KYSTES DE L\ MUQUEUSE STOMACHALE

qui se trouve tout à l'ait dans la profondeur de la muqueuse, à côté des glandes voisines, qu'il comprime. Il peut arriver

Fig. 3b.

même que plusieurs de ces productions cystiques soient superposées, que, par conséquent, dans différentes parties du même conduit glandulaire il se fasse un développement multiple^, ainsi que cela arrive souvent dans les tubes urinifères, que dans un même canal , qui en se dilatant forme de petites poches , il se développe peu à peu des dilatations variqueuses et des rétrécis. 35. Kystes muqueux de la muqueuse stomachale après une gastrite chronique. Coupe microscopique. Grossissement 150. On voit à la partie inférieure le tissu sousmuqueux, puis toute l'épaisseur de la muqueuse avec ses glandes racémçuses, et vers l'extérieur deux kystes muqueux arrondis, qui font proéminer la surface et dévier les glandes voisines.

' Wilson Fox, Confrihutions to iliepatholofjij of the glandulär sln/ilures of Ihestonmch. Med. chir. Transact. 185S, t. XLI, p. 370, pi. I, llg. 7-9.

2o/l ONZIÈME LEÇON.

cissements , à la suite desquels le canal est transformé en une série de poches superposées^. Oe semblables kystes ont naturellement des proportions très- variables , suivant les différents organes et suivant le volume primitif des parties dont ils procèdent. Les œufs de Naboth commencent ordinairement par une accumulation, qui atteint dans ses plus petites dimensions la grosseur d'un grain de chènevis, tandis que les produits analogues dans l'estomac forment des points tout au plus miliaires, souvent à peine visibles à l'œil nu.

Pour ce qui est du contenu , il est ordinairement de deux natures ; ainsi on trouve la plupart du temps réunis des éléments épithéliaux et du simple mucus, qui forme au début une masse filante, gélatiniforme, appelée par quelques-uns colloïde. L'épithélium, dans ces cas, n'est pas toujours parfaitement identique avec l'épithélium qui existait auparavant. Plus le sac s'élargit, plus s'altère souvent la conformation de l'épithélium, et taudis qu'au début on trouve dans le kyste le même épithélium qui y était primitivement : de l'épithélium pavimenteux, si c'était de l'épithélium pavimenteux ; de l'épithélium cylindrique, si c'était de l'épithélium cylindrique; de l'épithélium vibratile, si c'était de l'épithélium vibratile, il peut arriver plus tard que l'on ne trouve plus que de l'épithélium pavimenteux, tandis qu'auparavant il y avait de l'épithélium cylindrique ou vibratile. Les œufs de Naboth renferment quelquefois de l'épithélium vibratile ou même simplement cylindrique ; mais parfois aussi il revêt des formes très-extraordinaires : ce sont de grosses cellules ^ aplaties, à bord crénelé, munies de prolongements qui pourraient facilement amener un observateur inexpérimenté à penser à un cancroïde.

Plus longtemps persiste le kyste, plus les cellules epitheliales se détachent de la paroi et deviennent libres dans la cavité de la tumeur enkystée. Mais elles ne s'y conservent pas comme dans les grains de mil et les athérômes ; elles se désagrègent, au contraire, soit en subissant les métamorphoses graisseuses, soit, ce qui est le cas ordinaire , en se ramollissant et en se liquéfiant , transformations pendant lesquelles il n'est pas rare de retrouver des restes

•0. Beckmann, Veher Nierencysten , Virch. Arch., 18ä6, t. IX, p. 221; t. XI, p. 121. = Ch. Henning, Der Katarrh der inneren iveiblichen Geschlechtslheile. Leipzig 1862, p. 63, tabl. Y, flg. 47.

HYDATIDES. 235

de cellules, de noyaux devenus libres ou d'autres parties analogues. Dans certains endroits , à mesure que la désagrégation avance , il se forme des grains gélati ni formes particuliers à demi mous, d'une structure tantôt simple, tantôt stratifiée. Cela est aussi particulièrement fréquent dans les œufs de Naboth^; mais nulle part il n'en résulte des produits })lus extraordinaires que dans les dilatations des culs-de-sacs muqueux dé la vessie urinaire et de Turèthre de la femme, qui montrent la plus grande analogie avec les concrétions de la prostate 2. Dans ces derniers cas, le contenu du kyste a ordinairement une consistance épaisse, filante ou gélatiniforme. Dans certains endroits , celle-ci se conserve même dans de très-gros kystes. Dans d'autres, au contraire, la masse se liquéfie de bonne heure , en partie peut-être par une transsudation dès le début plus aqueuse, provenant de la paroi toujours vascularisée , et en partie par une désagrégation chimique progressive. Ainsi se forment avec le temps des poches en apparence séreuses, les lujdatides dans le sens précis du mot, qui à l'incision laissent s'écouler un liquide très-tenu.

S'il y a beaucoup d'épithélium, le mucus ou le liquide en prendront naturellement un aspect trouble ; le contenu du sac est tacheté ou bien il est en général plus gris, et lorsque, ce qui n'est pas très-rare, la sécrétion cellulaire n'est pas seulement de nature epitheliale, mais qu'il survient des états plus avancés d'irritation^ il peut se mêler au contenu des corpuscules muqueux et finalement des globules de pus qui lui donnent un aspect blanchâtre ou jaunâtre, purulent.

Ces processus morbides s'accompagnent souvent , comme dans la peau, d'une série d'états irritatifs, et ici également sous les deux formes que nous avons distinguées là ; des états réellement inflammatoires que l'on appelle ici catarrhe , la forme de l'acnéJ', ou des proliférations lentes, la forme du moUuscum. D'autres fois, au contraire, à un certain degré assez avancé de l'accumulation, survient un amincissement et une atrophie de la paroi et des parties environnantes, qui conduit soit à une perforation et à l'ouverture des kystes à l'extérieur et à une évacuation du con-

* E. Wagner, Archiv f. physiologische Heilkunde, 1856, p. 504.

* Virchow's Archiv , t. V, p. 404.

'Hodgkin, /. c, p. 38.

2o6 ONZIÈME LEÇON.

tenu, ou qui fait peu à peu confluer plusieurs canaux glandulaires dilatés quand ils sont voisins. Si cet état survient à une époque où les kystes sont tout à fait clos, un certain nombre de petits kystes se transforment peu à peu en une seule grande cavité. Si, au contraire, l'accumulation des produits sécrétés se fait avec perméabilité des orifices, il peut arriver qu'une grande étendue de la muqueuse se transforme en une masse gélatiniforme continue. J'ai décrit, il y a longtemps, un cas semblable^, où nombre de parties du colon et du rectum , atteignant jusqu'à l'étendue d'un écu , étaient transformées en masses gélatiniformes , tremblotantes, ce qui résultait de ce que les glandes de Lieberkühn s'étaient remplies de mucus, s'étaient dilatées et avaient fini par confluer entre elles.

Il peut arriver, comme nous aurons encore occasion de le voir, que les deux: états, répondant à l'irritation et l'atrophie, se combinent entre eux. Commençons par considérer le premier isolément. Je n'ai pas de raison de m'arrêter ici spécialement sur la forme aiguë du catarrhe. Mais il est important de s'habituer à maintenir le rapport qui existe entre cet état et ceux qui nous occupent. Pour ce qui concerne, au contraire, les formes chroniques, elles sont d'une importance particulière, parce que l'on est habitué depuis longtemps déjà à appeler polypes leurs produits ultimes, et même polypes kysteuxoii hydatiques, parce que les polypes renferment des kystes mucjueux. Tandis cpie , ordinairement sur la peau extérieure , quelques follicules isolés font seulement saillie , il arrive souvent dans les muqueuses qu'une semblable proéminence soit constituée par toute une série de kystes. Au début , ces produits sont plutôt aplatis et étendus en largeur et ils ont une surface plane , arrondie , exactement comme l'acné et les molluscum folliculaires. Plus tard^ ils font peu à peu une saillie de plus en plus forte au-dessus de la surface , en même temps qu'il se forme un pédicule peu vascularisé aux dépens de la muqueuse en prolifération, et ils finissent ainsi par apparaître sous la forme de polypes pédicules avec un renflement terminal. Ceci arrive notamment alors que les kystes sont plus voisins de la surface et appartiennent moins au tissu profond. Simples, ils res-

* Verhnndhinoen der Gesellschaft fur Gehiirlshiilfe ht Berlin, 1848, t. ÎII, p. 205.

AGMi DE L LJTEULS.

semblent à rakrochordoii , avec lequel ils ont encore cela de connnun que les kystes situés à la surface s'ouvrent et se vident, et que le polype, simple en apparence , porte à sa partie supérieure une dépression ou une excavation qui n'échappe pas à un examen attentif. Complexes et nombreux, les kystes peuvent, avec le t-enqis, se changer en de longs polypes pédicules qui les renferment.

Nulle part ces formes ne se rencontrent avec une telle fréquence et n'ont une plus grande importance que dans la muqueuse des organes sexuels de la femme, oii l'on peut voir quelquefois les uns à côtés des autres tous les états morbides (]ui viennent d'être énumérés.

L'orifice externe en particulier, où la muqueuse est plus épaisse, présente assez souvent des formes que l'on appellerait

Fiî?. .'iO.

acné sur des parties externes, et il les présente dans tous les états, depuis les formes les plus simples de l'acné ponctuée jus-

Fîg. 3G. Acné induré du col utérin chez une femme de quarante-deux ans. Légère rétroflexion et induration de l'utérus. Autour de l'orifice externe, tuméfaction très-considérable, formant presque champignon, s'étendant aussi bien à la portion vaginale qu'à la cavité cervicale et parsemée de nombreux œufs de Nabolli, contenant les uns du mucus, les autres du pus (pièce n" 193 de l'année 1860).

qu'à celles de l'acné hypertrophique et couperosée, qui, ainsi que cela se voit sur le nez couperosé, peut s'accompagner des dilatations vasculaires les plus considérables. Figurez-vous un nez semblable h la place du col utérin ; au lieu des comédons et des grains de mil, vous aurez des œufs de Naboth renfermant du mucus et du pus ; placez-les au milieu de tissus gonflés , parcourus par des vaisseaux variqueux, vous aurez ce que j'appellerai un acné hypcrplasique du col utérin. Ordinairement on l'appelle un infarctus utérin , une inflammation folliculaire , un catarrhe folliculaire, une endométrite avec hypertrophie ou de quelqu'autre nom encore. C'est essentiellement toujours la même affection, mais une affection de la plus haute importance pour l'état et les fonctions de l'organe et pour la santé de la femme malade. M. Cari Mayer^ en a éclairé l'histoire clinique par les dessins les plus frappants ; il en a particulièrement distingué les différents degrés dans leur développement successif, et on peut regarder aujourd'hui comme acquis à la parfaite connaissance des médecins un sujet aussi important, qui auparavant a souvent été rangé à tort dans la Symptomatologie générale des flueurs blanches ou de la leucorrhée.

Un peu plus haut, dans le canal cervical de l'utérus, se trouve le lieu d'élection ordinaire pour la forme d'akrochordon. On y voit souvent à côté d'un grand nombre d'œufs de Naboth occupant la paroi, des polypes finement pédicules qui renferment un kyste ou même toute une série de ceux-ci. Ils n'acquièrent la plupart qu'un très-petit volume. C'est cette forme, lorsque l'on regarde à travers le spéculum, qui apparaît si souvent, faisant saillie hors de l'orifice utérin externe sous la forme d'une petite vésicule ou d'une petite massue rouge. Leur point d'insertion est à une hauteur très-variable, souvent peu éloigné au-dessus de l'orifice externe, parfois cependant tout à fait contigu à l'orilice interne.

Fig. 37.

Vlg. aî. Polype vésiculeux du col utérin, faisant saillie hors de l'orifice externe. Vu à travers le spéculum. D'après un dessin de W. Cari Mayer.

' Cari Mayer, Klinische 31iltlleiliimjen aus dem Gbbiele der Gynäkologie , livr. I. Berlin 1861, tab. II.

Fig. 38.

MOLLUSCUM CYSTIQUE DE l'lTEUUS. 2o9

La forme du molluscum à large base, qui récite de l'agglomération d'un grand nombre de kystes, se trouve le plus souvent dans les excroissances qui procèdent de la muqueuse du corps utérin, de la cavité utérine proprement dite. Les dilatations cystoïdes avec oblitération des orifices arrivent assez fréquemment dans les glandes utriculaires de l'utérus. Il est une forme de l'endométrite chronique qui , tout à fait analogue à la gastrite folliculaire signalée plus haut, produit à la surface de la muqueuse de nombreux petits kystes semblables à des perles^, tandis qu'en même temps toute la muqueuse s'épaissit et se rétracte, de façon à revêtir

Fig. 38. Endométrite chronique cystique polypeuse. L'orifice externe est dilaté en forme d'entonnoir et les deux lèvres sont le siég-e d'un gonflement très-considérable. De nombreux œufs de Naboth is(3lés ou groupés proéminent au-dessus du tissu gonflé et hyperémié (acné). A droite on voit sur la coupe que ces kystes muqueux n'appartiennent pas seulement à la surface, mais qu'ils s'étendent jusqu'à une assez grande profondeur. En remontant plus haut dans le canal cervical, les replis palmés sont fortement accusés et ils donnent naissance à toute une série de polypes vésiculeux ou charnus , notamment à gauche, où s'en trouve un, volumineux, pédicule, piriforme, qui atteint presque l'orifice externe. On trouve encore quelques petits kystes muqueux dans l'orifice interne» Puis vient la cavité un peu dilatée du corps utérin , qui était remplie de liquide et dont la muqueuse est lisse (hydrometra levis). Un peu au-dessus de l'orifice interne se trouve à gauche, à plat sur la paroi, un gros mollusque renfermant des kystes muqueux qui, avant l'incision, bouchaient presque entièrement l'orifice interne. Plus haut, en m', s'en trouve un plus petit, semblable, près d'un des orifices des trompes. La paroi utérine en général, est plutôt amincie; mais en/" et f, elle renferme deux myômes interstitiels (corps fibreux) de petite dimension, un troisième, un peu plus volumineux, cause la saillie indiquée par la place luisante sur la paroi postérieue, qui n'est pas incisée (pièce n" 26 de rannée 1863).

* E. Wagner, Archiv für physiol. IleilktinJe , 1855, p. 289.

l'aspect d'une membrane séreuse. Il peut alors se faire qu'il ne se produise aucune saillie. Celle-ci ne survient ordinairement que lorsqu'en des points isolés seulement les glandes se dilatent par groupe et qu'en même temps le tissu interfolliculaire entre en prolifération. Plus les végétations partielles siègent haut, plus il y a tendance à ce qu'il en résulte des mollusques à base large , renfermant des kystes volumineux de la grosseur d'un grain rie chènevis jusqu'à celle d'un pois. Lorsque l'on incise l'utérus, ils apparaissent comme des proéminences aplaties , molles , dont la surface est ordinairement très-richement vascularisée. S'ils s'accroissent fortement, ils font peu à peu plus de saillie au-dessus de la surface , prennent la forme d'un champignon ou s'allongent en véritables polypes pédicules, qui descendent de plus en plus vers l'orifice interne et le col de l'utérus.

L'importance pathologique de ces produits est beaucoup plus grande que celle de leurs analogues dans la peau extérieure. Tandis qu'un nez couperosé a rarement pour celui qui en est atteint d'autre inconvénient que de porter quelque préjudice à l'esthétique, ces formes ont ordinairement des conséquences assez grandes , dues particulièrement à ce que les vaisseaux dilatés de leur surface donnent lieu à des sécrétions et à des hémorrhagies, et qu'il se développe ainsi une disposition à des leucorrhées et a des métrorrhagies, qui peuvent devenir très-compromettantes pour la santé et même la vie de la malade. Il est particulièrement digne de remarque que, dans ces cas, la disposition aux hémorrhagies ne semble nullement en rapport avec les vaisseaux qui pénètrent dans le pédicule; en effet, l'extirpation de ces polypes ne donne pas ordinairement lieu à des hémorrhagies aussi fortes que l'on devrait s'y attendre d'après la durée, la persistance et l'intensité des métrorrhagies antérieures. Ceci s'explique par ce que les vaisseaux de la surface forment de nombreuses ramifications, d'un gros diamètre et à parois minces, tandis qu'au contraire les vaisseaux du pédicule sont peu nombreux et possèdent des parois épaisses, contractiles.

Les mêmes formes composées que présente l'utérus se rencontrent aussi sur la muqueuse stomachale, qui, dans toute sa disposition, présente la plus grande analogie avec la muqueuse utérine. Je reviendrai j)lus tard sur ces étals morbides, lorsque nous nous

COLITE l'OL'kPELSE. 2^4

occuperons des lumeurs glandulaires epitheliales. Je me bornerai ici à vous dire quelques mots d'une pièce très-instructive, provenant du colon et présentant un vrai type des altérations dont nous nous occui)ons. On y trouve de simples kystes muqueux, un

Fig. 30.

nombre très-considérable de molluscums et des polypes en rapport •avec eux. Cette forme diffère de la colite polypeuse ordinaire, dont Luschka ^ et Lebert - ont donné des dessins , et qui appartient plutôt aux formes de tumeurs hyperplasiques. IMais elle ne s'en rapproche pas moins ; car, ordinairement du moins , les glandes sont fortement intéressées même dans les hyperplasies. Elles ont, du reste, une étiologie presque identique l'une et l'autre. Déjà dans l'observation la plus ancienne que je connaisse

Fig. 30. Colite cystique polypeuse (pièce n" 169 a de l'année 1859).

'Luschka, Ueber polypöse Vegetationeii der gesammten Dickdarmschleimhaut, Vir=choiv's Arch., 1861 , t. XX, p. 133.

» Lebert, Traité d'anat. path., t. II, p. 316, atlas, pi. CXXII, fig. 1-2.

de ce genre et que Menzel^ a publiée avec des dessins, il est fait mention de récidives de dysenterie ; de même , dans toutes celles qui ont été publiées ensuite, il est question soit de dysenterie, soit de diarrhée chronique, sanguinolente. La portion d'intestin, dessinée dans la fig. 39, provient d'un jeune homme de quinze ans, qui a succombé à une dysenterie chronique, compliquée de cirrose du foie et d'hydropisie. On y voyait un grand nombre de saillies arrondies, aplaties, vésiculeuses, de consistance presque fluctuante; beaucoup d'entre elles étaient munies d'orifices arrondis ou irréguliers, plus ou moins grands, qui donnaient issue à une masse muqueuse gélatiniforme ; celles qui étaient closes montraient aussi à l'incision des cavités de diverses grandeurs, remplies de mucus. Sur ces tumeurs, et entre elles, se trouvaient implantés de nombreux appendices simples ou ramifiés, munis la plupart d'un pédicule mince et renfermant à leur tour des kystes muqueux. L'examen attentif montra partout que la maladie provenait d'une accumulation de mucus dans les glandes de Lieberkühn, notamment dans leurs parties les plus profondes. Audessous de l'accumulation , la substance interstitielle s'était atrophiée et les masses muqueuses de différents conduits glandulaires s'étaient réunies au-dessous de la surface, pour y former de grosses boules, dans lesquelles on pouvait encore reconnaître l'ancienne division par de fines traînées blanchâtres, formées par des débris épithéliaux. La dilatation des kystes muqueux résultait donc en partie d'une ectasie et en partie, surtout même, de la confluence des glandes muqueuses dilatées et obstruées. —

Il n'existe pas une seule muqueuse où il ne puisse, suivant les circonstances, se former des kystes folliculaires et des polypes, et ce serait chose fort longue que de vouloir passer en revue tous ces cas particuliers. Aussi me bornerai-je h citer encore les endroits oii le développement revêt un caractère particulier, ou bien où il prend une importance sérieuse. C'est le cas pour V antre d'Highmore, où ces productions sont relativement fréquentes et revêtent toutes les formes qui se voient dans l'utérus sur les œufs de Naboth. On trouve d'abord dans la paroi du sinus maxillaire des vésicules tantôt uniques, tantôt multiples, qui sont remplies

' Menzel dans les Ada medic. Deroi, t. IX. Berol, 1721, p. 68, fig. 1.

KYSTES DE l'aNTRE d'iIIGMOIIE. '2/|o

d'un mucus clair ou opaque ou bien d'une masse purulente ou epitheliale ^ Ces vésicules font peu à peu saillie au-dessus de la surface, prennent la forme de mollusques et de ^'^' ^°'

polypes-, et ces polypes peuvent finir par acquérir un volume tel qu'ils remplissent toute la cavité. Ces grosses vésicules n'ont plus ordinairement un contenu aussi épais ; le mucus se ramollit et forme un liquide plus mince et plus aqueux.

Si le produit morbide s'accroît de plus en plus, le sinus ne suffit quelquefois plus à le contenir, et il en

résulte qu'il se dilate et que l'os s'atrophie. Cet état semble être celui que l'on a souvent décrit sous le nom dliijdropisie du sinus ; du moins n'existe-t-il aucune observation probante qu'une hydropisie libre soit arrivée dans l'antre à un si grand développement, et je considère comme vraisemblable ce que M. Giraldès^ a le premier signalé, à savoir qu'ici ordinairement on a commis une erreur. Lorsqu'il existe un polype aussi développé, on peut, en ouvrant le sinus , arriver immédiatement dans la cavité du polype , sans remarquer que le liquide était contenu dans une enveloppe spéciale , absolument comme en incisant un sac d'échinococque, l'incision comprend en même temps la vésicule de l'animal. Parmi les glandes qui prennent un développement considérable, je citerai les glandes rétrotrachéales . On les découvre derrière la trachée, de telle sorte que leurs orifices s'ouvrent dans la cavité trachéale. S'il s'accumule dans une semblable

ïlg. 40. Gros polype vésiculaire du sinus maxillaire. Grandeur naturelle (pièce no 592).

* Luschka , IJeher Schleimpolypen der Oberkieferhöhlen, Virchow's Arch., 1853, t. VIII, p. 423.

* Billroth, Ueber den Bau der Schleimpoltjpen. Berlin 1855 , p. li, tabl. Il, fig. 7. 'J. A. Giraldès, Des kystes muqueux du sinus maxillaire, Mém. de la Soc. de chir.

de Paris, 1853; Viichovj's Arch., 1856, t. IX, p. 463.

'Illd ONZIEME LEÇON.

poche glandulaire une plus grande quantité de sécrétion, il peut, même lorsque l'orifice n'est pas encore devenu tout à fait imperméable^ en résulter l'apparence d'un kyste indépendant qui serait placé entre la trachée et l'œsophage. Il peut plus tard s'y trouver des poches remplies de pus etc. , qui ressemblent à des abcès idiopathiques. — D'autres kystes se produisent rarement dans les voies aériennes. La forme la plus parfaite est celle qui se développe dans les ventricules de Morgagni et qui donne parfois lieu a la formation de polypes vésiculaires du larynx. Ceuxci commencent par faire une Fis- •»• saillie aplatie au-dessus de

la surface de la muqueuse, comparable au début à des œufs de Naboth ; ils proéminent peu à peu toujours davantage, mais conservent toujours une base large. Ils entretiennent une irritation permanente dans les parties voisines.

On trouve parfois des kystes muqueux considérables dans le vagin (lig. /i2), surtout dans son tiers externe. Leur développement n'a été jusqu'ici l'objet d'aucune étude attentive, et on ne peut dès lors dire avec certitude s'ils procèdent de follicules. Cependant leur situation et leur contenu présentent une analogie si parfaite avec les autres kystes muqueux, notamment avec les œufs de Naboth profondément situés, que je dois regarder comme vraisemblable leur origine glandulaire. Je les ai vus atteindre jusqu'à la grosseur d'une noisette et aussi bien immédiatement audessous de la surface qu'à une certaine profondeur.

Je regarde comme superflu de citer un nombre encore plus considérable de localités où se rencontre ce genre de produit morbide. Je dirai seulement qu'à l'orifice externe de l'urèthre chez la femme , à la muqueuse du nez , des lèvres , des uretères ,

rlg. 41. Polype vcsiculaire du larynx, faisant saillie hors du ventricule de Morgagni, provenant d'un vieillard chez lequel les cartilages du larynx étaient singulièrement difformes (pièce n° 218 a de l'année 18ä9).

RISTES MLQUEUX Dl VAGIN. 2/i5

on rencontre tantôt l'une, tantôt l'autre des formes dont il a été question. On peut appliquer aisément le schéma, qui en a été

donné partout où se trouvent des glandes ou des utricules muqueux dans des membranes muqueuses, et on pourra, sans aucune difficulté , distinguer les diverses formes , une fois que l'on aura reconnu la marche que suit le développement en général.

ïig. 4«. Kyste muqueux du vagin, profondément situé, dans un cas où les parois postérieure et antérieure présentent encore un repli longitudinal notable comme rudiment du double canal vaginal primitif. Cette dernière disposition est représentée en bas, schématiquement , sur une coupe du vagin. Le repli le plus épais répond à la paroi antérieure (pièce n» 354 /; de l'année 1858). Il existait en même temps une tumeur multiloculaire de l'ovaire.

(10 janvier 1863.)

Kystes pai* rétention dan» t\e» canaux, plus larges.

Dégénérescence cystique de Vappendice vermiculaire comme type.

Diversité des kystes par rétention , suivant que la sécrétion des glandes ou des surfaces fournit la plus grande partie du contenu des kystes : A. Simple rétention de la sécrétion de la surface. Transformation successive du contenu : désagrégation des parties cellulaires, transformation du mucus en albuminate de soude, transsudation aqueuse provenant des vaisseaux de la paroi; mélange d'épanchements hémorrhagiques. Transformation des kystes muqueux en kystes séreux et sanguins. Irritation plus forte des parois: sécrétion purulente, induration, péricystite. Bronchiectasie : inspissation caséeuse du contenu, confusion avec le tubercule. B. Formes mixtes provenant de l'accumulation de sécrétion fournie par des glandes et par des surfaces. Comme exemple, la rétention de la bile. Kystes biliaires primitifs : accumulation de la bile, inspissation, cristallisation et concrétion. Hydropisie cystique de la vésicule : résorption et sédiments delà bile, accumulation de mucus, résolution de celui-ci, exsudation aqueuse. Kystes des voies biliaires : kystes muqueux et séreux.

Organes génitaux de la femme : l« Hydropisie des follicules de l'ovaire. Leur production avant la puberté. Différence d'avec l'hydropisie ordinaire de l'ovaire. Rapport avec l'ovule. Nature catarrhale de cet état. S« Hydropisie des trompes. Atrésie de l'orifice abdominal. État variable de Torifice utérin. Épanchements hémorrhagiques. Situation des tumeurs. Écoulement possible du contenu par l'utérus ; perforation dans les parties voisines. 3" Kystes des ligaments larges. Les hydatides terminales des conduits de Müller et de Wolff. Kystes du parovarium. Kystes de formation nouvelle dans les ligaments. 4« Hydrometrie (hydrops uteri). Rapport avec le catarrhe et la flexion de l'utérus.

Voies aériennes: bronchiectasie et trachectasie (dilatation des bronches et de la trachée) cystiques.

Voies urinaires : 1" Vessie urinaire: formation de diverticulums. 2° Uretères et bassinets rénaux: hydronéphrose. Formes congénitales et acquises. Causes. Atrophie des reins. Transformation du contenu. Diagnostic. Hyperplasie compensatrice de l'autre rein. Danger d'urémie. S« Canaux urinaires: hydropisie rénale enkystée, reins hydatiques. Kystes urinaires. Forme congénitale. Atrésie des papilles. Reins kysteux des adultes: atrésie des canaux urinaires, contenu albumineux, confluence.

G/andes sa/ii'aires : Grenouillette sublinguale. Hypothèses diverses. Nature chimique du contenu. Grenouillette parotidienne et pancréatique: formes cylindrique et cystique. Ptyalectasie et ptyalocèle. Forme dermoïde.

Testicules: Spermatocèle (hydrocèle spermatique). Spermatozoaires dans le liquide libre de l'hydrocèle. Kystes spermatiques. Leur prétendue nouvelle formation. Développement partant des parties rudimentaires du corps de Wolff. Vas aberrans et corps innominé. Les hydatides de l'épidydyme.

Glande mammaire de la femme : Kystes laiteux. Transformation successive en kystes gélatineux et sanguins. Kystes butyriques. Galactoccle.

Nos considérations sur les tumeurs par rétention nous amènent maintenant à nous occuper des espèces qui procèdent de canaux plus larges. Elles se confondent souvent, dans leur mode de dé-

veloppement et leur histoire ultérieure, avec la série des formations cystiques qui ont été traitées en dernier lieu et qui procèdent de petits canaux glandulaires.

Il est une partie du corps qui reproduit en grand , relativement à la dilatation cystique, exactement ce qui arrive en petit dans un simple utricule glandulaire de membrane muqueuse, c'est V appendice vermiculaire^. La disposition de cet appendice , qui part du cœcum pour former un canal allongé, cylindrique, fermé à son extrémité, sécrétant à sa face interne et déversant dans le caecum son produit de sécrétion, cette disposition, dis-je, est absolument en grand la même que celle d'une glande, avec cette seule différence que sa paroi contient à son tour des glandes de toute espèce. Lorsque l'appendice vermiculaire sécrète, il sécrète ordinairement une masse muqueuse ; il se comporte donc aussi sous ce rapport comme une grosse glande muqueuse. Lorsque la sécrétion s'accumule dans son canal, il se dilate peu à peu, et le simple cylindre finit par se transformer en une poche arrondie. En même temps l'orifice peut être simplement rétréci ou oblitéré ; cependant il est des cas oii le rétrécissement ou l'oblitération se fait plus en arrière. Dans ce cas , l'orifice et une partie du canal peuvent encore être libres, de telle sorte qu'une sonde pénètre à une certaine distance jusqu'au point où le canal est rétréci ou oblitéré (ordinairement par suite d'une inflammation de la paroi ou des parties voisines). Ce n'est que derrière cet endroit, parfois déjà reconnaissable à l'extérieur par une espèce d'étranglement, que se trouve l'enkystement, qui peut pendre dans la cavité abdominale comme un kyste suspendu à un pédicule relativement mince. J'ai observé un cas où la dilatation cystique avait acquis le volume d'un poing. La plupart du temps le kyste, arrivé à un certain degré de croissance, reste stationnaire, parce qu'il se développe autour de lui une péritonite adhésive partielle (pérityphlite), qui s'accompagne en même temps d'un épaississement du revêtement séreux. Je n'ai trouvé que rarement la paroi amincie en raison du degré de la dilatation.

Le kyste ainsi formé est entièrement rempli au début par du

* Dans (les proportions encore plus grandes, on trouve de semblables kystes muqueux dans les atrésies congénitales, souvent nombreuses, de l'intestin, où les différentes parties étranglées se dilatent et forment de grandes cavités remplies de mucus.

DÉGÉNÉRESCENCE KYSTIQUE DE l/vPPENDICE VERMICUL4IRE. 249

mucus filant, vitreux, qui est aussi compacte que le bouchon muqueux si connu qui se trouve dans le col utérin des femmes enceintes ; on peut le saisir avec des pinces et le couper avec des ciseaux. La consistance compacte du nmcus peut aisément, dans ces cas, faire croire à l'existence d'une tumeur solide, qui appartiendrait à la catégorie des colloïdes ^ ; seulement il ne s'agit de rien autre que d'un simple kyste muqueux , qui dérive de la dilatation et de l'oblitération partielle de l'appendice vermiculaire-.

Il se développe de la même manière , dans beaucoup d'autres endroits, des productions cystiques qui conservent entièrement pendant longtemps , dans la nature de leur produit de sécrétion , le caractère de leur point de départ. Ils sont naturellement trèsdifférents entre eux (p. 117) ; car ce qui détermine la nature de ces produits n'est pas seulement la sécrétion particulière de la paroi, mais aussi la sécrétion glandulaire, qui vient de loin, s'accumule et se mêle aux produits locaux de sécrétion. Seulement, ainsi que je l'ai déjà dit dans la dernière leçon (p. 235) , la composition du contenu ne reste pas toujours la même , ni sous le rapport chimique, ni au point de vue morphologique. Prenons, par exemple, le cas le plus simple, celui d'un kyste nuiqueux. Lorsque l'existence de la rétention date de longtemps , les éléments cellulaires disparaissent peu à peu , soit en se liquéfiant simplement , soit en subissant la métamorphose graisseuse et en laissant un résidu de graisse libre. Le mucus commence de suite à se transformer. Son produit ordinaire de transformation est le même que nous pouvons aussi obtenir en soumettant le mucus à une digestion artificielle : de l'albuminate de soude à côté de plusieurs substances extractives inconnues. A mesure que se fait cette transformation de la masse muqueuse en substances albuminoïdes alcalines, l'ensemble du contenu cystique se liquéfie, et la masse auparavant si épaisse, d'apparence colloïde, est remplacée par un liquide très-peu épais et aqueux.

Il s'y ajoute encore une autre circonstance. Comme la sécrétion n'est pas ordinairement tout à fait normale , mais qu'elle est plus ou moins catarrhale, il faut admettre dans ces cas que la

*l]n cas décrit par Gähtgens {Tumoris colloidis casus sincjularis. Diss. inaiig. Dorpat 1853) semble avoir appartenu à cette espèce. ' Rokitansky, Lehrbuch der pnlhol. Anat., 1861 , t. IH, p. 184.

paroi se trouve dans un état permanent d'irritation ; celui-ci est entretenu par la rétention et activé par la transformation des substances retenues. Ainsi croît la sécrétion proportionnellement à la rétention, et la dilatation de la poche suit la même gradation. Mais plus celle-ci avance, plus la muqueuse ordinairement s'amincit ; elle prend peu à peu une texture mince et lisse et devient analogue à une membrane séreuse ; les vaisseaux profonds se rapprochent de la surface et cela d'autant plus que la paroi est plus distendue. Il semble aussi se faire plus tard un changement dans la sécrétion : il ne se sécrète plus de mucus filant, mais un liquide aqueux, séreux, auquel peuvent bien être mélangées de petites quantités de mucus liquide, mais qui ressemble en masse aux transsudats séreux.

Il n'est pas rare qu'à ces liquides séreux s'ajoutent des épanchements hémorrhagiques , notamment aux endroits dans lesquels la vascularisation est considérable ou bien où des états hyperémiques particuliers paraissent de temps en temps , de telle sorte que le kyste muqueux primitif qui passe ensuite à l'état de kyste séreux et peut finir par donner un kyste sanguin (p. 149). Ce sang est naturellement rouge au début ; puis surviennent successivement les transformations connues ^ ; il y a diffusion de l'hématine dans le liquide , dont la coloration devient d'un rouge brunâtre, quelquefois jaunâtre s'il contient une petite quantité d'hématine , quelquefois noirâtre et même noire comme de l'encre si la proportion d'hématine est considérable ; du moins voit-on ces teintes sur les cadavres, oii probablement des gaz, produits de décomposition , ont exercé une influence sur la coloration de ces liquides. L'hématine dissoute et transformée imprègne aussi les corps solides contenus dans le liquide, ainsi que les parois du canal ; elle les imbibe et y produit du pigment jaune, brun , rouge et ardoisé.

Enfin il peut aussi arriver que la paroi du kyste soit le siège d'irritations plus fortes, qu'il s'y fasse des sécrétions purulentes, que des masses purulentes se mêlant au liquide lui donnent un aspect opaque , quelquefois blanc jaunâtre. Si le liquide primitif est en lui-même disposé à subir des transformations, celles-ci sont hâtées et compliquées par l'influence du pus , et pour peu

' Virchow's Archiv, t. I , p. 384.