérieurement la peau , le tissu sous-cutané,

* C. F. F. Büttner, Diss. inaug. sistens hydrencéphalocèles casum singularem. Berol. 1832. — Spring, l. c, différentes figures. — Pech., Auswahl einiger seltener und lehrreicher Fälle. Dresden 1858 , tab. I. et II.

^ Deutschberg, Dissert, inaug, de iumoribus nonnullis congenitis. Vratisl. 1822, tab. I. '" Wenzel (^rnhev, Missbildungen , Ire collection. Saint-Pétersbourg 1859, p. 10, tab. I, fig. 2.

* Billroth, Archiv für klinische Chirurgie, 1862, t. 111, p. 398, tab. III.

ISh- NELVIÈMK LEÇO.X.

l'aponévrose; au-dessous vient la dure-mère et la pie-mère, qui adhèrent souvent intimement avec la poche extérieure et portent des kystes séreux particuliers ; plus profondément se trouve la substance cérébrale elle-même . et enfin la cavité dilatée et remplie de sérosité.

Ainsi se comportent les hydrocèles enkystées de la tête et du dos dans les premiers temps de leur développement. Plus ils grandissent, plus leurs différentes parties s'atrophient et contractent d'adhérences les unes avec les autres. Plus tard . on ne peut plus distinguer nettement la peau du tissu sous-cutané, le tissu sous-cutané de l'aponévrose, ni l'aponévrose de la duremère ; ils adhèrent tous entre eux , de telle sorte qu'il semble ne plus y avoir qu'une enveloppe unique. Plus tôt cette adhérence survient dans la vie fœtale, plus forte est la vascularisation du tégument cutané ; il apparaît comme une grosseur d'un rouge de sang, parcourue par un réseau serré de gros vaisseaux , et présente plus l'aspect d'une muqueuse fortement irritée que celui de la peau. Lorsque la poche se forme en un endroit où elle est recouverte par une forte épaisseur de parties, lorsqu'elle n'occupe pas, par exemple, la ligne médiane du crâne, où l'on sait qu'il n'existe pas de muscles , lorsque dans le dos elle n'est pas dans la direction des apophyses épineuses, qui elles aussi se trouvent presque immédiatement au-dessous de la peau, lorsqu'elle se produit latéralement aux tempes, à la nuque ou bien à côté des vertèbres, où elle est recouverte par plus de parties molles : dans tous ces cas la peau ne devient pas aussi rouge et humide ; on voit une simple tumeur, qui fait saillie au-dessous de la peau. Gela s'applique surtout à ces cas où une hydrocèle cérébrale se développe en partant de la base du crâne et se porte vers la face ; elle peut alors faire apparitio"!! en un point quelconque, comme une tumeur volumineuse , sans que Ton soupçonne qu'elle provient de la cavité crânienne. Elle fait bien plus l'effet d'une tumeur dépendant des os de la face ou de la base du crâne ; car elle se montre comme une excroissance indépendante , soit à la racine du nez, soit dans les fosses nasales, ou même dans la cavité buccale (fig. 27) ; elle est recouverte de peau ou de muqueuse intacte.

On comprend de quelle grande importance il est, pour l'histoire du Spina bifida et de l 'hydrocèle cérébrale, de savoir s'il s'agit

IIYDRENCEPHALOClîLE.

uniquement des membranes de la moelle épinière et du cerveau .

ou bien si les appareils ^'^' ^'' nerveux centraux y

concourent également ; s'il y a , par conséquent, simplement méningocèle ou en même temps encéphalocèle et myélocèle. En effet, dans le premier cas, on peut espérer pouvoir rétablir l'état normal en donnant issue aux liquides - tandis que dans l'autre il faut s'attendre à voir l'opération suivie des désordres les plus graves. Mais, abstraction faite du traitement , il se montre aussi une différence extraordinairement grande dans les symptômes. Un spina bifida avec hydrorrhachis interne , et notamment avec atrophie et lésion de continuité de la moelle épinière , entraîne naturellement des paralysies incurables, tandis que l 'hydrorrhachis

wig. *». Hydrencéphalocèle palatine chez un nouveau-né. La bouche béante donne issue à une tumeur irrégulière, mamelonnée, delà grosseur d'une petite pomme, qui paraît être fixée à la voûte palatine. On voit sur une coupe que la voûte palatine aussi bien que le vomer sont refoulés en avant et en haut par la tumeur, et que la tumeur ellemême sort de la cavité crânienne par une large ouverture située immédiatement en avant du sphénoïde et derrière l'ethmoïde encore cartilagineux. La partie antérieure du sphénoïde est tout à fait déplacée par la tumeur vers en bas et en arrière ; ses rapports avec le vomer sont interrompus, et ce dernier ne s'adosse plus qu'à l'ethmoïde. La partie antérieure de la poche consiste en une cavité à paroi lisse, tapissée par la duremère. Il s'y ajoute vers en bas et en arrière plusieurs petites cavités irrégulières ; à la partie supérieure se trouve de la masse cérébrale, qui se continue dans l'intérieur du crâne et est en connexion avec le cerveau. Celui-ci est fortement comprimé à la base, tandis que la plus grande partie de l'espace supérieur est remplie de liquide qui est renfermé dans une grande cavité, circonscrit en partie par une épaisse membrane. (Pièce n" 33 de l'année 1862.)

externe simple cause des lésions toutes locales ou reste en apparence tout à fait sans conséquence.

Gela est notamment le cas lorsque la tumeur reste continuellement recouverte par la peau et d'autres parties molles. On peut porter quelques formes de ce genre jusqu'à un âge avancé, sans conséquence fâcheuse'^. La place la plus favorable est naturellement celle où existe le moins de masse nerveuse : la région sacrée. Il s'y rencontre une hydro-méningocèle sacrée et coccygienne, ou, si l'on veut, un spina bifida sacré et coccygien, qui fait saillie dans la région du sacrum ou du siège, et qui est parfois de nature tout à fait indolente. J'ai moi-même examiné un cas semblable chez une fille de vingt-trois ans, où la poche avait subi les insultes les plus violentes ; c'était une fille publique de Wiirzbourg , qui passait son existence sur les remparts et était accidentellement une fois tombée dans les fossés des fortifications. Elle mourut après que la tumeur, arrivée au volume d'une tête fœtale, eut été ponctionnée à plusieurs reprises ; mais jusqu'alors la poche n'avait exercé aucune influence durable sur son état général 2 , et cela se comprend quand on songe aux parties

' Otto a rassemblé ces cas [Lehrbuch der patholorjischen Anatomie. Berlin 1830, t. I, p. 446, note 13). Voy. aussi Lebert, Traité d'anat. path. Paris 1861, t. II, p. 94.

* La tumeur qui existait depuis la naissance et devait avoir occupé , dans le principe , une situation plus latérale, avait été considérée par d'Outrepont et Textor comme une hernie vésicale ischiatique. Plus tard, lorsqu'elle se fut agrandie et eut plus gagné la ligne médiane dans la région du coccyx, M. Rinecker porta le diagnostic d'un spina bifida. Les symptômes principaux étaient la faiblesse des extrémités inférieures et une incontinence incomplète d'urine. Deux accouchements furent bien supportés ; après les dernières couches, qui survinrent environ sept mois avant la mort, la tumeur prit un accroissement rapide , tandis que les forces s'en allaient et que la malade pouvait à peine traverser la chambre. On fit quatre ponctions dans l'espace de sept semaines; chacune fut suivie de violentes douleurs de reins et d'accès de coliques, bien que les deux dernières fois on ne donnât issue qu'à la moitié du contenu tout à fait limpide et en dernier lieu coloré en jaune. Quatre jours après la dernière ponction , la piqûre laisse suinter un liquide goutte par goutte ; huit jours après, écoulement d'un liquide purulent et plaques livides sur la poche; elles se détachent plus tard, tandis que la poche s'affaisse. En même temps fièvre, notamment frissons, douleurs dans la tète et le dos, amaigrissement. Dans les huit derniers jours, dyspnée et douleurs de poitrine; dans les trois derniers jours, symptômes de suffocation. A l'autopsie, je trouvai sur la face postérieure du sacrum une poche du volume d'une tète fœtale qui communiquait avec la cavité de la dure-mère spinale par un pédicule court et creux, mesurant 1 à 1 1/2" de diamètre. A partir de la deuxième vertèbre sacrée en descendant, les arcs et les moitiés droites des corps des vertèbres manquaient; la pointe du coccyx était recourbée vers la droite. M. Förster a donné une esquisse du bassin dans son atlas des Missbildungen, tab, XXVI, fisr. 22 et 23.

I[\J)RENCÉPHALOCÈLK. 187

peu importantes situées dans cette région. Toutes les formes de spina bifida qui apparaissent entre le coccyx et la région correspondant à l'extrémité inférieure de la moelle épinière rentrent dans cette catégorie plus favorable, tandis que le cas tire d'autant plus à conséquence que la poche est située plus haut , parce que l'on peut, dans le spina bifida cervical et dorsal, admettre d'avance comme règle que ce ne sont pas de simples hydroméningocèles, mais des hydromyélocèles.

S'il s'agit de l'autre cas, où de très-bonne heure déjà les diverses parties qui recouvrent la tumeur adhèrent entre elles et se transforment en une membrane unique richement vascularisée , il n'est pas rare qu'il survienne une rupture. Celle-ci se fait parfois spontanément, même déjà pendant la vie intra-utérine, et cela quelquefois de très-bonne heure, sans que l'on puisse la rapporter à quelque action mécanique extérieure. Il n'est cependant pas tout à fait impossible que le fœtus aussi soit atteint par un choc ou une secousse. La poche s'affaisse alors ordinairement, et l'on trouve ensuite à sa place un bouton plissé, irrégulier. Si l'accumulation de sérosité avait été comparativement très-considérable , la peau très-amincie et s'il y avait eu notamment hydrencéphalocèle ou hydromyélocèle , il eût pu s'y joindre la destruction de toute la masse médullaire intéressée. Ainsi se produisent les anencéphalies et les amyélies générales ou partielles. Si, au contraire, les téguments n'étaient que peu amincis, mais adhérents entre eux sur une grande étendue, de telle sorte que ni la peau, ni le tissu graisseux ou les muscles n'aient atteint un développement suffisant, alors le moignon restant est toujours riche en vaisseaux et présente quelquefois une coloration rouge noirâtre très-foncée. Cela arrive plus ordinairement à la tête des soi-disant 'pseudencéphales , où il n'y a, au lieu de cerveau , qu'un lambeau peu consistant de tissu connectif richement vascularisé (cerebrum spurium , pseudencéphalon) . C'est là une des terminaisons les plus fréquentes de l'hydrencéphalocèle fœtal; mais elle rentre entièrement dans la catégorie des monstruosités, dans la tératologie, car de tels enfants ne sont naturellement pas viables.

A la colonne vertébrale, au contraire, ce travail conduit immédiatement à la guérison lorsqu'il s'agit d'hydroméningocèle ,

188 NEUVIÈME LEÇOx\.

sans que la moelle épinièrey soit sensiblement intéressée. Lorsque la perforation se fait notamment sur une hydrocèle occupant la partie inférieure de la colonne vertébrale, la poche s'affaisse et se rétracte ensuite, et il peut en résulter un état de choses durable par la production d'une sorte de bourrelet cicatriciel. Ce que l'on a appelé un fongus cérébral chez un pseudencéphale ou , comme on dit aussi, chez un acrânien, se voit également après la guérison d'un spina bifida sur un nouveau-né , sous la forme d'un corps rouge , rétracté , ratatiné dans la peau du dos. Plus tard la rougeur disparait et il ne reste plus qu'une élévation formant une sorte de tumeur^. Mais un travail identique peut aussi être consécutif à l'accouchement et se produire même à une époque avancée de la vie. Il existe une série d'observations où la poche s'est perforée spontanément, parfois après s'être gangrenée ^ et où la guérison s'en est encore suivie. Dans d'autres cas, on arrive aux mêmes résultats favorables par les ponctions, soit simples, soit avec injection iodée ^, les ligatures etc. Mais, en tous cas , la guérison ne peut naturellement se faire que par la voie de l'affaissement et de la rétraction , et il en reste finalement une cicatrice. La marche en elle-même est identique au crâne et au cerveau ; seulement , tandis que dans les hydrocèles tératologiques de la tête elle conduit à la destruction du cerveau , dans le spina bifida, au contraire, elle peut amener la guérison. D'après ce que j'ai dit précédemment sur l'oblitération partielle des ventricules cérébraux et du canal médullaire et sur la transformation de certaines parties de ceux-ci en poches closes enkystées , il n'est pas en soi invraisemblable que lorsqu'une hydrocèle de la tête ou du dos se fait jour à travers une ouverture très-tenue , il puisse apparaître dans les parties extérieures des formations enkystées peut-être tout à fait closes , qui ne communiquent plus du tout avec les cavités cérébrales , le canal médullaire ni les membranes cérébro-spinales. Si cela n'est pas encore définitivement démontré pour l'hydrencéphalocèle et l'hydromyélocèle , on ne peut, au contraire, en douter pour l'hydro-

' V. Bärensprung, Journal für Kinderkrankheiten , t. VIII, livr. 5. - Voy. les cas dans J. Fr. Meckel (/. c, p. 376). L'observation de Herrn. Wendt est trèsintéressante. De spina bifida, diss. inaug. Berol. 18ü8, p. 18. ' Chassaignac, Gflt-. des hôp., 1851 , 26 mars.

HYDllOGÈLE CERVICALE. 189

méningocèle. 11 en résulte le plus souvent une forme de tumeur sacrée enkystée qui ne communique plus avec la cavité de l'arachnoïde spinale ^ C'est probablement un cas de ce genre qu'a opéré et guéri Schindler- et dont la poche ligaturée se trouve encore dans notre collections^. Cruveilhier^ décrit des exemples analogues sous le nom de kystes arachnoïdiens congénitaux de la région sacrée. On devrait aussi ranger ici un cas de M. Schuh 5, bien qu'il n'y ait été remarqué aucune tumeur congénitale. Mais il y a précisément à l'os sacrum de très-petites poches d'hydrorrhachis très-profondément situées, que l'on ne remarque pas extérieurement. Qu'ils soient plus tard irrités par une chute, un choc ou de quelque autre manière, et ils commencent à se développer et à proéminer, tout comme si c'étaient des kystes de nouvelle formation. Il est vrai que jusqu'à présent l'on ne peut déterminer rigoureusement les limites qui séparent ces hydrocèles spinales des kystùmes sacrés proprement dits ou des hygrômes, comme d'autres les appellent. Pour cela il est nécessaire de faire des recherches pathogéniques encore bien plus exactes.

M. Spring*' a de plus rappelé dans sa monographie sur les hernies du cerveau la pensée de Himly, à savoir qu'une série de cas dans la littérature, où l'on a observé immédiatement sur la nuque des poches séreuses symétriquement disposées , sont à rapporter à des hydroméningocèles dont le pédicule s'est étranglé et qui ont ainsi revêtu la simple forme kysteuse. Si cette opinion se confirme, on pourra appeler cette forme hydrocèle cervicale, par analogie parfaite avec l'hydrocèle scrotale. On ne peut dire à présent jusqu'où il empiétera sur le domaine de l'hydrocèle congénitale du cou, mentionnée au début de cette leçon.

' W. Braune, Die Doppelbildungen und angebornen Geschivülste der KreuzbeingegenJ. Leipzig 1862, p. 72.

^ Schindler, Deutsche Klinik, 1853, n» 19, Virch. Arch., 1838, t. XIII, p. 192, "' Pièce n° 1077.

* Cruveilhier, Traité d'anat. path. générale. Paris 1856, t. III, p. 451. ° Schuh, Pathologie u. Therapie der Pseudoplusmen. Wien 1854, p. 196 " Spring, l. c, p. 26.

(20 décembre 186-2.)

Hygrômes, ganglions.

Hygromes des gaines tendineuses et des bourses muqueuses. Théories diverses. Hydropisie des bourses, rupture des gaines, ganglion herniaire, kyste folliculaire, poches de formation nouvelle.

Variété et disposition anatomique des bourses muqueuses et des gaines tendineuses. Bourse rotulienne. Bourses muqueuses de nouvelle formation. Développement de bourses muqueuses et de gaines tendineuses. Atrophie du tissu connectif. Ganglions multi- et uniloculaire ; leur confluence. Communication ultérieure des bourses muqueuses avec les cavités articulaires. Contenu des ganglions : sécrétion particulière. Méliceris. Épaississeraent tendineux de la paroi.

Hygroma prérotulien. Production mécanique.

Structure de la membrane d'enveloppe. Replis et lobules graisseux ; polypes graisseux et corps graisseux libres. Hygroma proliférant : excroissances verruqueuses et polypeuses. Corps libres. Le ganglion proliférant du carpe.

Origine irritative des hygrûmes. Transformation en hématomes.

Si nous passons maintenant a l'examen du genre plus connu et plus fréquent comprenant les tumeurs hygromateuses dans le sens précis du mot, et si nous y procédons d'après des principes analogues à ceux que nous avons appliqués à l'étude des formes de tumeurs aqueuses dont il a été question jusqu'à présent, nous trouvons celles que Ton a souvent depuis les temps anciens désigné sous le nom de ganglions ou os superposés (en allemand Ueberbeine) : hygroma gangliodes, tumor synovialis.

Ganglion ne voulait pas dire, dans le principe, l'organe nerveux déterminé, ainsi désigné maintenant dans la nomenclature technic{ue, mais bien une nodosité pathologique, qui s'est développée sur un tendon. Car, bien que la définition de Galien se rapporte à des nerfs comme siège du mal , il faut cepen-

dant se rappeler que, pour lui, nerf et tendon ont toujours la même signification^. Plus tard on a encore généralisé davantage le nom de ganglion, et de même qu'aujourd'hui encore les Français appellent les glandes lympathiques des ganglions, de même on a appelé ganglion beaucoup d'autres choses. Dans la physiologie allemande , ganglion veut toujours dire un nodule de suiistance nerveuse; en pathologie, au contraire, il exprime une forme particulière d'hygrôme c[ui se produit dans les gaines tendineuses, les bourses muqueuses ou à Ventour des articulations. Les ganglions des gaines tendineuses que l'on connaît depuis le plus longtemps 2 et que l'on observe le plus fréquemment, sont ceux qui surviennent au dos et à la paume de la main comme sur le dos du pied. C'est d'après eux qu'ont été faites la plupart des descriptions de tumeurs de ce genre. Parmi les bourses muqueuses, c'est notamment la grande poche située entre la rotule et la peau qui a servi de type. Mais on connaissait certes ces formes depuis longtemps , avant que l'on sût les expliquer. En effet , la notion des gaines tendineuses et des bourses muqueuses n'est , comme nous savons , pas très-ancienne ; elle ne remonte réellement cju'au milieu du dix-huitième siècle , à Duverney, Winslow et Albin ^, et ce n'est que depuis lors que l'on put penser que ces tumeurs étaient en corrélation avec ces organes. Cependant, même après cette époque, on n'est pas arrivé à une formule simple pour la genèse et la juste interprétation des ganglions ; au contraire, on en est venu peu à peu à en distinguer quatre et même cinq formes différentes. On admit d'abord une hydropisie simple : hydropisie des bourses muqueuses , hydropisie des gaines tendineuses^ où il n'y aurait qu'une simple exsudation de sérosité aqueuse. Eller déjà émit la seconde hypothèse , que la gaine tendineuse se rompt , que le liquide contenu s'épanche dans le tissu cellulaire environnant et y produit une excavation. D'après cette opinion, le ganglion représenterait en réalité l'ex-

' Ganglion est nervi collectio prœter natiiram , qiiœ in corpore conerevit. Galenus dans Def. med.

' Ganglion nervi est concrelio, ex icla vel labore pvoßmcens ; plerumque vero in manus jiinctura , qua cum brachio commiWlur, talo et articulamentis nbsfflvitur, quamquam in aliis qnoque parlibus proveniat. Paul. /Egin , liv. VI, chap. 39.

'Chr. Mart. Koch, Untersuchung des natürlichen Baues und der Krankheiten der Schlei) nbeulcl. Nürnberg 1795, p. 4.

G/VNGLTONS DE NATURE DIVERSE, 19o

cavation causée par Virruption du liquide dans le tissu cellulaire ambiant. Puis on admit une troisième forme : le ganglion herniaire, où l'on se figurait que la cavité élargie de la gaine tendineuse ou de la bourse muqueuse devenait eu un point le siège d'une dilatation et que sa membrane formait une sorte de hernie à travers les couches externes plus résistantes. On a souvent admis la même explication pour les ganglions articulaires ou sijnoviaux, chez lesquels il est probable qu'un prolongement de la membrane synoviale articulaire finit par subir un étranglement ; une semblable hernie synoviale remplie de liquide et étranglée à son insertion serait donc, dans le sens propre du mot, une hydrocèle articulaire. Gosselin^ a, de plus, décrit certains follicules ou cryptes sous-synoviaux : de petits kystes de la grosseur d'un grain de millet à celle d'un pois, qui représenteraient primitivement des prolongements en cul-de-sac de la membrane synoviale et seraient des produits normaux. Ils donneraient naissance aux ganglions articulaires de la même manière que quelques autres kystes provenant des glandes, des muqueuses ou des follicules de la peau extérieure, sous forme de dilatations tantôt communiquant librement entre elles, tantôt isolées et closes. Nous pouvons appeler cette forme ganglions folliculaires. Enfin , une dernière opinion tend à admettre — comme du reste tout dans notre science est l'objet d'une discussion très -attentive — que le développement du kyste aqueux se fait immédiatement à côté de la bourse muqueuse, de la gaine tendineuse ou de la cavité articulaire, sans que les deux cavités aient un rapport entre elles. D'après cela, le ganglion serait donc une vraie néoplasie^.

Dans le fait , on ne peut ramener toutes ces formes à un seul type. Il y a certains ganglions de nouvelle formation à la place desquels il n'y avait aucune cavité préexistante. J'aurai à les mentionner plus tard en partie dans le chapitre des kystômes. Mais il est certain que tous les ganglions et encore bien moins tous les hygrômes ne sont pas à ranger parmi les kystômes.

' Gosselin, Recherches sur les kystes synoviaux de la main et du poignet, Mém. de l'Acad. de méd. Paris 1852, t. XVI, p. 367.

' L. Teiclimann, Zur Lehre von den Gancjlien, Inaug. Diss. Göttingen 1856. — H. E. Knorr, De ijancjUis .iiinoi'ialibus, diss. inaug. Berol. 1856.

Ï9ll DIXIÈME LEÇON.

Beaucoup se développent aux dépens de certaines cavités ou poches préexistantes , quand bien même celles-ci ne se produisent peut-être qu'à une époque avancée de la vie; il s'agit surtout ici de savoir comment se fait ce développement et quels sont les rapports des parties. Dans la discussion de ces questions, on en a appelé à des causes de toute espèce. D'abord au développement : de ce que l'on a \ti quelquefois ces ganglions se développer très-rapidement, par exemple après une action violente, un choc, une foulure, on a pensé qu'il s'était fait une rupture. D'autres fois on a plus insisté sur le contenu, en avançant qu'il y a une grande différence entre l'hydropisie des bourses muqueuses et le ganglion : le contenu d'un ganglion est souvent très-filant et consistant , tandis que le liquide hydropique est très-aqueux ; de là devaient résulter deux produits différents.

Mais lorsque l'on veut s'orienter dans ces dispositions , il est d'abord nécessaire de se rappeler que dans les bourses muqueuses, dans les gaines tendineuses et même dans les cavités articulaires, il s'agit de parties très- variables et changeantes, de parties qui non-seulement manquent de stabilité pour ce qui est de leur structure, de leur volume et de leur forme , mais en partie même pour ce qui est de leur existence. Cela a été suffisamment prouvé par les nombreux et consciencieux travaux de Wenzel Gruber. Les gaines tendineuses et les bourses muqueuses sont, il est vrai, presque de règle en certains endroits du corps. Mais cependant elles ne le sont pas entièrement, et même celles qui sont ordinairement les plus grandes n'en peuvent pas moins quelquefois manquer, tandis qu'il arrive , en revanche , que les productions les plus parfaites de ce genre apparaissent dans des circonstances tout exceptionnelles, oii on ne les rencontre pas à l'état normal, et acquièrent alors un développement tel qu'elles peuvent être rangées au nombre de celles qui normalement sont le mieux développées.

Si , par exemple , nous considérons la fameuse bourse muqueuse située entre la peau et la rotule , la bourse muqueuse rotulienne ou prérotulienne , nous voyons qu'on a même longuement discuté pour savoir si dans ce point il n'existe à l'état normal qu'une seule poche pareille. Des hommes de grande valeur prétendent qu'il en existe au moins deux : l'une immédiatement au-