KYSTES DES CONDUITS G M, VCTOIMIORKS

Dans le plus grand nombre des cas , la dilatation dans la glande mammaire ne porte pas sur les petits conduits terminaux qui conduisent dans les vésicules glandulaires, mais sur les gros conduits qui ont réuni le lait provenant des différents lobules de la glande et qui confluent peu à peu toujours davantage pour s'ouvrir enfin dans les sinus lactés. Ce sont quelquefois ces dernières portions plus larges situées près du mamelon qui se dilatent ; mais quelquefois la dilatation remonte assez loin dans les conduits galactophores. Les différents cas se distinguent essentiellement en ce

Fig. bo.

que nous ne trouvons parfois que quelques ectasies, tandis que d'autres fois un grand nombre de dilatations sont répandues dans toute la glande , formes tout à fait analogues à l'hydropisie cystique du rein. Ces kystes renferment primitivement du lait ; seulement plus tard le caractère primitif disparaît ici aussi et le lait est remplacé par un simple liquide séreux ou une masse colloïde épaisse, à moins qu'il ne s'y mêle des produits hémorrhagiques. De là viennent les colorations des plus singulières que l'on y observe; car le mélanine de beurre, de sang et d'autres éléments

rig. 50. Kyste hématique complexe du sein (pièce n» 140 de l'année 1860) , extirpé sur une vieille femme; a le mamelon; b une partie de la glande ratatinée, frappée d'induration fibreuse; c tissu glandulaire encore intact, mais renfermant presque partout des vésicules dilatées, autour duquel et dans lequel les cavités cystiques sont les unes comme de grandes excavations arrondies, ouvertes, et les autres comme de petites fentes longitudinales. Le contenu était un liquide brunâtre , duquel s'étaient partout faits sur la paroi de nombreux dépôts de couleur rouillée. Les coupes microscopiques montrent également de nombreux dépôts de pigment , granulé, brun , dans le tissu en partie induré et chondroïdo de la paroi des grandes excavations.

donne les nuances les plus extraordinaires , sans compter l'epaississement qui peut encore résulter d'une résorption partielle. Cela se trouve le plus souvent dans les petits kystes, qui sont particulièrement fréquents chez les vieilles femmes à la période de retour et n'arrivent pas à un développement tel qu'ils donnent lieu à des opérations chirurgicales. Il se fait dans quelques conduits ou portions de conduit des rétrécissements partiels, qui sont pour la plupart situés profondément. Parfois aussi un conduit se dilate et prend une conformation sinueuse, de telle sorte qu'en l'incisant, on trouve des éperons et des brides, qui font, dans la lumière du conduit , des saillies analogues à des cloisons incomplètes ; par suite de prolifération papillaire et de portions herniées de substance glandulaire normale ou hyperplasique , il apparaît, sur la paroi de ces kystes, toutes sortes de points rugueux , verruqueux ou

Fig. 31.

irrégulièrement

saillants , où la paroi lisse semble perforée. Il n'est pas rare non plus de trouver des cavités voisines confluant entre elles pour en former de grandes. Le \ff reste du parenchyme glandulaire et le tissu voisin s'atrophient d'ordinaire, de telle sorte que les kystes arrivent peu à peu à être tout à fait sous-cutanés ; d'autres fois il se développe une inflammation lente . interstitielle avec induration.

Mais dans certaines circonstances la dilatation peut aussi se faire

Wig. 51. Cj'stoïde multiple, proliférant du sein de la femme avec contenu séreux (pièce n» 656]. On voit sur une coupe verticale partant de la peau o trois grandes poches, qui ont conflué par l'usure progressive de leurs parois. Plusieurs éperons et trabécules de la paroi prouvent que ces trois cavités résultent elles-mêmes de la confluence de plusieurs petites cavités antérieures. En y et g' existent encore des restes de rancienne glande, très-comprimée et indurée, il est vrai; en g' en particulier on trouve encore certains restes d\i parenchyme, qui s'étend en partie jusqu'à la poche voisine el y proémine en c,c.

GVLAGTOCÈLE. 283

rapidement et donner lieu , dans quelques points , notamment pendant la lactation, à de grosses poches remplies de lait. On appelle cet état galactocèle^, bien qu'il n'y ait aucune hernie véritable. La quantité de lait renfermée dans ces poches est parfois de 150 a 200 grammes ; Scarpa en a trouvé dans un cas jusqu'à 5 kilogrammes. Il peut arriver plus tard dans ces cas que la paroi se ramollisse, qu'il se fasse une extravasation de lait ; alors se développent ordinairement des accidents inflammatoires , qui finissent la plupart en s'abcédant. Lorsque au contraire la poche reste close, le contenu se transforme de plus en plus et nous trouvons à l'intérieur un liquide butyreux, séreux ou hémorrhagique. Ce que l'on a décrit dans la mamelle sous le nom de kystes sanguins '^ etc. rentre en général dans cette catégorie, bien que l'on comprenne que tout espèce d'excavation puisse être combinée aussi avec une extravasation. Je doute au moins très -fort qu'il y ait des kystes lactés dans des noyaux glandulaires de nouvelle formation (adénoïde); Birkett^ l'admet dans les cas où déjà avant l'époque de lactation il existait un noyau induré dans le sein.

Je termine ici ce chapitre sans m'arrêter à quelques autres formes cystiques analogues, par exemple le dacryops^, l'hydropisie de l'utricule prostatique.

•Yelpeau, Traité des maladies du sein. Paris 1834, p. 297. — Birkett, /. c, p. 198, Guus. Hosp. Rep, 3^ série, vol. VII, 1861 , p. 3i4. — Scanzoni, dans le troisième volume de Kiwiscli's Klinische Vorlesungen. Prag 1833, p. 96.

*Velpeau, /. c, p. 332. — Siering, De mammœ hœmatocysti , additu observ. clinica. Diss. inaug. Berol. 1860.

'Birkett, Transactions of the Patholog. Soc. of London., 1858, vol. IX, p. 386.

* A. V. Gräfe, Archiv f. Ophthalmologie , t. Vil, 2e partie.

(14 janvier 1863.)

F^ibi^ônies.

Les tumeurs proliférantes (végétations) en généraL Origine irritative. Classilication et terminologie. Formes de transition.

Famille des tumeurs de substance connective.

Genre des fibromes (fibroïdes, desmoïdes , stéatômes). Nécessité d'en éliminer les myomes, les névrômes et quelques autres tumeurs fibreuses, ainsi que les tumeurs enkystées compliquées de développement de tissu connectif. Limites incertaines du côté des tumeurs epitheliales verruqueuses et des aflections inflammatoires chroniques diff'uses. Elephantiasis. Nature irritative de tous les fibromes. Les trois formes principales ; leur combinaison entre elles et leur transition les unes entre les autres et les unes dans les autres.

1» Elephantiasis. Formes sporadiques, congénitales et endémiques. Sièges de prédilection. Elephantiasis et lèpre ; doctrines historiques ; erreurs. Elephantiasis des Arabes = pachydermie, hypersarcosis , maladie glandulaire, rosenbein. Erysipele sclérémateux , lymphatique ou gélatineux. L'érysipèle secondaire: leucophlegmasie, tumeur blanche. Hyperplasie progressive du tissu connectif. Elephantiasis lisse, papillaire ou verruqueuse, tubéreuse (tuberculeuse) ou noueuse. État de l'épiderme : éléphantiasis noire et cornée. État du tissu connectif : éléphantiasis dure et molle. La substance lardacée. Hyperostose: éléphantiasis ossifiante. Les glandes lymphatiques. Eléphantiasis ulcéreuse. — Les formes molles : éléphantiasis congénitale simple, telangiectasique, cystique. L' éléphantiasis des parties génitales externes : éléphantiasis du scrotum et du pénis , des grandes lèvres et du clitoris, de la mamelle. Collonema. Pachydermia lactiflua et lymphorrhagica. Pied de Madura.

;2o Molluscum (éléphantiasis molluscoïde, stéatôme, tumeur lardacée). Forme multiple. Léontiasis.

3> Fibrome diffus. Glande mammaire : induration bénigne, éléphantiasis dure, cirrose. Analogie avec le squirrhe. Deux stades. Développement lobulaire du fibrome : corps fibreux. Fibrome du sein de l'homme. Ovaires. Reins : néphrite interstitielle nodulaire. Origine inflammatoire.

40 Fibrome papillaire et verruqueux (tumeur papillaire ou villeuse) : accroissement hyperplasique des papilles ou des villositès préexistantes et leur nouveau développement. Histoire de la formation des bourgeons et des ramifications. Comparaison avec le placenta fœtal. Granulations (glandes) de Pacchioni. Disposition des vaisseaux. Prolifération cellulaire: granulation, excroissances charnues. Papilles sans vaisseau, peu et richement vascularisées : siphonoma. Végétations, papilloma. Les tumeurs papillaires in<ra-cc/«fl//o//aires; voies biliaires , Condylome sous-cutané ou folliculaire, fibrome papillaire intra-canaliculaire du sein. Verrues de la peau : acrochordon, clavus, acro-

286 TREIZIÈME LEÇO.\.

thymion ou thymos , myrmecia s. formica. Condylome large et acuminé. Porreau. Polype cutané.

S" Fibrome tubéreux : différence avec la tuberculose. Possibilité de combinaison et de transformation, dégénérescence. Peau extérieure: forme héréditaire et multiple. Aponévroses : fibrome lobulaire, muqueux et ossifiant. Périoste. Tumeur rétropharyngienne, polypes naso-palatins.

Importance générale des fibromes. Rapports constitutionnels. Prédisposition: locale, générale et héréditaire. Syphilis. Rcnignité.

Fibrome liétéroplaslique. Os maxillaires. Formes tendant à l'ossification et à la pétrification.

Nous passons aujourd'hui à l'étude des tumeurs par prolifération ou des végétations dans le sens propre du mot (p. 118). Elles diffèrent principalement de celles dont il a été question jusqu'à présent, en ce que le développement d'un nouveau tissu n'est pas chez elles un phénomène tardif ni accidentel qui complique la formation de la tumeur, la parfait jusqu'à un certain point, la rend plus grave; il cause, au contraire, dès l'abord, la tumeur et en constitue par conséquent aussi l'essentialité véritable. Toutes les transformations ultérieures qui peuvent donner lieu à des exsudations particulières, à des hémorrhagies ou à des rétentions et peuvent par conséquent conduire aussi, dans certaines circonstances, à la formation de kystes dans l'intérieur ou dans le voisinage de ces tumeurs, tout cela n'est qu'accidentel et secondaire, en comparaison avec ce qui est, en elles, de nouvelle formation. Car le néoplasme procède immédiatement des anciens tissus qui lui servent de matrices (p. 83). Il s'agit par conséquent ici d'une grande série de processus formatifs qui portent incontestablement tous, en eux, un caractère actif, productif, irritatifet qui comprennent depuis les formes inflammatoires les plus simples, comme on a coutume de dire, jusqu'aux plus extrêmes par l'hétérologie et la malignité.

Dans cette grande classe on peut, comme je l'ai déjà dit plus haut (p. 118), distinguer de nouveau différents groupes , suivant que la tumeur est plus simple ou plus compliquée , ainsi suivant qu'elle répond davantage à un tissu simple ou à la combinaison de différents tissus en un produit commun, sorte d'organe ou même de système dans les cas de développement plus avancé. Ici aussi il est extrêmement difTicile de tracer des limites, de sorte que l'on ne saurait être trop minutieux dans la classification de chaque objet en particulier. Si l'on voulait, par hasard, à l'exemple des botanistes et des zoologues, noter chaque petite déviation

NOAIEMCLVTl UK DES Tl MEl IIS PVll PROLIFERATION. 287

et en faire une forme spéciale de tumeur, on en arriverait à une complication énorme de notre terminologie. Nous verrons dès le début qu'il n'est pas même possible de tracer tout à fait nettement les limites qui séparent les tumeurs simplement histoïdes des tumeurs organoides, à structure plus compliquée. Nous sommes souvent forcés, pour rendre la doctrine plus pratique, de restreindre plus nos cadres et de former les groupes d'après les caractères principaux, d'après les signes essentiels qui déterminent la Symptomatologie et la marche de la tumeur.

On verra combien est difficile une telle division, si l'on réfléchit que la plus grande partie des produits dont il s'agit ici a son origine dans des tissus-mères ou matrices fort analogues les uns aux autres. Le plus grand nombre de tumeurs par prolifération procède des tissus connectifs fondamentaux du corps, dans la série desquels nous comptons , outre le tissu connectif proprement dit, le cartilage, les os, la graisse, la moelle, la névroglie et quelque autre chose encore^. Or ces tissus sont comparativement très-peu différents les uns des autres; ils passent des uns aux autres, et de même aussi dans l'intimité des différentes tumeurs, un tissu se continue en un autre. Il est alors extraordinairement difiîcile de dire dans certains cas si nous devons désigner la tumeur d'après telle ou telle de ses parties constituantes. Une tumeur contient du cartilage et de l'os; devons-nous l'appeler une tumeur cartilagineuse ou osseuse ? Une autre fois elle renfermera peut-être du tissu connectif, du cartilage et de l'os ; la difTiculté n'en deviendra naturellement que plus grande, pour savoir dans quel groupe elle doit être placée : est-ce une tumeur fibreuse , cartilagineuse ou osseuse? Ici doit être maintenu l'ancien précepte: a potiori ß denominatio. Ce qui détermine le choix du nom, doit être ce qui en fait le caractère principal, ce qui en constitue la partie essentielle, ce qui exprime la valeur physiologique et pathologique de la tumeur pour le corps entier. Le nom peut par conséquent ne pas toujours résulter de la partie qui forme la masse la plus grande , mais souvent seulement de la partie la plus élevée dans l'échelle de l'organisation. Lorsqu'une tumeur renferme des fibres musculaires et du tissu connectif, nous ne

' Path. cellul., p. 35, 58, 232 et 347.

l'appellerons jamais une tumeur fibreuse ou connective, parce que le développement des muscles est ce qu'il y a de plus élevé , de plus caractéristique, de plus important pour le type de la tumeur, quand bien même peut-être le tissu connectif prévaut par sa masse.

Cette grande diversité doit nous amener bien plus à établir, pour les différentes espèces de tumeurs, des subdivisions et des variétés^. On fait ainsi ressortir le caractère qui apparaît dans les limites de chaque espèce de tumeur comme quelque chose de particulier. Prenons une tumeur musculaire, un myôme. Si elle renferme beaucoup de tissu fibreux, nous l'appellerons une tumeur ßbro-musculaire , un myôme fibreux. Si nous avons une tumeur dont les parties essentielles en font une tumeur cartilagineuse, qui par conséquent se comporte comme un cartilage permanent, nous l'appelons un enchondrôme ; si elle est disposée à l'ossification, nous lui donnons le nom à' enchondrôme ossifiant, car, par le fait de l'ossification partielle, elle ne cesse pas plus d'être une tumeur cartilagineuse que les cartilages costaux ne cessent d'être des cartilages costaux lorsqu'ils commencent à s'ossifier. Lorsque au contraire une tumeur est, de bonne heure , le siège d'une production osseuse , c'est une tumeur osseuse 2, et si elle revêt une modalité particulière, telle que, par exemple, il se développe dans l'os de grandes quantités de moelle ou de vaisseaux, nous pouvons partir de ces circonstances pour désigner la tumeur osseuse comme médullaire ou vasculaire , télangiectasique.

Tels sont les points de vue les plus généraux relatifs à la division et à la nomenclature des tumeurs par prolifération; et l'on ne doit pas s'étonner de ce que dans les différentes espèces existent plusieurs stades de transition, et qu'il arrive parfois que l'on puisse ranger une certaine tumeur tout aussi bien dans tel ou tel groupe. On ne saurait en aucune façon introduire dans la pathologie les grandes discussions qui se sont élevées de nos jours dans les sciences naturelles descriptives, notamment au sujet de la compréhen-

' Venicuil, Quelques proposilions sur les fihrùines ou tumeurs formées parles élémenls iht tissu cellulaire, avec des remarques sur la nomenclature des tumeurs. Ga-^. méd. de l'aris, 1856, n" o, p. 59; n« 7, p. 95.

■ Virchow, Leber ossißcirende Grschwiilsle Deutsche Klinili , 1838, déc, n» i9.

FIBROME. 289

sion de l'espèce et (jiii ont ti'ouvé dans la théorie de Darwin^ une solution jiis([u'à présent encore si contestée. Nous n'avons aucune espèce de tumeur qui se transmette avec une hérédité aussi tranchée et absolue qu'on l'a supposé dans le monde végétal et animal; nous avons au contraire des parentés telles qu'une espèce de tumeur peut passer immédiatement dans une autre espèce. —

Nous commencerons nos considérations de détail par la famille de ces tumeurs , qui , comme élément principal , renferment un des tissus de la substance connective. Parmi ces tumeurs, qui ont entre elles des rapports de parenté plus proche qu'avec les tumeurs d'une autre catégorie, on peut distinguer autant d'espèces que nous avons de tissus différents de la substance connective; et comme ces tissus présentent (juelques différences notables dans divers endroits . on comprend que chaque espèce de tumeur peut encore, à son tour, suivant les localités et les circonstances spéciales, présenter une série de particularités qui elles-mêmes deviennent le motif d'une série de subdivisions.

Le plus connu d'entre les tissus de ce groupe est celui qu'on appelait jadis tissu cellulaire ou que nous appelons aujourd'hui tissu connectif; on pourra par conséquent donner à la tumeur qui en est essentiellement composée , le nom de tumeur de tissu cellulaire ou de tissu connectif, de tumeur fibreuse. Le mot de ßbroide a aussi été beaucoup employé; Joh. Müller 2 a proposé le nom de desmoïde, tumeur fibro - tendineuse , pour la forme dure que l'on appelait ordinairement stéatôme dans le siècle précédent et au commencement du nôtre. Il est peut-être préférable d'adopter l'expression plus générale, quoiqu'elle soit d'une étymologie défectueuse que M. VerneuiP emploie : le fibrome. Nous n'avons dans l'ancienne anatomie grecque aucune expression précise pour le tissu dont il s'agit ici et nous pouvons bien, sous ce rapport, suivre l'exemple des chimistes et emprunter nos noms à la langue qui nous donne les bases les plus commodes. Par conséquent avec la conscience d'une parfaite hérésie étymolo-

'Virchow, Ueher Erblichkeit. Deutsche Jahrbücher für Politik u. Literatur, Ï8GB , t. VI, p. 339.

-Müller, Ueber den feineren Bau der Geschwülste , p. 60. ^ Verneuil, /. c, p. 60.

gique, je recommande le nom de fibrome parce ([ue je n'en connais pas de meilleur.

On a réuni dans cette catégorie , jusqu'à une époque récente encore, une grande masse de tumeurs , qui diffèrent si peu par leur aspect extérieur, que sans la connaissance exacte de la localité d'où elles proviennent, il est à peine possible à l'œil nu de les distinguer. Précisément l'espèce que l'on a donnée comme le type des tumeurs du tissu connectif, des tumeurs fibreuses ou des fibroïdes, celle que Joh. Müller aussi avait surtout en vue, qui dans l'utérus constitue les « corps fibreux » des auteurs français, cette espèce, dis-je, soumise à un examen plus approfondi, s'est trouvée être une production complexe, richement pourvue d'éléments musculaires , de sorte qu'elle doit être exclue de cette classe. En lisant les ouvrages les plus répandus sur les tumeurs, il faut se rappeler que la description de l'histoire des fibromes y est précisément dérivée de ces tumeurs qui ne rentrent pas dans l'espèce qui nous occupe. Il en est de même d'une autre espèce que l'on considérait comme une forme principale des fibromes : les nodosités souvent appelées névroines, se produisant dans les nerfs , doivent aussi à présent être rejetées de cette catégorie.

L'espèce se trouve ainsi dans cette direction assez notablement restreinte; si vous ajoutez, ainsi que je l'ai souvent dit dans le cours des leçons antérieures, une quantité de tumeurs qui dans le principe sont de simples kystes et appartiennent aux formes dues en partie à la rétention et en partie à l'exsudation , se compliquent à une période ultérieure de leur existence , d'une production de tissu connectif, par l'épaississement de leurs parois et le développement, dans leur cavité, de divers produits de tissu connectif, d'excroissances, qu'ainsi des tumeurs de tissu connectif résultent de productions qui ne sont point telles au début , il ne nous reste plus alors pour le fibrome qu'un cadre relativement étroit. Quelle que soit l'extension du tissu connectif dans le corps, et quoiqu'il y ait tant d'organes dans lesquels l'hyperplasie simple de ce tissu connectif pourrait donner lieu à la production de tumeur, l'observation n'en montre pas moins que le plus grand nombre des organes ne possède aucune disposition particulière à présenter précisément cette espèce de tumeur.

LIMITES DES FIBROMES. 291

Lorsque nous recherchons le siège ordinaire de développement de ces tumeurs, nous voyons que ce sont notamment les grands épanouissements membraneux de tissu connectif condensé et résistant : avant tout la peau extérieure et les aponévroses, puis le périoste, les muqueuses, les séreuses, les synoviales. Mais ces tumeurs, à leur tour, qui sont immédiatement superficielles, ne sont pas simples dans le plus grand nombre de cas , en ce que les couches tégumentaires épidermoïdales et epitheliales ne restent pas pendant leur développement que d'être intéressées. Il arrive même assez fréquemment que ces revêtements épidermoïdaux ou épithéliaux acquièrent une telle épaisseur qu'ils constituent une plus grande partie de la tumeur que la base de tissu connectif. Ici se conçoit le doute où l'on peut être pour savoir si l'on ne doit pas appeler une semblable production: iiimeuv épidermoïdale ou epitheliale, plutôt que tumeur du tissu connectif. On peut toutefois établir une distinction en ce qu'il est certaines tumeurs dans lesquelles la formation du tissu connectif disparaît tellement qu'on ne peut qu'avec peine la démontrer ; celles-ci peuvent très-bien être rangées dans la catégorie des tumeurs épidermoïdales, tandis que l'on doit compter dans la classe des tumeurs du tissu connectif celles où se trouve encore une partie très-reconnaissable et assez notable de tissu connectif.

On connaît depuis longtemps ce genre de fibromes qui surviennent à la surface de la peau extérieure et appartiennent en grande partie au domaine de la dermatologie ; on a toujours aussi été en général plus disposé à compter comme tumeurs une série de choses à la surface du corps qui ont une extension plus diffuse, tandis que l'on ne songe pas à appeler tumeurs les mêmes formes, lorsqu'elles apparaissent dans les parties intérieures. Il en est ainsi d'une grande partie des productions éléphantiasiques dans la peau extérieure, productions qui se présentent, il est vrai, dans certains cas, sous la forme des tumeurs les plus caractérisées, au point de ne pouvoir les rencontrer sans penser à l'existence de tumeurs , tandis qu'il est au contraire d'autres cas où ces altérations s'étendent uniformément sur de si grandes surfaces que le caractère d'une véritable tumeur disparaît complètement.

On trouve dans beaucoup d'organes internes de semblables

états éléphantiasiques qui s'accompagnent d'une formation progressive de tissu connectif et d'induration des parties; mais, dans ce cas, on les range tout simplement dans la catégorie des affections inflammatoires. Lorsqu'un semblable processus survient dans le poumon, on l'appelle une pneumonie chronique ; dans le foie, c'est une hépatite interstitielle ou une hypertrophie, ou bien encore une cirrose, quoiqu'il s'agisse toujours d'états analogues. On ne les appelle pas des tumeurs, parce que peut-être à aucune époque le tissu cellulaire ne se développe-t-il par foyers distincts, de manière à former des noyaux relativement isolés, indépendants. Mais que le même état survienne dans un organe situé plus extérieurement, dans la glande mammaire par exemple, alors se réveille aussitôt la tendance à y voir une tumeur. Si les indurations ordinaires du sommet des poumons se rencontraient dans le sein ou les testicules , on ne tarderait pas à en faire des corps fibreux ou fibroïdes.

Les formes éléphantiasiques passent si insensiblement aux états inflammatoires ou en dérivent, que l'on ne peut avoir aucun doute sur le caractère de leurs stades initiaux. Seulemeut il en est de même pour d'autres produits dans lesquels l'observation immédiate de leur début nous échappe et oii il ne peut cependant y avoir aucun doute qu'ils sont plus ou moins analogues aux processus inflammatoires chroniques ; lorsqu'ensuite nous échantillonnons les différentes formes , il se présentera souvent l'occasion de montrer avec quelle certitude on peut reconnaître ce principe irritatif des tumeurs de tissu connectif. —

Les fibromes apparaissent en général sous trois formes principales : la forme plus diffuse, celle de Véléphantiasis, celle plus limitée de la nodosité et de la tubérosité, ou comme on dit ordinairement en dermatologie, la forme tuberculeuse; ou bien enfin la forme verruqueuse, celle des excroissances papillaires. C'est dans cette dernière surtout que les productions d'épiderme et d'épithélium prennent souvent une si grande importance que Ton doit placer une partie des verrues dans le groupe des tumeurs épidermoïdales et établir dans ce sen^ une certaine division entre les différentes espèces de verrues. On ne doit pas s'attendre cependant à pouvoir toujours poursuivre strictement cette division. Bien plus, il n'est pas très-rare que toutes les trois formes prin-

KLÉl'IIANTIASIS. 293

cipales se trouvent réunies dans un seul et même cas, qu'en particulier on voie proéminer sur une éléphantiasis diffuse des excroissances tuberculeuses ou verruqueuses de la surface. Un tubercule solitaire peut ausssi être verruqueux. En un mot, une forme se combine avec une autre, et elles se transforment l'une dans l'autre.

Pour commencer par les formes de V éléphantiasis , il s'agit là d'une alfection assez fréquente même chez nous; tantôt elle est limitée à de très-pelits points du corps, et tantôt, prenant une extension considérable, elle ne recouvre pas seulement des extrémités entières , mais aussi des segments entiers du corps. Quant à la cause de son développement, plus son extension est considérable , plus elle est à rapporter à des influences générales ; c'est ainsi que nous voyons aussi que précisément les formes les plus diffuses ne sont pas seulement acquises ou sporadiques, mais aussi congénitales et notamment endémiques.

Pour ce qui est des éléphantiasis congénitales, elles frappent dans quelques cas une extrémité entière ; d'autres fois le même mal se montre en des points très-nombreux de la surface du corps , tantôt sous la forme de tuméfactions plus régulières qui affectent une partie des extrémités ou du tronc , tantôt sous la forme de véritables tumeurs , qui apparaissent à la surface de la peau en masses plus ou moins volumineuses. Il y a quelques exemples où une grande quantité de tumeurs de ce genre, les unes solides, les autres cystiques, apparaissent sur différents points du corps ^. ,

Quant à la forme endémique^ de l'éléphantiasis , elle se rencontre très-fréquemment, en particulier dans les zones tropicales et sous-tropicales, dans l'ancien continent comme dans le nouveau, et elle y atteint aussi bien les indigènes que les colons,

' Ed. Sandifort, Observationes anatomico-pathologicœ , lib. IV, Lugd. Bat. 1781, p, 21, tab. IV etV. —Veit, Berliner geburlh. Verhandl., 1832, VI, p. 172. — Schuh, Pathologie 11. Therapie der Pseudoplasinen , Wien 185i, p. 252. — Friedberg, Deutsche Klinik, 1856, n« 7. — Lotzbeck, dans Virchow's Arch., 1858 , t. XV, p. 383. — Ward, Med. Times and Ga%., 1860, vol. I, p. 496.

= Joh. Frid. Cartheuser, De mortis endemiis Ubcr. Francof. ad Viadr. 1771, p. 238. — J. Ch. M. Boudin, Traité de géographie et de statistique médicales et des maladies endémiques. Paris 1857, t. II, p. 445. — Duchassaing, Études sur l'éléphantiasis des Arabes et sur la spiloplaxie. Arch. génér., 1854, oct.-déc. ; 1835, janv.

bien qu'elle montre pour les indigènes une prédilection toute particulière. Les extrémités inférieures en sont le plus fréquemment affectées, et de là vient que, suivant les différents territoires où ces état morbides sont plus fréquents, on ait donné à la maladie les noms de: jambe de Barbados, jambe de Cocliinchiiie. Après les extrémités inférieures, les parties génitales en sont le siège le plus fréquent : le scrotum chez l'homme, les seins et les grandes lèvres chez la femme; dans quelques cas le mal s'étend au prépuce et à la peau du pénis chez l'homme, au clitoris et aux petites lèvres chez la femme. On rencontre aussi cette maladie occupant les extrémités supérieures, et parfois la face et le tronc.

Älais le nom (ïéléphantiasis peut être très-trompeur *, en ce que le sens primitif du mot, tel que l'entendent les anciens auteurs grecs , se rapporte bien moins à cette affection qu'à celle que l'on désigne sous le nom de lèpre (en allemand Aussatz). Je préfère cette dernière expression à toutes les autres , parce qu'elle prévient plus qu'aucune autre tout malentendu. Lèpre exprime dans l'ancienne terminologie grecque un exanthème squameux , comme cela a été plus tard réintroduit par Willan et Bateman dans le langage dermatologique général. Mais comme dans les premiers temps du moyen âge on avait perdu la tradition directe de l'ancienne médecine grecque, dont la transmission ne se fit que par les Arabes, comme alors on n'arrivait à la connaissance des auteurs grecs qu'en les retraduisant de l'arabe, on s'habitua ainsi, par toute sorte de malentendus, à donner dans les nouvelles traductions de l'arabe le nom de lèpre à l'ancien éléphantiasis. De là surgit naturellement un danger imminent de confusion et on prit de plus en plus l'habitude, pour s'exprimer avec plus de précision, de dire : éléphantiasis des Grecs et éléphantiasis des Arabes, lèpre des Grecs et lèpre des Arabes, éléphantiasis des Grecs étant synonyme de lèpre des Arabes. Ceci doit signifier que l'éléphantiasis des auteurs grecs est identique avec la lèpre des auteurs traduisant de l'arabe, et non pas que la lèpre en Arabie est identique avec l 'éléphantiasis en Grèce. La lèpre des Grecs est l'exan-

' Pelr. Petit, Commenlarii et animadversiones in octo Aretœi Cappadocis libros. {Are- Uci Opera, ed. Kühn. Lips. 1828, p. 548.) — Bierling, Disp. inaug. de elephantiasi. Argeiitorati 1663. — Cartlieuser, / c, p. 223, 2o9, 26S.

iîI.ÉL'ilAlNTlVSlS LT l.ITlli:. 295

thème squameux que les dermatologues désignent encore ainsi de nos jours. Il n'y a dans l'ancienne littérature grecque aucune expression précise pour désigner l'éléphanliasis des Arabes (c'est précisément l'état dont nous nous occupons en ce moment) ; aussi n'est-il pas invraisemblable que, ainsi (|ue cela arrive tVécjuemment de nos jours ^. les deux affections aient été confondues l'une avec l'autre.

On est très-exposé à commettre une semblable erreur, partout où les deux maladies surviennent l'une à côté de l'autre, conune c'est le cas dans la plupart des pays chauds. Il semble même, d'après quelques publications d'observateurs consciencieux 2, que les deux formes peuvent se développer chez le même individu, et il est dès lors bien pardonnable qu'on ait cherché un rapport intime, une parenté entre les deux ^. Dans le nord, où l'éléphanliasis des Arabes apparaît tout au plus sporadiquement, tandis que la lèpre des Arabes est endémique dans différents pays froids , les observateurs mettent à peine en (juestion les rapports qui peuvent exister entre l'une et l'autre de ces maladies; dans les contrées où toutes deux sont rares ou bien où l'une d'elles ne se rencontre pas, comme au centre de l'Europe, les meilleurs auteurs vont jusqu'à confondre les deux noms. C'est ainsi que récemment encore Carl Hecker ^, dans sa monographie, a confondu tous les matériaux relatifs à ce sujet ; que Duchassaing, même dans les Indes, a pris des cas de lèpre anesthésique pour l'éléphanliasis des Arabes, et j'ai eu souvent à relever de semblables erreurs dans mes comptes rendus annuels^. Mais ce qu'il y a certes de plus probant, c'est le fait qu'encore aujourd'hui dans les léproseries on trouve, à côté des lépreux, des malades at-

' Cpr. Danielssen et Bœck, Traité de la spedalskhed on éléphantiasis des Grecs. Paris 1848, p. 4. — Kjerulf, Virchow's Arch., 1853, t. V, p. 25.

-Landré in Bijdragen tot de Bevordering van de lœnnis der Nederlandsche West-Indische kolonien. D. II, Aufl. 3, Bl. 228. — '■ A. van Hasselaar, Beschrijviruj der in de kolonie Suriname voorkomende Elephantiasis en Lepra (Melaatscheid). Amsterd. 1835, Bl. 11. — J. P. ter Beek, De elephantiasi Surinamensi. Lugd. Bat. 1841, p. 31.

'Berncastle, The Lancet, 1851, sept., p. 257. — Hasselaar, /. c. — Andr. Verga, Sulla lebbra. Milano 1846, p. 55. — Schönfeld, Verhandeling over de lepra in' t algemeen en de Elephantiasis tuberculosa in't bijwnder. Inaug-. diss. Groningen 1857, Bl. 2, 15.

*Carl Fr. Hecker, Die Elephantiasis oder Lepra arabica. Lahr 1858,

"•Canstatt's Jahresbericht für 18ö9, t. IV, p. 276 ; fur 1860, t. IV, p. 276.

teints aussi bien d'éléphantiasis des Arabes^ que de ièpre des Grecs 2.

Fuchs ^ a proposé dernièrement le nom de pachydermie pour l'éléphantiasis des Arabes; mais l'éléphantiasis , loin d'être un simple épaississement de la peau, est une affection qui s'étend beaucoup plus profondément. Le nom de bucnemia , employé par Masan Good ^ a également trouvé peu d'adhérents, de même que celui de hijpersarcosis dont s'est servi Kämpfer^ ; mais lorsque l'on considère l'expression d'éléphantiasis comme telle, on ne peut disconvenir que ce soit la mieux appropriée à cette forme morbide. Il en est bien qui expliquent que le nom d'éléphatitiasis, elephantia ou tout simplement elephas, a été choisi parce que la lèpre est la plus grande maladie, comme l'éléphant est le plus grand animal; ce serait l'analogue de l'éléphant parmi les maladies ; de là viendrait aussi le nom de maladie herculéenne^. Dans le fait il est très-peu probable que l'on soit primitivement parti de ce point de vue pour dénommer le mal. Lorsque l'on considère une semblable jambe , on en vient bientôt à l'idée qu'elle ressemble non à une jambe d'homme, mais bien à celle d'un éléphant^. Elle perd presque entièrement sa forme extérieure, prend l'aspect lourd, cylindriforme d'une jambe d'éléphant; dans les degrés avancés du mal, le pied est tellement enfoncé dans l'épaisseur de la jambe qu'il ne forme plus que la base d'un support informe posant sur le sol. On ne trouve rien de semblable dans la lèpre. Il ne faut, par conséquent, pas oublier que toutes les discussions sur l'éléphantiasis tuberculeuse et anesthétique (lèpre des Arabes) se rapportent à des états tout différents et lorsqu'on lit quelque chose sur ce sujet, on doit

'Echeverria, Bulletin de l'Acad. de méd., t. XVI, n" 17. — Ameglio i Gazz. med. ital. Slali Sardi 1860, n« '26 , p. 212.

- Samarzides, Nothie ed osservcmoni pratiche intorno alla elefantiasi , otlenute e ricavaie nelV isola di Lesbo. Ermopoli 1852, p. 12.

'G. H. Fuchs, Die kranlihaflen Veränderungen der Haut. Götting. ]8i0, p. 656, 702.

■'John Mason Good, The studi of medicine, 2^ édit. Loiid. 1825, vol. II, p. 583.

>* Kämpfer, Amœnitates cdolicœ. Fasc. III, obs. 8, p. 552.

"Aretœus Cappadox, De causis et siijnis acutoruin morboruni, lib. II, cap. 13. Alii morbum Herculeum nominant, quoniam illo nullus major sit aut validior. — iEmilius Macer, lib. de viribus herbarum, cap. 14. Est leprœ species Elephantiasisque vocatur, quœ cunctis morbis major sic esse videlur, ut major cunctis elephas animantibus cxstat

'Aretœus, /. c. — Prosper Alpinus, De mediana .-Eni/ptiorum. Venet. 1591. p. 23 vers. — G. G. Schilling, De lepra rommentationes. Lugd. Bat. 1778, p. 17.

ELEPHANTIASIS ET LÈPRE. 297

d'abord s'orienter exactement pour savoir ce que chaque auteur entend traiter. Dans la littérature allemande, depuis des siècles^ l'ëléphantiasis désigne les tuméfactions plus localisées ou au moins limitées occupant spécialement les membres ; la lèpre, au contraire, exprime l'ensemble d'une maladie considérée ordinairement comme constitutionnelle. Tel est aussi le sens dans lequel j'emploierai ces expressions et que je crois justifié par ce fait qu'évidemment , jadis aussi , l'ëléphantiasis des Arabes a été comprise avec la lèpre des Arabes sous le nom conunun (ïéléphantiasis, et parce que dans les pays où se rencontrent aujourd'hui les deux maladies réunies, comme dans les colonies hollandaises, le nom iVéléphantiasis est employé d'un accord général et tout naturellement pour désigner la forme fibromateuse dont il est ici question, tandis que la lèpre reste en dehors de cette appellation 2. L'ëléphantiasis dans le sens des Arabes, la pachydermie dont nous avons ici à nous occuper, est un état qui, lorsque l'on suit son développement, commence régulièrement par des prodromes inflammatoires, qui ont ordinairement le caractère de l'érysipèle^, c'est-à-dire qu'ils débutent ordinairement par un accès de fièvre, s'étendent rapidement au delà du point primitif de leur apparition, se propagent, se promènent sur de grandes surfaces, s'accompagnant d'une rougeur peu intense des téguments, mais d'une tuméfaction plus profonde, dure, œdémateuse des parties. On s'explique cette tuméfaction en songeant que l'appareil lymphatique participe la plupart du temps , de bonne heure , à l'affection morbide ; l'on voit en particulier, dans la direction des vaisseaux lymphatiques, apparaître des traînées rouges, chaudes, sensibles, souvent dures (lymphangite, angioleucite ) et les glandes lymphatiques de la région où siège le mal, subissent une tuméfaction aiguë , considérable. Ainsi s'explique que Hendy ^ ait cherché à introduire à ce sujet le nom de maladie glandu-

' Paracelsus, Chirurgische Bücher und Schriften. Ausg. von Iluber. Strassburg 1618, p. 601. — Hebra, Allg. Wiener Medic. Zeitung, 1837, n» 42, p. 206; n» A7, p. 231.

- Rob Eastoti, Diss. inaug. de nonnullis morhis cutaneis , qui in Indiis occidentalibus inveniuntur. Lugd. Bat. 1834, p. 42. — Hasselaar, /. c, Bl. 11.

' Virchow, Handbuch der spec. Path. und Therapie, t. I , p. 218-219. — Dalton, The Lancet, 1846, oct., H, 17. — F. Pruner, Die Kranlilieiten des Orients. Erlangen 1847, p. 326. — Rayer, Traité des mal. de la peau, 1827, t. II, p. 424.

* i. Hendy et J. Rollo, Die Driisenliranklieit von Barbados. Trad. de l'anglais. Francfurt 1788.

298 TREIZIÈME LliCON.

laire, un nom qui ne vaut en tout cas pas celui de Roos ou Roosbeen^, usité dans la colonie hollandaise de Surinam et se rapportant nettement au mode ëtiologique (Roos, rougeur, érysipèle) .

Si l'on incise les parties tuméfiées, il s'en écoule spontanément, ou par une pression légère, un liquide clair, jaunâtre, qui, peu de temps après avoir été exprimé , se coagule spontanément et dépose des masses fibrineuses (phlegma, pituita des anciens). C'est un liquide analogue à celui que nous connaissons dans la lymphe même ^ : un liquide fibrinogène qui ne se coagule pas , mais reste liquide aussi longtemps qu'il est renfermé dans l'intimité même des parties, hors du contact de l'air atmosphérique. On peut expliquer de deux manières comment il se fait que cette substance s'accumule en grande quantité dans les parties ; d'abord parce que comme du moins je le crois , elle se produit dans les parties mêmes à la suite des phénomènes inflanmiatoires qui atteignent les tissus, que par conséquent dans l'intimité des parties il se transforme une plus grande quantité d'autres matériaux en substance fibrinogène ; puis aussi , parce que cette substance qui à l'état normal devait être entraînée comme élément de la lymphe, reste et séjourne dans les parties, puisque tout courant cesse alors dans les vaisseaux lymphatiques. Cette cessation de flux à travers les vaisseaux lymphatiques s'explique à son tour par le gonflement des glandes lymphatiques , produit par une augmentation des éléments cellulaires dans l'intimité de la glande ; il semble que par la croissance rapide de la masse glandulaire, le passage de la lymphe soit interrompu, et qu'il en résulte une stase de la lymphe. C'est pourquoi nous trouvons de bonne heure une dilatation des vaisseaux lymphatiques , qui , ainsi que Teichraann-^ l'a montré, peut s'étendre jusque dans les papilles de la peau, mais qui n'est pas le moins du monde un fait constant et n'atteint tantôt que les petits vaisseaux et tantôt que les gros.

Il est donc probable qu'il y a bien moins à s'en prendre aux vaisseaux lymphatiques qu'aux glandes lymphatiques qui, par

* ter Beek, l. c. — Landré, l. c, p. 222, note 2.

■Gesammelte Abhandlungen, p. 111.

*L. Teichmann, Das Saurjadersystem. Leipzig 1861, p. 62, tab. VI, lig. 4.

\M STADE EiaSirÉLVTliLX J)E LKLÉlMl VNIT.VSIS. '299

leur étals, gênent le flux de la lymphe et amènent ainsi une stase lymphaticjue dans les parties. Ce n'est pas un œdème ordinaire, comme il se forme dans les parties qui sont à l'état d'hydropisie anasarquo , mais bien une leucophlegmasie^^ une phlegniasie blanche, une hijdropisie piluiteuse ou i)lutôt un œdème hjniphatique- , (|ui se distingue déjà d'un œdème ordinaire en ce que les parties qui en sont atteintes n'ont pas une consistance enipàtée, facilement dépressible, mais qu'ordinairement elles donnent la sensation d'un corps solide et dur, offrent une plus grande résistance à la pression du doigt et ont par conséquent plutôt l'aspect du sclérême^. Cette forme diffère aussi de l'éry-

* Les expressions Xsuxov cpXsyixa, X£UXo;pX£Yy.aTÎai;, XsDxo'-pXEyfxa'coïïvTE; viennent déjà d'Hippocrate (Coaccp proj/noses. Ed. Kühn, I, p. 314. De morbis vulgär., Hb. III, sect. III, Ed. Kühn, III, p. 491. De aère, aquis et locis, ibid., I, p. 533); mais Aréfée (/. c.,lib. II, cap. I) et Galien [Comment., III, in lib. III. IHppoer.de morb. vul(j., 70) ont les premiers nettement appliqué ces expressions à l'anasarque. Ils n'en laissèrent pas moins bien des points obscurs ; en effet, ils confondent souvent l'idée d'une constitution leucophlegmatique avec celle d'un état leucophlegniatique , tandis que ce n'est cependant que ce dernier qui désigne Pespece particulière de l'hydropisie dont il s'agit ici. C'est à van Swieten, [Comment., I, p. 102 ; IV, p. 158) qu'il était réservé d'établir nettement ces distinctions.

* Virclioiv's Arch., 1847, t. I, p. 581; Handbuch der spec. Patli. u. Ther., t. I, p. 184, 205, 216 ; Gesammelte Abhandl., p. 108.

^ Le nom de sclérême n'a été introduit dans la nomenclature médicale que dans notre siècle par Chaussier, pour désigner l'induration du tissu cellulaire des nouveau-nés. Ce nom fait une opposition très-heureuse à l'ancienne expression d'œdème. Le skleriasis, du reste, dont il est question dans l'Isagogue, faussement attribué à Galien, cap. 15, se rapporte à un état tout à fait semblable. En effet, il y est dit: Est tumor palpebrœ cum rubore doloreque , difficuller aboletur, durai magis quam inßamniutio. Je ne vois aucune utilité de dire plutôt sclérôme. Ce dernier nom se trouve expliqué dans les définitions médicales pseudogaléniques comme une tumeur utérine dure résultant d'une inflammation chronique. Il serait, précisément ici, d'autant moins désirable d'adopter, pour désigner un épaississement général de la peau, un mot avec cette terminaison que nous nous sommes habitués à appliquer aux diverses espèces de tumeurs proprement dites. Déjà Alibert [Nosologie naturelle ou les maladies du corps humain distribuées par familles, Paris (1817) 1838, p. 494) décrit sous le nom de sclérémie non-sevdement l'induration du tissu cellulaire des nouveau-nés et certaines indurations partielles de la peau, mais il cite aussi quelques cas de « sclérémie des adultes» Dans le fait, ces observations sont restées assez inaperçues, et ce n'est qu'à Foccasion des communications de MM. Thirial, Bouchut et Gillette que l'attention générale a été fixée sur cette singulière maladie des adultes. Je veux bien reconnaître qu'après les travaux comparatifs de Nordt (Ueber das einfache Sklerom der Haut. Inaug. Diss. Giessen 1861), Arning (Würzburger med. Zeitschrift, 1861, t. II, p. 186) et Mosler [Virchoiv's Arch., 186-2, t. XX.I1I, p. 167), il pouvait s'élever un doute, à savoir si cette affection cutanée est réellement identique avec le sclérême des nouveau -nés, puisque l'hydropisie lymphatique a manqué dans presque tous les cas , et par suite il sera peut-être plus utile d'appliquer à la maladie des adultes l'ancien nom de sclériasis ou le nouveau de sclérodermie, pour ne pas se prononcer prématurément en faveur d'une identité qui n'est pas encore entièrement démontrée. Mais on ne peut douter que ce sclériasis, aussi bien que

sipèle œdémateux^ des auteurs, en ce qu'il n'y a pas d'inflammation érysipélateuse antérieure à l'œdème des parties, mais que l'œdème n'apparaît qu'avec l'inflammation. Dans un seul cas il est difficile d'établir la distinction entre ces deux états : c'est dans l'éléphantiasis qui est si vsouvent consécutive à l'obstruction et à l'interruption du courant veineux. Ici , l'œdème préexiste souvent pendant longtemps avant le sclérême, mais on peut cependant nettement distinguer la période simplement œdémateuse de celle du sclérême ou. comme on a dit aussi, de la période squirrheuse-.

La preuve qu'il existe, même déjà au début, un état irritatif dans les parties, ne réside pas seulement dans la rougeur et dans l'élévation de température, signes de l'hyperémie existante, mais on trouve aussi les cellules élémentaires du tissu connectil' augmentées de volume et souvent en voie de prolifération nucléaire, de division, d'augmentation. On peut aussi dans certains cas reconnaître très-nettement cette prolifération vers les racines des vaisseaux lymphatiques, de telle sorte que l'on distingue à côté des éléments du tissu connectif en prolifération, les petits conduits lymphatiques qui sont tapissés par une couche epitheliale très-riche, anormalement épaisse.

Nos auteurs allemands de l'ancien temps désignent cette espèce d'érysipèle sous le nom (ïenjsipelas nothum s. spurium , quelquefois aussi d'érysipèle scorbutique. Ainsi Frédéric Hoff"mann-"^ parle de la fréquence en Westphalie d'un éryripèle opiniâtre , chronique , ulcéreux même , et il ajoute en même temps que chez ces malades le sang de la saignée montre une couenne gélatineuse, comme du reste dans la pleurésie. Cette forme se rapproche par là du sclérême des nouveau-nés, dans lequel Ghevreul^ a trouvé que le sérum du sang, comme on l'obtient

le sclérême des nouveau- nés, que les premiers observateurs allemands avaient déjà rangés en parallèle avec l'érysipèle (cpr. W. Winterswyk Kutsch, Diss. inaiig. de erysipelate neonatorum et indiiratione telœ cellulosœ. Groning. 1816, p. 5), ne se rapprochent beaucoup des formes de l'éléphantiasis.

'Galien, Method. medeiidi, lib. XIV, cap. 3, 4. — Reil, Ueber die Erkenntniss und Ctir der Fieber, t. II, Halle 1799, p. 339. — Virchow, Handbuch der spec. Pathol. u. Therapie, I, p. 171.

-Gabr. Falopius, Libelli duo, aller de ulceribus , aller de himoribiis. Venet. 1563, p. 93. — Reil, /. c, p. ;U6.

'Frid. Hollmanni, Medicinœ rationalis syslemalicœ, t. IV. Hal. 1734, p. 304, 319.

'Chevreul, Considérations générales sur l'analijse organique et sur ses applications. Paris 1824, p. 218. — Billard, Arch. génér., 1827, t. Xill, p. 210.

ERYSIPELE LYMPHATIQUE. 30 J

sur le cadavre , après la coagujation de la fibrine ordinaire , se coagule de nouveau spontanément, de même que dans l'élëphantiasis des tropiques, dont Mazaé Azénia^ de l'île de la Réunion rapporte qu'il coïncide avec une urine chyleuse comme avec une dilatation des vaisseaux lymphatiques superficiels et un écoulement spontané de lymphe. On a plus tard appelé la maladie primitive érysipèle gélatineux, pour la ditferencier de l'érysipèle ordinaire simple ou légitime. Gela devait signifier que les parties acquièrent une consistance plus gélatiniforme, et en effet lorsqu'on les incise, il send)le au premier coup d'œil que toute la masse, notamment celle du tissu sous-cutané, soit remplacée par une gelée. C'est là le liquide lymphatique qui imbibe les parties.

Dans beaucoup de cas , cet érysipèle passe, après quelque temps, à la desquamation sans guère laisser de trace. D'autres fois il ne disparait pas entièrement , mais laisse une certaine dureté et tuméfaction des parties , qui peuvent se combiner avec de la rougeur. Un érysipèle, ordinaire même, peut laisser après lui des indurations du même genre (scirrlwsitas des anciens) , surtout lorsqu'il est exposé à de nouvelles causes irritantes. J'ai déjà eu occasion de faire observer que l'on voit survenir cette même altération à la suite de traitements irritants et irrationels, par exemple après les fomentations chaudes 2. Dans le fait c'est bien là l'exception; ce n'est la plupart du temps pas un érysipèle simple, mais un érysipèle lymphatique qui en est le point de départ. Celui-ci peut rétrograder une ou plusieurs fois; les parties n'en restent pas moins dans un état de grande vulnérabilité, et par suite il n'est pas rare que dans le même point, peu de temps après, il se développe de nouveau un érysipèle analogue.

Comme la plupart des formes de l'érysipèle , celui-ci se développe aussi ((Spontanément», c'est-à-dire après une cause irritante peu apparente. Dans les formes endémiques, on accuse le plus souvent des refroidissements; cependant ceux-ci, pour provoquer un semblable érysipèle , supposent à leur tour une prédisposition toute particulière. Telle est, en particulier, la disposition héréditaire qui est bien rejetée par nombre de médecins, mais dont nous possédons un exemple très-caractéristique sou-

' Gaz. méd. de Paris, 1S5S , n» 2.

* Virchow, Handbuch der spec. Path. u. Ther., I, p. 219.

vent cité ^. On pourrait se borner à la chercher dans un état particuher de la peau, mais il sied mieux à la tendance humorale de la plupart des médecins de la chercher dans un état général spécifique. C'est ainsi que déjà depuis l'antiquité on a admis un certain état bilieux comme la cause primitive de l'érysipèle en général , et cette hypothèse renaît toujours à nouveau , se basant sur la coloration jaune de la lymphe contenue dans les parties tuméfiées. D'autres s'en sont pris à certains efîets nuisibles de l'alimentation ou de la boisson , et il en est qui sont allés si loin qu'ils ont admis un état scorbutique. Il est très-difficile de traiter ces questions scientifiquement; en effet, on ne peut douter que la masse sanguine ne doive subir secondairement des altérations considérables , par l'affection érysipélateuse locale et par les substances qui , formées dans les parties irritées , pénètrent dans la circulation. Je range de ce nombre en particulier la composition lymphatique (fibrinogène) du sérum sanguin avec laquelle pourrait bien être en connexion l'urine spontanément coagulable qu'on observe dans les pays chauds. Celle-ci se rencontre aussi, il est vrai, sans érysipèle et sans éléphantiasis, ce qui semble précisément prouver qu'il est des constitutions (lymphatiques) chez lesquelles les affections de l'appareil lymphatique et des parties dont il se compose, acquièrent une intensité extraordinaire et oii ces parties deviennent aussi plus vulnérables.

Cette opinion est spécialement étayée par cette espèce d'éléphantiasis qui se développe secondairement dans une partie où le cours de la lymphe est particulièrement gêné. Telles sont surtout les formes de phlegmasie blanche survenant après l'oblitération veineuse, les ulcères de la jambe et, d'après Rigler^, l'éléphantiasis consécutive aux bubons suppures. Nombre d'auteurs, il est vrai , ne consentent pas à comprendre ces formes dans la véritable éléphantiasis, bien que, dans leur manifestation ultime, elles soient toutes deux parfaitement analogues. Cela se voit en particuher dans les sclérêmes survenant autour des ulcérations chroniques de la jambe, notamment au-dessous des ulcères chro-

^ L. Höpner, Elephantiasis exemplum meinorahiJe. Diss. inaug. Berol. 18i6 , p. 12. — Lebert, Abhandlungen aus dem Gebiete der prakt. Chirurgie und der pathol. Phgsiol. Berlin 1848, p. 77. — Bernh. Brandis, De hijperlrophiœ cutis specie vulgo Elephantiasis Arabum nominatœ. Diss. inaug. Bonn 1849, p. 4.

-L. Bigler, Zeitschrift der k. k. Gesellschaft der Jünte %u Wien, 1855, XI.

imOLO(;iE DE L ELEPHANTIASIS. 303

niques de la jambe. Dans ces cas, c'est d'abord la circulation du pied, notamment la circulation superficielle, qui est intéressée, soit par l'extension de l'ulcération qui détruit beaucoup de vaisseaux vemeux et lymphatiques, soit par la rétraction cicatricielle. Cela précède souvent déjà l'ulcération, en ce que de nombreuses varices occupent le réseau veineux superficiel. Cette stase veineuse conduit d'abord de l'hyperémie veineuse a l'œdème et en même temps à un courant plus fort de lymphe, ou, comme on dit ordinairement, à un surcroit d'activité des vaisseaux lymphatiques^. Ceux-ci se dilatent, leurs glandes grossissent. Dans les endroits œdématiés les irritations les plus légères, mécaniques ou autres, donnent souvent lieu à des inflammations érysipélateuses , par suite de la disposition si grande des parties œdématiées à ce genre d'inflammation. Si l'irritation est forte, cet érysipèle prend aisément le caractère phlegmoneux et passe à une suppuration de mauvaise nature ou à la gangrène. Au contraire, en cas d'irritation moindre, il arrive quelque chose d'analogue- aux formes où l 'érysipèle se produit primitivement et dès le début.

Il y aurait enfin encore à signaler ici une espèce de tuméfaction éléphantiasique , qui se développe autour des points en suppuration , en particulier autour des os cariés ou nécrosés. Dans cette catégorie rentre une partie de ce que l'on comprend ordinairement sous le nom de tumeur blanche'^. Ici se développe peu à peu , après des inflammations répétées , une série d'altérations qui peuvent être parfaitement identiques à celles de l'éléphantiasis^. Lorsque l'aflèction siège dans une articulation ou que l'on a reconnu la maladie de l'os comme primitive, on ne dira évidemment pas de cet état qu'il y a éléphantiasis, parce qu'il ne porte pas assez les caractères d'une végétation. Mais qu'il soit plus circonscrit, qu'il ne regarde qu'un petit os, que l'alfection osseuse elle-même soit latente ou sans importance comparative-

' Virchow, Handbiich der spec. Palh. u. Therapie, I, p. 203.

-Anàral, Précis d'anat. paf/t., 1829, t. I, p. 183. — Cruveilhier, Traité d'anat. palh. génér., t. II, p. 353. — Wedl, Grmidziige der path. Histologie, p. 460.

' Alard, De l'inflammation des vaisseaux absorbants-lymphatiques dermoides et souscutanés. Paris 1824, p. 292. — J. Crocq, Traité des tumeurs blanches des articulations. Bruxelles 1854, p. 76, 106.

*Lobstein, Truite d'anat. path., I, p. 392.

soll TREIZIÈME LEÇON.

ment à la grande altération des parties molles, on sera porté à appliquer le nom (ïéléphantiasis'^. Gela est souvent arrivé dans la médecine vétérinaire-. J'ai moi-même vu quelquefois chez le bœuf et chez le porc des caries étendues avec nécrose du maxillaire inférieur , autour desquelles existait une tuméfaction mamelonnée considérable^, qui avait évidemment comme étiologie une tout autre importance que le pied d'éléphant ou de hérisson qui survient chez le cheval après, ou que l'éléphantiasis spontanée^ que j'ai aussi observée sur le cheval. Mais dans l'éléphantiasis d'apparence spontanée et non ostéopathique, comme je l'ai observé tant à la jambe (tig. 52) qu'aux grandes lèvres, on tombe aussi, en l'incisant, sur de grandes poches purulentes anciennes, et il n'est rien moins que démontré que celles-ci se développent toujours secondairement connue suites de l'érysipèle; au contraire . leur apparition dans les formes tropicales ^ prouve qu'elles sont une cause provocatrice ou au moins favorable au développement de l'érysipèle.

Lorsque de semblables accidents se répètent souvent, ce qui peut arriver consécutivement à des irritations extérieures locales^ plus ou moins permanentes, il se produit alors peu à peu, que l'érysipèle soit primaire ou secondaire, un épaississement p^îrmanent du tissu, et ainsi débute alors l'éléphantiasis dans le sens précis du mot. Sous les tropiques on admet généralement qu'au troisième accès d'érysipèle, l'affection est confirmée. Ces derniers accès sont ordinairement encore accompagnés d'un mouvement febrile; l'épaississement progressant, la maladie prend un caractère de continuité; la fièvre disparait, mais le caractère progressif n'en persiste pas moins encore très-souvent.

' Kämpfer donne au contraire à l'éléphantiasis (pérical) de Malabar le nom de pœdar- Ihrocace.

*E. F. Gurlt, Lehrbuch der pathol. Anat. der Haussäugethiere. Berlin 1831, t. I, p. 45, 110. — J. M. Kreutzer, Grundriss der gesammlen Veleriiuirmedicin. Erlang. 1853, p. 649. — Roll, Lelirb. der Path. u. Therapie der nutzbaren Hausthiere. Wien 1856, p. 662.

' Pièce de notre collection n« 60 de l'année 1857.

* Pièce n" 5 de l'année 1862,

^ L'Herminier, Gos. méd. de Paris, 1850, n« 35. — Piayer et Davaine, Mém. de la Soc. de biol., t. II, p. 67. — Cpr. Heyfelder, /. c, p. 347.

" Rud. Martini, Diss. inaug. rariorein erijsipelatis exilum elephantiasin simulanlem sistens. Lips. ISâi , p. 5.

ÉTVÏ DE I.V PEVU DANS l'ÉLÉPHANTIASIS. o05

L'induration même, suivant les différents cas, prend une extension très-variable. Elle se limite quelquefois à la surface, parfois uniquement à la couche la plus externe de la peau. Dans d'autres cas, l 'affection gagne de très-bonne heure la profondeur,

Fig. 62.

et intéresse non-seulement le derme, mais aussi le tissu adipeux sous-cutané; les aponévroses subissent la même altération; l'affection s'étend même au delà des aponévroses, dans le tissu connectif inter-musculaire, se développe autour des vaisseaux et des nerfs ; elle va souvent jusqu'au périoste et y produit les altérations que nous trouvons dans la périostite.

Suivant que l'affection se développe dans l'une ou l'autre de ces directions , elle donne lieu à quelque différence dans son apparence extérieure. Lorsqu'elle est plus superficielle, la surface est ordinairement irrégulière : les papilles prennent un développement excessif et l'apparence extérieure de la partie tuméfiée devient celle d'une hyperplasie papillaire^. Si, au contraire, l'affection occupe davantage la profondeur, il peut se faire que la surface reste tout à fait unie et que la tuméfaction et l'induration ne portent que sur la totalité de la partie. Dans ce dernier cas, il y a éléphantiasis lœvis s. ylabra ; dans l'autre éléphantiasis papillaris s. verrucosa. Ajoutez à cela que l'altération s'étend parfois très -uniformément, diffuse et continue sur les points atteints; et que d'autres fois, au contraire, elle progresse ir-

»ig. &9. Elephantiasis indurée de la cuisse. Sclérose étendue qui s'étend de plus en plus profondément de la peau dans le tissu graisseux sous-cutané et finalement dans les aponévroses, les muscles et le périoste. En a état normal, en b épaississement de lu peau et induration interstitielle commençante dans le pannicule, en c état morbide complètement développé avec quelques petits abcès (pièce n» 29 de Tannée 1863).

* Th. Chevalier, Med. chir. Transact., vol. XI, p. 63. — L'Herminier, /. c.

régulièrement, soit que dans un endroit oii l'affection est diffuse quelques points fassent une saillie plus forte, sous forme de nodosités ou de rugosités, soit qu'en général les points malades soient séparés les uns des autres et que les différentes nodosités s'insèrent sur une peau d'apparence normale. C'est l'éléphantiasis tuherosa (tuberculosa) s. nodosa qui ressemble surtout beaucoup à la lèpre tuberculeuse. Les différents tubercules peuvent à leur tour avoir une surface unie ou verruqueuse^. Les endroits du corps ne sont d'aucune importance distincte. Les formes de la maladie les plus différentes peuvent apparaître dans les mêmes régions; il n'est même pas rare de trouver chez le même individu, à la périphérie des parties malades, la forme lisse (fig. 52), et à leur centre, la forme verruqueuse ou tuberculeuse (fig. 53). L'affection elle-même reste toujours la même, quelles que soient ses variétés extérieures.

Lorsque la forme papillaire prédomine, le réseau de Malpighi et l'épiderme qui recouvre la partie ne restent pas indemnes. Le réseau se charge très-souvent peu à peu d'un pigment foncé et prend notamment une coloration brunâtre , bronzée et enfin noirâtre 2. Dans cette éléphantiasis {fusca et nigra), la coloration a son siège essentiel dans les cellules du réseau ; ce n'est que dans un nombre comparativement restreint de cas, et beaucoup plus rarement, que les cellules du tissu connectif y prennent part. Mais le degré et l'existence de la pigmentation varie d'après les cas particuliers : au même degré de formation papillaire , on voit tantôt telle coloration, tantôt telle autre; on peut même rencontrer dans une éléphantiasis lisse une pigmentation foncée , tandis qu'on en trouvera une claire dans une éléphantiasis verruqueuse ou papillaire.

L'épaisseur de la couche épidermique au-dessus du siège de l'éléphantiasis varie aussi beaucoup. Parfois elle est à peine différente de la normale et cela est surtout le cas, d'après mon ob- j servation, dans les formes molles. D'autres fois au contraire

' Rob. Frankel, Ue Arabinn elephanliasi in parlibus genilalibus observationes duœ] maxime memorabiles, addila unalysi microscopica. Diss. inaug. Vratisl. 1857, p. 36, 4.4. j

* G. J. Hille, Diss. inawj. rarioris morhi elephanliasi partiali similis hisloriam sistens. Lips. 1828, p. 7, tab. — Pièce n" 69 de l'année 1860.

liLEIMl VNII VSIS DIIIE.

répidernie acquiert une épaisseur considérable. Si le corps papillaii'e ne prend qu'un développement moyen , l'épiderme forme par ilessus lui un revèlemenl uni, qui, dans les degrés le plus avancés, prend une conformation soit dense et cornée, soit plus

Fig. 'j'S.

relâchée et feuilletée. Si les papilles s'accroissent fortement et se ramifient , l'épiderme suit aussi leurs élévations : les parties prennent aussi un aspect verruqueux et lorsque la couche épidermique est très-épaisse et dense, la conformation de la surface devient presque épineuse , comme dans l'ichthyose cornée acuminée^. J'ai vu des cas où ces excroissances cornées avaient une longueur de deux à trois lignes et oii quelques endroits en étaient complètement couverts (fig. 53 h). Après la macération de ces parties dans l'eau , le revêtemement corné se détache très-facilement et l'on voit à nu les papilles en grand nombre, simplement allongées ou ramifiées. Une fois, chez un vieillard (dans la clientèle du docteur Albrecht) j'ai vu la plus grande partie des deux jambes couvertes de plaques cornées jaunes, transparentes, de

Fig. 53. Elephantiasis dure, cornée, apostémateuse, de la cuisse. Coupe dans la région de l'articulation tibio4arsienne. La sclérose lardacée s'étend profondément à travers le tissu adipeux jusque près des os ; çà et là quelques lobules de graisse persistent encore. Dans le tissu sous-cutané épaissi, quelques abcès. La peau elle-même fortement épaissie est traversée en tous sens par un réseau de tractus fibreux tendineux. A la surface, byperplasie papillaire avec prolifération d'épiderme corné (ichthyose cornée). Le réseau de Malpighi fortement pigmenté. Un endroit plus malade provenant du même individu que la fig. 52.

' Rayer, Trailé des mal. de. la peau, 1827, t. Il , p. 430. — v. Biirensprung, Beiträge 'iur Anatomie u. Phys. der menschl. Haut. Leipz. 1848 , p. 26.

deux à trois lignes d'épaisseur et de un à un-demi pouce de diamètre, de manière à offrir une grande ressemblance avec Fichthyose cornée congénitale. Le mal était acquis; la tuméfaction éléphantiasique très-considérable et la participation notable que prenaient les glandes cutanées à l'affection la rendait remarquable non-seulement par le mélange de graisse aux plaques cornées , mais aussi par une odeur repoussante et pénétrante.

Mais toutes ces altérations de la surface sont d'une importance secondaire ; le point principal reste le développement de masses de tissu connectif nouvelles et de plus en plus abondantes, qui se produisent dans l'épaisseur de la peau ou du tissu sous-cutané etc. , et procèdent d'une hyperplasie progressive du tissu connectif préexistant. C'est cette essence même du processus morbide qui fait que nous en parlons dans les fibromes. jNIais la conformation du tissu connectif de formation nouvelle n'est par toujours la même, et on peut en général distinguer deux formes d'apparence différente de la maladie, suivant la densité plus ou moins grande des tissus altérés : Véléphantiasis dure et Véléphantiasis molle.

Dans les degrés avancés de la première forme , les coupes faites à travers les parties malades de la surface jusque sur les os , ne montrent souvent qu'une seule callosité continue, dure , fibreuse, de consistance lardacée, d'après une ancienne expression. De là vient précisément que les auteurs^ regardaient alors le tissu comme transformé en substance lardacée. Cette substance n'est autre qu'un tissu connectif sclérosé , imbibé de sérosité limpide , expressible, très-riche en cellules rondes 2. On peut à peine y distinguer encore les difTérents tissus primitifs ; les uns disparaissent, comme notamment les tissus graisseux et musculaires, et les autres se confondent intimement entre eux et ne forment plus qu'une seule masse. Plus celui-ci s'épaissit, plus la pression de la masse dure cause l'atrophie des tissus existant encore et circonscrits par le mal ; les parties musculaires et nerveuses en particulier souffrent beaucoup de ce voisinage, et il peut bien arriver dans ces cas qu'il se développe des états de paralysie et d'anesthésie incomplètes, et qu'il en résulte ainsi une ressera-

' Lobstein, Traité d'anat. palh., I, p. 392.

-Vulpian, Mém. de la Soc. de bioloijie, 1857, 2^ série, t. III, p. 309, 313.

Fig. 54.

ihVT DES OS J)VNS l/ÉLÉIMl \-MI \SIS. 309

blaiifc nouvelle avee la lèpre. Cependant je n'ai rencontré aucun cas où noianiinent l'anesthésie ait atteint un degré aussi avancé (pie cela est le cas dans la véritable lèpre.

Si le processus va jusqu'aux os , il est extrêmement fréquent que les couches profondes du périoste qui atticnnent immédiatement à l'os, produisent peu à peu de nouvelles couches osseuses, que par conséquent la formation de tissu connectif se complique d'une véritable production d'os, qu'elle acquière en même temps une base osseuse. Ces ossifications montrent les mêmes variétés que celles que nous avons décrites dans les productions de la peau extérieure. Dans certains cas, il y a une périostose lisse ; dans d'autres, il s'en forme une à surface irrégulière, épineuse même, de l'aspect le plus singulier. Ces affections sont d'un grand intérêt pour l'histoire de l'ossification pathologique en général, en ce que Ton peut se convaincre, comme je l'ai démontré aussi dans d'autres cas ^ , que la production osseuse ne se borne pas au périoste , mais pénètre avant dans les couches extérieures au périoste et envahit, dans le cas spécial, jusqu'au siège même de l'induration éléphantiasique. Dans les degrés plus avancés , les masses osseuses se soudent entre elles, et il se forme ainsi des synostoses qui relient entre eux des os voisins les uns des autres. Dans l'éléphantiasis dure de la jambe , il est très-ordinaire que le tibia et le péroné se rejoignent en différents points, ou que

Wig. 54. Hyperostose et Synostose des os de la jambe et du pied, suites d'éléphantiasis. Les os portent partout des exostoses applaties ou épineuses et sont augmentés de volume dans leur totalité. En + + le tibia et le péroné sont réunis par des exostoses dans la direction du ligament interosseux; la même chose existe juste au-dessus de l'articulation libio-tarsienne. En ++ se trouve une Synostose entre le calcaneum et l'astragale (pièce n" 439).

' Virclww's Archiu, I, p. 137. — Patli. cellul., p. 369.

le calcanéuiii el l'astragale se confondent en une seule et même masse (fig. 54).

Pendant que ces altérations se produisent dans les points affectés, notamment aux membres, les glandes lymphatiques correspondantes présentent aussi des altérations analogues. Ainsi l'on trouve notamment les glandes du creux poplité et de l'aine considérablement tuméfiées. Ce gonflement, qui ne consiste d'abord qu'en une prolifération des corpuscules lymphatiques, passe plus tard de plus en plus à l'état d'induration fibreuse ou précisément fibromateuse, semblable à celle qui existe dans la peau des membres^. La suppuration des glandes lymphatiques, déjà décrite par Hendy, est un fait incomparablement plus rare et ne s'observe guère que dans les formes tropicales graves. Les gros vaisseaux lymphatiques ne présentent d'ordinaire aucun épaississement notable dans leurs parois ; au contraire , elles s'amincissent souvent à mesure que le vaisseau se dilate. Il n'est pas rare, au contraire, de voir les nerfs affectés sur une grande étendue d'un épaississement 2 fibreux, parfois irrégulier et noueux, partant de leurs enveloppes et de leur tissu interstitiel , altération qui s'étend au delà des limites de la région où siège le mal primitif. J'ai également trouvé souvent les parois et les gaines des veines altérées de la même manière.

Abstraction faite des cas dont il vient d'être question, et qui se rencontrent très-fréquemment chez nous autour et notamment au-dessous des anciens ulcères de la jambe, au pourtour d'os malades ou d'anciens abcès, toutes circonstances dans lesquelles il se développe des indurations éléphantiasiques, l'éléphantiasis n'en est pas moins d'ordinaire une affection non ulcéreuse, qui peut prendre une extension considérable et produire une tuméfaction énorme des parties , tandis que la surface reste intacte dans ses parties essentielles. L'usage des parties peut aussi continuer à se faire d'une manière assez parfaite, gêné qu'il n'est que par le poids trop grand du membre affecté, la lourdeur et la raideur des articulations. On voit circuler des gens avec de ces grosses

' Lud. Höfer, De Elephantiasi Arabum adjecta historia morbi. Diss. iiiatig. Gryphiee 1851, p. 36.

* Chelius, Heidelberger Idiniscfie Annaleii, t. II, p. 359. — Mettenlieimer, Archiv des Vereina für gemeinmli. Arbeiten mr Förderung der unxsensch. Heilkunde. Götting. 1854. t. 1, p. 88. — Hecker, /. c, p. 12. — Cpr. Höfer, /. c, p. 39.

liLKlMIVMIASlS l I.CEKELSE.

Fig. 5S,

jambes; et, pour ce qui est des animaux, j'ai vu, I automne dernier, en traversant le Palatinat, à Oggersheim, un cheval dont toute une jambe de derrière était transforméeen une masse plus épaisse qu'une jambe d'éléphant et qui n'en tirait pas moins bien sa voiture.

C'est là le caractère différentiel essentiel de l'éléphantiasis avec la lèpre, dans laquelle les parties fortement tuméfiées tendent à s'ulcérer. On rencontre cependant parfois aussi chez nous, mais beaucoup i)lus fréquemment dans les régions tropicales.

des cas d'éléphantiasis où , à côté de tuméfactions uniformes, notamment aux extrémités inférieures et dans la région tuméfiée, il se forme des nodosités et des crevasses qui se changent en ulcères. Il ne s'agit donc pas ici, comme cela arrive le plus souvent, d'ulcères primitifs avec eléphantiasis secondaire, mais bien d'éléphantiasis primitive avec ulcérations consécutives. C'est cette forme notamment qu'il est extrêmement difficile de différencier de celles de la lèpre , et elle donne certainement très-souvent lieu, même dans les contrées où la lèpre est endémique , à des erreurs de diagnostic. Selon moi, le critérium essentiel consiste en ce que l'éléphantiasis (des Arabes) est plutôt une affection locale, qui ne frappe ordinairement qu'une ou plusieurs [)arties déterminées .

Fig. 55. Elephantiasis dure, ulcéreuse du pied. L'amputation en a été faite sur un sujet âgé de dix-sept ans, d'un développement général très-imparfait, des environs de Berlin ; il avait souffert depuis l'âge de trois ans de différentes inflammations d'os et d'articulations (bras etc.). Un ulcère à la face antérieure de la partie inférieure de la jambe .^ après avoir longtemps existé, avait guéri quatre ans avant l'amputation. Six mois

tandis que la lèpre, arrivée à son parfait développement, apparaît toujours comme une maladie constitutionnelle avec des points multiples d'éruption.

Cette éléphantiasis ulcéreuse ne se développe pas toujours de la même manière. La cause occasionnelle en est quelquefois des lésions externes, ou Lien encore l'application de certains moyens thérapeutiques, par exemple celle de vésicatoires sur des points déjà malades ; quelquefois son apparition est plus spontanée. Tantôt il se forme , comme dans les eaux aux jambes des chevaux , des vésicules qui crèvent, dont le contenu s'écoule et laisse une place excoriée qui devient peu à peu ulcéreuse. Tantôt aussi il se produit sur la surface très-dure et raide, dans la région des mouvements articulaires, notamment aux pieds, des fissures ou rhagades, qui laissent au début suinter un liquide, mais qui deviennent peu à peu le siège d'une suppuration de mauvaise nature. D'autres fois, enfin, il y a éléphantiasis tubéreuse ou tuberculeuse, et alors il se développe, sur les parties affectées, des tubercules qui se ramollissent et finissent par s'ulcérer. J'ai examiné précisément dans le cours de cet hiver un cas remarquable de ce genre ^. Après avoir incisé les tubercules, on y trouve une prolifération des éléments cellulaires ; le tissu connectif se transforme en tissu de granulation et celui-ci disparaît en passant partie à la métamorphose graisseuse et partie à la suppuration. Ces ulcères

après, contusion de l'articulation tibio-tarsienne ; depuis lors, tuméfaction et épaisissenient progressif. Depuis deux ans avant l'opération, ulcération. La tuméfaction commence à une largeur de main au-dessous du genou et descend en augmentant pour atteindre son maximum au cou-de-pied et aux orteils. Ceux-ci sont devenus des corps informes, rugueux par suite de la saillie que font, sous forme de bourrelets épais et noueux, les parties molles tuméfiées et aplaties par la pression à laquelle ils sont soumis inférieurement, tandis que les ongles sont restés sains. Sur le gros orteil se trouve un grand ulcère à fond plat, induré, dont les bords lardacés ont jusqu'à 4. et 3 lignes de hauteur. La plus grande partie du dos du pied est recouverte par un grand ulcère sinueux , dont le fond est un peu plus inégal, mais également lardacé , et les bords encore beaucoup plus à pic et indurés. A la malléole interne et au côté externe de la partie inférieure de la jambe se trouve encore un vieil ulcère à fond uni, induré, dont les bords sont en voie de cicatrisation. Déjà, depuis le milieu de la jambe, le pannicule adipeux est transformé en une couenne blanche, de la dureté du cartilage et s'étendant de la peau jusqu'aux os. La surface cutanée est en général mamelonnée, mais lisse; ce n'est que sur le cou-de-pied et autour de la malléole externe que l'on voit quelques tubercules plus grands, arrondis et plats, faire saillie sur la tumeur diffuse. A la partie supérieure de la jambe la peau présente partout un aspect extraordinairement lisse, comme cicatriciel (pièce n» 148 de l'année 1861).

* Pièce n» 42 de l'année 1862.

FOllMl-: MÜLLE DE l'ÉLÉPII\NTI.\SIS. .'H, S

dans les parties indurées persistent ordinairement pendant un temps très-long, se montrent très-réfractaires à tout traitement, sécrètent une matière liquide, aqueuse et continuent à ronger peu à peu en surface et en profondeur : ce sont de vrais ulcères rongeants [toi)-iofi8Poç). C'est là un autre point essentiel qui les diiïérencie des ulcères lépreux véritables , qui guérissent assez facilement et se cicatrisent rapidement. Un grand nombre d'exemples décrits dans le dernier siècle comme lèpre sporadique, rentrent, je crois, dans cette catégorie de l'éléphantiasis ulcéreuse. —

Les considérations qui précèdent se rapportent surtout à l'éléphantiasis dure, sclérotique, tel qu'elle s'observe le plus souvent aux extrémités inférieures , remontant ordinairement de la région malléolaire et du cou-de-pied. L'affection qui s'en rapproche le plus, quoique beaucoup plus rare, est l'éléphantiasis de l'extrémité supérieure , qui coïncide parfois avec elle ^, mais existe d'ordinaire isolément et d'un côté seulement. Elle revêt relativement souvent la forme tubéreuse ^ ; la main et les doigts sont le siège principal du mal.

En regard de cette forme , nous avons maintenant à considérer les formes tantôt congénitales, tantôt acquises de la forme molle de Véléphcmtiasis,

Et d'abord , pour ce qui est des formes congénitales, elles ont parfois une extension presque générale sur tout le corps. C'est notamment le cas chez les monstres acéphales et anides , où la cause prédisposante pourrait bien être la circulation imparfaite^. On trouve aussi quelque chose d'analogue chez d'autres foetus non viables^. Ces faits d'éléphantasis congénitale, qui persistent pendant le reste de l'existence, sont toujours partiels. Nous avons dans notre collection une pièce remarquable de ce genre , provenant de l'extrémité inférieure^. Dans presque tous ces cas il n'existe pas d'induration lardacée , tendineuse , ni de sclérose du

' Rayer, Traité des mal. de la peau, 1827, t. II, p. 438.

* Heyfelder, dans les Nova Acta Acad. Cœs. Leop. nat. curios., \ol. XIX, pi. il, p. 345, tab. LXII. — G. Schouten, Diss. inaucj. exhibens observationem de elephantiasi. Traj. ad Rhen., 1841. — L'Herminier, /. c. — Rayer et Davaine, /. c.

' Cpr. le cas que j'ai observé d'une dilatation générale des vaisseaux lymphatiques après une thrombose de la veine jugulaire chez le veau. Virchow's Arch., VII, p. 130.

■•Pièce n» 51 de l'année 1862, envoyée par le Dr Küss, à Rogasen.

^ Pièce no 142 de l'année 1860.

Mk

TREIZIEME LECO.N.

tissu, comme cela survient dans les états acquis dont il a été question jusqu'à présent.

Gela tient peut-être à ce que le siège principal des altérations est dans le tissu sous-cutané. Suivant que l'affection commence tôt ou tard pendant la vie intra-utérine, le résultat est aussi quelque peu différent. Si elle débute tard, à une époque oii la graisse est déjà formée dans le tissu sous-cutané, l'ensemble a plutôt l'apparence d'une polysarcie. Si elle commence au contraire de très-bonne heure , alors qu'il n'y a encore que du tissu muqueux sous la peau , on voit alors persister plus tard un tissu plus lâche , mou , parfois gélatiniforme , œdémateux qui forme la masse principale de la tuméfaction. On y trouve ordinairement une série d'autres particularités qui ne se rencontrent pas au même degré dans l'éléphantiasis acquise. Tel est notamment le développement hyperplastique des parties situées dans le tissu connectif et particulièrement des vaisseaux, souvent aussi des nerfs, parfois même des muscles et des os.

Pour ce qui est des vaisseaux , les différents cas se distinguent à leur tour, en ce que quelquefois les vaisseaux sanguins, et en particulier les veines, prennent un développement énorme ; d'autres fois, quoique beaucoup plus rarement, l'altération porte sur les vaisseaux lymphatiques. La forme est la même dans les deux cas ; l'accroissement porte tout aussi bien sur la longueur que sur le diamètre; c'est pourquoi les vaisseaux sanguins dilatés forment un réseau serré, variqueux, dans lequel les différents vaisseaux présentent ordinairement une dilatation en forme de chapelet, et atteignent un diamètre tel que la substance entière prend l'aspect d'un tissu caverneux : éléphantiasis télangiectasique. Ces formes continuent à s'accroître aussi après la naissance, de telle sorte que les parties deviennent de plus en plus saillantes et finissent ainsi par nécessister des opérations. On en trouve un superbe exemple dans la monographie publiée par le professeur Hecker, de Fribourg^, avec des planches remarquables. Quant à la forme lymphatique, qui présente des états tout semblables dans les vaisseaux lymphatiques . le cas le plus connu en est la macroglossie , sur laquelle je reviendrai au sujet des myômes.

' Hecker, /. c , tab. I.

ÉLÉPUAMIVSIS DL SCKOllM ET DL PÉAIS. 315

11 liest pas rare de trouver des productions cysliques dans les tubercules congénitaux de l'cléphantiasis. On ne peut les suivre nettement jusque dans les vaisseaux lymphatiques; elles apparaissent comme des cavités closes , remplies d'un liquide clair, le plus souvent coagulable. Il n'est toutefois pas invraisemblable qu'elles procèdent des vaisseaux lymphatiques ; il est même bien possible qu'elles communiquent encore dans quelques cas avec les vaisseaux lymphatiques par de petites ouvertures, ce qui est difficile à démontrer ; en tous cas elles font l'effet de cavités lymphati(jues closes.

A ces formes congénitales se rattachent les productions éléphantiasiques, molles et circonscrites, qui présentent davantage le caractère de tumeur dans le sens précis du mot. Celles qui sont comparativement les plus fréquentes sont celles qui se développent aux parties génitales externes.

Chez nous, celles-ci sont très-rares chez l'homme et ne sont alors souvent pas tout à fait pures. Ainsi notre collection en possède un exemple provenant du scrotum ^, développé par-dessus une ancienne hernie scrotale et appartenant plutôt à la forme dure. Il en est autrement dans les régions tropicales, où l'éléphantiasis du scrotum vient, quant à sa fréquence, immédiatement après celle de la jambe. C'est pourquoi on l'a souvent décrite jadis comme hydrocèle endémique ^c ce qui donne lieu à tout autant de confusion que la désignation employée par Prosper Alpinus^ et par Larrey^ qui l'appelaient une hernie charnue ou sarcocèle. Il s'agit du reste ici aussi d'une tuméfaction qui commence par un œdème dur, accompagnant des accidents érysipélateux; l'infiltration hydropique y persiste encore longtemps après que la prolifération du tissu connectif est arrivée à un haut degré. L'affection siège ici aussi essentiellement dans le tissu sous-cutané et la peau n'y participe elle-même que faiblement. Il n'est pas rare d'y voir des saillies verruqueuses et tuberculeuses^;

' Pièce n" 473.

- Kämpfer, /. c.

^Prosper Alpinus, /. c, p. 26.

* D. J. Larrey, Mémoires de (■kirur(jie tnilitaire et campagnes. Paris 1812, l II, p. 88, 110.

''G. Wiedel, Drei Beobachtungen über Elephantiasis scroti mit Ergiessung lymphatischer Flüssigkeit. Inaug. Diss. Würzburg 1837. Planches. — B. ,1. Redlich, De ele-

316 TREIZIÈME LECOA.

mais elles sont plutôt l'effet de la tuméfaction profonde que des produits morbides particuliers. On sait que le tissu sous-cutané du scrotum ne contient presque pas de graisse à l'état normal ; il consiste en un réseau de tissu connectif lâche , riche en sucs , et c'est pourquoi l'hypertrophie éléphantiasique de cette partie n'arrive d'ordinaire pas à ces degrés de dureté presque cartilagineuse que l'on observe dans le tissu graisseux sous -cutané ordinaire des extrémités ; mais c'est aussi pourquoi la tuméfaction est d'autant plus forte. Elle embrasse d'ordinaire tout le scrotum et le grossit tellement qu'il pend dans quelques cas, parfois à l'état endémique , comme un corps énorme entre les jambes jusqu'aux genoux, quelquefois même encore plus bas. On en a observé qui pesaient 100 (Glot-Bey) et même jusqu'à 165 livres (Titley). En Egypte, où depuis longtemps déjà la chirurgie européenne fête ses triomphes, c'est là un fait assez fréquent , et l'extirpation de semblables tumeurs y est chose des plus ordinaires. Le poids de ces masses devient pour les malades une cause des plus grandes incommodités. Plus le scrotum descend bas , plus il tire à lui la peau du pénis ; le pénis lui-même est enfoui dans la tumeur et il n'y a plus qu'une gouttière excoriée qui montre encore le chemin que l'urine suit à travers la tumeur, après être sortie de l'orifice caché de l'urèthre^.

Parfois l'éléphantiasis s'étend au pénis même , et le transforme en un corps informe, distort-, qui est placé sur le scrotum tuméfié. D'autres fois le pénis est isolément le siège de la maladie. Le plus souvent c'est le prépuce qui est atteint, et l'on sait, pour peu qu'il ait une certaine étroitesse, à combien d'irritations il est exposé. Dans le seul cas de ce genre que j'ai examiné, le tissu était relativement dense et d'une blancheur qui ressortait encore davantage par la coloration noirâtre du réseau de Malpighi. Le microscope montrait dans le tissu un nombre tout à fait incroyable de fibres élastiques, plus grand que je ne l'ai jamais vu dans

phaniiasi scroti, addita morbi hisloria. Diss, inaug. Berol. 1838, tab. I et III. — Heyfelder, /. c, tab. LXIll. — Frankel, /. c, p. 27.

' Larrey, /. c, pi. IX. — Primer, /. c, p. 327, fig. 4. — Clot-Bey, dans les leçons sur les maladies de la peau par Alibert.

-Ketwig, dans Alard, /. c , p. 208. pi. ll,fig. 3. —Heyfelder, /. c, p. 349, tab. LXIII. — Pruner, /. c. — Frankel, /. c, p. 27. — A. Krämer, Ueber Condylome und Warzen. Göttingen 1847, p. 60, tab. II, fig. 6.

ELEPHANTIASIS DK LV VILVE.

aucune tumeur. Cela indique une longue durée et une certaine consolidation de la tumeur, ([ui persiste connue telle.

Si l'on connaissait à peine jadis de semblables tumeurs des parties génitales externes dans le sexe féminin, cela ne tenait sans doute qu'au manque de recherches directes. Dans les temps modernes, le nombre des observations en a rapidement grossi *, et j'ai eu moi-même

assez souvent occasion ^'^- ^^•

d'examiner des tumeurs de ce genre chez la femme. Le cas le plus fréquent est celui où les grandes lèvres ^ se tuméfient tout à fait de la même manière que le scrotum chez l'homme ; ce sont ensuite le prépuce clitoridien et le clitoris entier, dont Dalton cite une tumeur du poids de 6 onces qu'il aurait excisée. La texture intime de ces formes est également identique

avec l'éléphantiasis du scrotum ; c'est un tissu connectif abondant, imprégné de liquide, médiocrement vascularisé, qui se développe sous la peau, où il s'amasse de plus en plus. La peau elle-même reste parfois tout à fait unie, et le revêtement

Wis 5«. Elephantiasis verruqueuse tubéreuse de la grande lèvre. Une tumeur arrondie de la grosseur d'une tète d'enfant, reposant sur une base étroite. Sa surface est divisée en grands et en petits lobes, et chaque lobe est couvert à son tour de saillies verruqueuses, dont les unes sont fixes et délicates et les autres épaisses et piriformes. Le revêtement epithelial est partout d'une épaisseur moyenne; l'intérieur delà tumeur est formé d'un tissu connectif œdémateux assez dense et feutré (pièce n" 671, extirpée en 1851 par M. Jüngken).

^Kiwisch, Klinische Vorträge über spec. Path. u. Therapie der Krankheilen des weiblichen Geschlechts. Prag 1852, t. H, p. 499. — Fränkel, /. c, p. 30, fig. 2 et 3. — C. A. Martin, Gcn. hebdom. de méd. et de ehir., 1861, t. VlU, no 17, p. 262; n» 19, p. 293.

"Larrey, /. c, p. 127, pi. X.

epithelial ne montre également aucune autre altération qu'une pigmentation foncée , bronzée^. D'autres fois, au contraire, la peau y prend une part plus considérable : à sa surface s'élèvent des rugosités; celles-ci se composent à leur tour de papilles hypertrophiées, et l'apparence extérieure prend de plus en plus une ressemblance souvent à s'y tromper avec les condylômes acuminés (fig. 56). Cette ressemblance se trouve encore augmentée, en ce que très-souvent la tumeur ne fait que partiellement saillie et que la base qui la supporte s'amincit de plus en plus et finit même par devenir un vrai pédicule. Au lieu de l'éléphantiasis ordinaire, diffuse, qui se présente à peine avec l'aspect d'une tumeur, on trouve ici un produit qui semble tout à fait circonscrit et répond entièrement a tous les caractères d'une tumeur 2. Le pédicule s'allonge et s'amincit quelquefois tellement qu'on voit un véritable polype suspendu à la vulve ^. Cette circonstance ajoute beaucoup a l'intérêt général que présente cette forme. Nous voyons ici comment un travail irritatif diffus tend à se circonscrire dans des limites de plus en plus étroites, et comment le produit qui en résulte ressemble de plus en plus aux excroissances « parasitaires. » C'est une transition qui nous amène à d'autres formes de l'éléphantiasis, qui n'ont pas été pour la plupart classées comme elles le devaient, parce qu'on les considérait trop isolément.

Il doit encore être fait mention de l'existence d'états éléphantiasiques analogues dans le sein de la femme. On les a traités d'ordinaire, avec une série d'autres tumeurs, sous le nom cV hypertrophie du sein^, et il est en effet très-difficile de les délimiter exactement. Il faut tout d'abord remarquer qu'il ne s'agit ici ni de la peau, ni du tissu sous-cutané, mais du tissu connectif interstitiel de la glande même. Cette forme s'éloigne ainsi de l'éléphantiasis ordinaire, qui appartient essentiellement à la surface; mais elle n'en sert pas moins de transition plus éloignée pour les affections analogues d'organes internes , que l'on appelle d'habi-

' Pièce no 672 (Krieger, Casper's Wochenschr., 1831, n" 22).

*Cpr. le dessin de Martin, Gaz. hebd., 1861, p. 293.

" Pièce n» 197 de Tannée 1860.

' Alard, /. c, p. 242. — A. Cooper, Krankheiten der Brust, trad. de l'anglais. Weimar 1836, p. 29. — Velpeau, Traité des maladies du sein, 185i, p. 232. — Veil dans Virchow, Handb. der spec. Patli. u. Tlier., t. YI, â«" partie, p. 374.