KYSTES DES LIGAMENTS DE L UTERLS

près d'eux d'autres vésicules , pour la plupart très-petites , de la grosseur d'un grain de chènevis à celle d'un pois ^. Une partie de celles-ci correspondent assez exactement , par leur siège , à la place occupée par l'organe de Rosenmüller, Vépididijmeovarique entre

Fip. 4n

l'ovaire et la trompe. Chez des enfants j'ai trouvé les petits culsde-sac du corps de Wolff primitif encore persistants et remplis d'épithélium cylindrique ^ ; ils sont constamment oblitérés chez l'adulte, en tant que j'ai pu m'en assurer. Soit à l'endroit où plus tard se trouvent leurs restes incomplets, soit tout près de là, il se produit des kystes de grandeur variable, quoique peu considérable la plupart du temps, qui pourraient être dérivés de dilatations cystiques des canalicules de l'ancien corps de Wolff. J'ai bien été le premier à soulever cette question (1847), mais j'ai dû la rejeter après mes recherches, qui ne m'ont pas fait découvrir un rapport réel de cause à effet. Différents auteurs ont ensuite répondu affirmativement à la question^ et quelques-uns sont allés

Flg. 45. Kystes de l'aile du ligament large, o l'ovaire un peu ratatiné et induré, t la trompe avec ses franges f, dans le voisinage desquelles s'insère h l'hydatide terminale. r l'organe de Rosenmüller (épididyme ovarique, parovarium, résidu du corps de Wolff). c,c,c petits kystes clos, en partie dans le revêtement de la trompe, en partie dans l'aile même, en partie dans l'épididyme ovarique. p,p deux phlébolites dans une veine ovarique tortueuse. Grandeur naturelle (pièce n» 30 de l'année 1863).

* Joh. Fr. Meckel, Path. A7iat., II, 2, p. 145.

- Berliner geburtshülß. Verhandl., 1848, t. III, p. 210.

' FoUin , Recherches sur les corps de Wolff, thèse de Paris, 1850. — Broca, Bulletin de la Société anatotnique de Parts, 1852, p. 45 et 472. — Rokitansky, Lehrbuch der path. Anat. Wien 1861, t. III, p. 434 et 442.

si loin qu'ils ont ramené tous les petits kystes de cette région au parovariura. Gela ne me semble pas exact. Quand même j'accorde la possibilité que certains kystes puissent réellement se développer par l'accumulation de sécrétion dans les culs-de-sac du corps de WolfT, il n'en est pas moins des cas nombreux où les vésicules sont situées très-loin de Vépididyme ovarique, par exemple au pourtour extérieur de la trompe , ainsi dans des endroits où il n'y a auparavant aucun organe semblable. Ceux-ci sont sans doute à regarder comme de formation nouvelle , d'autant plus qu'ils renferment souvent de l'épithélium vibratil , et l'on sait qu'il ne s'en trouve normalement dans aucune de ces parties.

La dernière espèce de dilatation cystique dans l'appareil sexuel de la femme est Mnjdrométrie, affection qui est surtout le propre de l'âge avancé et doit être regardée comme une sorte d'état d'évolution rétrograde. Le siège ordinaire de la dilatation est le corps même de l'utérus, s'étendant de l'orifice interne au fond de l'organe. Il s'agit généralement ici d'états liés au rétrécissement progressif et à l'occlusion finale de l'orifice interne. Ce rétrécissement est la suite d'un travail inflammatoire chronique (endométrite , catarrhe chronique), qui donne naissance dans la muqueuse à un tissu rétractile. Il se développe souvent en même temps, dans l'orifice interne , des kystes de Naboth qui favorisent l'occlusion , surtout lorsque, ainsi que cela arrive assez souvent, il s'y joint une flexion de l'utérus^. Alors les produits sécrétés s'accumulent dans la cavité de l'utérus, les parois se dilatent et la cavité aplatie se change en une poche arrondie qui est séparée du canal cervical ouvert par l'orifice interne rétréci ou oblitéré. La sécrétion est toujours liquide, toute différente du produit épais et muqueux de la muqueuse du col, qui, dans les cas de rétrécissement de l'orifice externe, entraine parfois des dilatations trèsconsidérables de la cavité cervicale. —

Toutes ces affections se lient entre elles et appartiennent à un seul groupe ; il suffit d'en avoir très-attentivement étudié un cas, pour ne plus avoir de difficulté à reconnaître les autres. Parmi les formes analogues survenant dans d'autres localités, j'en citerai notamment encore une qui est, il est vrai, des plus rares

^Berliner cieburfshülß. Verkamll,, 1849, t. IV, p. 82; Gesainmelle Abhandlungen, p. 820.

TRACIIECTASIE CYSTIQUE. î263

d'entre elles, mais qui est tout à fait caractéristique. Ce sont les kystes muqueux qui se développent dans les voies aériennes sous tonne de cavités tout à lait closes. La })lupart des ectasies des voies aériennes sont remplies de sécrétions purulentes; mais il arrive parfois qu'elles sont remplies d'un mucus aussi épais, filant, compacte et gélatiniforme que celui des kystes muqueux de l'appendice vermiculaire et des conduits biliaires dont il vient d'être question. Quelquefois on rencontre cet état dans les bronches mêmes , de telle sorte que l'on trouve au milieu du poumon une cavité arrondie, dont la paroi très-mince la distingue des bronchiectasies ampullaires ordinaires , qui ont la plupart des parois épaisses. Ici, au contraire, la paroi est parfois si mince, qu'il est très-dillicile de la distinguer du parenchyme pulmonaire ambiant. Mais le même état se présente aussi dans la trachée, et tandis que les bronchiectasies cystiques dans le parenchyme pulmonaire n'ont pas une grande importance, les trachectasies ci/sli(/ues peuvent même donner lieu à des opérations. Leur siège ordinaire est cette partie du conduit aérien qui est un peu au-dessus et derrière la fourchette sternale. Les dilatations partent la plupart de la paroi postérieure, qui est la moins protégée, parce qu'elle ne contient pas d'anneau cartilagineux et que le tissu élastique n'y est que peu développé. La trachée, dont la surface interne est d'ordinaire lisse , présente d'abord une série de dépressions aplaties ou d'excavations, qui sont juxtaposées les unes aux autres. Peu à peu il se forme une grosseur collective , qui augmente de plus en plus. L'extension ne peut pas se faire grandement en arrière, parce que l'espace est limité par l'œsophage et la colonne vertébrale. Elle se développe au contraire plus latéralement et apparaît, dans certaines circonstances, comme une véritable tumeur au-dessus de la clavicule , au-dessous et derrière la glande thyroïde et sur les côtés de la trachée. On peut alors se figurer avoir affaire à un goitre profond ou à un kyste de nouvelle formation. Textor a opéré avec succès un cas de ce genre ^; j'en ai examiné quelques-uns sur le cadavre et me suis assuré que ces kystes avaient leur point de départ dans la trachée. Tandis que l'ectasie fait d'abord saillie

* C'est ce kyste qui fournit à M. Scherer le mucus sur lequel il fit ses célèbres recherches chimiques sur cette substance (.4n/m/eH der Chemie und Pliarmacie, t. LVll, p. 196).

comme une hernie (bronchocèle) , elle peut plus tard être pédiculée, faire saillie hors de la trachée et finir par s'étrangler, lorsqu'il se fait une atrésie de rorifice. On a alors sur le côté de la trachée une poche remplie d'un mucus épais et clair. —

Ces formes doivent suffire comme exemples de kystes formés dans les grands canaux par le produit de sécrétion de la surface de ceux-ci. Il nous reste encore à parler de l'autre groupe de tumeurs par rétention, où nous n'avons pas essentiellement affaire aux produits de sécrétion de la surface , mais où la sécrétion, fournie par une glande volumineuse, s'accumule dans le conduit excréteur. Si j'ai enfreint quelque peu l'ordre, en traitant tout à l'heure des kystes des voies biliaires qui appartiennent à cette catégorie, c'est parce que cet exemple est d'une si grande importance pour la compréhension générale du sujet.

Lorsqu'il s'accumule dans un conduit glandulaire un produit que la glande et non le conduit lui-même a sécrété, il est évident que nous trouvons d'abord le produit de sécrétion comme la substance qui cause la dilatation. Si nous prenons pour exemple les voies urinaires, il est clair que toute dilatation des canaux excréteurs, résultant d'une rétention, contient d'abord de l'urine et constitue un kyste nrinaire. Seulement la dilatation peut survenir dans les différentes parties de l'appareil. Il y a des ectasies dans la vessie , dans les urèthres , dans le calice et les bassinets du rein , enfin dans les canaux urinifères même et notamment dans les tubes droits de la substance médullaire. La dilatation peut être uniforme (la vessie, par exemple, peut se dilater en totalité) ; mais elle est très-souvent irrégulière, plus forte d'un côté ou limitée à certains endroits, ce qui donne lieu à des poches ectasiques. Celles-ci, suivant le degré de développement qu'elles atteignent, peuvent traverser la paroi, apparaître à l'extérieur comme une hernie et même former de véritables cavités accessoires.

Elles forment dans la vessie nrinaire des diveriiculum, qui ont souvent des orifices très-étroits , tandis que le sac lui même se dilate fortement. Le diverticulum peut au début être encore contenu dans la paroi; en augmentant de volume, il proémine à la surface externe de l'organe et finit par la dépasser, en formant une

KYSTES IIRINAIRES. 265

petite tumeur indépendante sur les côtés de la vessie. De tels diverticulum, tout en ne subissant pas un étranglement complet, n'en peuvent pas moins être facilement confondus avec des tumeurs cysliques. Leur développement latéral va souvent si loin, qu'on peut nettement les sentir au moyen du toucher rectal. Parfois ils s'étendent vers des régions tout à fait extraordinaires. Dans un cas. je vis un diverticulum ayant la forme d'une tumeur cystique faire saillie au périnée (p. iC/i, note) ; une autre fois, j'en trouvai un. développé dans la direction du trou obturateur et compliqué d'une hernie obturatrice.

Il se fait des étranglements complets aux uretères et plus haut dans les bassins rénaux, de telle sorte qu'il ne peut plus s'écouler d'urine de l'un des reins dans la vessie ni au dehors, et que l'autre rein, s'il est intact, doit à lui seul suffire au travail sécréteur et rétablir l'équilibre de la fonction par compensation. On comprend ces états sous le nom commun de V/ujdronéphrose ^ , pour les distinguer de l'hydropisie enkystée des reins, que l'on a coutuuie de localiser dans le parenchyme proprement dit des reins. L'hydronéphrose occupe surtout d'ordinaire les calices, le bassinet et l'uretère. Parfois c'est l'uretère entier, lorsque son orifice est obturé ; quelquefois l'obstacle est situé très-haut et il se forme des kystes limités uniquement à la portion supérieure du conduit. Leur développement peut remonter à la vie intra-utérine-, mais il se fait généralement plus tard. Ils sont le plus ordinairement la conséquence de tumeurs, notamment d'affections cancéreuses et cancroïdes de l'utérus, ainsi que de calculs rénaux. Ils sont assez souvent consécutifs à des déplacements de l'utérus, en particulier du prolapsus de cet organe^. Les cas les plus singuliers sont ceux où l'uretère étant perméable , il n'en existe pas moins une hydronéphrose extrême. J'ai plusieurs fois eu occasion d'examiner des cas de ce genre ; il existait chaque fois un obstacle faisant valvule , causé par un plissement de la paroi et consécutif à l'insertion oblique de l'uretère au bassinet.

' Rayer, Traité des maladies des reins. Paris 1841 , t. III, p. 476.

* Rayer, l. c. p. 487 et 503. — Cruveilhier, Traité d'anat. path. génér., t. III , p. 369. — Virchoîv's gesammelte Abhandlungen, p. 874. — Th. 0. Heusinger, Ein Fall von angeborner Blasenniere. Marburg 1862.

^ Berliner gebvrtshiifl. Verhandl., 1846, t. II, p. 209; Gesanun. Abliandl., p. 814.

Plus la dilatation augmente, plus s'atrophie naturellement le parenchyme des reins. Partie suite de la compression, partie suite de processus inflammatoires , notamment interstitiels , la substance des reins se rétracte, ^'^- '^ devient de plus en plus mince

et il finit par n'en plus rester qu'une poche dense, fibreuse, à une ou plusieurs loges. Alors cesse la sécrél'fTN ' ^f V ï^^ïi» ^ioQtle la glande, tandis que, W \ \ ^' ^ iWm ^^^^^ longtemps qu'il existe

encore du parenchyme, la pression du produit sécrété suffit encore, ainsi que l'apprend l'observation, pour amener constamment à nouveau du liquide dans la poche. L'urée qui y est contenue se décompose ensuite ; on peut, déjà par l'odorat, reconnaître qu'il se décompose en carbonate d'ammoniaque. A partir de cette époque, les produits sécrétés par la paroi apparaissent en plus grande quantité dans la cavité : sécrétions epitheliales, purulentes et muqueuses. On comprend ainsi que des cavités qui ont existé pendant très-longtemps ne contiennent quelquefois plus aucun élément démonstrable de l'urme, mais presque uniquement un liquide catarrhal, souvent purulent ou fétide. Ces kystes peuvent devenir très-volumineux , notamment lorsque l'uretère y participe ; ils acquièrent même parfois de telles proportions qu'on peut trèsaisément les sentir de l'extérieur. Dans ce cas ils donnent trèsfacilement lieu à des erreurs de diagnostic. J'ai moi-même procédé à l'examen anatomique de cas de ce genre ^, où l'on avait antérieurement cru h des tumeurs de la rate ou à des kystes de l'ovaire. On conçoit de pareilles erreurs, lorsque l'on pense à la tension que le produit de sécrétion accumulé fait subir à la paroi

Flg. -16. Hydronéphrose avec atrophie granulaire presque complète de la substance rénale. Il existait en même temps une hyperplasie fortement compensatrice de l'autre rein (pièce n» 100 de l'année 1860).

* M. Nagel, De hydronephrosi . Diss. inaug p. 483.

Berol. 18i7, p. 18. Comp. Rayer, /. c,

lIVDRONliPIIROSK. 267

du kyste ; elle arrive dans certaines circonstances ii une dureté réelle, qui rappelle la consistance de la rate. La position de ces kystes répond aussi tellement à quelques formes de tumeurs ovariques qu'ont peut très-facilement alors croire à leur présence.

Les hydronéphroses unilatérales sont souvent supportées pendant très-longtemps, presque sans trouble aucun. Ceci s'explique par Vhyperplasie compensatrice de l'autre rein, qui se charge de pourvoir à la sécrétion pour l'organe devenu incapable d'y concourir. Il en est autrement des hydronéphroses doubles , telles qu'elles ne sont notamment pas rares dans le cancer utérin et dans d'autres tumeurs du bassin, ainsi que dans les cas où, l'affection étant unilatérale , l'autre rein devient plus tard le siège d'une autre maladie. Alors apparaît aussitôt l'effet qui réagit sur l'ensemble de l'économie ; il se développe cet ensemble de troubles que l'on appelait jadis fièvre urineuse et aujourd'hui urémie , et qui conduit le plus souvent à la mort. —

On trouve extraordinairement souvent des productions cystiques dans l'intimité des reins, et pendant longtemps on est resté dans le doute sur leur mode réel de développement. Les véritables kystes urinaires sont très-rares dans le rein. J'ai toutefois trouvé dans différentes circonstances des kystes urinaires indubitables , dans lesquels existaient aussi en grande quantité des dépôts cristallins d'éléments de l'urine, par exemple de l'acide urique, de l'oxalate de chaux, de la cystine ^ même dans un cas; seulement il est de règle qu'on ne trouve plus dans ces cas au lieu des éléments de l'urine, que ceux d'un liquide séreux.

En suivant le développement de ces kystes , on reconnaît qu'ils procèdent en général des canaux urinifères , et cela de deux manières. Le processus débute quelquefois par l'atrésie des canalicules ; cela arrive notamment dans les dégénérescences cystoïdes fœtales ~, où nous trouvons une atrésie des papilles. Ce cas n'est rien moins que rare. J'ai moi-même examiné toute une série de cas de ce genre , et j'ai précisément trouvé , comme règle, cette atrésie des papilles , probablement à rapporter à une inflamma-

^ Gesammelte Abhandl., p. 874. — 0. Beckmann dans Virchow's Arch., t. IX, p. 226 ; t. XI, p. 127.

'Rayer, /. c, p. 515. — Virchow dans les Berliner fjeburtshülfl. Verhandl., 1847, t. II, p. 170; Gesammelte Ahtwndt , p. 832.

Fig. 47.

tion fœtale, de telle sorte qu'il n'existait plus aucune communication entre les canaux urinifères et les bassinets du rein^. Dans

de telles conditions^ il se forme des kystes en si grande quantité c{ue parfois tout le rein en est farci et que par suite il se forme une tumeur d'un tel volume que, lorsque les mêmes altérations se rencontrent dans les deux reins, ils remplissent toute la cavité abdominale du fœtus et la distendent au point de rendre l'accouchement difficile. Lorsque l'accouchement se fait sans accident , les enfants ne tardent pas à périr par suite de la gêne apportée au jeu du diaphragme par l'énorme dilatation des reins ; les enfants ne peuvent pas respirer et ne peuvent par conséquent vivre. J'ai trouvé dans le liquide de ces kystes des urates, de l'acide hippurique etc. , et je doute d'autant moins que nous ayons eu ici affaire à des kystes urinaires primitifs que l'examen microscopique y a démontré nettement l'ectasie progressive des canaux urinifères-.

Le problème est plus compliqué chez les adultes. Ils fournissent toutefois aussi des cas de dégénérescence cystique, où les reins sont entièrement farcis de kystes. On comprend qu'il est trèspossible qu'une dégénérescence fœtale partielle persiste jusqu'à une époque avancée de la vie, et il est probable que l'urine ces-

ïig. 4ï. Hydropisie enkystée congénitale des reins. Pièce n° 109 a de l'année 1859, don du docteur Kanzow, de Schivelbein. Ce cas est décrit en détail dans les Verhandl. der Gesellsch. für Geburtsh. in Berlin, 1860, XII, p. 2-2. Les reins de ce nouveau-né mesuraient chacun 5 1/2 pouces de long , 4 pouces de large et 3 1/2 pouces d'épaisseur et pesaient ensemble 1200 grammes. Des kystes de la grosseur d'une tète d'épingle à celle d'un pois occupaient toute la substance, et à la place des calices rénaux se trouvait un tissu connectif assez dense.

* Wür'iburger Verhandl., t. V, p. 4i7; Gesammelte Abkandl., p. 864; Berliner Geburtshülß. Verhandl, 1860, XII, p. 22.

-A. Förster, Spec. pathol. Anat., p. 337; Atlas der mikroskopischen path. Atiat., tab. XVIII, p. 3.

DÉGÉNÉRESCENCl;; CVSTOÏDE DliS KlillNS. i269

sant ensuite de se produire dans les kystes , elle y est remplacée par d'autres sécrétions. Seulement la marche ordinaire du dévelopj)ement consiste bien plutôt en ce que les reins kysteux des adultes n'ont en général aucun rapport avec une rétention d'urine , mais qu'ils se développent à la suite d'une néphrite interstitielle qui se lie à une excrétion d'albuminates solides dans l'intérieur des canaux urinifères. Ceux-ci sont dilatés par ces albuminates, les mêmes qui, dans la maladie de Bright, apparaissent au dehors avec l'urine et qui sont connus sous le nom impropre de cylindres fihrineux. Un canalicule urinifère, qui d'ordinaire présente un parcours uniforme, se transforme alors en une série de renflements variqueux ou de poches situées les unes derrière les autres ; au milieu de chacun de ces renflements se trouvent à côté de l'épilhélium des corps formés de substances albuminoïdes. L'aspect de ces petits kystes est tel qu'on pourrait les regarder comme des produits de formation nouvelle, et dans le fait, d'après les recherches faites avec le plus grand soin par feu le professeur Beckmann i, il n'y a aucun doute qu'ils résultent de l'étranglement de canaux urinifères.

Le contenu gélatiniforme se conserve souvent très-longtemps dans ces kystes ; il est aussi des cas où il se forme constamment de nouvelles masses de cette espèce. D'autres fois, au contraire, nous trouvons plus tard un liquide séreux qui est comme les autres, riche en albuminates et en leucine. S'il y a ])eaucoup de kystes juxtaposés , ils finissent par confluer entre eux. C'est un travail quelque peu compliqué, qui rétablit certains rapports interrompus par la marche antérieure de l'affection. Les canaux commencent par se dilater par points isolés ; ils s'étranglent , il se forme des kystes placés les uns derrière les autres , et ensuite ils se confondent de nouveau par l'atrophie des cloisons qui les séparaient. Seulement d'ordinaire les kystes collectifs n'appartiennent pas a un seul canal urinifère antérieur, mais la confluence se fait entre des kystes appartenant à des canaux urinifères primitivement distincts. Ainsi se produisent peu à peu des kystes volumineux, qui montrent encore à leur face interne des restes de cloisons dans la direction où existait antérieurement la séparation.

' Beckmann, U eher Nier ency sien. — Virchow's Arch., IX., p. 221; t. XI, p. 121.

270 DOUZIÈME LEÇO.N.

Les kystes dans les reins d'adultes sont d'ordinaire nombreux, de telle sorte cependant qu'ils n'occupent qu'une partie de l'organe et qu'ainsi la sécrétion de l'urine puisse continuer à se faire à côté d'eux. C'est pourquoi de très-grands et nombreux kystes de ce genre n'exercent souvent aucune influence sensible sur la santé générale, et il est étonnant de voir que , même dans les cas de dégénérescence hydatique la plus généralisée, l'urine n'en continue pas moins toujours à être sécrétée^. Mais l'histoire de ces productions a, pour la théorie générale des formations cystiques , ceci de très-intéressant qu'elle montre d'une manière extrêmement claire comment dans les cas de formation multiple de kystes ceux-ci confluent plus tard entre eux, de manière a ce qu'un kyste unique finisse par occuper la place d'un grand nombre de petits kystes. Dans le rein, un kyste se développant de cette manière, peut parfois devenir plus grand que n'était le rein lui-même ; il peut même se développer d'une partie du rein un kyste qui est plus volumineux que ne l'était le rein entier. Ceci suppose naturellement une sécrétion continue , et nous trouvons en effet dans ces énormes kystes une masse liquide, séreuse que fournit la paroi par transsudation. Dans les petits kystes, au contraire, le contenu présente une variabilité extrême ; les uns sont remplis d'extravasat , les autres de produits gélatiniformes ou de masses molles , de consistance mielleuse qui renferment de nombreux petits corpuscules d'aspect singulier, concentriquement stratifiés et ayant en même temps des stries radiées-. Les gros kystes peuvent arriver a un volume tel qu'on remarque déjà la tumeur de l'extérieur, et l'on ne doit par conséquent pas oublier qu'il peut exister une tumeur rénale qui n'est pas autre qu'un semblable kyste. —

En envisageant, comme nous allons le faire, des produits extérieurs qui sont accessibles à la pratique chirurgicale, on voit que le mode de développement des kystes dont il vient d'être question, peut se rencontrer dans presque toutes les grosses glandes extérieures. La discussion la plus ancienne et la plus approfondie a eu pour objet les glandes salivaires et spécialement le produit morbide connu sous le nom de grenouillette. Ce

' Gesammelte Abhandl., p. 87i.

- Wiir-^burger Verhandl., t. H, p. 52.

GllENOUILLHTJU:. :271

nom s'applique à une production cystique qui se trouve sous la langue, ordinairement sur l'un des côtés du filet et à peu près dans la direction des canaux excréteurs des glandes salivaires , notamment de la sous-maxillaire. L'étymologie du nom grenouillette (ranula) n'est pas évidente^, mais l'expression correspondante ßaicaxoc vnoyXoaaioç se trouve déjà dans les anciens auteurs, notamment dans Aéiius. Les veines de cette région s'appellent, comme l'on sait, veines ranines. Je n'ai pas la prétention de décider lequel des deux noms a précédé l'autre ou d'où viennent ces noms ; je crois seulement pouvoir conclure, d'après des sources anatomiques à moi connues, que le nom de veines ranines est postérieur à l'autre. Un de nos anciens anatomistes , Gerhard Blasius , qui a annoté l'anatomie de Vesling^, fait observer que le nom des veines vient de ce qu'elles occupent, comme les grenouilles, un endroit profond et humide. Quoi qu'il en soit, le nom de grenouillette est admis, et il est d'autant plus approprié que l'on n'est pas d'accord sur la nature de la tumeur qu'il sert à désigner. Les opinions sont jusqu'à présent encore très-di visées^.

Jadis on discutait surtout sur la question de savoir si la grenouillette est une poche de formation nouvelle ou une ectasie du canal de Wharton. A ces deux opinions, qui ont encore subi diverses modifications de détail, est venue de notre temps s'ajouter celle qu'a d'abord émise Fleischmann '^, d'Erlangen, d'après lequel le kyste ne serait pas de formation nouvelle, mais un hygroma procédant d'une bourse muqueuse attenant au muscle génioglosse. Enfin, on a aussi prétendu qu'il ne s'agit dans ces cas que de simples kystes muqueux qui proviennent des glandes muqueuses de la cavité buccale. Ces derniers kystes ne sont cependant pas aussi volumineux, et personne jusqu'à présent n'a pu démontrer que les grandes formes de la grenouillette procèdent

* Stalpart van der Wiel {Observ. rariorum med. anat. chir., cent. I. Leidso 1727, p. 87, obs. XX) dit : Sub linrjua iumor nüimiuiquam oritur Ranula diclus , quod eo laborunles tanqiiam ranœ coaxent.

^Joann. Veslinaj, Sijntagma anatomicum ill. a Gerh. Blasio. Amslel. 1666, p. 17-2, note.

'C. 0. Weber dans Virchoiv's Arch., t. YI, p. 511. — Frerichs , Ueber Gallerl- oder Colloidgeschwülste. Aus den Göltinger Studien, 1847, p. 37.

* Fleischmann, De novis sub limjua bursis. Norimb., 1841.

des petits kystes muqueux, qui, clans le lait, se rencontrent le plus souvent à la base de la cavité buccale.

Quant à ce qui est de la bourse muqueuse, son existence n'est toujours pas encore mise entièrement hors de doute. J'ai moimême été tout aussi malheureux que nombre d'autres observateurs attentifs ^ ; je n'ai jamais réussi à pouvoir découvrir une semblable bourse muqueuse, et bien que j'aie moi-même fait observer (p. 194) que les bourses muqueuses sont des produits très- variables, il n'en serait pas moins très -désirable de voir d'abord l'existence de celle-ci un peu plus fréquemment démontrée.

Dans les discussions sur le développement de la grenouillette , on s'en est tenu d'abord à la constitution chimique du contenu, qui a montré qu'il ne consiste en aucune façon indubifalement en salive. On a bien commis quelques erreurs, en partant de l'hypothèse que la salive est partout la même, tandis que de nos jours il a été démontré, notamment d'abord par M. Gurlt, à notre école vétérinaire, et plus tard par 31. Cl. Bernard, que la glande submaxillaire fournit comme sécrétion un mucus épais ' qui se distingue du produit tout à fait aqueux, sécrété par la parotide. 3Iais le liquide de la grenouillette a précisément aussi la consistance d'un mucus épais. De plus, les différentes substances de la salive ne sont pas du tout si caractéristiques ni si exactement connues jusqu'à présent , pour que l'on puisse dire que l'analyse chimique offre par elle-même un moyen commode de décider la question. Après avoir reconnu dans la salive la présence du sulfocyanure de potassium, on s'est efforcé de démontrer, dans le contenu des grenouillettes , la présence de cette substance, qui donne avec les sels de fer une coloration rouge caractéristique ; mais on n'a encore pu y arriver, que je sache, et j'ai cherché moi-même en vain à obtenir cette réaction 2. Mais on sait que la salive sous -maxillaire ne renferme pas toujours cette substance ^. Il ne faut pas non plus oublier que les recherches ne portent jamais sur la grenouillette

* L. Teichmann, Zur Lehre von den Ganglien, diss. inaug-, Gültinj. ISbG , p. 6, note. — Birkctt, Guys Hospital Reports, 1859, 3^ série, t. V, p. 268 (il cite encore Bertherand, thèse de Strasbourg, 1845).

- Virchow's Arcliiv, t. YI, p. 5H, note.

' Kollilicr et H. Müller, Wiirzbtirger Verh., t. V, p. 217.

(IliK.NOLILLl'TTi:.

({lie lorsqu'elle a atteint un certain volume, par exemple celui d'une noisette ou un plus grand encore, ainsi lorsqu'elle existe déjà depuis longtemps ; et de même que l'on trouve peu de bile dans les kystes primitivement biliaires , et d'urée dans les kystes primitivement urinaires, il peut tout aussi bien se faire que le sul- Ibcyanure de potassium y ait existé dans le principe et disparu plus tard. Pour ce qui est des autres substances , la ptyaline et celles que l'on a encore énoncées, ce sont tous des corps si vaguement connus que l'on n'a pu diriger les recherches dans ce sens avec la moindre certitude. 11 ne faut donc attacher ici aucune ^aleur particulière à l'examen chimique, et je me borne à noter que jusqu'à présent l'on a trouvé, comme élément principal du liquide de la grenouillette , l'albuminate de soude.

L'argument anatomique principal, mis en avantj est qu'une pareille formation n'est guère possible dans le canal excré- li teur ; le canal de Wharton ne pourrait pas ^'^ se dilater de la sorte, et quand cela serait, cela devrait aussi se présenter dans d'autres glandes salivaires. Cet argument se base sur une connaissance défectueuse de la littérature et sur une observation incomplète. Il se présente, dans le fait, des formes analogues dans d'autres glandes salivaires. En parcourant le remarquable traité chirurgical de Bruns ^ , on trouve une masse de cas rassemblés, dans lesquels une tumeur salivaire analogue [grenouillette parotidienne) occupe le canal de Stenson, conduit excréteur de la parotide, et je puis ajouter.

Wg. 48. Grenouillette pancréatique (pièce n" 80 h de l'année 1859). Dilatation trèsconsidérable, en partie kystiforme, du canal de Wirsung, à la suite d'une oblitération de Torifice par une tumeur molle, villeuse, du duodénum. Il y avait en morne temps une ectasie très-développée des conduits biliaires avec atropine du foie.

' Bruns, Handbuch der prakt. Chirurgie. Tübing. 1859, 2'' partie, t. I , p. 1041, 1. i>^

274 DOUZIÈME LEÇO-X.

d'après mes observations, que la même maladie se rencontre dans le pancréas : grenouillette pancréatique. Les cas survenant dans les glandes salivaires de la bouche n'ont, en général, été examinés qu'au point de vue chirurgical ; mais , au sujet des cas relatifs au pancréas, je puis affirmer qu'ils se présentent sous deux formes essentiellement différentes : l'une , où le conduit se dilate dans toute son étendue et donne lieu à une ectasie ordinairement en forme de chapelet i; l'autre, oii le canal excréteur se bouche à son orifice et se dilate derrière ce point, en forme de kyste. J'ai vu des kystes dont la grosseur allait jusqu'à celle d'un poing, provenant d'une semblable obstruction-. Ils sont ordinairement consécutifs à des rétractions cicatricielles ou à la compression par des tumeurs. Ces kystes ne renferment aucunement le simple produit de la sécrétion pancréatique ; lorscjue le kyste a atteint un certain volume , on y trouve toute espèce de substances muqueuses et hémorrhagiques. Il n'est même pas rare d'y rencontrer des productions pierreuses , des calculs pancréatiques, qui ont la plus grande analogie avec les formations pierreuses que l'on a trouvées dans la grenouillette sublinguale. Ces dernières sont des calculs salivaires et consistent surtout en sels terreux, notamment en combinaisons calcaires. Je puis dire , par conséquent , que les raisons qui ont été données non-seulement ne m'empêchent pas de considérer la grenouillette ordinaire comme uq kyste salivaire , mais que , par analogie, je suis plutôt raffermi dans cette opinion.

Mais la plus grande difficulté vient de ce que beaucoup de chirurgiens prétendent avoir trouvé le canal de Wharton mobile à côté de la grenouillette, avoir pu y pénétrer avec un stylet et avoir passé à côté du kyste. Ce mode de démonstration n'ayant été pratiqué que sur le vivant n'est pas absolument décisif, puisque nous trouvons dans tous ces canaux certaines variétés , telles que l'existence de deux orifices , de deux conduits excréteurs, dont peut-être un seul, le plus petit, avait subi la transformation kystique. Ce sont des remarques qui méritent certes d'être prises en considération, bien que, dans le fait, nous ayons quelques

* Cruveilhier décrit deux cas analogues. Traité d'anal, palh. gènér., t. III, p. 365. — Comp. Rokitansky, Lehrb. der pathol. Anat., 1861, t. III, p. 314. ■ Virchow's Archiv, t VIII, p. 360 et 361.

GRE.NOLILLETTi:. 275

preuves très-importantes qui parlent contre la participation du conduit de Wharton. Ainsi Ci. Bernard ^ raconte que, dans trois cas de grenouillette peu développée, il a vu l'orifice du conduit sub-maxillaire libre et donnant issue à de la salive ; il vida la tumeur, la cautérisa avec la pierre infernale et obtint une guérison parfaite. Il n'en admet pas moins qu'il s'agissait d'un kyste du conduit salivaire ; seulement il le fait remonter à une dilatation des petits lobules de la glande sublinguale a la suite d'une obstruction des canaux de Rivini. Chez le cheval, dit-il, il a observé une grenouillette développée de cette manière. Birkett ^ trouva également le conduit de Wharton régulièrement ouvert et vit s'en écouler de la salive. Il conclut également, et tout individuellement à ce qui semble, au développement de la grenouillette aux dépens des canaux de Rivini et se base , surtout à cet égard , sur les données de Kölliker^, relatives à la structure et au contenu des glandes qui donnent naissance à ces conduits et que Kölliker distingue de la sublinguale sous le nom particulier de (jlandes de Rivini. Cette opinion a certes tout pour elle ; seulement il n'est alors pas nécessaire de placer la grenouillette dans la catégorie des simples kystes muqueux. Que l'on regarde les glandes de Rivini comme faisant partie de la sublinguale ou qu'on les considère isolément , elles n'en restent pas moins toujours des glandes salivaires et la grenouillette un kyste salivaire. Cela n'entraîne pour la tumeur qu'un changement de lieu, et peut-être pourrait-on admettre qu'il ne s'applique pas à tous les cas lorsque l'on considère l'observation de Riebet^, confirmée par l'autopsie et tout a fait décisive pour la sous-maxillaire.

Quelques auteurs, notamment Fried. Pauli ^ qui a publié récemment un excellent travail sur la grenouillette, ont cherché à se tirer d'embarras en admettant deux stades différents : l'un où le conduit est dihté, ptyalectasie^, et l'autre où, le conduit se rompant, le liquide s'épanche dans les tissus ambiants, de

' Claude Bernard , Leçons de physiologie expérimentale. Paris 1836 , t. II , p. 87. = Birkett, Guys Hosp. Rep., 3e série, t. V, 1859, p. 271, pi. II, ûg. 2. ' Kölliker, Handh. der Gewebelehre, 1859, p. 378, ■* Dans Cruveilhier, /. c, t. III, p. 365. * Pauli, Archiv für klinische Chirurgie, 1862, t. II, p. 14.

" Pauli a démontré la possibilité d'un semblable développement par la ligature du conduit chez le chien , /. c, p. 28. — Comp, avec Bernard, /. c, p. 86.

:27Ö DOLZIÈ.UE LEÇO.N.

telle sorte que la ravilé »e trouve alors en réalité dans le tissu connectif environnant, ptyalocèle. Cette opinion s'appuie notamment sur l'observation clinique, d'après laquelle dans quelques cas . après que le kyste a existé pendant un certain temps , il change subitement de forme ; ainsi , après que la tumeur a existé des mois à la base de la cavité buccale, elle apparaît tout à coup aussi sous le maxillaire inférieur au cou , ce qui doit précisément marquer le moment de la rupture. C'est la même opinion que nous avons déjà exposée au sujet des ganglions , et de même que je ne puis me figurer que dans le ganglion un pareil contenu, une fois sorti, doive rester dans le même point, je n'y crois pas davantage dans la grenouillette ; il y aurait en tous cas résorption de ce produit épanché hors du kyste.

Je veux enfin ajouter encore que, dans le même endroit où nous trouvons la grenouillette , il se rencontre indubitablement aussi des kystes de formation nouvelle, et que si l'on veut les appeler de même , on doit distinguer deux espèces différentes de grenouillette. J'ai eu moi-même occasion d'examiner un dermoïde de cette région extirpé par M. Linhart^. et ne pouvant en aucune façon être confondu avec la grenouillette ordinaire. Nous possédons déjà de l'antiquité des observations analogues qui sont trèscorrectes et démontrent précisément une fois de plus qu'il ne faut pas, dans certaines localités, s'en tenir à une seule opinion déterminée, mais bien embrasser d'un coup d'œil les différentes possibilités avant de se prononcer. —

Une série analogue de dissidences . mais que l'on peut résoudre d'une manière plus positive, a été suscitée par la dilatation cystique de certaines parties des canaux speniiatiques , une forme que Ton confondait jadis ordinairement avec l'hydrocèle cystique simple, avec laquelle elle a en effet une grande analogie de siège et d'apparence, notamment avec l'hydrocèle du cordon spermatique (p. 16/t). On l'appelle généralement de nos jours hijdrocèle spermatique ou spermatocèle. Les premières observations qui portaient sur des produits de ce genre ont été faites par des chirurgiens anglais, notamment par Liston (1843) et Lloyd-,

' Würünmjer Verhamll., 1836, t. VII, p. XLIX.

- Mrdiro-chiiurgical Transactions, vol. WVI, [>. :216 aiid 368. — Cpr. Curling, Edinb. monllihi .Jouin., 18i9, sept. — Maciloiicll, Lond. med. Gar,., vul. XLIV, n« 1151.

siM-:ini\TOCKi,K. 277

qui trouvèrent des spermatozoaires clans ie liquide provenant d'une hydrocèle. Dans le principe, on (M'oyait que des canauK sperinatiques de la surface testiculaire pouvaient se dilater et produire l'hydro- '^

cèle, en déversant leur contenu dans la vaiïinale. On a plus tard acquis la conviction, par l'examen anatoinique direct'^, que la spermatocèle n'occupe pas la vaginale du testicule, la tunique vaginalepropre, maisqu'elle est contenue dans des cavités particulières qui se trouvent, dans la plupart des cas, à l'extrémité supérieure du testicule, k la naissance de l'épididyme et en partie par dessus celui-ci, et qu'elles partent de là pourfjiire

saillie dans la cavité de la vaginale où elles forment des vésicules proéminentes. Mais il n'est pas rare qu'il y ait en même temps hydrocèle de la tunique vaginale et spermatocèle, que ces deux états coïncident réellement, et il me semble toujours très- vraisemblable qu'en faisant une opération et en ponctionnant le kyste avec un trocart ou en le fendant par une incision, on peut trèsfacilement percer ou inciser d'un seul coup les deux kystes, de telle sorte que ce ne soit que par l'opération que se fasse le mélange du liquide spermatique avec le liquide proprement dit de l 'hydrocèle. A ce sujet, Luschka ^ prétend avoir une fois trouve sur le cadavre des spermatozoaires dans le liquide , et il en conclut à une rupture , contre laquelle il n'y a , dans ce cas , rien l\ opposer. Je n'ai eu moi-même aucune occasion de voir des s})ei'matozoaires dans le liquide libre d'hydrocèles , soit sur le cadavre, soit après l'évacuation faite sur le vivant.

Les kystes séminaux peuvent atteindre jusqu'à la grosseur

Fig. 40. Spermatocèle cystique (pièce a" 1002). On voit à coté et derrière la têlc de l'épididyme la tumeur un peu inégale, vésiculeuse, dans laquelle était contenu le sperme. Elle s'étendait en partie supérieurement dans le cordon spermatique, en partie inférieurement vers la cavité de la tunique vaginale, avait une paroi très-mince et ne contenait que peu de spermatozoaires.

* Paget, Med. chir. Transact., vol. XWII, p. 398. Lerl. on simiirnl palli., vol. II. p. 53.

' Virchow's Archiv, t. VI, p. 317,

d'une noix et au delà. Le liquide qu'ils contiennent se distingue essentiellement de celui de l'hydrocèle ordinaire par son aspect blanchâtre, laiteux, opaque. Dans quelques cas on y trouve le sperme parfait avec ses spermatozoaires en mouvement très-actif; dans d'autres cas , on le trouve en décomposition , les spermatozoaires ont perdu leurs prolongements , leurs queues , et on ne trouve plus que de petits noyaux ovales arrondis , simples en apparence , auxquels une observation attentive fait reconnaître l'aspect connu des têtes ; il y a encore , dans ces liquides , toute espèce de cellules, telles qu'on les connaît comme éléments générateurs des spermatozaires. D'après l'analogie avec d'autres kystes, on doit s'attendre à ce que ceux-ci également, lorsqu'ils persistent pendant longtemps , perdent leur caractère spermatique , et je regarde comme probable que certains kystes, qui apparaissent comme de simples kystes séreux et occupent le même endroit, ont la même origine.

La question capitale reste naturellement : comment se produisent ces singulières formations? Paget^ a le premier émis l'hypothèse qu'il y a ici réellement une formation nouvelle de kystes , sur la paroi desquels se produisent des cellules glandulaires, qui fournissent alors, comme dans l'organe normal, des spermatozoaires. Cela rentre dans une théorie sur laquelle nous aurons encore souvent l'occasion de revenir et qui se rapporte à une série de formations glandulaires , où Rokitansky et Paget ont admis qu'ils s'agissait d'une nouvelle formation de substance glandulaire k côté de la glande, que par conséquent il se développait de véritables néoplasies, analogues aux glandes préexistantes, sans qu'elles se trouvent en rapport immédiat d'anastomose ou de continuité avec elles. Cela n'est pas juste, à mon avis, en ce que s'il se fait jamais une reproduction parfaite des glandes, ce ne saurait être que dans certaines tumeurs tératoïdes dont il sera question plus tard. Je reconnais parfaitement que l'on trouve une espèce de reproduction de type glandulaire comme néoplasme; seulement je n'ai aucune raison de croire que cela va jusqu'à donner lieu à une véritable sécrétion glandulaire et encore moins , que des spermatozoaires puissent se développer dans l'épithélium de semblables kystes néoplasiques.

* Medico-chir. Transact., 1844, vol. XXVII, p. 398.

SPERMATOCÈLE. 279

Toutes les recherches des temps modernes, qui ont été faites en assez grand nombre par Gossehn^, Luschka et autres, parlent en faveur de la dilatation cystique de canaux préexistants. Seulement il est singulier que les kystes apparaissent presque exclusivement à cette place. Gela semble tenir à ce que précisément dans cette région la formation du testicule présente la plus grande irrégularité. On sait que le testicule se développe comme un organe glandulaire indépendant à côté du corps de Wolff, et que les canaux de ce dernier, les mêmes dont il a été question auparavant dans l'organe de Rosenmüller (p. 260), ne se mettent que plus tard en communication avec les canaux du testicule. Dans le principe, ce ne sont que des culs-de-sac qui ne communiquent qu'avec le conduit excréteur commun. Mais tous ces canaux n'entrent pas en communication avec les canalicules spermatiques du testicule , ainsi qu'on le sait depuis longtemps par la découverte que fit Haller du vas aberrans, qui est profondément enfoui dans l'épididyme et s'ouvre dans le canal commun du canal déférent. Il semble ainsi qu'il reste à l'extrémité supérieure du testicule quelques culs-de-sac qui ne se relient pas aux canalicules spermatiques.

Nous savons de plus qu'il existe encore dans cette région d'autres formations particulières qui se rapportent également à certaines particularités du développement; on ne les a pas encore exactement poursuivies chacune en particulier. C'est ainsi que Giraldès a récemment découvert dans ce point un corps glandulaire , indépendant en apparence, le corps innominé^ situé entre les autres parties et pouvant donner lieu peut-être a certaines productions cystiques de cette région , quand même ce ne serait pas à des kystes spermatiques.

ïl faut également bien distinguer ces kystes des petits appendices cystiques qui se trouvent à la surface du testicule dont nous avons déjà parlé à l'occasion de l'hydrocèle (p. 160) et des kystes des trompes (p. 259). Un de ces produits est assez constant et occupe en tout cas un siège absolument identique à celui des hydatides des trompes , c'est-à-dire à la tête de l'épididyme où il est tantôt parfaitement pédicule et tantôt s'y insère à plat. C'est la terminaison de ce conduit fœtal qui répond à la trompe de la femme.

^Arch. (jénér., 18'i8, t. XVI, p. 24.

la terminaison du fil de Müller oblitéré, qui disparaît déjà de bonne heure. Ce cul-de-sac terminal persiste ordinairement et forme cette proéminence cystique que l'on a appelée, sans grande raison, hydatide de Morgagni. On n'y trouve jamais qu'un liquide séreux et non spermatique; aussi doit-on le laisser tout à fait de côté, ainsi que certaines petites vésicules cystiques de l'épididyme (fig. 19+), lorsque l'on traite de la spermatocèle. La situation de cette dernière la fait considérer comme étant très-probablement la dilatation cystique du cul-de-sac du corps de WolfF, dans lequel il ne se forme pas de spermatozoaires , mais où ils doivent arriver en refluant du conduit excréteur conunun, par une espèce de déviation de direction, qui, de son côté, doit être probablement le plus souvent consécutive à des rétrécissements ou des obstructions du canal déférent^.

Pour ce qui regarde le testicule lui-même, il arrive parfois qu'il s'y développe des productions cystiques qui sont à rapporter aux canalicules spermatiques mêmes. Nous aurons occasion d'y revenir au sujet des sarcomes. —

Je citerai enfin les conduits galaclophores ^ qui sont très-souveni le siège de dilatation et de formation cystique. Leur situation très -extérieure fait de ces kystes l'objet fréquent d'opérations chirurgicales et leur donne une importance pratique immédiate. Seulement, en confondant ces tumeurs avec les cystosarcômes et avec l'affection hydatique (kystôme), on a produit toute sorte de confusions, et il faut bien distinguer entre les cas où il s'agit dans le principe d'ectasie cystique des conduits galactophores - et où ce n'est que secondairement que viennent s'y ajouter des altérations très-différentes du tissu environnant, et ceux où l'ectasie n'est qu'une complication accidentelle d'autres tumeurs , ou bien où les kystes n'ont en général aucun rapport avec les conduits galactophores. On rencontre, en effet, dans la glande mammaire, non-seulement des échinococques (acéphalocystes) , mais assez souvent aussi des kystes de nouvelle formation dans le tissu interstitiel.

' Lewin, Studien über Hoden, p. 16.

^Birkett, Tlie diseases of the breast and Iheir Ireaimenl. Lond. 1850, p. 63. -^ Rokitansky, Lehrbuch der pat h . Anat., 1861, t. III, p. 529. — Benjamin, dans Virchow's Archiv, t. IX, p. 299. — Billrotli , ibid., t. XVIII, p. 52. — Pa£:et, Lert. on surg. pathol., vnl. II, p. 41.