KYSTES DES CONDUIS BILIAIRES

liquide coloré en brun ou en vert sale ; ce contenu est clair et limpide comme de l'eau dans les kystes anciens. Certains d'entre ces kystes sont particulièrement caractéristiques par le précipité qui s'y est fait d'éléments de la bile et par la formation de concrétions et de calculs biliaires; alors en effet on ne saurait révoquer en doute l'o- ^'b- '^

rigine du kyste comme procédant de parties étranglées et dilatées des conduits biliaires. Parfois, après la résorption ou le précipité des éléments de la bile, la sécrétion naturelle de la muqueuse persiste pendant longtemps et l'on trouve les kystes remplis d'une masse tantôt plus mucilagineuse, tantôt gélatineuse ou colloïde^. Ces formes, au moins lorsqu'elles sont d'un petit volume, ressemblent extrêmement aux sacs d'échinococques morts et vitrifiées, mais on y cherche en vain des crochets, des corpuscules calcaires ou des membranes stratifiées , comme cela se trouve dans tous les sacs d'échinococques. Il n'y existe qu'une gelée amorphe, tout au plus mêlée d'éléments épithéliaux provenant de la paroi.

Ces exemples sont surtout importants pour tout le groupe dont nous nous occupons ici, parce que nous pouvons distinguer dans leur développement trois stades très-différents se succédant l'un à l'autre: l'un correspond à la sécrétion biliaire, l'autre à la sécrétion muqueuse, et le troisième à la métamorphose et à la sécrétion séreuse. En ne perdant point de vue ces données, on montrera une extrême prudence avant de se prononcer sur la nature des kystes qui ne renferment pas le contenu que la sécrétion primitive de l'organe faisait présumer devoir s'y trouver. —

Wlg. 43. Kyste d'un conduit biliaire à la surface du foie chez un aliéné, qui était en même temps trichinisé. Il était situé dans le lobe droit, juste à côté du ligament suspenseur, en un endroit un peu déprimé, d'apparence calleuse; il faisait une saillie de 1/2 pouce de diamètre et contenait, dans une enveloppe fibreuse très-résistante, un liquide brunâtre avec de petits grumeaux, de couleur orange, formés entièrement d'hématoïdine et de Cholesterine (pièce n» 259 b de l'année 1838).

* Voy. la description exacte du contenu d'un semblable kyste dans Vircliov/s Archiv, t. I, p. 114, note, et celle d'un autre avec épithélium cylindrique par Friedreich, ibid., t. XI, p. 467.

Les iiièiiies transforaiations se voient très-fréquemment dans V appareil génital de la femme, et cela dans ses différentes parties. Il y a une hydropisie des follicules de l'ovaire, une hydropisie des trompes et une hydropisie de l'utérus ou hydrométrie , ou par conséquent, suivant le cas, la transformation kystique a porté soit sur les follicules de l'ovaire, soit sur une trompe en totalité ou partiellement, soit enfin sur la cavité de l'utérus.

L'hydropisie des follicules de l'ovaire commence quelquefois extraordinairement tôt. On trouve déjà de ces kystes chez des petites filles à leur naissance , et ils peuvent en tous cas se trouver en très-grand nombre avant la puberté. Notre collection en possède un exemple caractéristique provenant d'une fille de dix ans, où une grande série de follicules a subi la ^'^' ^*" transformation cystique, dont quelques-

uns ont le volume d'un noyau de cerise. Mais il ne faut pas confondre cette forme avec celle que l'on appelle ordinairement hydropisie de l'ovaire; celle-ci consiste essentiellement dans une dilatation progressive de follicules existants , par conséquent (ï espaces renfermant des ovules. En efTet, chaque follicule étant primitivement un espace à contenu ovulaire, l'ovule y appartient nécessairement génésiquement. Tout au plus peut-on en faire abstraction dans l'hydropisie congénitale , en tant cpi'avant la naissance il y a plutôt des germes que des dispositions complètement formées. Mais on trouve déjà des milliers d'ovules dans l'ovaire de très-jeunes enfants*.

L'hydropisie ordinaire de l'ovaire rentre dans une autre catégorie, en tant qu'elle représente des néoplasies qui appartiennent à un tout autre ordre génésique. Il s'ensuit que le caractère de la véritable hydropisie folliculaire ^ consiste à trouver encore, au début du moins , l'ovule dans le liquide. En effet, le développement se fait en réalité de telle sorte que , dans un foins. 44. Hydropisie folliculaire de l'ovaire chez une petite fille de dix aus (pièce n" 619). A peu près grandeur naturelle.

' Grolle dans Vlrchow's Arch., 1S63 , t. XXVI, p. 283 et 297. - Yirchow, Ueber chronische Affcktionen des Uterus und der Eierstöcke. \Yiener medi Wocheiisciirift , 1856, n» 12, p. 180.

HVDROIMSIE FOLLICLLAIIIE Dli l'oVVIUI:. 1257

licule de Graaf, nui renlerine les cellules ordinaires de la membrane granuleuse et un ovule , il s'accumule une quantité plus considérable de liquide albumineux, qui est ici, dès le début, aqueux et non nuiqueux. Plus tard l'ovule disparaît. On peut voir nettement comment se fait cette disparition : la partie externe, la masse protoplasmatique se dissout d'abord, fournit une substance molle et friable, et finit par se liquéfier entièrement. Il ne reste plus alors qu'un simple kyste séreux.

On peut rencontrer une semblable dégénérescence cystoïde des follicules ovariques tout à fait solitaire, et on peut admettre en général que l'hydropisie uniloculaire primitive de l'ovaire est en réalité folliculaire. Mais j'ai démontré qu'un assez grand nombre d'hydropisies de l'ovaire , qui sont multiloculaires dans le principe, se confondent secondairement en confluant entre elles et forment des cavités simples. Dans ces cas le diagnostic même anatomique est très-dilHcile ^. Je reviendrai plus tard sur ce sujet à l'occasion des kystômes et me borne ici à dire que l'on peut, avec le plus de certitude, supposer la nature folliculaire quand il s'agit de petits kystes qui sont en petit nombre. Ces états se rencontrent souvent à l'âge avancé dans certaines circonstances ; il n'est pas rare, notamment chez les femmes enceintes ou pendant les couches, qu'un grand nombre de follicules deviennent hydropiques et que l'on puisse retrouver les ovules, en recueillant avec soin le liquide que l'on obtient, en les ouvrant chacun séparément. Des états de ce genre coïncident ordinairement avec de fortes affections catarrhales (leucorrhéiques) de l'appareil génital ; ils peuvent simuler une menstruation, s'accompagnant d'un écoulement sanguin (pseudo-menstruation), et l'on peut précisément les appeler des catarrhes des follicules de Graaf-. L'hydropisie est donc ici aussi de nature irritative.

Pour ce qui est des trompes, il ne peut naturellement se faire une transformation kystique de leur canal que si l'orifice abdominal est oblitéré. Une semblable atrésie suppose à son tour la production d'adhérences et celle-ci une périmétrite , quelque peu étendue qu'elle soit. A son insertion utérine la trompe est trèsétroite et peut s'oblitérer rien que par un repli de forme valvu-

^Virchow, Das EierstockcoUoid. Geburtshülß. Verhundl. Berlin, t. III, p. 220-22i. - Gesammelte Abhandlungen, p. 767-768.

laire , par un gonflement de la muqueuse et des autres parties constituantes de la paroi, ou par une accumulation de mucus, et cela avec le plus de facilité dans l'orifice utéro-tubaire proprement dit, parfois déjà en deçà de celui-ci. Partant de là , Robert Froriep^ distingua deux formes d'hydropisie des trompes, celle où l'orifice utérin est ouvert et où l'on peut, par une forte pression, exprimer du liquide de la cavité tubaire dans l'utérus {hydrops tuhœ apertœ) , et celle où l'orifice utéro-tubaire est tout à fàvi ohivivé {Jiijdrops tuhœ occlusœ). Gruveilliier ^ a adopté cette division. L'atrésie complète semble être, d'après Froriep, le cas le plus rare.

Au début de la lésion il s'accumule d'abord des produits de sécrétion muqueux et épithéiiaux; ceux-ci se liquéfient plus tard; il se forme une hydropisie enkystée de la trompe. On trouve dans le liquide beaucoup de parties cellulaires , notamment des corpuscules muqueux arrondis, car les trompes sécrètent en tout temps beaucoup de matériaux cellulaires. Si cet état se prolonge, il se complique presque toujours d'hémorrhagie, et il se forme une hydropisie sanguinolente de la trompe. Pendant ce temps le canal se dilate de plus en plus. Si toute la trompe est intéressée , il en résulte une poche ressemblant à une anse intestinale ; si une partie seulement de l'organe y participe, il peut se former un kyste arrondi qui, suivant les circonstances, atteindra la grosseur d'un poing et au delà.

Il en résulte une Symptomatologie très-variable, compliquée encore par suite de la situation de la trompe, qui dans de semblables conditions varie elle-même extraordinairement. Gomme très-souvent la périmétrite marque le début de ces altérations, il s'établit ordinairement des adhérences de la trompe, le plus souvent avec l'ovaire. Quelquefois elle est entièrement reclinée derrière l'utérus; quelquefois elle se replie par-dessus lui, rarement elle est située en avant; les kystes occupent le plus souvent les faces latérale et postérieure de l'utérus. On peut déjà pendant la vie sentir le kyste se développant graduellement, surtout dans la région de l'ovaire sur le côté ou derrière l'utérus, de telle sorte

' Rob. Froriep, Palhol.-anat. Abbildungen ans der könirjl. Charité-IIeilunstalt :•(« Berlin, livr. I. Weimar 1836, tab. III et IV. - Cruveiiliicr, Traité d'anal, pallt. rjénér.. t. ill , p. 371.

inmioiMsiii DE LA rno.MiM': i)i>: i vllopi'. :259

que l'on peut facilement croire qu'il s'agit d'une hydropisie de l'ovaire ou de kystes de l'utérus même.

Dans certaines circonstances il semble pouvoir arriver que lorsqu'il n'existe pas d'occlusion réelle de l'orifice utéro-tubaire, lorsque le canal n'est qu'obstrué par la présence de masses muqueuses formant bouchon , la pression du liquide rouvre ensuite l'orifice et en force le passage. Il y a du moins des cas où l'on a vu les voies génitales donner issue à de grandes quantités de liquide venant d'une poche de cette région. Blasius^ a décrit un cas de ce genre comme hydropisie fluente de l'ovaire. Ad. Richard et Gruveilhier "- citent aussi des cas semblables. Cependant Froriep et Joh. IMüller ont déjà fait remarquer que la provenance ovarique est peu vraisemblable, et que, pour les cas où l'autopsie n'a pas fourni la preuve, il faut bien plutôt admettre une hydropisie des trompes.

Il n'est pas rare encore que la trompe dilatée ne soit pas seulement adhérente à l'utérus, mais aussi à d'autres organes, notamment à des parties de l'intestin et souvent à des anses de l'intestin grêle ou à des parties inférieures et profondément situées du gros intestin. Dans ces endroits il se développe facilement, probablement par suite des tiraillements auxquels ils sont soumis, des inflammations intenses, qui peuvent se terminer par une perforation. Le liquide passe alors de la trompe dans l'intestin, mais il passe alors ordinairement aussi des gaz ou des matières intestinales dans la cavité de la trompe, à la suite desquels surviennent toutes espèces de suppurations fâcheuses, de longue durée et de caractère putride, qui s'accompagnent de grandes douleurs et de processus inflammatoires qui s'étendent aux parties voisines et ne sont pas seulement la source de vives souffrances pour les malades, même peuvent aussi entraîner les plus grands dangers.

Il ne faut pas confondre avec celte véritable hydropisie de la trompe , les productions cystiques qu'il n'est pas rare de rencontrer à V extrémité abdominale des trompes. On y trouve toute espèce de vésicules pédiculées et aplaties, qui sont petites pour la plupart, depuis la grosseur d'un grain de chènevis jusqu'à celle

' G. Blasius, Comment, de hijdrope ovariorum proßuente. Hai. 1834. "Gruveilhier, /. c, p. 372.

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d'une grosse cerise. Ces kystes aussi sont à leur tour de nature variée, et pour quelques-uns d'entre eux on ne connaît pas encore entièrement leur mode de développement.

Une espèce plus rare de ces produits morbides peut être ramenée au développement fœtal. Depuis Kobelt, on a coutume de regarder un kyste pédicule, qui se rencontre très -souvent à l'extrémité abdominale de la trompe utérine , comme l'analogue des soi-disantes hydatides de ^lorgagni dans l'épididyme. Cela ne me semble cependant pas exact pour tous les cas. La trompe et le vaisseau déférent partent dans leur développement de canaux ou conduits primitivement différents. La trompe provient du conduit dit de Müller^ qui se termine en cul-de-sac. Tandis qu'à une certaine distance de l'extrémité, l'orifice abdominal présente avec ses franges une ouverture simple ou même multiple, l'extrémité borgne persiste, se transforme en un kyste, pendant que son pédicule s'atrophie et dépasse les franges. Cette hydatide pédiculée répond toutefois à celle qui survient à l'épididyme ; car, chez l'homme, le filet de Müller disparaît dans toute son étendue, et il n'en reste plus que l'utricule prostatique et l'hydatide terminale. Il en est tout autrement d'un second kyste pédicule, qui survient très-souvent à côté du premier et s'insère au ligament large dans la région qu'occupait primitivement le corps de Wolff, le soidisant épididyme de l'ovaire (parovarium) ou organe de Rosenmüller. Ce développement ici s'explique de la manière suivante : le canal qui répond au canal déférent de l'homme, le conduit excréteur primitif du corps de Wolff. disparaît de bonne heure chez la femme, dans sa plus grande partie, comme le corps de Wolff lui-même, de telle sorte qu'on en trouve tout au plus, comme dernier vestige, se perdant dans l'épaisseur du ligament large, un filet dont la portion terminale proémine sous la forme d'un kyste. Celui-ci siège plus profondément que celui qui a été cité d'abord, et ne se fixe pas aux franges , mais tout à fait en dehors de la trompe, au ligament large. Ces deux sortes de kystes n'atteignent pas une grosseur considérable. Dans le cas le plus favorable, ils acquièrent la grosseur d'une cerise ; ils ont donc plutôt un intérêt par leur genèse qu'ils n'ont d'importance sous le rapport de la pathologie et de la thérapeutique.

Outre ces kystes plus développés, on trouve encore souvent tout