FORMATION NOUVELLE DE BOURSES MUQUEUSES

dessous de la peau et l'autre immédiatement au-dessus de l'os^: Mais il pourra bien arriver de n'en trouver une fois qu'une, tandis qu'une autre fois on en rencontrera non-seulement deux, mais outre la superticielle et la profonde, encore une troisième, sous-aponévrotique^ ou intermédiaire. Que l'on se rappelle à présent le type connu qu'a donné Bichat d'une bourse muqueuse : une petite poche séreuse revêtue intérieurement d'épithélium , sécrétant et renfermant du liquide dans sa cavité. Mais il n'existe parfois rien de tout cela ; ici il n'y a ni membrane, ni épithélium, ni liquide; là il n'y a peut-être qu'un espace, une lacune, qui est limitée, à la vérité, non par une membrane, mais par un tissu frangé quelconque. Cette lacune est tantôt grande, tantôt petite; une fois très-volumineuse, une autre fois on la trouve à peine. Si l'on rencontre souvent toutes les apparences d'une cavité séreuse, on ne constate d'autres fois qu'un simple manque de tissu.

Prenons maintenant un autre cas. Figurez-vous que quelqu'un se fracture un os, que l'un des fragments osseux se soude obliquement à l'autre , que l'extrémité d'un des fragments se prolonge jusque immédiatement au-dessous de la peau et se comporte comme à peu près la rotule ou l'olécrâne, de façon à ce que nécessairement la peau qui recouvre la saillie osseuse soit soumise à un mouvement de va-et-vient continu au-dessus de celle-ci, provoqué par les mouvements du corps. Quelques années plus tard , on trouvera dans ce point une bourse muqueuse préosseuse. C'est ainsi que Lobstein^ a observé le développement de bourses muqueuses dans les moignons d'amputés , et il est aisé de faire des observations analogues dans les pieds-bots , les déviations de la colonne vertébrale et toutes les transformations du squelette dans lesquelles des os pressent, en des points insolites, sur la peau ou toute autre partie souvent exposée à être mise en mouvement et tiraillée en sens divers.

Ces productions ont donc moins leur raison d'être dans le plan primitif du corps; elles ne sont pas, comme le péritoine, la plèvre ou le péricarde , le résultat nécessaire du développement

' Luschka, Die Bursa mucdsa paiellaris profunda. Müller's Archiv , 1830 , p. 520. - Linhart, Ueber die Entzilmhmgen der Dursœ mucoaœ, palellares. Würzburger Verhandi, 1858, t. VIII, p. 129.

' Lobstein , Traité d'anat. pntliol., t. I, p 31U.

de l'organisme, mais elles doivent leur existence, ou tout au nioins leur évolution, à l'usage et au mouvement des parties. Il en est ici de même que pour un grand nombre de saillies osseuses qui répondent aux insertions musculaires. Il arrive aussi parfois que ces saillies n'existent pas et d'autres fois elles sont très-développées. Lorsque l'on a connu pendant la vie les individus, on sait aussi quelle est la raison de ces particularités ; c'est l'usage qui en entraîne à sa suite l'évolution. Il en est tout à fait de même pour les gaines tendineuses et les bourses muqueuses: ce ne sont en aucune façon des cavités séreuses régulières, qui ont leur raison d'être dans une loi intime du développement corporel ; mais ce sont des endroits oii le tissu connectif ^ continu dans le principe, forme en s' atrophiant des espaces vides qui, avec le temps, se transforment en cavités distinctes et spéciales. lmjda«:

Prenons, par exemple, l'endroit précisément très-important dans l'affection morbide en question des gaines tendineuses, les fléchisseurs à l'articulation du poignet qui passent sous le ligament annulaire antérieur du carpe ^. En les disséquant, on trouve tantôt de longues gaines communiquant entre elles, où parfois aussi une seule cavité renferme deux tendons et plus; tantôt , au contraire, les tendons sont entourés d'un tissu connectif lâche qui présente çà et là une ouverture , une maille ; mais ces ouvertures ne communiquent pas entre elles; d'autres fois, enfin, on n'en trouve aucune. On en a, il est vrai, appelé à l'existence des gaines tendineuses chez le nouveau-né. Gela n'est pas tout à fait juste. Elles peuvent exister; du reste, le fœtus se meut dans le sein de la mère, et l'atrophie peut se faire de très-bonne heure. Mais en tout cas elles ne sont ni aussi nombreuses ni aussi considérables chez le fœtus que chez l'adulte-.

Il est une époque où , en ouvrant indifl'éremment une bourse muqueuse ou une gaine tendineuse, on trouve à la place d'un tissu continu, formé auparavant par des faisceaux de tissu connectif, une lacune, au pourtour de laquelle on voit encore les ex-

' Virchow, Jeher die körperhaltußn Cysten an den Sehnenscheiden der Handwurzel, Median Zeitung des Vereins f. Heilk. in Preussen , 1846, n" 3, p. 10.

*Villermé, Bullet, de la Soc. méd. d'émulation , 1821, avril. — Lobstein, Traite. I, p. 309.

CVNGLIOINS MULTl- liï LINILOCULAIRES.

tréiiîilés libres des faisceaux préexistants. Il s'est fait dans les faisceaux ou les tractus fibreux une solution de continuité qui se lie à un ramollissement, à une fonte, à un travail colliquatif. Il n'est même pas très-rare de trouver précisément dans la bourse muqueuse prérotulienne et même dans l'hygroma rotulien des faisceaux fibreux traversant la cavité et s'y ramifiant (fig. 30). Ceci s'explique par la circonstance que la cavité se produit lentement par une atrophie du tissu. Ce sont des trabécules comme on en voit dans les poumons emphysémateux, dont les parties les plus résistantes persistent plus longtemps que celles qui le sont moins. Dans les gaines tendineuses , il n'y a d'abord , et souvent encore jusque dans les périodes avancées de la vie, qu'un tissu connectif très-lâche, mou et modérément vascularisé. Ce tissu se raréfie plus tard et notamment suivant l'usage plus ou moins grand que l'on fait du tendon , selon que les mouvements auxquels le tendon est soumis, font subir au tissu ambiant des déplacements plus ou moins considérables ; il se produit une série d'espaces vides, entre lesquels

persistent certains faisceaux fibreux ou cloisons (les faisceaux désignés jadis par les auteurs sous le nom de filamenta ou haben ulœ) . On reconnaît même assez souvent encore ces filaments et ces cloisons incomplètes dans les hygrômes parfaits des tendons, et il n'est pas rare du tout de trouver des ganglions multiloculaires , où le liquide est contenu dans quelques loges distinctes. Les cloisons ne s'usent que peu à peu ; les différentes loges communiquent entre elles par des ouvertures étroites, qui s'élar-

Figr. 28.

»ig. «8. Ganglion multiloculaire sur le tendon du muscle demi-membraneux au genou. Les cloisons primitives des différentes loges ont en partie disparu, jusqu'à ne plus former que des trabécules isolées ou de simples languettes (pièce n" 711), Grandeur naturelle. A gauche, vue de face; à droite, coupe.

gissent plus tard (fig. 28). Lorsque celles-ci se sont enfin tellement agrandies que la cavité paraît entièrement uniloculaire, on peut cependant , par un examen attentif de la pa- Fig. 29. j,qJ^ trouver encore certains espaces et des parties saillantes comme derniers restes des trabécules et des cloisons antérieures. La paroi interne de la cavité n'est unie que dans les petits ganglions, tels comme ils surviennent notamment au cou-de-pied et aux tendons de la cuisse.

Il ne semble y avoir de différence que pour ces bourses muqueuses qui sont en dépendance directe avec les cavités articulaires , et où, par conséquent, la membrane synoviale fait hernie à l'extérieur, hors de l'articulation, tout en restant en rapport de continuité avec elle. Mais là aussi il y a de grandes variétés : tantôt des bourses muqueuses qui étaient primitivement en dehors des cavités articulaires se confondent plus tard avec elles ; tantôt c'est la cavité articulaire qui se dilate successivement et envoie des prolongements entre les muscles environnants. Il ne me semble pas arriver souvent que de trèspetits kryptes de la membrane synoviale, comme le prétend Gosselin, deviennent le point de départ de dilatations et d'excroissances kystiques ; on a sans doute pris certains espaces vides, résultant de l'atrophie du tissu et se rencontrant au pourtour des articulations et des gaines tendineuses, pour des kryptes ou des follicules isolés par l'étranglement successif de leur pédicule.

Tout cela doit être pris en considération, et l'on doit notamment se rappeler que de très-grandes poches, qui sont primitivement séparées les unes des autres , peuvent finir par former un tout continu. Au-dessus du genou, au-dessous du tendon extenseur commun , se trouve une très-grande bourse muqueuse , qui chez l'adulte est presque toujours en rapport de continuité avec

Fig. a». Ganglion uniloculaire sur le tendon du muscle extenseur du deuxième orteil, s'étendant, avec des prolongements en culs-de-sac , jusqu'au périoste du premier os cunéiforme et en communication avec l'aponévrose dorsale du pied (pièce n» 1208). Grandeur naturelle.

VVUIKTRS DE (iVWJI.lONS. 199

la cavité articulaire, à tel point que l'on voit à peine l'ancienne cloison qui les séparait. La même chose arrive aussi autre part *. Ainsi j'ai réceiuiiient examiné un cas où il y avait perforation lie la cloison très-épaisse qui, à l'articulation scapulaire, doit séparer de la cavité articulaire la bourse muqueuse qui est située immédiatement au-dessus de l'articulation et où il y avait libre communication entre la bourse muqueuse et la cavité articulaire. Il laut s'attendre à toutes les variétés possibles ; on conçoit alors assez facilement les choses et l'on comprend qu'il survienne dans les mêmes régions du corps des hygrômes tout à fait identiques en apparence, qui ont cependant un point de départ différent. On peut rencontrer sur la même articulation des ganglions des gaines tendineuses et des hydrocèles de la membrane synoviale ou, comme l'a très-bien' dit Demarquay^, des ganglions téno-synoviaux et arthro-synoviaux , qui présentent l'analogie la plus grande dans leur aspect extérieur.

L'accumulation de liquide, qu'il soit séreux ou plus gélatiniforme, est toujours un état ultérieur, qui n'est que consécutif à l'existence d'une cavité. La cavité, à son tour, peut être de formation nouvelle et s'être produite juste avant que l'exsudation se fasse. Mais elle peut réciproquement exister pendant beaucoup d'années avant qu'il s'ensuive une exsudation.

On peut donc dire, jusqu'à un certain point, qu'il y a aussi, en dehors des kystômes. des ganglions qui résultent de kystes de nouvelle formation, et d'autres qui sont compris dans les anciennes cavités quasi-typiques. Je suis, sur ce point, parfaitement d'accord avec les observateurs, mes devanciers. J'admets aussi qu'il y a des ganglions qui proviennent du prolongement herniaire et de l'étranglement d'une poche synoviale préexistante et qui représentent de vraies hydrocèles articulaires. Mais il est tout à fait invraisemblable qu'il y ait des ganglions qui résultent d'une rupture, comme Eller et beaucoup d'autres après lui l'ont admis ; car il est une méthode opératoire connue qui consiste à simplement écraser la poche ou à y faire une ponction sous- cutanée et à produire ainsi l'extravasation du contenu. Dans ce cas , la masse qui sort du kyste ne séjourne pas ; elle

' Foucher, Mém. sur les kystes de la région poplilèe , Arcli. (jénér., 1856, sept. ^ Gaz. des hâpilau.r,, 1845, n" 7.

ne forme aucune tumeur durable, mais elle est résorbée, elle disparaît. Par conséquent , on ne voit pas pourquoi , lorsqu'il survient une rupture spontanée, il devrait se former une tumeur persistante. Il se fait en réalité des ruptures spontanées, mais il s'ensuit ordinairement la disparition de la tumeur.

Pour ce qui est du contenu , il n'est pas le produit d'une simple hydropisie ; il en est ici comme des tumeurs aqueuses dont il a été cpiestion plus haut. Les ganglions sont toujours des productions irrititatives, dont on peut suivre le développement depuis les premiers degrés de l'irritation jusqu'à de véritables inflammations. Aussi est-il très-difiîcile d'établir une limite positive qui sépare un ganglion de l'inflammation exsudative d'une bourse muqueuse. Lorsque la marche de l'aflection sera aiguë , lorsqu'il se développera des produits purulents, on l'appellera une inflammation; a-t-elle plus de stabilité , est-elle chronique , alors on l'appelle un ganglion ou un hygrônie. Il en est de même pour les masses qui y sont contenues : elles ne sont ordinairement rien autre que l'augmentation de la sécrétion qui se trouve déjà normalement dans ces poches. C'est en vérité une sécrétion toute spéciale, gélatiniforme, filante, qui montre peu d'analogie avec les substances chimiques connues. J'en ai fait une fois , il y a longtemps , l'objet de recherches particulières^. Elle a une très-grande analogie avec la substance molle qui se trouve dans les cartilages intervertébraux chez les enfants , où la masse centrale se fond en une sorte de gelée. Ce n'est ordinairement ni un corps albuminoïde ni un corps gélatiniforme ; c'est une substance s^ynoviale si l'on veut, une espèce de colloïde, intermédiaire entre les deux précédents. Ce contenu se trouve déjà à l'état ordinaire dans ces poches , alors qu'il n'est pas question du tout encore de ganglions ou d'hygrômes. Mais il peut arriver que, la poche se dilatant, cette substance forme toute la masse qui les remplit, et l'on a alors l'espèce qui a été appelée melicéris (Honiggeschwulst). Personne, que je sache, n'a goûté si elle est sucrée; elle n'a , du reste, avec le miel d'autre ressemblance que la consis-

' Virchow, Die Gallerte ans Sehnenscheiden und Intervertebralknorpeln , Wünb. Verh., 1851, t. II, p. 281. — Voy. Herrn. Köhler, Ueber das chemische Verhalten der Flüssigkeit aus einem sogenannten i'eberbeine. Halle'sche Zeitschrift für die gesummte Na tunoissenschaft , 1855, juin, p. 437. - Knorr, l. c, p. 18. — Frerichs, Ueber Gallertoder Colloidgeschwülste , p. 42.

llV(iROM.\ IIOTIJLIEN. 201

lance et la couleur. D'autres fois, le liquide est beaucoup plus (enu, plus aqueux, et les substances spécifiques y sont contenues dans un plus grand état de division.

Dans chaque cas , la paroi s'épaissit peu à peu , à mesure que le tout prend un caractère de durabilité et acquiert de plus en plus d'autonomie, de façon à apparaître finalement comme une couche continue et ferme ; il peut même arriver que , après une longue durée, la membrane s'épaississe, devienne calleuse et qu'il se forme une tumeur enkystée de la plus parfaite espèce.

Cela n'est nulle part aussi évident que dans Vhygroma rotulien. ainsi nommé depuis Schreger. Dans ce cas , comme on peut trèsfacilement l'observer, la bourse muqueuse devient de temps en temps le siège d'affections inflammatoires ; le genou est chaud . il est rouge ; les individus ont de la douleur et il y a tuméfaction. Ces accidents sont consécutifs à des insultes mécaniques. En Angleterre, on appelle cet état housemaid-knee , parce qu'il se produit facilement chez les servantes, qui glissent à genou sur le sol mouillé et froid. D'autres fois, les gens sont tombés, ils se sont contusionnés etc. A la suite de telles insultes , la tumeur grossit, acquiert parfois la grosseur du poing et le kyste s'épaissit de plus en plus, de telle sorte qu'il est des cas où la paroi du kyste acquiert une épaisseur de /i , 5 et 6 lignes , et où par conséquent se font des altérations semblables à celles dont nous avons parlé à l'occasion de l'hydrocèle (p. 158, 163).

Il peut aisément arriver que pendant ce temps la surface interne de la poche se soit complètement polie et qu'elle présente l'aspect d'une membrane séreuse ; nous trouvons aussi chaque fois, dans ce cas, que la surface interne est revêtue d'un épithélium pavimenteux. Quelques parcelles de cet épithélium peuvent se détacher, arriver dans la poche et se mêler au liquide qui s'y trouve , et qui par suite perd sa Umpidité et se trouble. Mais il est aussi des poches (fig. 30) dont les parois ne deviennent rien moins que lisses , mais dans lesquelles , même lorsqu'elles ont un volume considérable, il reste des saillies, des languettes, des cloisons, des franges et d'autres restes des faisceaux de tissu connectif et où le tissu graisseux sous-cutané se trouve encore sous la forme de gros lobes saillants ou pédicules. Ces points saillants peuvent, à leur tour, devenir le siège d'altérations particulières. Quelque-

Fig. 30.

fois ils prolifèrent, s'épaississent simplement, sans que leur texture ordinaire se modifie; d'autres fois, au contraire, ils deviennent tendineux, denses, durs , sclérotiques et prennent même une apparence cartilagineuse.

Il faut bien distinguer de semblables états des véritables excroissances qui , partant de la paroi, se développent dans le sac ; car ceux-là ne représentent que des restes du tissu préexistant et seulement en partie disparu.

Les excroissances véritables, qui surviennent assez souvent, sont d'une autre nature. Elles ne se développent ordinairement que lorsque la membrane du kyste s'est complètement consolidée et close. Il faut de nouveau en distinguer deux espèces. Trèssouvent il y a, comme dans les cavités articulaires, des replis de la membrane, qui envoie vers l'intérieur des saillies, des plis, des languettes^, par lesquels pénètrent très-ordinairement de la graisse et des vaisseaux. On appelait jadis de semblables produits se rencontrant dans les articulations, des glandes de Havers, parce que Clopton Havers^ avait admis, dans la moelle osseuse, des glandes particulières qui sécrétaient la moelle. Mais la synovie [axungia s. unguen articulorum) était géné-

Flg. 30. Hygroma enkysté rotulien superficiel. La paroi de la cavité n'est pas lisse, mais elle montre encore de nombreu.v restes du tissu connectif et graisseux antérieur, sous la forme de trabécules, de corps ayant la forme de petites massues, et de réseaux (pièce no 1281). Grandeur naturelle.

' Koch, /. c, p. 29.

- Havers, Osleologianova, Francof. et Lips. 1692, p. 190, 202.

ilYGROMA PllOLlFÉUAJNT. !20o

généralement tenue pour une graisse analogue à celle des voitures, et on regardait en même temps ces lobules de graisse comme des glandes qui sécrétaient le corps onctueux. Quelle que soit leur fréquence , ils n'en sont pas moins des produits accidentels , dont le nombre et le volume dépend de l'état de la nutrition de l'individu. Chez les gens très-gras, il arrive que de grosses masses de graisse proéminent dans la bourse muqueuse et forment des prolongements polypeux, qui se détachent même et peuvent ainsi devenir libres^. C'est là ce que l'on peut appeler une forme d'excroissance plus physiologique ; elle ne prend un caractère pathologique que par l'hyperplasie.

Il faut en distinguer une série d'excroissances réellement pathologiques, qui se produisent ici de la même manière que dans les hydrocèles. On peut donner à cette forme le nom de hygröma proliférant. Dans certains points, la membrane, au lieu de s'épaissir du reste uniformément , s'accroil partiellement sous forme de masses distinctes proéminentes , et il se produit , de la même manière que dans la tunique vaginale du testicule, de petits corps cartilaginiformes , qui s'élèvent d'abord au-dessus du niveau de la surface, comme des nodules arrondis, mais qui deviennent ensuite successivement de plus en plus gros, suspendus à des pédicules, et finissent par être libres dans la cavité après que leurs pédicules se sont rompus. Nous avons vu que, dans l'hydrocèle, ces corps peuvent atteindre une grosseur considérable , mais qu'ils ne sont généralement pas en grand nombre. Dans les ganglions, au contraire , il s'en produit quelquefois un nombre colossal et la plus grande partie de la cavité en est remplie. Si maintenant on considère que ce sont précisément les bourses muqueuses les plus exposées aux actions mécaniques qui deviennent le siège des ganglions, et que lorscj^u'un grand nombre de semblables corps pendent dans une cavité , serrés les uns auprès des autres , la pression qu'ils exercent l'un sur l'autre favorise leur arrachement de la paroi, on doit comprendre que des centaines, des milliers même de semblables corps libres se trouvent quelquefois dans une seule de ces poches"-.

Ces formes surviennent assez souvent dans les gaines tendi-

* Hyrtl, Œsterr. Med. Jahrb., t. XXXIX, p. 261.

-Jules Clocquet, Note sur les cjanglions, .\rch. génér., 1824, t. IV, p. 232.

204 DIXIÈME LEÇOA.

neuses , surtout après des actions mécaniques et , parmi ces gaines, celles clu carpe et avant tout les gaines des fléchisseurs des doigts y sont le plus prédisposées. Dans ce dernier cas, il se produit ordinairement sur le côté interne de la main une tumeur double en forme de bissac, dont une moitié se trouve à l'avantbras et l'autre dans la paume de la main, de telle sorte que toutes deux communiquent entre elles , au-dessous du ligament annulaire du carpe. Si l'on presse d'un côté, les petits corps passent par l'ouverture étroite de l'autre côté, et l'on peut indiff'éremment déplacer la tumeur dans l'un et l'autre sens. Ces corps donnent en même temps lieu à une sensation particulière de crépitation, comme un sac plein de plombs que l'on presse alternativement avec les doigts. Suivant leur forme, on a appelé ces corps (fig. 31) piriformes ou riziformes : corpuscula piriformia ,

Fig. 31.

oryzoidea. Dans le fait, la forme en est extraordinairement variable. Ils n'ont pour caractère commun cjue de consister en une substance connective, dense, cartilaginiforme , qui montre une

Fig. 31. Corps libres provenant d'un double ganglion des fléchisseurs au poignet. Quelques-uns d'entre eux (en '*) encore pourvus de minces pédicules (pièce n" 67 de l'année 1861). Grandeur naturelle.

HM'POUT Di: i;iiV(;iu)M\ vvkc r,'i\Ki,\MM\T[o\. :2Ü5

stratiticatioii concentrique. C'est pour cette raison qu'on les à^' pendant un certain temps, pris pour des entozoaires. Plus tard , l'opinion de Velpeau^a trouvé beaucoup de partisans; d'après lui, c'étaient primitivement des caillots de sang extravasc qui se décoloraient et se divisaient parles mouvements en petits fragments. Moi-même je les ai autrefois plutôt regardées comme des caillots concentriques qui se développeraient par les dépôts successifs de fibrine - ; mais je me suis convaincu que ce sont pour la plupart de véritables excroissances , et bien qu'il soit possible que des dépôts fibrineux de toute sorte contribuent essentiellement à leur accroissement , de même que pour les phlébolithes , le point le plus important cependant est qu'ils proviennent de proliférations partielles de la paroi , comme les verrues à la surface de la peau ou comme les granulations de Pacchioni sur l'arachnoïde. Ce qui distingue encore particulièrement ces hygrômes renfermant des corps libres est la quantité relativement petite du liquide contenu. Précisément lorsqu'il s'y trouve des corps libres en grand nombre , on ne trouve la plupart du temps pas beaucoup de liquide, identiquement à ce qui arrive dans la tunique vaginale du testicule , où la plupart des corps libres ne coïncident pas avec les formes les plus accusées de l'hydrocèle.

On verra en tout cas , par cet aperçu , que toutes les formes d'hygroma et d'hydrocèle ont entre elles une certaine analogie, une certaine parenté même, et que l'on doit dans leur appréciation les embrasser toutes d'un même coup d'œil général. // s'agit toujours y dans ces cas, d'affections irritatives. Seulement ces affections atteignent un degré variable. Si elles sont légères , elles ne causent que l'exsudation de liquide ; si l'irritation est plus forte , elle provoque dans la paroi de véritables phénomènes de prolifération. Mais ces derniers, eux aussi,. varient à leur tour, suivant le degré de l'irritation, et nous pouvons distinguer une certaine série des produits de formation , depuis les simples épaississements et les excroissances de la paroi jusqu'à sa suppuration proprement dite. On ne saurait établir une limite précise entre l'hygrôme et l'inflammation , dans le sens ni étiologique ni génésique ; le même traumatisme, suivant sa violence et la disposition de l'individu,

' Velpeau, Ga^i,. des liôp., 1846, septembre, n" 106. ' L. c, Medic. Ze'üung, 184G , p. 10.

peut une fois provoquer une exsudation liquide avec développement de tissu connectif et une autre fois une transsudation avec suppuration. On peut précisément s'en rendre très-bien compte au poignet. Il s'y produit parfois, notamment à la face antérieure, des collections purulentes multiples qui sont très-difficiles à diagnostiquer des ganglions des gaines tendineuses^. J'ai traité dans mon service deux cas de ce genre , dans lesquels l'inflammation avait été consécutive à une légère foulure et dans lesquels les différents foyers étaient si profondément situés qu'on les traita

Fig. 32.

pendant un certain temps comme ganglions. La guérison était très-lente, car il fallait ouvrir chaque poche, et dans chacune se trouvait cette granulation mollasse de fâcheux caractère, que

Fig. 38. Hématome (hygrôme hémorrhagique) prérotulien. a, a peau, c aponévrose. La poche très-dilatée est remplie, dans sa plus grande partie, de caillots sanguins solides, secs , en partie d'apparence tout à fait cartilagineux , qui adhèrent très-intimement aux parois également très-épaissies. En b la peau est ulcérée et il en part un conduit irrégulier vers la profondeur, entouré de masses de sang ramollies et décolorées. La cavité n'avait pas primitivement des parois lisses, mais était traversée par divers tractus et des cloisons. La paroi, d'une dureté excessive, peut, par place, être divisée en différents feuillets (pièce n» 135 de l'année 18Ö8). Grandeur naturelle Extirpation pendant la vie.

'Layriz, Die Veberbeine mit Eiiibegriff der Schleimbeutel- Anschwellungen , Inaug. Diss. Erlangen 1839, p. 18.

TRANSFORMATIONS Dl- CONTENU DE f/lIVGROMA. 207

l'on connaît du reste dans le traitement de ganglions considérables opérés i.

Je veux enfin mentionner encore qu'il j3eut aussi se faire consécutivement de vrais épanchements de sang dans la cavité de tumeurs hygromateuses. Cela arrive soit à la suite de violentes lésions mécaniques qui portent sur un hygroma déjà existant, par exemple dans un hygroma rotulien par une chute sur le genou, soit à la suite d'inflaunuations fortes et répétées , qui produisent une vascularisation augmentée de la paroi. Parfois l'extra vasat reste liquide ou bien ne forme qu'un dépôt mou, gélatiniforme ou grumeleux, qui se transforme peu à peu en une bouillie sanieuse, brun rougeâtre ou gris brunâtre 2. Quelquefois, au contraire, le kyste est complètement rempli par une masse de sang coagulé parfaitement solide, qui plus tard devient presque sècliCj dure et cassante et représente ainsi une tumeur pleine, solide. C'est ainsi qu'un hématome (fig. 32) tout à fait solide se développe souvent d'un hygroma de la rotule rempli d'un contenu liquide. Mais l'hématome survient toujours plus tard et procède de l'état d'hygroma, en ce que la formation d'une grande cavité et d'une paroi solide et vascularisée est nécessaire avant que les masses hémorrhagiques soient épanchées.

' Velpeau, Leçonn ondes de clin, chirurg. Paris 1841, t. III, p. 452. — Virchow, /. c , p. 11.

- Cruveilhier, Traité d'analli. path. (lénév., t. III, p. 521. Hygroma hématique.

(7 janvier 1863.)

Kystes rolliculaires.

Tumeurs par rêtenUon en général. Deux espèces de celles-ci : rétention du produit de sécrétion à l'endroit où se fait la sécrétion ou en un endroit éloigné. Production aux dépens d'espaces préexistants en communication avec l'extérieur : dilatation cystique ' des canaux. État des orifices : rétrécissement et oblitération ou simple occlusion (obstruction, compression, dislocation) de ceux-ci. Coïncidence avec l'irritation. Altérabilité du contenu du kysie dans les différents stades. Importance du stade initial.

Athérômes (tumeurs renfermant une masse pultacée ou grumeleuse). Leur développement partant des follicules pileux. Disposition et sécrétion de ces derniers : épiderme et cébum. Comédons. Mil ou gruau. Part qu'y prennent les glandes sébacées. Acné. Molluscum contagieux et non contagieux. Acrochordon. Nœvus folliculaire. L'athérôme proprement dit. Le dermoïde (kystùme) athéromateux. Structure de l'athérôme. Meliceris , stéatôme. Crétification , rupture, guérison.

Kystes muqueux (hydatides). Développement partant des glandes muqueuses. Changement des théories au sujet des hydatides. Diversité des glandes muqueuses. Orifices ouverts et fermés. Répétition delà forme des comédon, mil, acné, mollusque et acrochordon. Diversité du contenu. Confluence. Polypes cystiques ou hydatiques. — Appareil sexuel de la femme : œufs de Naboth, acné de l'orifice externe, polypes vésiculeux du col et du corps de l'utérus, kystes muqueux de la cavité utérine. Disposition aux flueurs blanches et à la métrorrhagie. — Muqueuse de l'estomac et du colon : colite cystique polypeuse. Antre d'Highmor. Glandes rétro-trachéales. Polypes vésiculeux du larynx. Kystes muqueux du vagin.

D'après la division adoptée plus haut (p. 117), les tumeurs par rétention forment la dernière grande catégorie des tumeurs enkystées proprement dites , précisément celle qui en renferme les espèces les plus communes. J'y comprends celles oii l'accumulation primitive est formée par un produit particulier de sécrétion quelconque, non pas un simple produit exsudé hors du sang, mais un produit ou au moins un effet de l'action propre des tissus. Nous avons, il est vrai, dans les espèces d'hygroma et d'hydro-

î2L0 ONZIÈME LEÇON.

cèles décrites en dernier lieu, déjà rencontré, parmi les substances qui remplissent les tumeurs, des produits dus à l'activité propre des tissus de la localité même; mais on doit cependant, pour ces collections liquides, regarder comme la règle, que la plus grande partie, et notamment la partie essentielle du contenu, est un produit de transsudation. Dans les tumeurs par rétention, au contraire , l'élément essentiel et le caractère distinctif consistent en première ligne dans l'accumulation de substances de sécrétion.

Celles-ci peuvent cependant être doublement en corrélation avec le sac dans lequel on les trouve accumulées. Ou bien elles sont sécrétées par la membrane du sac lui-même et sont par conséquent des produits développés sur place; seulement ils ne sont pas, comme ils le de^Taient être en réalité, entraînés hors de l'endroit où ils se sont formés. Ce cas se présente lorsque le produit de sécrétion d'une glande est retenu dans les canalicules sécréteurs mêmes. D'autres fois les substances sont sécrétées dans un autre endroit que là oii on les trouve plus tard ; elles sont entraînées hors de l'endroit où elles se sont produites , mais ne sont pas, comme elles le devraient, complètement éliminées du' corps ou du moins de l'appareil qui les fournit ; ce cas répond à la rétention de la sécrétion d'une glande, non pas dans les canaux glandulaires eux-mêmes, mais dans les canaux excréteurs.

Dans les deux cas se trouvent des cavités préexistantes ; ce sont ordinairement des canaux qui sont le siège de l'accumulation^, et la tumeur n'acquiert son caractère cystique que par la dilatation du canal en forme de poche. Cette poche peut être entièrement close , et il est alors souvent difficile de reconnaître si elle a eu pour point de départ un canal préexistant , glandulaire ou autre, ou bien si elle est de formation entièrement nouvelle. Cette difficulté explique une grande partie des dissidences auxquelles a donné lieu le développement des kystes. Je me réserve de revenir plus tard sur la théorie générale des kystes lorsque j'aurai à traiter de leur formation nouvelle dans la catégorie des tumeurs par prolifération, des végétations. Je me bornerai à dire ici que l'on est conduit à commettre de grosses erreurs lorsque l'on considère tous les kystes comme un phénomène histologique ou organologique indépendant et que l'on cherche à ap-

THÉOUIH DES KVSTliS FOLIJGULAIRES. "2ii

pliquer à leur loriiiation une tbrniule générale. L'examen attentif de diverses productions cystiques montre précisément la diversité de leur mode de formation, et il en résulte assez souvent, ainsi que les prochaines considérations nous l'apprendront déjà, que le même endroit peut devenir le siège de kystes en apparence tout à fait analogues, bien qu'ils aient un développement et une importance tout à fait différents.

Cette vérité méconnue a introduit dans l'histoire de la science une confusion interminable. L'école de Bœrhaave^ déjà avait reconnu clairement le fait que la rétention de substances sécrétées produisait certaines formes de tumeurs. Gérard van Swieten^ sexprime à cet égard de la façon la plus positive. Seulement l'idée de la disposition aréolaire du tissu cellulaire et l'observation qui montre des tumeurs analogues survenant dans des endroits qui ne fournissent aucune sécrétion de ce genre, conduisirent à la proposition précisément contraire qui semblait depuis Bichat ^ complètement admise et démontrée. Les espaces (cellules) circonscrits par les mailles du tissu cellulaire se présentaient comme les points générateurs naturels des différentes sécrétions et il n'y avait plus qu'à les laisser se dilater et le tissu environnant se condenser pour avoir une tumeur cystique parfaite. Ce n'est qu'après les oscillations les plus diverses et maintenant encore non sans de nombreux contradicteurs , qu'a été établie la doctrine qui différencie, d'après leur nature, des tumeurs enkystées de forme en apparence identique.

La production d'un kyste parfaitement clos de toutes parts , aux dépens d'un canal antérieurement ouvert, de telle sorte que la paroi du canal devienne la paroi du kyste, suppose l'occlusion de l'orifice ou d'une partie du canal, une atrésie ou une oblité-

'Ruysch {Advers. anat. med. chirurg. Amstel. 1727, déc, I, n" 4, p. 12) rend trèsexactement compte de l'opinion de Bœrhaave.

*G. van Swieten, Commentaria in Hermanni Bœrhaave Aphoristnos. Lugd. Bat. 1745, t. I, p. 165. Numerosissimœ in variis locis corporis sunt ampullœ sive folliculi; îota cutis externa, interior superficies oris, œsopluuji, ventricuU, inteslinorum etc. similibus folliculis ohsidetur undique. Si jam a quacunque causa obstruatur emissarium talis folliculi, nonpoterit evacuari contentus in cavo folliculi liquor, augebitur copia liquidi retenti et distendetur folliculis , sit ut ex invisibili parvitate in molem aliquot librarum aliquando excrescat. — Hœc jam est communis idea ampullosorum tumorum : sed variant ratione materiœ contentœ.

= Xav. Bichat, Traité des membranes. Paris 1802, p. 165. Anatomie générale, éd. de Blandin. Paris 1830, t. I , p. 132.

ration. Ce travail d'occlusion peut être la conséquence immédiate d'une agglutination ou d'une soudure réelle des surfaces , lorsque celles-ci sont altérées et se trouvent dans des conditions d'érosion ou d'adhésion. Les parois ou les parties contiguës sont beaucoup plus souvent d'abord le siège d'un épaississement avec rétraction; il en résulte, pour la lumière du canal, un rétrécissement qui augmente constamment et conduit finalement au rapprochement des surfaces, de telle sorte que l'occlusion complète n'arrive qu'après un long espace de temps.

Mais on croit souvent le kyste complètement clos, tandis qu'il n'y a qu'un rétrécissement extrême ou que l'évacuation des substances sécrétées est empêchée par une autre circonstance. Il n'est pas rare que la pression d'une tumeur ou d'un organe voisin hypertrophié exerce une compression partielle des canaux. La sécrétion elle-même peut aussi, par sa consistance épaisse ou sèche, causer l'obstruction de l'orifice ou d'une certaine étendue du canal. Enfin l'orifice ou le canal peuvent devenir imperméables par un déplacement, un tiraillement, un plissement quelconque de la paroi; il n'est pas très-rare de voir notamment se produire un obstacle valvulaire par l'application d'une moitié de la paroi contre l'autre.

L'atrésie et l'oblitération véritables supposent toujours un caractère inflammatoire ou au moins irritatifdu processus local, parce que une adhérence, une soudure aussi complète ne peut se faire sans cela. La compression , l'obstruction des obstacles valvulaires peuvent au contraire exister sans aucune irritation, bien que l'observation montre qu'elles se lient très-souvent à un travail pathologique de ce genre. En tout cas la même espèce de dilatation cystique ou sacciforme peut se développer des deux manières; car, la rétention des substances sécrétées étant la chose principale , il est indifférent que le canal dilaté soit simplement bouché ou comprimé, ou qu'il soit tout à fait oblitéré.

Aussi est-ce avec raison que l'on a toujours, dans l'examen de ces tumeurs, attaché une grande valeur à l'analyse chimique du contenu. Car la nature différente des substances sécrétées doit naturellement donner lieu à de très-grandes variétés dans lé contenu de ces kystes. Maison peut, ici aussi, être très-facilement induit en erreur, et l'on s'est souvent trompé en partant de

DIFFÉRENCES Dl COMTENl KYSTIQUE. 213

l'hypothèse que le contenu est inaltérable. Un kyste salivaire devait contenir de la salive, un kyste biliaire de la bile, un kyste spermatique du sperme, quelque soit le nombre de mois ou d'années durant lesquels il pouvait avoir existé. L'observation a montré que c'était là une erreur, que précisément au contraire le contenu des kystes est très-variable. Les substances sécrétées retenues primitivement ne se transforment pas seulement dans leur composition , parfois au point qu'il n'en reste plus aucun reste intact, mais elles peuvent aussi bien être complètement résorbées. Il s'y mêle en même temps de nouveaux produits sécrétés, transsudés ou hémorrhagiques , fournis parla paroi, etil peut arriver ainsi que, dans le cours du temps, le contenu kystique perd entièrement son caractère primitif. On peut trouver un contenu aqueux là où il était auparavant gélatiniforme ; coloré, là où il était auparavant incolore; cellulaire, là où primitivement il n'y avait que des substances amorphes.

Il est par suite nécessaire de distinguer différents stades dans le cours du développenient de ces tumeurs. Ce n'est que dans le stade initial qu'existent, dans leur pureté, les sécrétions spécifiques qui ont servi de véritable point de départ à la formation de la tumeur. Une recherche faite dans des stades ultérieurs montre souvent des substances toutes différentes et nouvelles qui sont en partie le résultat de la décomposition des substances existant auparavant et en partie fournies consécutivement par la paroi interne de la poche.

Nous commençons par les tumeurs par rétention qui résultent de l'accumulation du produit sécrété au lieu et place de sa production. Ici vient en première ligne cette forme que l'on a souvent dans les temps modernes appelée simplement tumeur cystique ou folliculaire, celle que, depuis l'antiquité, la consistance de son contenu a fait appeler^ athérôme (tumeur formée par une masse pultacée ou grumeleuse, Grützbeutel). Car d&éçrj ou d&dça veut dire masse pultacée. Elle se rencontre très-fréquemment dans la peau extérieure et résulte de

' Ea patois allemand Wäne, en hollandais comme en anglais Wen. Peut-être en rapport étymologique avec Finne (bouton, tanne). En français loupe, et dans le latin de la décadence lupia.

l'accumulation de la sécrétion naturelle de celle-ci dans l'intérieur des culs-de-sac naturels ou pathologiques de la surface.

Ordinairement, et même toujours dans les formes considérables, les follicules pileux sont le siège de la rétention . On trouve bien aussi des rétentions microscopiques siégeant plus superficiellement, par exemple entre les papilles allongées de la peau ou entre les rainures du lit des ongles; il résulte même de mes recherches^ que les productions perlées dont il sera question plus tard, ont leur siège le plus ordinaire dans le lit unguéal des orteils. Il n'importe cependant ici dès à présent que d'examiner les athérômes (loupes) véritables , puisque ces autres états appartiennent plutôt aux tumeurs épidermoïdales.

Les follicules pileux sont, comme on sait, des culs-de-sac cutanés, dont la surface est tapissée d'épithèlium et du fonds desquels poussent les cheveux qui sont en même temps des prolongements de l'épiderme. La sécrétion de la surface est donc ici de l'épiderme. Il s'y ajoute, en quantité très-variable, de la graisse et de la matière sébacée provenant des glandes sébacées de la peau, dont les canaux excréteurs s'ouvrent dans le follicule pileux^. La graisse peut être libre ou encore contenue dans des cellules. Sa quantité varie naturellement beaucoup, non-seulement suivant le genre de l'irritation^ mais encore suivant le nombre et le volume des glandes sébacés qui vont s'ouvrir dans un follicule pileux et suivant la profondeur plus ou moins grande à laquelle se fait l'accumulation dans le follicule pileux. Quelquefois le mélange de graisse manque presque entièrement; en tout cas, le caractère épidermoïdal prédomine dans la plupart de ces tumeurs et c'est lui qui cause la consistance grumeleuse du contenu. Quand même par conséquent l'expression de kystes sébacés. aujourd'hui employée en Angleterre . serait applicable à certains cas, l'ancien nom (Withérôme n'en parait pas moins bien préférable, ne serait-ce que parce qu'il ne préjuge rien d'absolu au sujet du développement de ces tumeurs.

A mesure que se fait l'accumulation, le follicule pileux se dilate. Tout au début ce sont les crinons ou comédons appelés tannes. Ce sont des cylindres épidermoïdaux , mêlés d'un peu de graisse.

' Würzburger Verhandl., t. V, p. 86 - Palk. cellul., p. 281, fi£f. Hl.

COMÉDONS. 215

qui entourent d'ordinaire le poil à sa racine et que l'on peut exprimer sous forme de corps allongés ayant la forme de vers. Ils ont la plupart à leur pointe une partie noirâtre ou brunâtre i, ainsi colorée par de la crasse, ce qui achève de les faire ressembler vraiment assez à de petits vers (vermicelles). Mais ils n'ont rien de commun avec des êtres de ce genre. La découverte de l'acarus des follicules par Gustave Simon n'a pas même amené le moindre changement dans cette manière de voir. Car les acarus se rencontrent en maints endroits où il n'existe rien moins qu'un comédon , et réciproquement on trouve des comédons, sans qu'il y ait d'acarus ou d'autres parasites. Il ne peut donc être aucunement question, dans le sens propre du mot , d'une nature animale ou parasitique quelconque des comédons 2.

Lorsque l'accumulation d'épiderme ou de matière sébacée devient plus considérable, il en résulte naturellement que le follicule pileux, qui normalement forme un canal clos inférieurement et allant en s'élargissant progressivement vers sa base, se dilate de plus en plus dans les points oii se fait surtout l'accumulation. Ceci peut être le cas dans toute son étendue, mais il peut aussi arriver que la dilatation se fasse juste au-dessous de la surface cutanée et que le cul-de-sac conserve encore inférieurement ses dimensions ordinaires; souvent, au contraire, la partie supérieure est libre et l'accumulation se fait plus profondément. Cela dépend essentiellement de l'épaisseur de la peau et de la longueur des follicules pileux , qui varient extrêmement dans les différents points du corps. La peau de la face, surtout aux paupières et autour d'elles , est très-fine ; elle est au contraire trèsépaisse dans la partie chevelue de la tête et sur le dos ; cette dernière est souvent quatre fois plus épaisse encore que la première. Mais celle-ci ne donne issue qu'à du duvet dont les follicules ne traversent pas la peau, sont entièrement contenus dans son épaisseur et sont par conséquent très -courts ; mais sur la partie chevelue de la tête et en d'autres endroits où se trouvent des poils plus forts , les follicules pileux traversent la peau et

• Delà semble venir l'étymologiedu nom français tanne, car la matière dont se servent les tanneurs s'apelle tan et l'adjectif tanné s'applique à la couleur du tan.

*Bœrhaave dans Ruysch, /. c, p. 12. — Haller, Elementa phys'iolorjKV , lib. XII, sect. I, § 20 (Lausannœ 1763, t. V, p. 41).

plongent jusque dans le tissu sous-cutané. De là vient souvent que la rétention se fait dans la partie inférieure du cul-de-sac , tandis que la partie supérieure étroite, cju'on appelle le col du follicule, conserve ses proportions normales ou même devient plus étroite par une cause quelconque. Ce dernier cas survient facilement, surtout lorsque la peau elle-même est le siège de quelque processus morbide qui produit le gonflement de la surface cutanée ou sa rétraction, son ratatinement. Lorsqu'il existe, dans le tissu connectif , un processus irritatif ou formatif, l'épiderme du follicule pileux prolifère également; j'ai même observé, dans ces conditions, jusqu'à de nouvelles excroissances glandulaires partant du follicule pileux^.

Il résulte de ces circonstances différents modes d'origine de l'accumulation ; tantôt l'état de la peau donne lui-même lieu à un rétrécissement et a une compression qui s'exerce extérieurement sur les orifices des follicules pileux à leur partie supérieure ; tantôt, au contraire, robstruction résulte de la masse elle-même qui s'accumule. Lorscpie dans un court espace de temps il y a, dans un follicule pileux, formation et exfoliation de grandes masses d'épiderme sec^ comme cela arrive notamment dans maintes espèce de processus irritatifs, il peut en résulter une obstruction immédiate. Il y a donc des modes différents , alors cpie dans un cas l'orifice est plus étroit ou disparaît totalement, et que dans l'autre il est plus large, mais obstrué par la masse qui y est contenue. Le nom de comédon ne s'applique qu'à ce dernier cas et à celui où le follicule pileux est rempli d'une abondante sécrétion dans la plus grande partie de son étendue , tandis que lorsque l'orifice n'est pas visible ou n'est au moins pas dilaté, que de plus l'accumulation ne se fait que dans la partie profonde d'un follicule pileux court et qu'il prend davantage une forme arrondie, on a ce qui s'appelle un grain de mil ou de gruau^.

Il en résulte qu'il n'est pas rare de voir ces deux états l'un à côté de l'autre sur le même individu. Les grains de mil viennent comparativement le plus souvent aux endroits qui possèdent les follicules pileux les plus courts et le duvet le plus fin, ainsi spécialement dans la peau des paupières et des parties les

* Virchoto's Archiv, t. VI, p. 552; t. VIII, p. 413.

* Virchûw's Archiv, 1855, t. VIII, p. 384.

(illAlN DK MIL. 217

plus voisines des joues, où ils sont chez certains individus en si grand nombre que la peau en prend un aspect tacheté de blanc ou qu'ils se groupent diversement (herpès miliaris), tandis que l'on trouve les comédons sur les joues aux endroits où la barbe pousse, quand même les individus sont imberbes.

Dans le premier cas la peau semble un peu soulevée et audessous d'elle se montre un grain blanchâtre ; dans l'autre cas il y a de plus un peu de gonflement, mais on y reconnaît ordinairement une masse plus solide qui arrive jusqu'à la surface où elle prend un aspect coloré. Dans les deux cas la masse principale accumulée ne consiste pas ordinairement , comme quelquesuns l'ont admis, en matière sébacée, mais bien plus en couches superposées de cellules épidermiques applaties. Celles-ci ont dans les comédons une disposition cylindrique, parallèle à l'axe du poil; dans les grains de mil elles sont tellement disposées qu'il en résulte une structure analogue à celle d'un oignon , par la superposition des couches autour d'un point central un peu excentriquement placé. Cette forme présente un intérêt particulier, en ce qu'elle rappelle la structure d'une perle et qu'il n'est pas rare de voir l'aspect réellement perlé résulter de la superposition de différents feuillets épidermiques , ainsi que notamment cet éclat mat et argentin qui distingue la perle véritable. C'est la même formation que nous apprendrons plus tard à connaître à propos de la tumeur perlée, si souvent décrite, et la structure des différents grains en question s'accorde en réalité avec celle des perles par la disposition concentrique des feuillets qui les composent^.

Outre les masses épidermoïdales il y a souvent une quantité plus ou moins grande de graisse, ce qui dépend des glandes sébacées, grandes ou petites, intéressées. Il peut fort bien arriver que la partie supérieure du follicule, dans laquelle viennent s'ouvrir les glandes sébacées, reste libre et que la rétention se fasse dans une partie plus profonde. Mais la graisse peut prédominer lorsqu'il s'agit d'endroits du corps où les poils sont très-petits et où les glandes sébacées au contraire sont comparativement trèsvolumineuses, comme aux ailes du nez et aux parties génitales externes-. Comme cela a déjà été signalé, cette graisse se trouve tantôt encore contenue dans les cellules où elle s'est formée , tan-

* Th. de Hessling, Die Perlenmuscheln und ihre Perlen. Leipzig 1859 , p. 293.

tôt ce sont de simples globules granulés sans membrane d'enveloppe , semblables aux corpuscules granuleux du Colostrum ; ou bien ils se sont déjà rompus, et la graisse se présente sous la forme de gouttes et de gouttelettes. Il arrive assez souvent que des tablettes de Cholesterine s'y forment, quelquefois en si grand nombre qu'elles donnent déjà à l'œil nu un certain éclat micacé. Mais quelquefois les tablettes sont si minces qu'elles ne produisent pas cet effet de lumière et qu'elles peuvent induire en erreur et y ont induit, même à l'examen microscopique.

En effet , tandis que la Cholesterine forme la plupart du temps de grandes tablettes rhomboidales, dont la longueur n'excède que peu la largeur, il n'est pas rare, notamment dans les grains de mil, que ces cristaux aient la forme d'aiguilles; ils sont même quelquefois si fins que l'on reconnaît à peine encore leur forme cristalline, et lorsqu'ils sont en masse juxtaposés les uns aux autres , ils ont une grande analogie avec certains champignons filiformes avec lesquels on les a en effet confondus^. Mais on les distingue aisément par leurs caractères chimiques ; car indépendamment de leur solubilité dans l'alcool et l'éther, ils montrent les changements si caractériques de coloration par l'action de l'acide sulfurique^.

Les substances grasses s'accumulent donc dans des proportions très-variables, et il peut arriver, lorsqu'il existe beaucoup de graisse liquide, que la tumeur ait une consistance analogue à celle du miel : on l'appelle alors un meUceris, Cependant cela arrive . quoiqu'en faible proportion . même en des endroits où les poils sont en nombre insignifiant comparativement aux glandes sébacées, comme au nez. Quand l'accumulation a acquis un certain volume, l'épiderme y devient ordinairement l'élément prédominant, et quoique la quantité de Cholesterine qui s'y trouve mêlée puisse être telle que quelques observateurs en ont fait une forme de Cholesteatome, la Cholesterine n'est même pas dans ces cas l'élément prédominant. Aussi cette raison seule m'empêcherait-elle déjà d'adopter ici cette désignation^.

L'excessive formation d'épiderme est toujours en elle-même

• Virchoiv' s Archiv , 1857, t. XII, p. 101, tabl. IV, fig. B. d.

-Path. cellul., p. 302.

' Virckoiu's Archiv, t. VIII , p. 392.

ACNÉ. 219

un phénomène d'irritation. Parfois elle se fait sur une grande étendue, en s'accompagnant des symptômes d'une inflammation diffuse. Porta* relate dans sa remarquable monographie un cas extraordinaire de ce genre, où un érysipèle du cuir chevelu, de la face et du cou, a été suivi de l'apparition d'une multitude de petites tumeurs. Mais alors aussi que les rétentions se font sans inflammation appréciable, les parties environnant le follicule pileux sont souvent le siège de phénomènes irritatifs, tantôt sous la forme de véritables inflammations, tantôt d'une manière plus sourde comme simples proliférations. Lorsque les symptômes inflammatoires prédominent, on voit se produire les différentes formes que l'on désigne ordinairement en dermatologie depuis Willan sous le nom d'acné^. L'acné peut aussi varier extrêmement, suivant que les follicules pileux oblitérés et remplis appartiennent à l'une ou l'autre des catégories précitées. Lorsque les oblitérations paraissent à la surface sous forme de comédons, il y a formation de l'acné ponctuée; si elles siègent plus profondément et SI en même temps il y a gonflement du tissu ambiant, dilatation et varicosité des vaisseaux , production de temps à autre de pustules à la surface, on a l'acné rosacée, la couperose j, telle qu'elle existe si souvent, entre autres sur le nez des buveurs. L'induration de la peau avoisinante donne l'acné indurée. On suppose alors en même temps que l'affection s'étend sur une surface plus étendue et atteint un grand nombre de follicules.

D'autres fois les grosseurs ne se forment que très-lentement; on n'y remarque aucun caractère inflammatoire , mais il se produit peu à peu, autour de la tumeur épidermoïdale , un gonflement hyperplasiqiie provenant du tissu connectif environnant. Ce gonflement se présentera différemment suivant que la forme sera celle du comédon ou du grain de mil. Dans le comédon nous trouvons un gonflement saillant, portant en son milieu ou excentriquement un orifice plus ou moins grand qui conduit dans la cavité, mais le gonflement résulte en majeure partie d'une production nouvelle de tissu connectif. Lorsque nous avons affaire à la forme du grain de mil , nous trouvons enkystée dans la profondeur une masse épidermique dure ou bien une masse se rap-

' Luigi Porta, Dei tumori folliculari sebacei. Milano 1856, p. 32. Chez les anciens tovÔoç ou variis.

prochant plus de la consistance du miel. Ces deux espèces de grosseur peuvent avoir une apparence tout à fait incolore , mais il n'est pas rare de voir leur surface être le siège d'une pigmentation jaune ou brune. Depuis Bateman, on les a comprises sous le nom de mollusques. Ce nom n'a pas été dans le principe trèsnettement défini^, mais on a pris de plus en plus l'habitude de le limiter à cette forme, d'après une opinion devenue trèsrépandue et basée sur une observation, selon moi faussement interprétée, de Tilesius.

Les mollusques de cette espèce apparaissent au premier abord comme des verrues molles ordinaires, et une masse de petites tumeurs que l'on appelle verrues ne sont que de semblables mollusques. Ce sont de petits nodules qui ne dépassent souvent pas la grosseur d'une tête d'épingle, peuvent cependant acquérir un développement considérable et atteindre le volume d'une noisette et au delà. Beaucoup de verrues historiques, sur les portraits de grands hommes de l'antiquité, appartiennent à cette catégorie. On a fait ensuite entre elles des distinctions : on les a divisées en deux subdivisions, les contagieuses et les non contagieuses. Bateman fut le premier, et il fut imité par d'autres observateurs anglais , à faire remarquer que non-seulement il n'est pas rare de voir se former chez le même individu un grand nombre de semblables mollusques , mais qu'ils régnent souvent aussi dans certaines familles et qu'ils se développent en particulier chez les enfants, après avoir préexisté chez les domestiques. On en a conclu qu'il s'épanche au dehors du kyste quelque chose qui porte le principe contagieux. En effet, on pourrait facilement se figurer une semblable contagiosité , s'il était vrai que des animaux comme l'acarus des follicules, ou des champignons, comme on croyait les avoir trouvés dans le grain de mil, y étaient contenus ; seulement on n'a pu jusqu'à présent arriver à découvrir rien de semblable.

D'autre part on ne peut admettre comme indubitable l'interprétation de ces observations. Déjà Wilson- a fait remarquer

' Du reste, on lit déjà dans Plenck, Doclr. de morbis cutaneis. Viennse 1776, p. 87 : Verruca carnea seu mollusca est tuherculum molle, sensile , cuti concolor vel rubens, sœpe pilosum. In naso et facie ut plurimum invenilur. Videtur admodum magna glandula cutanea quasi esse.

• Erasmus Wilson, Die Krankheiten der Haut, traduit de l'anglais en allemand par Schröder, 1830, p. 500.

MOLLUSCUM CONTAGIEUX. 221

qu'il ne s'a,§:it que de l'apparition nombreuse et simultanée d'une alïeclion ordinaire chez le même ou chez différents individus et qu'il pourrait bien n'y avoir que coïncidence sans aucun rapport de causalité. La question n'est pas tranchée expérimentalement. Par l'inoculation, comme l'ont entrepris Henderson et Paterson, on n'est pas arrivé à produire de néoplasmes semblables, ainsi que cela était à prévoir, puisqu'il s'agit des follicules pileux et que l'on n'y a pas introduit directement la substance. En tout cas on ne connaît pas de différence génésique entre le molluscum contagieux et celui qui ne l'est pas ; on pourrait tout au plus rejeter la contagiosité de ceux dont les conduits excréteurs sont oblitérés et l'admettre pour ceux dont les conduits excréteurs sont restés ouverts.

Je ne tiens du reste pas pour invraisemblable, et je le prouverai plus tard par un exemple, que, lorsque le produit de sécrétion d'un molluscum pénètre dans un follicule pileux sain, il s'y développe une affection analogue et que la formation de produits semblables ne puisse en être provoqée. Une ancienne expression attribue à ces personnes le pouvoir de la contagion, et le peuple croit que le contact suffit pour transmettre les inflammations folliculaires. jMais si tel est le cas, il ne s'agirait cependant en aucune façon d'une infection spécifique ; on pourrait seulement admettre que, lorsque des substances irritantes pénètrent dans un follicule pileux , elles y causent une irritation dont la conséquence est de provoquer des formations analogues. Lorsqu'une domestique fait beaucoup de caresses à l'enfant qu'elle soigne, on peut aisément se figurer que la matière sébacée sécrétée sur sa figure arrive aux orifices des follicules pileux de l'enfant et y provoque un état d'irritation analogue à celui qui existait dans ses propres glandes et dans ses follicules.

Un autre cas de transformation des comédons se présente lorsque les follicules tuméfiés, notamment là où la peau est mince et où les follicules n'ont pas une grande profondeur , font saillie au-dessus de la surface et forment une proéminence notable. Il en résulte une sorte de production polypeuse et , suivant que l'orifice est ouvert ou fermé, un comédon ou un grain de mil polypeux. Si ces excroissances sont très -allongées, elles peuvent donner lieu à la surface . à un long appendice , et lors-

qu'il y a notamment en jeu quelque cause mécanique qui favorise ce développement, elles peuvent prendre peu à peu la forme de produits que déjà Galien désignait du nom d'ab-ochordon. Cette forme se rencontre le plus souvent au cou et autour des paupières, jusque vers les tempes. J'ai notamment plusieurs fois remarqué chez des femmes que les petits enfants qu'elles portent sur le bras ou sur les genoux tirent après ces polypes cutanés, qui deviennent ainsi peu à peu de plus en plus longs. Il est possible que plus tard le contenu de l'akrochordon se vide par la pointe et que la poche vide s'affaisse, de telle sorte que l'on croit avoir sous les yeux un simple polype cutané. Ce qui se voit dans les akrochordons , peut parfois arriver pour des groupes entiers de follicules, à savoir qu'un seul follicule dilaté avec prolifération du tissu connectif ambiant fasse saillie au-dessus de la surface cutanée. Le gonflement peut ici aussi revêtir une forme presque polypeuse ; cependant il est le plus souvent aplati et en même temps plus rugueux à sa surface, plus véruqueux, comme on dit. C'est à cette variété que se rapporte notamment une certaine espèce de tumeurs cutanées congénitales : le nœvus folliculaire. On rencontre cependant des formes tout à fait semblables, acquises, et Porta ^ en a particulièrement cité les cas les plus intéressants. —

De ces formes qui représentent les états du développement le moins avancé, on arrive, comme transition, aux athérômes proprement dits, qui s'en distinguent surtout par le volume qu'atteint la masse épidermique qui y est contenue. Car c'est là le seul caractère qui décide du nom. Qu'un grain de mil ou qu'un comédon acquière la grosseur d'un pois, et on commence déjà à parler d'un atliérâme, et lorsque la tumeur a la grosseur d'une cerise, d'une noisette ou même d'un poing, personne ne songe à lui appliquer l'appellation classique d'athérôme.

L'orifice du follicule peut encore être perméable, même dans ces formes volumineuses, et lorsque l'on étudie les beaux travaux et les dessins qu'ont publiés sur ce sujet Astley Cooper ^ et Luigi Porta, il est facile de se convaincre qu'indubitablement le déve-

' Porta, /. c, p. 37, 42, 49, tabl. I, fig. 15; tabl. II, fig. 1; tabl. III, fig. 1. * Astley Cooper and Benjamin Travers , Surgical Essays. Lond. 1820, t. II, p. 229, labl. VIII.

VTHÉKOMES NÉOPL\SIQLES ET FOLLICULAIRES. ^2123

loppenieiit de ces tumeurs procède des follicules pileux. La seule dilHculté qui pourrait surgir viendrait de ce que le rapport de la luniour avec la surface ne pourrait plus être bien reconnu. Ici il faut d'abord se rappeler qu'en eilet tout ce que l'on appelle atliérÖDie n'appartient pas à cette catégorie ; qu'il existe spécialement aussi des néoplasmes cystiques dermoïdes. Je traiterai plus particulièrement de ceux-ci dans le chapitre des kystômes ; aussi me bornerai-je pour le moment à observer que la plupart des auteurs modernes ont reconnu ces deux formes et que la discussion a surtout porté sur les limites qui les séparent l'une de l'autre. Ainsi, tandis que les uns n'admettent la nature néoplasique que pour les athérômes des organes internes, les autres étendent encore plus ou moins ce caractère à beaucoup d'athérômes de la surface externe du corps.

On cite ordinairement A. Cooper comme ayant le premier découvert l'origine folliculaire des kystes cutanés. Mais Béclard^ émettait la même doctrine à peu près en même temps, et Gruveilhier-, déjà avant eux, en avait exprimé les premiers principes. Dans le fait, ces questions de priorité n'ont, toutes ensemble , aucune importance , puisque , ainsi qu'il a été déjà dit (p. 213) , Bœrhaave prenait déjà la question sous son vrai jour et que son illustre disciple Van Swieten ^ la formula absolument comme elle doit l'être aujourd'hui encore et comme elle l'a été par un grand nombre d'observateurs modernes ^. Philippe von Walther^ s'éleva le premier contre le développement folliculaire des tumeurs enkystées, bien qu'il l'admît dans une certaine mesure, en montrant que souvent les athérômes se produisent dans la profondeur des organes et renferment un contenu très-

' Voy. sa note dans VAnat. génér. de Bichat, édit. de Blandin. Paris 1830, t. IV, p. 434.

- Cruveilhier, Essai sur l'anat. pathol. en général. Paris 1816, t. I , p. 327.

= Van Swieten, Commentarn in Bœrhaave Aphor. Lugd. Bat. 1745, t. I, p. 111. In cute externa folliculi, emissario ohstructo, hmentes , nova aggesta materia, née evacuata, toiles in lios tumores {meliceris, steatoma, atheroma) dégénérant. In internis et nasci posse similia , docuerunt observationes niedicœ.

*Ribbentrop. Rusfs Magaùn, 1843, t. LXIV, p. 3. — Lebert, Physiologie pathologiqiie. Paris 1845, t. H, p. 49. Abhandlungen aus dem Gebiete der praktischen Chirurgie u. pathol. Plujsiol. Berlin 1848, p. 91. — Gust. Simon, Die Hautkrankheiten. Berlin 1851, p. 268, 351. — v. Bärensprung, Beiträge Mir Anat. u. Path. der nienschl. Haut. Leipzig 1848, p. 85.

'-. tournai für Chirurgie und Augenheilkunde von Gräfe u. v. Walther, 1822, t. IV, p. 379.

22/l ONZIÈME LEÇON.

variable. Une série des meilleurs observateurs^ se rangea de son opinion , de sorte que le spectateur désintéressé pourrait facilement croire qu'il y a ici deux manières de voir diamétralement opposées. Et cependant il n'existe pas entre les observateurs d'autre différence que celle relative à la fréquence de l'une ou l'autre forme et seulement en tant qu'il s'agit de la peau extérieure. Car tous les athérômes appartenant à la profondeur des organes sont indubitablement des néoplasmes hétérologues ; je n'ai encore observé la forme folliculaire du grain de mil nulle autre part que sur la muqueuse buccale et parfois à la voûte palatine 2. Mais les kystômes athéromateux de la peau demandent à être étudiés par une analyse toute spéciale , afin d'y reconnaître les caractères qui les distinguent.

Il est vrai que dans certains cas d'athérômes ordinaires, la peau peut aussi présenter une surface très-unie par dessus la tumeur, ce qui produit facilement l'impression d'un kyste néoplasique. Cependant, par une dissection fine, on trouve que la tumeur est reliée à la peau par un pédicule tenu et même quelquefois juste à un endroit qui présente déjà extérieurement une dépression ou qui est différemment coloré. La disposition est, d'après cela, la même que dans ces grains de mil où nous ne retrouvons pas non plus l'orifice. Mais on peut, dans une série de cas, se convaincre de la manière dont se fait l'oblitération, et cette conviction puisée à la connaissance génésique de la formation est d'un grand secours en face des doutes que peuvent faire naître d'autres cas. Lorsque l'on examine les bords d'anciens ulcères de la jambe, on trouve parfois toute une série de grains de mil d'un éclat perlé, qui sont encore en partie logés dans les follicules pileux nettement reconnaissables. Ils résultent de ce que, par la rétraction de la cicatrice et par l'extension de la formation cicatricielle dans le tissu environnant , il se fait un rétrécissement ou même une oblitération des orifices des follicules pileux qui y sont contenus.

Chaque gros athérôme présente d'abord une membrane de

'Zeis, Beobachtungen u. Erfahrungen aus dem Stadlkrankenhause sw Dresden, livr. n. Dresden 1853, p. 1. — Paget, Lect. on surgical path., t. II, p. 86. — Wernher, Virch. Arch., 18S5, t. VIII, p. '221. — Hartmann, ibid., 1857, t. XII, p. 4 30.

' Virchoiv's Archiv, 1853, t. Y III, p. 384.

STULCTURE DES ATIIÉROMES. 225

tissu conneclif (pericystium) qui constitue l'enveloppe externe et renferme un petit nombre de vaisseaux ; elle est extraordinairement mince et délicate^ et ne saurait en aucune façon être confondue avec ce que les anciens auteurs ont ordinairement appelé la membrane. En effet, celle-ci est bien plutôt formée par la couche extérieure d'épiderme compacte, qui peut en effet présenter les apparences d'une coque épaisse comparativement au centre, qui est ordinairement formé de masses ^'«^- ^^- grumeleuses, friables, d'épiderme dissocié,

J.\; j,/, ramolli et mélangé de graisse. On trouve

7 IIaîÈ^-^ notamment presque chaque fois , même lors- ^-"=^^^^£-^^fes qu'il n'y a presque pas de graisse liquide, \ \a^\ -^ beaucoup de cristaux de Cholesterine, ordi- I f^M / '/i i^ai rement si gros que la masse en prend un \ J^^^y ^^^ brillant particulier. Lorsqu'il y a beaucoup ^kjic.,^^^^ de graisse liquide, la couche épidermique

externe, dense, est très-mince, le centre très-mou, et l'on remarque dans la masse melliforme de celui-ci des feuillets blanchâtres, qui ont de l'analogie avec les feuillets du Cholesteatome, avec lequel cependant il ne faut pas le confondre. D'autres fois la masse a tout à fait l'apparence de la graisse solide, stéariniforme, de sorte que, d'après l'ancienne terminologie, le nom de stéatôme conviendrait alors ; cependant un examen attentif, dans des cas semblables, fait découvrir beaucoup moins de graisse qu'on ne s'y serait attendu. On est, au contraire, souvent surpris de trouver un certain nombre de poils de duvet très-fins disséminés dans la masse pultacée. Leur présence s'explique par la disposition naturelle de certains follicules, qui renferment plusieurs racines de poil. Enfin, lorsque la production d'épiderme est tout à fait régulière, les tumeurs volumineuses peuvent aussi avoir une structure régulière, analogue à celle de l'oignon, en ce qu'elles sont formées de couches serrées de feuillets épidermiques très-minces, concentriquement superposés les uns sur les autres.

Fîg. 33. Atherome simple du cuir chevelu. Le kyste siege clans le tissu adipeux sous-cutané, la peau le recouvre. On y distingue le centre pultacc, la coque épidermoïdale épaissie et l'enveloppe très-mince du follicule (pericyslium). Grandeur naturelle/ Coupe.

* Cruveilhier, Traité d'anal, palh. yéiiér., t. III, p. 346.

On se rend très-bien compte de toutes ces formes ^ lorsque l'on considère les différentes possibilités qui résultent de la disposition variable des follicules pileux et des glandes sébacées ; leur composition intérieure vient à son tour éclairer la question de savoir quelle partie de la poche a été le point de départ de la production morbide, en particulier si c'est la paroi du follicule pileux ou les glandes sébacées qui y ont le plus participé.

La raison fondamentale de l'accroissement d'une semblable tumeur est naturellement , avant tout, la sécrétion continue d'épiderme nouveau à la surface de la poche. Car les couches les plus externes du contenu sont toujours les plus jeunes; les plus centrales , les plus anciennes. Le second élément d'accroissement est, suivant les circonstances, l'addition de nouvelle substance sébacée. ]Mais lorsque la poche a atteint un certain volume, la sécrétion sébacée est suspendue, partie par la pression que la tumeur doit exercer sur les glandes sébacées placées juste à côté du follicule pileux , partie en ce que les glandes sébacées tendent de plus en plus à disparaître à mesure que la poche se distend. C'est pourquoi plus les tumeurs grossissent, plus les sécrétions sébacées diminuent , et lorsque l'on trouve des poches volumineuses qui sont principalement remplies de matière sébacée ou d'une masse ressemblant à du miel , on peut ordinairement admettre que ce sont des dermoïdes de formation nouvelle.

L'athérôme est le plus souvent solitaire. Les grandes loupes du cuir chevelu, qui font peu à peu saillie sous forme de grosses tumeurs (talpœ) et présentent alors ordinairement une surface nue, souvent luisante, ont notamment une tendance à exister isolément. Mais elles peuvent quelquefois survenir en grand nombre sur le corps , et il arrive parfois que certaines régions, comme le scrotum, en sont toutes couvertes. Dans des cas semblables, on a de nouveau conclu de la multiplicité k la constitutionalité de ces tumeurs enkystées. On peut l'admettre d'une certaine manière. Il faut qu'il existe ici une certaine altération de la sécrétion dans une assez grande étendue, soit pour faire

'Galenus, Method. medendi lib. IV , cap. 12: frequentissima hujus morbi sunt tria gênera, quorum simjula propriarn appeUationem yrœce sunt sortita : ea sunt Atheroma, StentomaetMeliceris, a similitudine conlentarum in tumoribus substantiarum dicta. Est enim aliud eorum velutisevum, aliud veluti mel, aliud puUiculm quam atheram vocanl , simile (cümp. Galcnus, De tumoribus prœter naturam, cliap. V).

ATHÉROMES COMPOSÉS. 227

produire des masses plus considérables d 'épidémie à la paroi des follicules pileux , soit pour amoindrir la sécrétion sébacée et diminuer ainsi la mobilité naturelle des cellules épidcrmiques les unes sur les autres, ou bien enlin pour faire que la matière sébacée apparaisse sous une forme trop épaisse, voire même trop dure. Jusque-là , rien que de très-admissible. Mais lorsque de la constitutionalité l'on veut conclure à une dyscrasic, c'est en tous cas très-arbitraire et certes le plus souvent à tort. La constitutionalité est ici une propriété purement locale de la peau ou peut-être seulement des follicules pileux.

Lorsqu'il y a multiplicité, les athéromes peuvent être si rapprochés qu'ils se touchent et même qu'ils se confondent en une

seule tumeur. La tumeur la plus grande et la plus ancienne comprime alors les plus petites et les plus jeunes ; elle les comprend en quelque sorte dans l'é- [)aisseur de sa paroi, et il peut aisément sembler qu'elles se soient nouvellement développées dans cette paroi.

A mon avis, ces formes compliquées ont été souvent confondues avec des dermoïdes athéromateux, dont elles diffèrent génésiquement du tout au tout.

Pour ce qui est de la marche de l'athérôme, il lait souvent un temps d'arrêt dans son accroissement, et, dans ce cas, lorsqu'il est petit, on le supporte sans autre inconvénient. Ordinairement alors les cellules épidcrmiques subissent plus tard une crétification , soit plutôt extérieurement, de telle sorte qu'il se forme une sorte de coque, soit intérieurement, et alors il se développe seulement en des points isolés des noyaux calcaires, le contenu prend la consistance d'une sorte de mortier, ou bien tout le contenu se transforme en une masse crétacée. C'est

Fig. 3-11. Atherome, composé, de la grandeur d'une noisette, situé dans la peau de la tète. 11 consiste presque entièrement en une niasse épidermique dense, qui n'est devenue grumeleuse et fendillée que dans certaines directions. A côté delà grosse tumeur, on en voit sur la coupe, et cela entre la tumeur et la peau, une autre plus petite, applatie , d'une forme lenticulaire , renfermant un contenu tout ù fait dense et en partie crétifié, laquelle n'est séparée que par une mince épaisseur de la paroi du kyste (pièce n" 211 de l'année 1858).

ainsi que, sur une pièce de notre collection, le scrotum est rempli d'athérômes crétifiés de la grosseur d'un grain de chènevis jusqu'à celle d'un pois^. Si, au contraire, ces tumeurs continuent à s'accroître , elles peuvent devenir le point de départ de troubles ultérieurs par leur proéminence à la surface, et par la pression qu'elles exercent vers l'intérieur. A leur surface, où elles sont exposées à de nombreux frottements , à des chocs et à d'autres actions mécaniques , il se développe souvent des accidents inflammatoires, qui peuvent avoir pour conséquence l'ouverture spontanée du kyste ou contraindre finalement l'individu à se l'aire opérer.

On sait depuis longtemps que la simple rupture et même la simple incision et l'évacuation du contenu n'amènent pas , dans ces cas , une guérison complète , parce que la surface sécrétant l'épiderme persiste et que l'on n'arrive à une guérison réelle qu'en détruisant cette surface. Cependant je crois qu'on a été trop exclusif dans beaucoup de manuels de chirurgie ; j'ai même vu des cas où, après une rupture spontanée, la guérison arrivait après que l'inflammation était survenue sur une grande surface et favorisait la formation de la cicatrice. On a de même obtenu la guérison par une évacuation répétée, en exprimant la masse hors du kyste , comme cela arrive du reste souvent spontanément dans les grains de mil et les akrochordons ; il en résulte finalement une forte dépression de la peau. Mais il est beaucoup plus sûr et plus rapide d'extirper en même temps la poche, et quand même l'expérience a appris que l'extirpation des athérômes a la partie chevelue de la tête provoque facilement un érysipèle très-dangereux, cela ne s'applique cependant pas à d'autres localités et n'est pas non plus d'une fréquence telle que cela puisse empêcher d'entreprendre en général l'opération. Gela doit seulement dicter la prudence et l'abstention en cas de petites tumeurs.

D'autre part, la pression qu'exerce la tumeur vers l'intérieur peut dans certaines circonstances être très-conséquente, notamment à la tête, où se rencontrent comparativement le plus souvent les formes volumineuses, probablement parce que la peau y est très-épaisse , que le même foUicule renferme souvent plusieurs cheveux et que les masses s'accumulent dans la partie du folli-

• Pièce no 610,