ÉLÉPHANTI4SIS DD SEIN. M

tude inflammations chroni(/aPs (out court , par exemple les hyperplasies inflammatoires des ovaires, et que l'on pourrait tout aussi bien appeler élcphantiasis. iMais il y a une certaine difl'érence qui consiste en ce qu'ici aussi le tissu connectif de nouvelle formation, ordinairement d'une blancheur lactée, est très-riche en sucs et comparativement mou. Il se produit toutefois aussi dans le sein des formes qui se rapprochentdel'éléphantiasisdure, comme nous le verrons plus tard encore ; mais celles-ci ne donnent pas lieu d'ordinaire à des hypertrophies aussi considérables que l'affection dont il est question. Car on connaît de ces cas d'éléphantiasis mammaire où le poids des seins allait jusqu'à 60 livres et oii ils pendaient sur le ventre, même jusqu'aux genoux.

Quelques auteurs ont cherché à établir des différences plus fines entre ces diverses formes de tumeurs du sein. Birkett^ notamment a distmgué avec grand soin la vraie et la fausse hypertrophie; dans la première, l'hypertrophie devait comprendre le tissu glandulaire (les canaux remplis d'épithélium) ; dans la seconde, le tissu interstitiel et ambiant devait seul y prendre part. Seulement il y a ici les mêmes différences qu'à la surface ; pour ce qui est du réseau de Malpighi et de l'épiderme, l'irritation interstitielle se lie très-souvent a une irritation epitheliale, et l'hyperplasie fausse ou incomplète passe insensiblement à l'état d'hyperplasie vraie et complète. Il n'est pas rare d'en voir les premiers débuts chez des filles chlorotiques ; les degrés élevés se trouvent à côté de l'éléphantiasis aussi bien endémique que sporadique, quoique surtout chez des personnes jeunes. —

Ce qui distingue régulièrement presque tous ces états des arganes génitaux de l'éléphantiasis ordinaire des extrémités et notamment des jambes, c'est la mollesse du tissu qui les constitue; celui-ci persiste parfois presque entièrement à l'état gélatiniforme, à l'état d'érysipèle gélatineux, et il en résulte que les tumeurs montrent déjà extérieurement un aspect plus transparent. On a souvent , dans ces derniers temps , donné à cette forme le nom de coUonema, nom proposé d'abord par Joh. Müller 2; mais il s'applique à un tout autre groupe de tumeurs, à une partie de celles que j'appelle myxômes. D'autres entendent par là une

' Birkett, Diseases of the breast, 1850, p. 108, 119, 145.

-Müller, Archiv f. Anat., Phys. u. wiss. Medicin, 1836, p. CGXIX.

tumeur de tissu connectif , qui se distingue en ce que le tissu connectif est gorgé de liquide albumineux; qu'ainsi la masse, lorsqu'on l'excise, donne issue à un suc abondant qui se laisse vider entièrement par la pression ; elle se comporte donc à peu près comme un tissu simplement œdématié. Il n'est pas rare dans ces cas que quelques espaces plus grands dans les mailles du tissu connectif lâche apparaissent comme des kystes dans la masse d'apparence gélatiniforme, et qu'à l'incision il s'en écoule des quantités considérables de liquide^.

Cet état est peut-être en corrélation avec un trouble de la circulation lymphatique. Car on a souvent observé, précisément dans ces formes plus molles d'éléphantiasis, une particularité spéciale qui est en rapport avec la rétention de la lymphe, à savoir un écoulement permanent de sucs lymphatiques et parfois chyleux. Ordinairement on voit d'abord saillir à la surface des vésicules qui crèvent et laissent une surface excoriée d'où s'écoulent quelquefois des quantités tout à fait incroyables de liquide. Dans un cas 2, on a recueilli ainsi en une nuit 70 onces de liquide. Le suc qui s'écoule alors montre parfois une couleur laiteuse, et Löwig y a trouvé tous les éléments essentiels du lait, ainsi : du beurre, du caseum et du sucre de lait 3. La plupart des faits de ce genre , qui ont été compris par Fuchs ^ sous le nom de.paclujdennie lactifluente , se rapportent à l'éléphantiasis du scrotum. On oublie de rappeler à ce sujet que Cannobio^ a également démontré la présence du beurre, de la lactine et de la caséine dans le liquide provenant de la cuisse d'une femme en état de lactation, souffrant d'une phlegmasie blanche négligée, et que Pohl et Höfer ^ ont même trouvé un liquide laiteux dans les vaisseaux lymphatiques dilatés d'une jambe éléphantiasique. Plusieurs observations récentes de Carter^ prouvent du reste le rapport qui existe entre cette forme et la chylurie.

' Virchow, Gesammelte Abhandlungen, p. 463. -' Wiedel, /. c, p. 10.

"' F. Koller, Diss. inmuj. de lavtis e scroio secrelione anomala. Turici 18.33. * Fuchs, Die krankituflen Veränderungen der Haut, p. 707.

'' Journ. de chimie et de pharmacie, 3^ série, l. VIH, p. 123. — Chemisches Centralhlatt, 1S46, no 5.

» Höfer, /. c, p. 37.

' Carter, Med. chir. Transact., 18G2, vol. XLV, p. 189, pi. III.

ELEPHANTIASIS LYMPHORRIIAGIQUE. 321

Ces faits ressemblent beaucoup à une certaine série d'observations ^ de lyinphorrhëe, dans lesquelles il n'y avait aucune tuméfaction de la peau , ou bien où il n'existait que de petites tumeurs, mais où l'analyse chimique révélait, outre les albuminates , encore de la graisse et du sucre comme éléments réguliers. Depuis que l'on sait que le sucre est une des parties constitutives ordinaires de la lymphe, ces cas ont perdu beaucoup de leur caractère insolite ; mais ils ont une importance spéciale , en ce qu'ils démontrent plus exactement encore la nature lymphatique du liquide éléphantiasique.

On n'a pas encore examiné de la même façon dans l'éléphantiasis dure les sucs qui sont contenus dans les parties et qui s'épanchent parfois à la surface, notamment lorsqu'il y existe des ulcères. Les produits de sécrétions superficielles, qui sont pour la plupart très-abondantes, se décomposent très-rapidement et perdent leurs qualités spéciales. Ces conditions semblent parfois favoriser le développement de parasites dans les ulcères. Du moins nous a-t-on, dans ces derniers temps, communiqué de l'Inde un certain nombre d'observations sur le soi-disant pied de 3/adura-, dans lesquelles on a trouvé un grand nombre de parasites végétaux sur les ulcères. L'affection entière me semble appartenir à l'éléphantiasis ulcéreuse, et la formation de champignons n'être que secondaire. La nature chimique du liquide doit même favoriser au plus haut degré le développement de ces derniers.

Il me reste encore maintenant à parler d'un certain groupe de cas, que je n'hésite pas à rapprocher de l'éléphantiasis des Arabes, quoique les observateurs les plus compétents les aient placés tantôt dans telle catégorie, tantôt dans telle autre. J'y compte d'abord une série d'affections qui ont été assimilées à l'éléphantiasis des Grecs (lèpre des Arabes) , même par les observateurs qui ont séjourné dans les contrées lépreuses ^. J'y

* Cpr. l'exposé de Lebert dans Virchoxu's Handb. der spec. Path. u. Tlier., t. \, 2e partie, p. 134.

*Cpr. Texposé de A. Hirsch dans Virchotv's Archiv, 1863, t. XXVII, p. 98. Carter, Brit. and for. med. chir. Review, 1863, juillet, p. 198.

'Heymann, Ein Fall von Lepra üiberculosa s. nodosa {Virchow's Arch., 1859, t. XVI, p. 176, tab. VII).

comprends, de plus, le cas déjà cité (p. 220) de Tilesius^, que beaucoup d'auteurs modernes ont pris pour un molluscum contagieux. Enfin, il est hors de doute qu'un certain nombre de cas de stéatôme-, de tumeur lardacée, sont à ranger ici.

Les cas dont il s'agit ont cela de particulier, que d'ordinaire une région beaucoup plus étendue du corps, parfois même le corps entier, est atteint; que, de plus, les tumeurs qui les caractérisent sont nombreuses , souvent même si nombreuses qu'elles font naître l'hypothèse d'une dyscrasie spéciale, et enfin qu'elles se montrent avec une fréquence relativement beaucoup plus grande au tronc et à la face , par conséquent dans des endroits où l'éléphantiasis ordinaire est très-rare. Ajoutez à cela que ces cas appartiennent presque sans exception à la forme molle, qu'ils consistent surtout en une hyperplasie progressive du tissu sous-cutané , qu'ils atteignent un volume colossal, pèsent jusqu'à 20 kilogr. et au delà, et que leur surface, unie la plupart du temps , est parfois aussi couverte de nombreux tubercules secondaires. Ils présentent ainsi la plus grande analogie avec les tumeurs scrotales éléphantiasiques.

Un cas remarquable de ce genre ^ me fournit l'occasion d'en examiner avec précision les particularités. Une femme de quarante-sept ans portait, répandue sur tout le corps , une grande masse de tumeurs petites et grosses, qui s'étaient lentement développées depuis des années. Beaucoup d'entre elles étaient trèspetites, de la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'un noyau de cerise , arrondies et recouvertes d'une peau lisse ; d'autres étaient plus grandes, de la grosseur d'une noisette et au delà, du reste de même conformation. La plus grande s'insérait à gauche, par . une large base, à la région costale inférieure ; elle avait 48 pouces | de circonférence et s'étendait depuis la ligne blanche jusqu'à environ 2 pouces de la colonne vertébrale. Elle pendait de cet endroit jusque bien au-dessous de la hanche. A sa surface et dans

^(Tilesius) Historia pathologica sinyularis cutis turpitudinis , préf. de Chr. Fréd. Ludwig. Lips. 1793, p. 10.

* J. P. Weidmann , Annolatio de steatomatibus. Moguntiaci 1817, tab. I, III et IV. — Cerutti, Palholugisch -anatomisches Museum. Leipz. 1823, ire année, 4« livr., p. 33, tab. XX-XXIII.

^ Voy. la figure (gravure sur cuivre) en tète de l'édition originale allemande de cet ouvrage.

FIBUÔMK MOLLI SCI M. 323

son pourluiir elle portait nombre de petits tubercules secondaires; mais la peau qui la recouvrait était en général unie et comparativement mince. La consistance en était molle, presque fluctuante. Après l'extirpation (par le médecin cantonal D' Heyland, de Guben), elle pesait 16250 grammes. Neuf ans auparavant, elle avait le volume d'une tête de fœtus.

L'examen montrait aussi dans ce cas un tissu connectif trèssucculent, en général assez peu vascularisé, lâche, et occupant surtout la région de l'ancien pannicule adipeux. On pouvait facilement en exprimer une grande quantité d'un liquide jaunâtre, albumineiix. Le tissu lui-même présentait déjà à l'œil nu un ^'^- "•

certain manque d'homogénéité. "■

Des trabécules denses, blan- -iSc^'-^^X:

châtres, parcourues par des ^v***'^

vaisseaux assez considérables. \i'^^ ^U ' ^^-^^

circonscrivaient de grands es- vi( i/' '- -^ )^'^

paces (aréoles) qui contenaient ' '^'S!?:^^'^^

à leur tour un réseau fibreux à ^, ^''^^^^^^^ mailles fines , renfermant le suc ^^^^^

que l'on pouvait en exprimer.

Cette disposition se voyait très-nettement avec un faible grossissement (fig. 57). Les parties les plus déliées du réseau s'attachaient par des insertions plus larges aux trabécules, plus épaisses et plus larges de la. périphérie ; il en résultait une sorte de disposition lobulaire qui indiquait que le développement de ces aréoles était en corrélation avec les lobules graisseux antérieurs. Un grossissement plus fort n'y révélait que du tissu connectif avec des corpuscules considérablement développés.

Les petites grosseurs de la peau apparaissaient à l'incision comme des produits tout à fait indépendants, n'étant dans aucun rapport avec les grandes excroissances. Elles étaient situées en partie dans la profondeur , mais pour la plupart tout à fait superficiellement dans la peau même. Quelques-unes éma-

lig. 5?. Fibrome molluscum. Provenant du cas représenté sur la figure placée en tète de l'ouvrage allemand original; coupe de la substance intérieure de la grande tumeur pendante, dessinée à un grossissement de 20. o,« gros trabécules avec des vaisseaux; entre eux, réseau à mailles dont les fibres sont tantôt épaisses et larges, tantôt fines (pièce n» 32 de l'année 1862).

324 TREIZIÈME LEÇOxN.

naient évidemment de la couche la plus externe de la peau , car elles touchaient presque le réseau de Malpighi , intact du reste , tandis qu'elles étaient encore séparées du ^'^- ^^- tissu graisseux sous-cutané par une cer-

taine épaisseur de derme (fig. 58). Elles avaient à l'état frais un aspect jaune rougeâtre, mou et humide; le microscope y montrait un tissu de granulation riche en cellules, en pleine voie de prolifération. Si l'on compare cette production avec l'éléphantiasis des parties génitales, l'analogie apparaît clairement entre elles deux; la seule différence est d'ordinaire la marche de l'affection sans fièvre et sans inflammation. En effet, le développement en est la plupart du temps lent et latent. Cependant on ne peut les délimiter absolument l'une de l'autre , parce qu'il n'est pas rare que l'éléphantiasis de la vulve, elle aussi, se développe de la même manière. Je n'en ai pas moins aucune objection à faire, si l'on veut en former une forme distincte : le nom le mieux approprié serait alors celui de fibroma moUuscum.

C'est à cette variété que se rapporte un des symptômes les plus intéressants qui a été l'objet de nombreuses discussions : la léontiasis déjà notée par Galien et Aretée. Je n'entends pas dire par là qu'il n'existe pas aussi une forme de lèpre qui peut revêtir l'apparence de la léontiasie; je l'ai, au contraire, assez souvent vue en Norvège. Mais la plus grande difformité, ordinairement sans ulcération, est le propre du fibrome molluscum ou de l'éléphantiasis molluscum. Aussi est-ce avec raison qu'AlaixU les a rapprochés en leur rendant leur classement naturel. Pruner - rapporte un cas semblable de l'Egypte et les pièces d'un autre cas se trouvent dans la collection de Würzbourg ^ ; Kjerulf les a récemment examinés et décrits"^. Il existait dans ce dernier cas, outre de nombreuses petites grosseurs, une excrois-

fflg. 58. Fibrome nioUuscoïde. Deux tubercules cutanés accessoires, développés au milieu de la peau. Grandeur naturelle. Provenant du même cas que la fig. 57.

Ulard, l. c, p. 242, pi. I.

* Pruner, /. c, p. 333, fig. 3.

^A. K. Hcsselbach, Beschreibunij der patholoqischen Präparate wdche in der königl. anatomischen Anstalt %u Wilr^burg aufbewahrt loerden. Giessenl824, p. 4, 309, 405. 'Kjerulf, Virchow's Archiv, t. V, p. 25.

FIBROME DL SEIN. 325

sancc lardacee de la joue d'une telle grosseur, que la pression en avait atrophié entièrement l'une des moitiés du maxillaire inférieur.

Mais avant de poursuivre plus avant les formes verruqueuses et tuberculeuses des fibromes vers lesquelles ces mollusques conduisent par une transition naturelle , il importe de traiter encore de quelques formes plus diffuses qui se rapprochent davantage de l'éléphantiasis. Parmi les organes externes qui en sont atteints, il n'en est aucun de plus important, pour la pratique chirurgicale, que le sein chez la femme. Il existe un ßbröme diffus dit sein ou, comme on peut dire aussi, une éléphantiasis dure du sein , ou bien enfin, comme disaient les anciens chirurgiens, une induration bénigne, qui se développe dans le tissu interstitiel du sein et qui se distingue de l'éléphantiasis molluscum par sa nature résistante, sa tendance à la rétraction et à l'atrophie successive de la substance glandulaire. D'ordinaire l'affection débute par des phénomènes inflammatoires, notamment par une tuméfaction douloureuse. Celle-ci peut persister pendant un temps très-long et présenter des périodes de recrudescence et de repos jusqu'à ce qu'il se soit peu à peu développé une masse toujours de plus en plus dense et épaisse. Au fond cette affection est la même que nous connaissons dans les poumons, le foie, les reins sous le nom (V inflammation interstitielle; mais lorsque le sein en est atteint, il s'y forme un noyau dur qui fait l'impression d'une tumeur isolée. Un assez grand nombre de grosseurs de ce genre sont considérées comme squirrheuses , et extirpées avec plein succès; l'on peut alors, comme Rust^ l'a remarqué très-souvent, conclure du résultat que le produit extirpé n'était pas uu cancer, mais une induration bénigne. Il faut cependant songer que la douleur persistante qui résiste à tous les moyens externes, inquiète les individus et leur fait ardemment désirer voir entreprendre l'extirpation.

Ce tissu, après avoir existé pendant un certain temps, se rétracte quelquefois, se condense, comme cela se voit dans les organes internes. De même que l'on a étendu plus tard à d'autres organes l'expression de cirrhose, appliquée d'abord uniquement

' J. N. Rust, Aufsähe und Abhandlungen aus dem Gebiete der Medlcin, Chirurgie und SlaatsarAneikunde. Berlin 1836, t. II, p, 447; cpr. t. I, p. 281.

au foie , de même Wernher ^ a aussi proposé ce nom pour le sein. Je ne tiens pas ce choix pour heureux , parce que le mot cirrhose signifie un état jaune (status flavus) dont il ne saurait ici être question; puis aussi, parce que l'état granulé, que nous désignons aujourd'hui sous ce nom dans le foie, n'existe ordinairement pas dans le sein; en effet, dans la forme qui nous occupe, ou bien tout le sein forme une seule grosseur, ou bien quelques parties de l'organe sont transformées en grosseurs isolées, arrondies pour la plupart. Je ferai remarquer de plus que cette forme présente encore un intérêt spécial, en ce qu'il est quelquefois à peine possible de distinguer si ce que l'on a devant soi est un fibrome primitif ou un cancer en voie de régression [Carcinoma regressivuin) , dans lequel se produisent également de semblables indurations^. Gruveilhier^ qui reconnaît parfaitement la possibilité d'une confusion, croit cependant que l'on peut chaque fois établir facilement le diagnostic anatomique en exprimant le suc cancéreux. Je ne puis partager cette opinion ; en effet , il arrive aussi parfois dans les simples fibromes que l'on puisse exprimer un suc celluleux dans lequel les culs-de-sac glandulaires encore existants, quelquefois même hyperplasiques , déversent à la surface de la coupe leur épithélium et quelque contenu liquide. L'examen microscopique lui-même de ce suc ne suffît pas toujours, parce que les cellules cancéreuses peuvent, elles aussi, avoir une structure tout epitheliale; on ne peut décider la question qu'en trouvant le rapport des culs-desac glandulaires avec les conduits galactophores , ou en démontrant l'existence d'aréoles closes avec un contenu cellulaire. Je puis ajouter que dans le cancer atrophique les meilleurs points de repère pour le diaguostic sont ordinairement fournis par les glandes lymphatiques les plus rapprochées et par d'autres parties voisines.

La marche de ces tumeurs présente deux stades qu'il faut bien distinguer. Dans le premier, le stade véritablement inflammatoire, la substance glandulaire (canaux galactophores et culs-de-sac terminaux avec leur épithélium) n'existe pas seulement entièrement

^Zeitschrift für rationelle Medicin, 18S1, t. X, p. 153, tab. IV; 1854, nouv. série, t. V, p. 29, tab. I-lII.

- Virchow's Archiv, t. I , p. 187, 190, tab. I, fig-. 5 et 6. '• Cruveilliier, Traité d'anal, palh. (jénér., t. Ill, p. 605.

FIBROME Dl si<;l\. 327

intacte à côté du tissu connectif en prolifération, mais elle est même parfois augmentée dans sa masse, en ce que l'épithélium notanuiient est plus abondant. Dans le second stade le tissu connectif se rétracte et la substance glandulaire subit une altération concomitante. Il se forme parfois des ectasies partielles des canaux galactophores (p. 280), constituant des formations cystiques très - diverses ; très -souvent l'épithélium glandulaire s'atrophie ou subit la métamorphose graisseuse (laiteuse) pour se désagréger plus tard et être résorbé. On voit alors peu à peu disparaître les vésicules terminales et les petits canaux galactophores, et il ne reste plus que les grands conduits et les sinus, quoique souvent aussi dans un état de compression et de rétraction. La tumeur se rapetisse autant par la rétraction du tissu interstitiel que par l'atrophie de la substance glandulaire, le mamelon s'enfonce et la glande entière peut finir par être plus petite qu'elle n'était à l'état normal , de telle sorte que [)Our être précis, on devrait plutôt parler dans ces cas d'une atrophie que d'une tumeur.

Outre la production du fibrome diffus ou, comme l'appelle Velpeau^, de l'mduration chronique en masse, il s'en produit assez souvent une partielle, qui donne lieu dans quelques parties de la glande, particulièrement à son pourtour, à des tumeurs dures, distinctes. Elles sont solitaires ou multiples; très-souvent douloureuses, mobiles pour la plupart, elles éveillent d'autant plus facilement le soupçon d'un principe cancéreux qu'elles peuvent récidiver après l'extirpation. L'honneur de les avoir distinguées avec précision revient notamment a Gruveilhier^ qui leur adonné le nom de corps fibreux, en les comparant aux fibroïdes utérins. On les a plus tard confondues avec les hyperplasies partielles de la glande mammaire, avec les adénoïdes de Velpeau. Seulement Cruveilhier^ persiste avec raison aujourd'hui encore à les considérer comme quelque chose de particulier. Il reconnaît que, notamment dans la première période de leur existence , elles contiennent ordinairement du tissu glandulaire et que des portions de celui-

* Velpeau, /. c, p. 255.

■Bulletin de l'Acad. de méd. Paris 1844, t. IX, p. 330.

"' Cruveilhier, Traité d'anal, patli. génér., t. III, p. 63, 715. Atlas d'anal, palh., liv. XXVI , pi. I. — Cpr. Billroth, Virchotv's Archiv, t. XVIIl, p. 56.

ci peuvent persister très-longtemps, mais que ce tissu ne forme pas la partie principale et moins encore la partie caractéristique et en même temps active de la tumeur. Cet illustre savant est, il est vrai, allé trop loin, d'autre part, en ce qu'il n'a pas seulement relégué au second plan les hyperplasies partielles (hypertrophies), mais qu'il a aussi confondu avec elles les formes qui appartiennent à la dégénérescence cystoïde, au myxôme et au cancer colloïde. Seulement le fait reste, à savoir qu'il se produit dans la glande mammaire des tumeurs qui consistent surtout en tissu connectif dur, parfois cartilaginiforme , qui augmentent par son accroissement, que ces tumeurs peuvent sans danger être portées pendant des années , pendant toute la vie même et que , lorsqu'elles récidivent après l'extirpation , il faut en accuser plus leur multiplicité que leur reproduction.

Il s'agit évidemment au début dans ces cas d'une mastite interstitielle qui atteint quelques lobes ou lobules de la glande (fig. 50 b) et s'étend aux canaux et aux vésicules. C'est pourquoi elle a elle-même une forme lobée et possède, jusqu'à un certain point, un pédicule. Elle se comporte à l'égard de la forme diffuse comme l'éléphantiasis tuberculeuse à l'égard de l'éléphantiasis lisse ou diffuse, et il n'est pas sans intérêt de constater, précisément eu égard à cette comparaison, qu'ainsi que nous le verrons bientôt, il existe aussi une forme de fibrome mammaire analogue à l'éléphantiasis papillaire. Si ce fibrome tubéreux ou bbulaire du sein est tout à fait limité, les noyaux indurés sont naturellement mobiles et ils n'adhèrent solidement qu'à la partie de la glande où les conduits galactophores qui en proviennent se joignent aux canaux plus considérables. S'il se combine au contraire à la production diffuse et peu considérable d'un fibrome, ce qui n'en est également qu'un symptôme partiel , alors il adhère plus intimement aux parties environnantes, il est fixe et on le prend facilement pour un squirrhe suspect. Ces formes sont aussi susceptibles d'une rétraction et d'une régression analogue , quand même elle n'est pas aussi considérable que cela se voit dans le fibrome diffus ; elles acquièrent finalement une dureté presque pierreuse, en ce que non-seulement leur tissu consiste en un feutrage tendineux serré, mais qu'il se forme aussi dans leur intérieur de véritables crétifications.

FIBllÜMES DL RE1]\. 329

II se produit aussi des affections analogues dans le sem de r homme; seulement elles ne sont presque jamais tubéreuses, mais s'étendent h tout l'organe. Il n'est pas rare, avec un peu d'attention, d'en trouver de légers degrés, notamment chez des individus jeunes^. Le silence de la plupart des auteurs à ce sujet fait croire qu'elles atteignent assez rarement une grosseur considérable. Cruveilhier cite le cas d'un homme de vingt-cinq ans , dont le sein droit avait acquis les dimensions moyennes d'un sein de femme. Velpeau regarde cette forme comme indifférente et facile à guérir par le traitement interne. Je suis de cet avis pour la plupart des cas, mais j'ai moi-même dû pratiquer une fois l'amputation du sein chez un homme de dix-huit ans, après qu'il avait été soumis inutilement pendant des mois à toutes les médications antiphlogistiques et derivatives possibles, sans que la grande sensibilité de la tumeur se soit modifiée en aucune façon. Le sein mesurait 2 1/2 pouces de diamètre et était formé entièrement d'un tissu connectif très-dense, tout blanc^.

On peut rattacher à ce qui concerne le fibrome du sein , une théorie semblable des hyperplasies fibreuses de Vovaire. Celui-ci présente également un état que l'on peut appeler cirrhose ou dégénérescence granuleuse; il y a une hyperplasie interstitielle générale et il se produit des corps fibreux résultant de l'épaississement et de la condensation progressive de la paroi du follicule de Graaf^. Seulement on rapporte d'ordinaire tous ces états à l'ovarite chronique et on ne les range pas au nombre des tumeurs.

Mais, pour montrer combien ces formes peuvent servir de transition aux tumeurs tubéreuses proprement dites, nous trouvons un exemple particulièrement favorable dans un organe interne où l'on peut observer de la manière la plus évidente la complication de l'affection plus diffuse avec celle plutôt tubéreuse : c'est le rein. La néphrite interstitielle ordinaire s'étend, diffuse, à des parties plus ou moins grandes de l'organe. Mais il existe aussi une néphrite interstitielle tubéreuse, circonscrite, peu étendue et donnant lieu à des tumeurs fibreuses qui se déve-

* Velpeau, /. c, p. 708. —Cruveilhier, /. c, t. III, p. 54. —Bertherand, Ann. méd. de la Flandre occid., 1836 {Canst. Jahresber. f. 1857, t. IV, p. 309). ^Pièce no 135 de l'année 1860.

' Wener med. Wochenschrift, 1856, n" 12, p. 182, 183.

TREIZIEME LEÇO.X.

Fig. b9.

-«•VtkV,

loppent par Ih^perplasie progressive du tissu interstitiel, en même temps que les canaux urinifères contenus dans ces parties s'atrophient peu à peu. En examinant la coupe microscopique

d'un semblable noyau (tubercule) du bord vers le centre, on peut voir très-nettement comment les canaux urinifères qui , vers la périphérie , sont encore grands , tandis que le tissu interstitiel est déjà considérablement épaissi , comment, dis-je, ces canaux deviennent peu à peu de plus en plus jjetits, perdent leur épithélium et finissent par disparaître complètement. Ils se comportent donc tout a fait comme les fibromes du sein, seulement ils atteignent rarement des dimensions considérables. Ils ne dépassent pas, pour la plupart, le volume d'un pois ou d'un noyau de cerise, et lorsqu'on ne les examine pas avec soin, on peut facilement les confondre avec des tubercules. On les trouve ordinairement au milieu du rein et le plus souvent dans les cônes médullaires, vers leur limite externe, où ils apparaissent comme des noyaux tout à fait isolés, durs, blanc grisâtre, quelcjne peu transparents^. Le reste de la substance rénale ne présente souvent aucune altération ; d'autres fois , on trouve une masse de ces noyaux au milieu d'une néphrite interstitielle diffuse répandue dans tout l'organe. Malgré leur production souvent isolée, on est certes autorisé à regarder aussi ces noyaux comme des productions néphritiques ; ils ne sont pas autre chose qu'un excès de prolifération du tissu connectif interstitiel, qui peut se faire dans le rein entier. Tandis que cet excès se produit, le parenchyme rénal proprement dit disparaît, et il ne

ffig. 59. Fibrome des reins dans un cas de néphrite diffuse interstitielle (pièce n" 37 « de l'année 1861).

'Rayer, Traité des maladies des reins. Paris 1841, t. Hl, p. 606. Atlas, pi. XXXVI, fig. 5. — A. Beer, Die Bindesiihstan-o der menschlichen Niere im gesunden und krankhaften Zustande. Berlin 1859, p. 42

FIBROMES l'VPlLLAIRES. oo 1

reste plus aulre chose que le néoplasme fibreux ; nous avons alors devant nous une tumeur incontestable , mais une tumeur inflammatoire. —

Si nous passons à présent aux fibromes papillaires, verruqueu.v ou villeux, nous les trouvons surtout à la surface des parties membraneuses, notamment de celles qui portent déjà, à l'état normal , des papilles ou des villosités. Seulement la production papillaire n'est pas simplement une hypertrophie, comme on dit ordinairement, ou un excès de la production normale de papilles, de telle sorte que chaque fois la papille pathologique procéderait d'une papille physiologique préexistante ; chaque surface, au contraire, peut aussi, isolément et sans dépendance aucune , donner naissance à des papilles , même dans des endroits où il n'existait auparavant aucune papille^. Il importe par conséquent en soi très-peu de savoir à quelle surface on a affaire en principe et je crois qu'il n'est sous ce rapport, d'aucune importance de s'efforcer de trouver des papilles ou des villosités normales, partout où se produisent des papilles pathologiques. C'est ainsi que Luschka- croit ii l'existence régulière de petites villosités à certains endroits de la surface de l'arachnoïde cérébrale. D'autres ont cherché des papilles dans toutes les membranes muqueuses et séreuses possible. Gela est dans le fait bien indifférent, car il se développe certainement des papilles en des points où il n'en existe absolument aucune normalement. Nous avons vu du reste (p. 159, 205) que des cavités même néoplasiques ou bien résultant de la dilatation, sous les diverses formes de la production cystique, donnent naissance, à leur surface interne, à des excroissances verruqueuses , à des papilles, et quand même il ne peut être révoqué en doute qu'une membrane qui possède normalement des papilles ou des villosités, fournit un terrain plus favorable à l'hyperplasie papillaire, il ne serait cependant pas juste de croire que toutes les membranes de forme papillaire sont le siège le plus fréquent de ce genre d'affections. La

'Voy. mes observations contre Rokitansky clans Canstait's Jahresbericht fur 1S52, t. IV, p. 304. — Cpr. Bruch , Archiv für physiol. Heilk., 1855, t. XIV, p. 103.

^Lusciika, Miiller's Archiv, 1852, p. 101, tab. IV, — Virchow's Archiv, 1860, t. XVIII, p. 166 — Die Adergeflechte des menschl. Gehirns. Berlin 1855, p. 66.

muqueuse intestinale a une quantité de villosités, et malgré cela il est extrêmement rare que ce genre d'affection y prenne un développement tel qu'il donne lieu à la formation de tumeurs. La muqueuse de la vessie, de la vésicule biliaire, les membranes synoviales ne renferment que peu de papilles et cependant elles sont les points d'élection par excellence de ce genre d'excroissance. «Il ne faut donc pas perdre de vue qu'il peut se développer des verrues sur la première surface venue , qu'elle soit ancienne ou nouvelle , pourvu que la membrane appartienne au tissu connectif : cette délimitation même doit être exprimée avec une certaine retenue , car il y a des verrues cartilagineuses qui croissent à la surface des cartilages.

Le point essentiel de la production papillaire reste, que le tissu superficiel produise par voie de prolifération*, de quelque manière que ce soit, une masse qui apparaît d'ordinaire à la surface, d'abord comme un petit bouton arrondi ou comme une petite proéminence applatie. Comme je l'ai constaté, il y a longtemps déjà, après avoir examiné la peau extérieure et l'albuginée de l'ovaire 2, les premiers bourgeons de ces produits morbides sont minimes, amorphes, granulés ou homogènes; les cellules n'y apparaissent que plus tard. Ils s'accroissent peu à peu par l'augmentation des cellules et ils peuvent finir par former de grandes papilles ou villosités. Mais ce qui se produit sur une membrane unie peut aussi arriver la où préexistait une papille. Les papilles peuvent même donner naissance à leur tour à des bourgeons qui peuvent grossir, et il peut ainsi se former finalement des papilles ramifiées. Des papilles de formation nouvelle peuvent aussi donner des bourgeons, des grosseurs et des excroissances, et se transformer finalement en végétations énormes à ramifications multiples.

Cette évolution, dans son entier, a la plus grande similitude avec ce qui se passe régulièrement à la surface du chorion chez l'homme et dans l'œuf des mammifères et aboutit à la formation du placenta fœtaP. La partie villeuse du chorion est

' Il ne s'agit pas non plus ici d"une exsudation : ce qui réduit à néant un argument capital de Luschka contre le développement pathologique de productions semblables.

- W'ilr-^burfjer Verhandl., 1851 , t. II, p. 315.

"'Virchow, L'eber die Bildung der Placenta {Wiirzb. Verhandl., 1853, t. IV, p. 370). — Gesammelte Abhandlungen, p. 779.

CROISSANCE PVPILLMRE. 333

l'exemple physiologique qui répond à l'hyperplasie papillaire, car on peut jusqu'à un certain point considérer le placenta fœtal comme une grosse tumeur papillaire et la mettre en parallèle avec les néoplasmes décrits sous ce nom, qui se rencontrent dans des conditions morbides sur d'autres surfaces. Ce qui prouve à quel degré de similitude ces choses peuvent arriver, ce sont notamment les développements verruqueux que l'on trouve si souvent à la surface de l'arachnoïde^ et que l'on a appelés si longtemps les glandes de Pacchioni, parce que l'anatomiste italien qui les a décrites-, les prenait pour des glandes, à peu près comme Ha vers regardait comme des glandes graisseuses les petits lobules de graisse que renferme la moelle des os (p. 202). Une glande ou plutôt une granulation de Pacchioni n'est précisément qu'une excroissance papillaire , une verrue qui se développe à la surface de la pie-mère à la suite d'une légère irritation et consiste en une masse de tissu connectif à belles cellules étoilées pour la plupart^. Elles procèdent ordinairement de la pie-mère (arachnoïde) et leur quantité ainsi que leur développement est chaque fois en un certain rapport avec l'irritation qui les a précédées, qui s'étend assez souvent, diffuse, à la pie-mère et y cause des opacités tendineuses. Elles sont par conséquent de nature essentiellement pathologique^. En se développant davantage elles se fraient un passage à travers la dure-mère et produisent les excavations connues à la face interne du crâne. Mais celles qui siègent dans le voisinage des sinus , traversent dans leur développement continu la dure-mère et la paroi vasculaire , pénètrent dans le sinus et y apparaissent avec leur extrémité libre, exactement comme les villosités du placenta fœtal croissent jusque dans les sinus placentaires de la mère''.

Quelques auteurs ont pensé que l'important dans toute production papillaire était la procidence des vaisseaux superficiels*'.

* Bauer, Elementa physiologiœ. Laus. 1762, t. IV, p. 104.

-Pacchioni, Diss. episiol. ad L. Sclirökiurn de (jlandulis durœ matris Jiumanœ indeque orlis hjmphalicis ad piam matrem productis. Romœ 1705. ^Würzburger Verliandhmgen (1S51), t. II, p. 158.

* Ludw. Meyer, Virchow's Arch., 1860 , t. XIX, p. 175, 288 , 308.

^Jo. Dom. Santorini, Observationes anatomicœ. Venet. 1724 , p. 52. — Virchow's Archiv, 1851, t. III, p. 450.

"De la Mettrie, (Euvres de médecine. Berlin 1755, p. 252.

33/l TREIZIÈME LEÇO\.

Selon eux, les capillaires de la peau, particulièrement ceux de la papille, se dilatent, s'allongent et repoussent peu à peu les parties. Gela est parfaitement inexact, aussi inexact pour la formation papillaire pathologique que pour les villosités du chorion. Car pour peu qu'on les étudie avec un peu d'attention, on trouve toujours que l'existence du vaisseau a été précédée d'un développement de tissu connectif, quelquefois aussi d'une forte production d'épiderme, et que le vaisseau ne se forme jamais qu'après. Si l'on examine de petites papilles, comme par exemple les granulations de Pacchioni, les petites excroissances nodulaires ou verruqueuses qui se forment à la surface du foie, de l'ovaire, des testicules, sur les valvules du cœur, sur la membrane synoviale des articulations , on voit que le premier phénomène est toujours la prolifération du tissu connectif, et beaucoup d'entre elles, comme notamment les excroissances de la pie-mère, ne renferment jamais de vaisseau. Partout dans les endroits où la croissance est le plus active, il y a multiplication des noyaux et des cellules; même dans les grandes excroissances dendritiques où s'épanouissent des touffes entières , comme sur les membranes synoviales et les valvules du cœur, il n'est pas rare de voir la prolifération occuper leur pointe, leur terminaison, et tandis qu'à la base les éléments sont plus éloignés les uns des autres, la pointe n'est presque entièrement composée que de parties cellulaires , exactement comme je l'ai démontré dans les villosités du chorion*.

Cette production papillaire débute par une multiplication des parties cellulaires ou une augmentation de la substance intercellulaire. La production cellulaire peut devenir si abondante qu'il se forme un véritable état de granulation, comme dans les petites caroncules que présente le tissu connectif proliférant du fond d'une plaie sous forme de granulation et de papille, et qui, lorsqu'elles se développent encore davantage, forment ce que l'on appelle des fongosités. Il est parfois extraordinairement difficile de séparer ce tissu proliférant du réseau de Malpighi qui lui est superposé, et cela a sans doule fait naître chez quelques-uns l'opinion que les vaisseaux pénétraient dans le réseau de Malpighi même. En

'Virchovj's (jesnmmelte Abhnndhinçieu , p. 789.

ÏLMEIIIS PVIMl,l,\ll\ES RICHEMENT VASCl LVUISEES.

Fig. 60.

examinant avec soin, on peut très-bien en trouver les limites et on peut se convaincre qu'il n'existe au début ([u'une petite masse solide de tissu connectif. Ce n'est que lorsque celle-ci a atteint une certaine grosseur, qu'il s'y développe de bas en haut une anse vasculaire ou, lorsque la papille grossit et devient piriforine à son extrémité, un réseau capillaire complet, comme on peut l'observer de la manière la plus parfaite sur les végétations villeuses de beaucoup de membranes articulaires.

Il y a de grandes différences, dans les différents endroits, relativement à ce rapport des vaisseaux avec le tissu connectif. Quelques papilles et villosités conservent encore h une époque avancée le caractère i)rédominant du tissu connectif; il arrive même qu'elles présentent un tissu connectif exceptionnellement dense, résistant, sclérotique et qu'il passe même çà et là au cartilage , comme cela est notamment le cas dans quelques excroissances des membranes synoviales articulaires (fig. 60) . Les vaisseaux manquent de même entièrement dans la plupart des végétations très -analogues qui se développent sur les valvules du cœur, dans l'endocardite verruqueuse, papillaire et villeuse^. — Dans d'autres cas les vaisseaux forment une bonne partie de l'excroissance, et il est alors déjà difficile de distinguer la petite portion de tissu connectif qui les entoure comme une membrane. Il arrive même que le vaisseau devient tellement grand qu'il arrive partout jusque immédiatement au-dessus de la surface, et que l'excroissance entière semble n'être qu'une procidence vasculaire. Si l'excroissance est recouverte d'épithélium ou d'épiderme, les cellules épithé-

fflg. BO. Une portion de membrane synoviale de l'articulation de l'épaule, recouverte de végétations villeuses. La plupart d'entre elles sont fixées à des feuillets étroits , élevés, qui partent de la synoviale et sont en partie cartilagineux. Beaucoup de ces végétations sont ramifiées et manquent de vaisseaux (pièce n" 6 de l'année 18(52).

* Virchow's gesammelte Abhundl., p. 510. — Pathol. cellul., p. 325, fig. 129 de la Se édit. allemande.

,. mtfi

liales s'y appliquent immédiatement, et lorsqu'on en arrache quelques anses, il peut sembler que l'épithélium soit situé directement sur la paroi du vaisseau capillaire. Mais lorsque l'on examine plus atteutivement les parties et que l'on étudie notamment leur développement, on voit qu'il persiste toujours encore une couche mince, une sorte d'adventitia de tissu connectif et qu'il ne se produit pas de véritable procidence de vaisseaux dans l'épithélium, de telle sorte que l'épithélium même soit vascularisé.

Si l'épithélium est très-mou , comme notamment dans les muqueuses, ces vaisseaux très-larges et minces peuvent naturellement être extraordinairement exposés i. Lorsque notamment les villosités font une forte saillie d'un demi-pouce ou d'un pouce au-dessus de la surface , elles sont alors exposées à toute sorte d'insultes et il s'ensuit souvent des hémorrhagies très-tenaces, qui peuvent même, par leur persistance, compromettre la vie, et qu'il est souvent très-difficile d'atteindre lorsque le mal occupe des organes très - profondément situés. Ainsi, il y a des tumeurs papillaires de la vessie urinaire qui n'ont aucune nature maligne , mais qui renferment un réseau capillaire de ce genre ; celui-ci donne constamment lieu à de nouvelles hémorrhagies, et l'on porte alors souvent le diagnostic d'une affection maligne que l'on appelle un cancer villeux'^ papillaire. Ces productions peuvent aisément induire en erreur, parce qu'elles ont une grande analogie avec certaines tumeurs pour lesquelles Henle ^ a inventé le nom de siphonoma, tumeur à tuyaux. Il n'est pas rare de trouver les vaisseaux vides, le s£^ng s'en étant écoulé ou ayant été entraîné par l'eau lors de l'examen , et on ne trouve plus que des canaux qui traversent la tumeur et à côté desquels se trouvent des cellules. Mais ce sont les canaux vasculaires, et le siphonoma de la surface est ou bien une forme de verrue vasculaire^ ou un véritable cancer 5.

Il est donc positif et maintenant clairement établi que toutes ces productions, qu'elles contiennent beaucoup ou peu de tissu connectif, appartiennent cependant par leur nature essentielle au

' ]yunbur(jer Verhandhaujen , t. II, p. 26.

-Palhol. celluL, p. 393. — Bruch, l. c, p. 106.

'■Zeilsrltrift für ralionelle Median, 1845, t. UI , p. 180.

'Lehmkuhl, Deiittnore villoso vesicœ urinariœ. Diss. inaug. Dorpat 1855.

■^ Kamen, De sy phonomate vesicœ. Diss. innuq. Wirceli. 18i8.

VEGETATIONS PAPILLÄRES FERMES.

tissu connectif et sont par conséquent des excroissances du tissu connectif préexistant. Ce caractère est si frappant qu'on les appelle précisément depuis longtemps des végétations. On a récemment attaché une importance particulière à la forme papillaire et on a suivi l'initiative prise par Krämer^, en l'appelant papillôme. Gela est d'une part inutile, parce que l'on possède assez

Fig. 61.

d'expressions pour désigner les différentes formes de végétations ; de l'autre, cela est faux, parce que la tumeur appartient par son

Flg. 61. Fibrome papillaire de la vésicule biliaire d'une vache. Les parois de la vésicule ont, en certains points, 4 à 3 lignes d'épaisseur, et sont tout à fait calleuses et tendineuses ; sa surface interne est couverte de grandes excroissances en forme de massue, quelques-unes sont ramifiées; les unes ont une conformation molle et transparente, tandis que d'autres sont dures et résistantes (pièce n° 127 de l'année 1858).

'Krämer, /. c, p. 4 , 63,

338 TREIZIÈME LEÇO.X.

essence au tissu connectif et ne fait que revêtir la forme papillaire. Le nom générique doit par conséquent être fibrome, et l'adjectif papillaire ne doit être employé que comme tel, ainsi que l'histoire de l'éléphantiasis nous l'a bien assez clairement appris (p. 292, 305).

Un fibrome papillaire peut , de plus , être pourvu d'un réseau vasculaire riche et d'un épais revêtement epithelial, et rentrer alors dans une subdivision particulière ; par sa nature essentielle il reste toujours un fibrome , et les formes les plus typiques sont celles qui ne renferment pi-esque que du tissu connectif. Notre collection en possède un exemple classique provenant de la vésicule biliaire d'une vache (fig. 6J). La paroi fortement épaissie supporte une si grande quantité d'excroissances solides, villeuses ou cylindriques, que la surface de la muqueuse semble, dans une certaine étendue, avoir complètement disparu. Les différentes végétations sont en même temps si grandes qu'elles donnent à l'œil nu un aspect tout à fait analogue à celui que nous offre le microscope dans d'autres productions papillaires. Il n'est pas rare de rencontrer chez l'homme des excroissances papillaires de la vésicule bilaire ; mais elles sont ordinairement très-petites et tellement infiltrées de graisse qu'elles présentent un tout autre aspect.

Cette même classe de verrues fermes comprend une grande partie des petites excroissances qui se produisent dans les canaux plus déliés du corps. Nous avons déjà traité, à l'occasion des tumeurs cystiques, de quelques-unes de ces formes, notamment de celles où les végétations se développent dans une cavité remplie de liquide ou de quelque produit de sécrétion. Ici nous n'avons plus à parler que de celles qui , en se développant dans les canaux, les remplissent entièrement, de telle sorte qu'il semble s'être formé des tumeurs solides.

Le type le plus simple pour ces productions est le Condylome sous-cutané ou , comme on devrait dire plus exactement , le Condylome folliculaire. En effet, il peut se développer sur la paroi des follicules pileux une végétation qui distend le follicule, tout en l'emplissant en même temps, de telle sorte qu'il présente l'aspect d'un corps solide situé plus ou moins profondément dans le cuir chevelu. En le comprimant à sa base, on peut faire saillir à la surface la pe-

FIBROMES PAlMLLVmES INTR/V-CANA.L1GLL VIRES.

tite vciTue^. 11 n'est pas rare de trouver de semblables productions aux cuisses, comme aussi du reste dans d'autres parties du corps. J'ai vu , par exemple , un cas où les follicules du cou chez un enfant étaient presque tous transformés en productions de ce genre ; quelques-uns d'entre eux formaient même une sorte d'akrochordon-.

]\[ais il peut se produire des végétations tout à fait semblables dans tous les conduits possibles. On voit chez l'homme, si non dans la vésicule biliaire, du moins dans les voies biliaires, des tumeurs villeuses , analogues à celles qui remplissent presque entièrement la vésicule biliaire de vache précitée (fîg. 61). J'ai eu, à plusieurs reprises, occasion d'examiner des cas où celles-ci obstruaient complètement le canal cholédoque et étaient devenues la cause d'un ictère mortel.

Ce genre de production morbide n'est nulle part plus fréquent que dans le sein de la femme. Il se développe, sur la paroi des conduits galactophores , des végétations souvent en très-grand nombre et, en s'y développant et s'y multipliant, elles les remplissent de plus en plus. Bien qu'elles produisent ainsi une ^^^' ^^'

ectasie , la tumeur n'en fait pas moins l'effet d'être non pas cystique, mais solide, parce que les verrues sont si serrées les unes contre les autres et remplissent si complètement le conduit que ce n'est qu'en les développant que l'on reconnaît les différents rameaux et bourgeons ^. C'est par conséquent une espèce toute particulière

rig. ©8. Fibrùme papillaire inlra-canaliculaire du sein , extirpé par M. Wilms et présentant un aspect ferme, dense, lobé. Ce dernier caractère tient à des traînées fibreuses qui, partant d'un point déterminé, s'étendent à travers la substance. Les différents lobes ont çà et là une apparence finement granulée, produite par les végétations papillaires occupant les canaux galactophores. En b quelques végétations, tirées au dehors, sont librement étalées. En c se trouve aussi un endroit finement verruqueux (pièce n" 4-7 de l'année 1838).

^Hauck, Med. Zeitung des Vereins filr Heilk. in Preiissen, 1840 , n" 51. . — v. Bärensprung, Beilräge%ur Anat. u. Path. der menschl. Haut, p. 46 , 50, tab. II, fig. 12. — Krämer, /. c, p. 42. — Gust. Simon, Die Hautkranklieiten. Berlin 1851 , p. 241.

*Voy. Simon, l. c, p. 242, note.

' Cruveilhier, Traité d'anat.path. génér., t. III , p. 722. — Birkett, Guys Ilosp. Resp., vol. VII, 2e partie, p. 305.

de tumeur de tissu connectif du sein , un fibrome papillaire intracanaliculaire, parfaitement différent des fibromes éléphantiasiques, que j'ai décrits plus haut (p. 325). quoiqu'ils se combinent tous deux parfois. Il donne bien lieu à des tuméfactions lobulaires analogues , d'une dureté très-grande et de forme la plupart du temps arrondie ou ovale, cependant quelquefois aussi irrégulière et rugueuse. L'incision (fig. 62) ne montre parfois sur la coupe aucune trace de cavité ou de conduit ; on ne voit qu'un tissu blanc dense, consistant en tractus fibreux, tendineux, se croisant en tous sens et en masses arrondies et lobées. Ces dernières sont des végétations, tandis que les premiers représentent une induration interstitielle.

Mais le siège principal des tumeurs verruqueuses est la peau extérieure où, déjà depuis l'antiquité, on s'est efforcé avec le plus grand soin de les classer. Nous trouvons dans Gelse, et en partie déjà dans Galien , l'habitude de diviser les différentes verrues en quatre groupes, en considération moins de leur consistance que de leur apparence générale. Celse^, outre la forme akrochordon déjà mentionnée plus haut (p. 222) . en distingue encore trois autres, qu'il appelle clavus, akrothijmion et myrmecia ou formica.

Le mot daims a été appliqué dans les temps modernes seulement aux cors; ce nom signifie littéralement une masse dure, cornée , et l'ancienne terminologie permet aussi d'y voir une verrue, faisant saillie à la surface. Dans ce cas, l'expression répond à ce que l'on a appelé , dans les temps modernes , une verrue dure ou cornée. Mais celle-ci est principalement un produit épidermoïdal et n'appartient par conséquent pas , à proprement parler, à cette catégorie, quoiqu'elle se lie souvent à un fort développement des papilles et de leurs vaisseaux.

Uakrothymion ou, comme on a dit en abrégeant, le thymos, indique une verrue qui présente à sa surface une masse de petites élévations, ainsi en partie ce qu'aujourd'hui on désigne sous le nom de végétations en chou-fleur. On a ainsi recours à la comparaison avec le chou -fleur, qui présente, comme on sait, une quantité de petits boutons serrés les uns contre les autres.

La myrmecia ou formica, verrue-fourmi, est une désignation qui, dans la suite des temps, a donné lieu à de nombreuses con-

' A. Cornelius Celsiis, Medichiœ , lib. V, 14.

CONDYLOMA. 34 J

testations; aussi la littérature moderne n'en fait-elle, la plupart du temps, pas mention. La raison d'être de ce nom est multiple; mais il semble, en général, qu'il se rapporte à une certaine hypereslhésie particulière à ces excroissances, en vertu de laquelle , lors d'un changement de température ou bien , entre autres, lors de l'extirpation, elles donneraient lieu à une sensation analogue à celle que fait éprouver à l'homme la morsure d'une fourmi. La première interprétation est bien la plus probable. Plus tard, depuis Plenck^, on a admis que les myrmécies étaient des verrues molles, à la surface desquelles se fait quelque sécrétion. Mais comme les sécrétions sont moins à rapporter à la surface de la peau qu'aux glandes, on devra ranger ces formes au nombre de celles où les glandes sébacées et sudorifiques se trouvent dans un certain état d'irritation.

Quant à cette terminologie , il n'y a d'accord aujourd'hui ni entre les dermatologues ni entre les auteurs des différents pays. 11 en est de même pour les formes si fréquentes que l'on désigne sous le nom de Condylome (Feigwarze, ßcus). En Allemagne, on maintient la division des condylômes en deux espèces : le Condylome acuminé , où les différentes papilles apparaissent sous forme de pointes ou de granules , serait la forme akrothymion ; le Condylome plat, qui est humide [yerruca madida), répondrait sous plusieurs rapports à la myrmécie. En France, on n'emploie pas l'expression de Condylome plat; comme il est depuis longtemps prouvé que cette forme est toujours de nature syphilitique spécifique, on s'est accoutumé à la distinguer aussi des autres comme tumeur syphilitique sous le nom de plaque muqueuse ou tubercule plat. Il me semble utile de ne pas la confondre avec les autres condylômes; aussi reviendrai-je plus tard sur ce sujet.

Le Condylome acuminé se compose ordinairement de différentes ramifications, dont chacune se termine par une extrémité effilée distincte. Si, comme c'est le cas ordinaire, le Condylome est petit, la base qui le supporte est très-étroite et le tout ressemble à une petite baie (d'où ficus, figue). Mais il prend quelquefois sur le prépuce ou les lèvres vulvaires un développement considérable et forme des végétations du volume d'une noix ou d'une pomme , présentant à leur surface la disposition du chou-fleur

'Plenck, Doctrina de morbis cutaneis, p. 88.

Fi>. 63.

342 TREIZIEME LEÇO.X.

et s'insérant à une base plus large. Ajoutez à cela le cas où elles se présentent groupées entre elles , et vous pourrez à peine établir la différence qui les sépare alors avec précision de l'éléphantiasis verruqueuse (p. 307, 318).

Il faut, en général, s'en tenir à la disposition intime de la partie affectée. Dans l'éléphantiasis , le tissu connectif forme constamment l'élément prédominant, tandis qu'il est plus relégué au second plan dans le Condylome.

Toutefois chaque papille possède dans son intérieur un bourgeon fondamental de tissu connectif i, dans lequel les vaisseaux capillaires s'avancent ordinairement jusque près du sommet de la végétation; mais ce réseau est comparativement très-fin, tandis que l'épiderme qui l'enveloppe représente souvent une masse dix ou vingt fois plus grande. De plus, en tenant compte de ce qu'à son tour le vaisseau capillaire central occupe la plus grande partie de la papille proprement dite, il est clair que le tissu connectif mérite à peine d'être pris en considération , et que c'est presque avec plus de raison qu'on peut ranger l'excroissance au nombre des tumeurs épidermoïdales. La trame fibreuse de la papille ne détermine que sa forme extérieure ; car elle donne de nouveaux bourgeons et les rameaux qui causent l'inégalité progressive de la surface et l'extension de la végétation au-dessus de sa base. Il en arrive de même dans une série d'autres verrues qui se trouvent souvent répandues en grand nombre h la surface du corps, mais qui sont plus plattes-. Pour le Condylome on suppose toujours que, partant de sa base, il se développe librement audessus de la surface; dans ces autres espèces, au contraire, la surface a beau proéminer et présenter la disposition papillaire ou

lîg. 03. Condylome acuminé lobulaire de l'entrée du vagin (pièce n° 147 de l'année 1860).

* Patli. celhd., p. 205, fig. 91. La figure qui s'y trouve provient de la même pièce que celle ci-dessus, fig. 63.

-Ascherson, Casper's Woclienschr., 1835, p. 313. — G. Simon, MiiUer's Archiv, 18iO, p. 169.

CONDYLOME. 3^3

ramifiée, le tout reste aplati. On a souvent donné à cette forme le nom de porreau *, parce que la surface de ces végétations a une certaine ressemblance avec les tètes de fleurs du porreau , sauf qu'elles ^'^' ^**

ne sont pas pédiculées. Un grand nombre de porreaux persistent longtemps et sont enclins à s'étendre- ; beaucoup d'entre eux sont congénitaux et rentrent par conséquent dans le genre 7iœvus. Leur surface est souvent fortement pigmentée , et de grosses masses d'épiderme s'accumulent entre les papilles.

De semblables productions peuvent aussi survenir dans des muqueuses; seulement alors le revêtement n'est plus formé par une couche épidermoïdale aussi résistante, sèche et adhérente que celle des condylômes et des porreaux ; il se laisse au contraire facilement enlever. Seulement aux endroits de transition, où la peau devient muqueuse , nous trouvons encore la véritable forme du Condylome, ainsi à la vulve, à l'orifice buccal, à la conjonctive oculaire ; plus on pénètre dans l'intérieur, plus les couches epitheliales deviennent molles et plus le tout forme une masse composée entièrement d'épithélium , qui se désagrège très-facilement.. Nous n'entrerons pas ici dans plus de détails sur les différents cas de ce genre, puisqu'il en sera question à l'occasion des tumeurs epitheliales.

D'autres sont déjà mentionnées, ainsi- en particulier les proliférations papillaires des membranes séreuses et les corps libres des cavités séreuses, qui représentent les degrés les plus avancés des productions de ce genre. Il suffira de rappeler que, dans des cas exceptionnels , les membranes externes ou internes deviennent le siège de quelques excroissances papillaires plus considérables et

Fig. S'a. Naevus papillaire progressif provenant de la peau de la région mammaire d'un homme. Congénital, mais en voie de croissance. Divisé en stries et eu segments particuliers; ces derniers à leur tour séparés en renflements parallèles ayant une surface finement froncée. Le tout coloré en gris brunâtre. Sur la coupe, épaisseur médiocre de la peau; forte végétation papillaire ramifiée; revêtement épidermique épais (pièce n" 35 de l'année 1863).

' Verruca sessilis seil porrum est Verruca cuti immersa seu vix extra cutem prominens (Plenck, p. 87).

-A. Wernher, Zeitschr. f. ration. Med., 1855, nouv. série, t. VI, p. 109.

TREIZIEME LEÇO.\.

Fig-. 65.

non ramifiées , qui forment déjà la transition vers les formes tubéreuses et polypeuses. Les endroits spécialement favorables à

ce développement sont la vulve et le pourtour d'anciennes cicatrices fistuleuses. A l'aspect extérieur, il est à peine possible de distinguer ces productions des akrochordons. —

Il nous reste encore à parler des formes tubéreuses proprement dites, celles qui, occupant les surfaces, apparaissent sous forme de tubercules ou , pour employer une expression plus juste et éviter i les confusions avec la vraie tuberculose, sous forme de tubérosilés. Le nom de tubercule signifie ici une petite tubérosité, et comme, dans le fait, ces productions sont quelquefois très-grosses, il est d'autant plus à recommander de dire tubéreuses , parce que l'on peut ainsi prévenir toute confusion avec la tuberculose vraie, qui n'a rien de commun avec les tubercules des dermatologues. Nous reviendrons plus tard sur cette différence, quand nous traiterons du tubercule proprement dit, et je me borne à remarquer ici que le fibrome tubéreux atteint le summum de son développement par la production de tissu connectif. tandis que pour le tubercule, au contraire, le point culminant consiste dans le développement de cellules lymphoïdes; par conséquent, la différence capitale porte sur ce que, le premier représente une excroissance à caractère permanent, et le second un produit de nature transitoire.

rig. es. Polype fibreux (fibrikne polypeux) de la vulve. Rétrécissement cicatriciel de l'entrée du vagin (suite de diphthérite?), avec périmétrite ancienne, antétlexion et formation de calculs dans les bassinets rénaux. Le polype siège juste au-dessous de l'orifice de l'urèthre, qui est lui-même rétréci par une petite végétation (pièce n" 826).

FIBROMES TUBÉREUX. 345

J'ai déjà fait quelque mention des fibromes tubéreux à l'occasion des formes éléphantiasiques et inflammatoires. C'est à eux que s'applique notamment mon observation (p. 292) que toute une série de tumeurs de tissu connectif ne sont que certaines formes de l'inflammation. Si on fait abstraction de celles-ci, il ne reste plus qu'un nombre comparativement petit de fibromes plus idiopatliiques , et je ne voudrais même pas dire que leur nombre ne pourrait pas subir çà et là une diminution si l'on s'attachait à les différencier plus exactement que cela n'a été fait jusqu'à présent. Rien n'est plus difficile, avec le peu de précision des descriptions, que de se former un jugement de par la littérature sur le développement et la valeur des fibromes. Nonseulement, comme je l'ai déjà relevé (p. 290), on y a compris la plupart des myômes et des névrômes , mais encore de nombreux cas de sarcomes et de squirrhes , ce qui s'explique en partie par les anciennes méthodes très-imparfaites d'observation et la lenteur avec laquelle a progressé la connaissance de l'histologie normale , mais en partie aussi par la combinaison extrêmement fréquente du fibrome avec les autres espèces de tumeurs. Car aucune combinaison n'est plus fréquente que celle-ci et rien ne donne plus facilement lieu à des confusions et à des erreurs que la circonstance de certaines parties d'une tumeur composées entièrement par du tissu connectif, tandis que d'autres ont une structure toute différente. Si l'examen attentif ne porte que sur certains petits points de la tumeur, il peut facilement arriver que l'on n'ait sous les yeux que l'une ou l'autre des parties constituantes et que , d'après cela , on détermine le caractère de la tumeur. Si c'est précisément la partie formée par du tissu connectif, on portera naturellement en général un jugement favorable sur la nature de l'excroissance, plus favorable d'ordinaire qu'on ne le ferait si l'examen avait porté sur d'autres parties. Cela m'est arrivé à moi-même , et je ne me suis en partie convaincu de mon erreur que lorsqu'une récidive eut fixé mon attention sur le caractère suspect de l'affection. Ainsi, je me rappelle un fibrome de la région sous-orbitaire , lors de l'extirpation duquel, pratiquée par Cajetan v. Textor, je diagnostiquai une simple tumeur de tissu connectif; lorsque survint une récidive, je trouvai la structure du cancroïde et lorsque j'examinai de nouveau la pre-

mière tumeur conservée dans l'alcool, il s'y trouva de petits points présentant la structure du cancroïde, tandis que presque tout le reste formait une tumeur fibromateuse.

Ce furent aussi en partie des cas de ce genre qui , d'une part à la suite d'une fausse appréciation pronostique, de l'autre à cause de la contradiction de différents observateurs au sujet de la même tumeur, ont prévenu maints praticiens contre la micrographie. Un point essentiel, de plus, c'est que les limites des fibromes tubéreux ne sont pas nettement tranchées, comparativement à d'autres tumeurs , en particulier du sarcome , et qu'il existe de véritables formes de transition^. Il suffit, pour faire d'un fibrome un sarcome , que la partie cellulaire du tissu subisse un accroissement de développement , que les cellules deviennent non-seulement plus nombreuses , mais encore plus grandes et plus indépendantes , en même temps que la substance intercellulaire disparaît dans la même proportion. Quant a fixer le point constituant la limite du mal , cela restera toujours plus ou moins abandonné au gré des différents observateurs , et il ne sera probablement jamais possible de trouver un critérium général pour scinder le sarcome fibreux du fibrome mou. Les tumeurs « fibrocellulaire et fibroplastique » seront toujours un terrain neutre et sujet à contestation pour sa délimitation. Je me réserve d'exposer avec plus de détail mon opinion sur la ligne de démarcation quand je traiterai du sarcome.

Dans ces formes de transition il s'agit de choses génériquement toutes différentes. On doit d'abord, à mon avis, prendre en considération la dégénérescence indubitable des tumeurs , telle qu'elle est si souvent mentionnée par les anciens observateurs, notamment pour les polypes , tandis qu'elle est au contraire niée par la plupart des savants modernes. Les tumeurs fibromateuses sont particulièrement disposées - à une semblable dégénérescence;, parce qu'elles sont précisément composées du tissu qui , ainsi que nous l'avons vu (p. 89) , est la matrice la plus ordinaire des néoplasmes. Dans ces cas , par conséquent , il existe d'abord un fibrome qui devient seulement secondairement cancé-

'Virchow, Combinaiions- und Uebergangsfälügkeit krankhafter Gescimülsie, Wünb. Verhandl., t. I, p. 13i; cpr. Virchoio's Archiv (1849), t. III, p. 223. -C. 0. AVeber, Chirurg. Erfahrungen u. Vnlersuchnngen. Berlin 1859 , p. 291, 293.

FIBROMAS TUBÉRELIX DE LA PEAU. o/i7

reux, cartilagineux, cystique etc. D'autres Ibis la formation de la partie fibreuse coïncide avec celle du cancer, du cartilage etc. , de telle sorte que la tumeur se développe dès le principe comme un tout complK/ue. De plusieurs parties analogues juxtaposées , l'une donne naissance à tel néoplasme , l'autre à tel autre. 11 est surtout très-ordinaire de voir les parties périphériques subir un développement plutôt fibreux et les parties intérieures plutôt l'évolution spécifique ; il se forme par conséquent en quelque sorte une enveloppe fibreuse, un enkystement de la tumeur. De là vient que d'anciens auteurs ont décrit, comme tumeurs enkystées, certains lipomes , enchondrômes etc. Ce phénomène s'explique par l'irritation moindre des parties périphériques ; nous trouvons de même de petits noyaux fibreux, qui doivent être regardés comme les équivalents incomplets des produits tuberculeux, squirrheux et syphilitiques^ avec cette seule difTérence qu'il y a eu , dans ces points, insuffisance comparative dans l'intensité ou la quantité de la substance infectieuse (p. Ik)- Dans ce cas, la tumeur fibreuse simule d'après cela une nature plus bénigne , tandis que son étiologie la range dans une catégorie tout autre ; aussi peuton, par exemple, parler d'un fibrome syphilitique^, ce qu'il faut bien distinguer de la tumeur que l'on appelle syphilitique , dans le sens précis du mot.

Après ces remarques , on ne sera plus surpris de ce que , dans l'exposé que je fais , je parle beaucoup moins de tumeur fibreuse que cela n'arrive d'habitude et de ce qu'en même temps je me borne davantage à réunir les résultats de ma propre observation et n'ai recours qu'avec beaucoup de réserve aux observations d'autrui.

Pour ce qui est d'abord des fibromes de la peau et du tissu sous-cutané , je n'ai que peu à ajouter à ce que j'ai mentionné à l'occasion de l'éléphantiasis, du molluscum et des tumeurs papillaires. La plupart des cas qui ont été décrits comme fibroïdes ou tumeurs fibreuses de la peau et notamment ceux où l'on a observé une multiplicité extraordinaire ^ , appartiennent au molluscum

'Senftleben, dans Archiv für klinische Chirur(jie, 1861, t. I, p. 107.

-G. Simon , Hautkrankheiten , p. 235, tab. V, fig. 2 et 3. — v. Bärensprung, Observaiiones microscopicce de penitiore tumorum nonnulloriim structura. Diss. inaug., Halis 1844, p. 27. — Lebert, Traité d'anat. pathol., t. I, p. 171, pi. XX, U£ç. 13 et 14. Sangalli, Storia clinica ed anatomica dei iumori. Pavia 1860, t. II, p. 150. — Busch, Lehrbuch der allg. Chirurgie. Berlin 1857, p. 57, fig. 53.

OU à 1 eléphantiasis tuberculeuse (p. 306, 324). Ce dernier cas est en particulier celui des formes congénitales, dans lesquelles une tumeur, petite au début, s'accroît progressivement en étendue et en surface^. Il arrive bien aussi parfois que ces formes sont tout à fait limitées , solitaires et stationnaires au bout d'un certain temps ; mais ce n'est pas le cas le plus ordinaire , et l'on comprend par suite aisément que l'on ait été conduit à chercher a cette disposition morbide une espèce de cause constitutionnelle. Cette idée se trouve encore favorisée par ce fait qu'il est des cas où la transmission héréditaire d'une disposition fibromateuse est évidente. J'ai vu un jeune homme- dont tout le corps était couvert de grosseurs dont le volume variait depuis celui d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'un œuf de pigeon, et dans la famille duquel cette particularité se transmettait héréditairement depuis trois générations.

Il en est parmi ces grosseurs qui donnent à la palpation une sensation molle et élastique ; d'autres , au contraire , sont formées d'un tissu fibreux extrêmement dense , feutré , qui dans certains points présente une telle densité qu'il prend une consistance presque cartilaginiforme . que l'on ne saurait mieux comparer qu'à la texture des cartilages semi-lunaires dans l'articulation du genou, qui ne sont pas des cartilages à proprement parler, mais seulement des disques ligamenteux^. C'est pourquoi on les appelait aussi anciennement tumeurs lardacées (stéatômes) ou bien encore chondroides ou sclér ornes. Ces formes plus dures sont ordinairement indolentes ; leur croissance est le plus souvent lente ; elles n'ont aucune tendance à prendre une très-grande extension ou à s'ulcérer ; elles restent ordinairement stationnaires à un certain degré de leur développement et persistent comme élément permanent de la partie qui les porte. Comme elles sont formées de tissu connectif avec beaucoup de substance intercellulaire et peu de cellules , ce qui ne dispose pas beaucoup aux transformations spontanées, on conçoit aisément qu'elles puissent être incorporées comme élément permanent de la peau , nourries

'Lebert, Abhandlungen aus dem Gebiete der Chirurgie und path. Phys., p. 76. — Senftleben, /. c, p. 93. —V. Molt,j]/ed. chir. Transact., IS.öi, vol. XXXVII. \>. 138. — Bruns, Prakt. Chirurgie, t. I, p. 91; t. II, p. 13i.

- Virchow's Archiv, 18i7, t. I, p. 226.

■ Palh. celluL, p. 73.

FIBROMES APONÉVROTIQLES. ;^49

par elle et être ainsi portées pendant la vie entière. De là vient que la plupart d'entre elles ne réclament pas l'intervention chirurgicale.

Les aponévroses forment un autre siège capital des fibromes , qui acquièrent souvent alors des proportions considérables ; ces tumeurs reposent d'ordinaire, par une certaine partie de leur pourtour, sur l'aponévrose, tandis que la plus grande partie plonge dans le tissu connectif ambiant , avec lequel elle n'a que des connexions très-lâches. Elles répondent donc à la forme décrite par Gruveilhier^ sous le nom de ßbrophytes parasitaires implantés. Elles ont ordinairement une forme arrondie et une ^'^ ^'^' disposition lobée. Elles sont parfois unilobulaires et présentent alors un tissu très-uni- -• \ forme, peu vasculaire, blanc \ ou rougeâtre. La plupart son i \ cependant multilobulaires (fig. ^à 66) et divisées par des tractus '| fibreux denses, blanchâtres. / auxquels s'insèrent les différents lobes. Chaque lobe a --«^s..— .- " d'ordinaire à son tour une

structure radiée et fasciculée , résultant de ce que les différents trabécules fibreux rayonnent en s'élargissant vers la périphérie. Il en résulte à la surface du corps la forme d'un fungus ; mais la plupart de ces tumeurs n'atteignent pas la surface; beaucoup d'entre elles, au contraire, se développent de l'aponévrose vers l'intérieur entre les muscles ou même vers les articulations 2.

On peut , d'après leurs propriétés intimes, les répartir en trois subdivisions. A côté du fibrome simple, ordinaire, qui est tout à fait analogue au fibrome dur de la peau décrit plus haut , vient une autre espèce , variété qui se rapproche davantage par sa conforma-

Fîg. 6Ä. Fibrùnie iobulaire fascicule de la région fessière, extirpé par M. Wilms. On voit partir d'un point le rayonnement des traînées fibreuses tendineuses auxquelles se limitent les différents lobes, dont les masses fibreuses rayonnent régulièrement vers la périphérie (pièce n" 35 de l'année 1863).

'Cruveilhier, Trailé d'anat. patli. génér., t. III, p. 610, 778. -Senftleben, /. c, p. 104.

tioii des tumeurs muqueuses, cestle fibrome muqueux. Sa consistance n'est d'ordinaire pas aussi dure ; elle donne même souvent une sensation de fluctuation ; sur la coupe apparaît une masse très-glissante , semblable au blanc d'œuf , et montrant à l'analyse chimique les propriétés de la mucine, du mucus véritable. Ce mucus pénètre la substance intercellulaire, mais il n'est pas si prédominant que l'on soit autorisé à donner à cette tumeur le nom de tumeur muqueuse. Cette forme est plus disposée à s'accroître; elle renferme aussi d'ordinaire plus de vaisseaux que l'autre. Aussi donne-t-elle plus souvent lieu à des opérations, et lorsque l'extirpation au lieu et place n'est point parfaite , on voit se produire très-facilement des récidives locales. Un certain nombre de ces cas sont décrits sous le nom de sarcome (fascicule) , parce que les éléments cellulaires y atteignent un développement plus fort et que la texture générale s'éloigne de la tumeur fibreuse ordinaire par l'état de mollesse du tissu intercellulaire.

Une troisième sous-division renferme les fibromes s' ossifiant et se pétrifiant , qui se distinguent des ostéômes proprement dits en ce que l'ossification ne tend pas à devenir complète , mais que la masse calcaire se dépose sous forme de noyaux distincts et de sortes de piliers à travers la tumeur. Il en résulte la sensation d'un corps dur ; la masse se coupe difficilement ; sur la surface de section on ne voit apparaître que des points , des lignes ou des noyaux isolés qui sont complètement crétifiés, tandis qu'entre eux existe une masse fibreuse plus ou moins considérable. Ces fibromes restent petits pour la plupart et ne causent de troubles qu'en tant qu'ils siègent en des points où ils sont exposés fréquemment à être atteints par la pression et qu'ils exercent de leur côté une pression analogue sur les parties sous-jacentes , par exemple au cou-de-pied ^, oii ils forment ce qu'on a appelé : os superposés. —

A côté des fibromes aponévrotiques se placent immédiatement ceux du périoste^, qui ne sont pas fréquents, mais deviennent parfois très-volumineux. Ils se développent ordinairement vers les parties molles , de telle sorte que l'os reste tout à fait intact ou subit

* Pièce de notre collectioa n" 370 de l'année 1858. — Cpr. Cruveilhier, /. c, p. 775.

- Müller' f, Archiv , 1843, p. /i.36. — Stanley, A treatise on diseases of Ihe bones. Lond. 1849, p. 179. — Cruveilhier, /. c, t. IM, p. 639. — Demarqiiay, Traité des tumeurs de l'orbile. Paris 1860, p. 426.

POLM'KS .WSO-IMIAIIYNGIENS. 351

une dépression aplatie, une atrophie, qui n'a du reste aucune tendance à atteindre un haut degré. IMais cela n'est applicable qu'aux os dont ils procèdent; ils peuvent exercer sur d'autres une pression telle qu'ils entraînent les désordres les plus étendus. On peut les distinguer comme cela a été fait pour les fibromes aponévrotiques; les formes s'ossifiant n'y sont notamment pas rares. Ils peuvent atteindre un volume très-considérable , de telle sorte que leur aspect extérieur ressemble à celui d'une périostose ou d'une hypérostose, dont ils se distinguent en ce que la tumeur est quelque peu mobile sur la surface de l'os, quand même du reste elle est en telle connexion avec l'os qu'elle peut sembler en être une production immédiate.

Au sujet de quelques fibromes et précisément des formes les plus graves, il est souvent difïïcile de savoir si on doit les compter plutôt au nombre des fibromes aponévrotiques que de ceux du périoste. Cela s'applique notamment à un certain nombre de ceux qui surviennent à la face antérieure des vertèbres cérébrales et spinales. On ne peut pas même parfois décider si les os n'ont pas été primitivement affectés , leur destruction étant déjà très-avancée. Cruveilhier^ cite un cas où la tumeur pédiculée partait de la seconde vertèbre dorsale ; j'en ai observé un tout à fait analogue 2. Mais le siège le plus ordinaire de ces tumeurs est la région du cou ou de la base du crâne, et on voit alors apparaître l'excroissance soit comme tumeur rétro-pharyngée:, soit sous la forme si redoutée du polype naso-pharyngien ^, soit enfin comme une tuméfaction plus latente du cou ^, de la fosse orbitaire, temporale ou sphénopalatine. La forme polypeuse est évidemment de beaucoup la plus importante ; elle a en même temps un intérêt historique, car il s'agit ici des polypes xav è^ox^]^ (p» ^)' et ceux-ci, dans l'espèce, ne sont pas seulement ramifiés, mais

* Cruveilhier, /. c, t. III, p. 641.

-En décembre 1845, je trouvai, à Tautopsie d'une vieille femme murte de gangrène senile, dans la cavité thoracique, sur les corps des troisième et quatrième vertèbres dorsales, vers le côté gauche, une tumeur dure, arrondie, de la grosseur d'un œuf de poule, qui avait produit une légère atrophie de l'os, n'était pas en connexion avec le cartilage intervertébral et était recouverte par le ligament long antérieur, avec lequel elle se confondait. A l'incision, on reconnut qu'elle se composait d'une masse de grands lobes qui étaient formés d'un tissu fibreux très-dur. ,

' Syme, The Lancet, 1856 , n» 2. — Berr, Bayrisches äntliches Intelligenzblatl , 1861 , p. 419.

* Maisonneuve , GaZ'. des hop., 1854, n» 69

ils sont aussi réellement polypèdes, c'est-à-dire qu'ils s'insèrent par de nombreuses racines.

Les discussions^ qui ont eu lieu, il y a peu d'années à la Société de chirurgie de Paris, sur ces polypes si difiiciles à opérer, ainsi que les observations publiées depuis 2, ont singulièrement éclairé l'anatomie pathologique de la question. Robert soutint spécialement que ces tumeurs partaient du trou déchiré antérieur; d'autres^ se sont assurées qu'elles prenaient quelquefois racine sur tout l'os tribasilaire et même en plus sur l'atlas et les vertèbres cervicales supérieures , d'où elles vont faire saillie dans le pharynx, le nez etc. etc. Lebert^ a fait dessiner dans son grand atlas plusieurs des cas qui ont été à cette époque l'objet de la discussion. On pourrait être porté à supposer que l'un ou l'autre devait se rapprocher du sarcome, car les os du crâne étaient en partie tout à fait détruits. Il en est de même de quelques cas postérieurs^. Cependant la forme polypeuse doit être rangée en masse dans les fibromes.

La plupart des autres parties du corps renfermant du tissu connectif, comme par exemple le cœur*', ne présentent jamais, ou du moins que très-exceptionnellement, des fibromes tubéreux, ou bien ceux-ci sont si petits qu'on peut avec tout autant de raison les compter au nombre des fibromes papillaires. Tels sont en particulier les polypes fibreux du larynx'^ qui siègent le plus ordinairement sur les parties denses des cordes vocales ; tantôt ils revêtent davantage la véritable forme du Condylome, tantôt

^Giraldès, Gaz. des hop., 1S30, n" 46, p. 183. — Forget, Union méd., 1830, n» 149. — Robert et Gerdy, Union méd., 1832, n« 23, p. 103. — Huguier, Gaz. des hôp., 1832, no 32, p. 127.

-Schuh, Psendoplasmen, ISO i; p. 103. — D'Ornellas, Des polypes fibreux de la base du crâne. Thèse de Paris, 1834. — Middeldorpf, Die Galvanokaustik. Breslau 1854,

p. 146. Th. John, De polypis narium eorumque diversis operandi methodis. Diss.

inaug. Vratisl. 1855, p. 4.

^Nélaton, Gaz. des hôp., 1853, n» 5. — Michaux, ibid., n" 13.

*Lebert, Traité d'anat. path., t. I, p. 172, pi. XX, fig. 18; pi. XXI, fig. 1-3.

= C. 0. Weber, l. c, p. 384, tab. IV, fig. 11. — E. Noggerath, Spicilegium casuum nonnullorum. Diss. inaug. Bonn 1852. — H. R. Arndt, De specimine quodam pohjpi narium fauciumque. Diss. inaug. Berol. 1859.

"Albers, Atlas der path. Anat., t. HF, tab. X, fig. 1-2. — Luschka, dans Virchow's Arch., t. VIII , p. 343. — Kottmeier, ibid., t. XXIII, p. 434, tab. IV, fig. 3.

' Ehrmann , ///s/, des polypes du larynx. Strasb. 1830. — Rokitansky, Zei^scAr. Wiener jErzte, 1831. mai, p. 166. — Middeldorpf, Galvanokaustik, p. 176. G. Lewin, Deutsche Klinik, 1862, n»* 12 et suiv.

CVRACTERE CONSTITl TIONNEL DES FIBROMES. o5o

ils se présentent comme de simples excroissances solides. Ils ont comparativement beaucoup d'analogie avec les excroissances des séreuses et des membranes synoviales. —

Toutes ces formes sont essentiellement hyperplasiques, par consé([uent tout à fait homologues, ou, comme on disait bien autrefois, hypertrophiques , telles que, même dans le cas où il s'en rencontre un grand nombre dans les mêmes parties, comme sur la peau , on ne peut cependant pas les rapporter simj)lement à une dyscrasie fibromateuse particulière. Beaucoup d'entre elles s'expliquent suffisamment par un état particulier de transformation du tissu dans lequel elles se développent. Il suffit de se rappeler l'exemple type que j'ai donné du rein (p. 330), où, à côté d'une légère néphrite interstitielle qui s'étend à la totalité de l'organe, il existe dans certains points des fibromes qui occupent en plus ou moins grand nombre chaque cône médullaire. C'est exactement le même cas que lorsque ces mêmes tumeurs sont répandues sur la peau extérieure. Il arrive ([uelquefois qu'on trouve sur une membrane séreuse tout un amas de tumeurs fibreuses grandes et petites. Tout le monde les regarde comme l'expression d'une irritation inflammatoire qui s'était étendu à toute la surface, quand bien même celle-ci ne produit pas partout les mêmes effets. Il n'y a même rien de plus ordinaire, dans une périsplénite chronique, que de voir des plaques et des tubérosités s'y former ; il arrive que de petits fibromes cartilaginiformes sont répandus à la surface de la rate, quel- (juefois par centaine, sans formation d'une couche uniformément et également épaissie.

Ces faits prouvent qu'il peut exister, dans une grande étendue de membrane ou de tissu connectif , un état « de vulnérabilité » qui , sous l'influence d'actions relativement légères, produit des éruptions multiples. Les fibromes tubéreux forment en cela parfaitement le parallèle des fibromes verruqueux, qui sont très-souvent multiples et ne font pas seulement éruption en grand nombre sur les mains, mais se répandent aussi sur tout le reste du corps. On ne peut pas ici, sans plus ample informé, conclure à une dyscrasie verruqueuse ou à une constitution verruqueuse du corps en totalité; car la peau seule participe de cette disposition. Mais en étudiant de près ces cas, on reconnaît que les causes occasion-

ooll TIIEIZIÈ.VIE JLEr.O.N.

nelles consistent toujours en irritations extérieures, et que les j)ersonnes exposées a peu d'iiTitations de ce genre ont aussi peu ou point (le verrues. Il n'y a pas de doute que les gens qui n'ont pas à se livrer a des travaux manuels très-pénibles sont rarement affectés de verrues, tandis que les cuisinières, les cochers, les manœuvres, les hommes de peine en sont souvent atteints à un haut degré. C'est évidemment l'effet de leur mode de travail ; et toute autre partie du corps peut, dans certaines conditions, devenir le siège de dispositions semblables. Il y a quelques années j'ai présenté ici un jeune homme qui était venu au monde avec un manque congénital des bras ; il s'était exercé à faire avec ses pieds tout ce que Ton fait d'ordinaire avec les mains, par exemple : coudre , écrire. Chez lui les pieds étaient couverts de verrues comme les mains le sont chez d'autres gens. Cela est d'autant plus démonstratif que du reste les pieds sont précisément très-peu sujets aux verrues, parce qu'ils ne sont pas exposés a subir ces irritations circonscrites, peu intenses, mais souvent répétées, qui sont le propre de beaucoup de travaux manuels. Il y a dans cette affection une grande variété : tel individu dans des conditions analogues gagne des verrues , tel autre n'en gagne pas ; il V a plus : chez le même individu les verrues se produisent plus facilement a certains moments qu'à d'autres. Cela nous apprend que dans les tissus qui deviennent le siège d'une semblable végétation, il existe une disposition variable. Celle-ci doit être fondée sur l'état des parties comme telles , puisqu'elles produisent des résultats différents sous Tiulluence des mêmes irritations extérieures. Si l'équilibre qui s'est fait se trouble facilement, il ne sera que transitoire et ne laissera pas de résultat. C'est ce qui me fait croire que l'on sera d'abord ramené dans tous ces cas à une prédisposition locale, qui expliquera en même temps la multiplicité de ces tumeurs. Si l'on veut, au contraire, rester conséquent avec les idées préconçues de la pathologie humorale, on arrivera a l'opinion, qui est encore aujourd'hui très-répandue dans le peuple, ii savoir que les verrues sont contagieuses et que le contage réside dans le sang. Il est un ancien préjugé d'après lequel, lorsqu'on coupe une venue, il s'en écoule du sang sur la peau, une nou\elle verrue se développera sur le point contaminé. C'est une consé;|uence des vieilles doctrines humo-

DISrOSlTlOA DVSCIIVSIQIK M \ I IIJIVO.MliS. o55

raies enracinées dans le peuple ; leui' déduction rationnelle amènerait à considérer aussi le sang dans la verrue comme le véritable délenteur du contage et de la dyscrasie (p. o9).

La prédisposition locale s'appuie encore sur ces cas nombreux de fibromes congénitaux, dont la croissance est activée par de faibles irritations et qui se développent jusqu'à former des tumeurs volumineuses. Elle trouve encore un argument favorable dans les formes héréditaires, beaucoup plus rares il est vrai, qui ne se développent qu'après la naissance et dont la multiplicité se limite toujours à un système unique. Enfin nous avons, en faveur de la prédisposition locale , les nombreux cas où de légers traumatismes servent de cause efticiente au développement de libromes, ou bien où la véritable production de la tumeur, comme cela se voit avec tant de netteté dans l'éléphantiasis, se fait sur un terrain qui y est prédisposé par des affections morbides antérieures.

J'ai, à plusieurs reprises, fait ressortir (p. 08, 57, 72) que je ne rejetais pas pour cela la question d'un point de dépai't dyscrasique ; je ne nie même pas la nature spécifique d'une semblable dyscrasie. La syphilis est le meilleur exemple que Ton puisse prendre ici. On l'a incriminée aussi bien pour les condylômes acuminées que pour les tubercules plats. Il est incontestable que ces derniers a})partiennent à la syphilis constitutionnelle, et nous reviendrons sur ce sujet. Quant aux autres, il est hors de doute qu'un coït impur y donne très-souvent lieu. Sont-ils pour cela syphilitiques? Non certes. Un produit quelconque de sécrétion irritante, qu'il soit syphilitique ou non, sert de stimulus local, et donne lieu au développement d'une tumeur de tissu connectif, comme il se formera une autre fois, une exostose (( syphilitique ») , qui se présente cependant comme le résultat non spécifique d'une légère irritation due à une dyscrasie spécificpie. La substance spécifique, le virus particulier agit ici, non par sa spécificité seule, mais comme âcreté générale.

Il s'ensuit que, lors même que le stimulus est de nature dyscrasique, le fd^rôme n'en est pas moins a considérer essentiellement connue un produit éminemment local, et par suite de bonne nature dans le sens ordinaire de l'expression. Il a beau croître et s'étendre , il n'en aura pas moins peu de tendance à

s'ulcérer et encore moins à infecter. Au contraire, beaucoup des produits qui rentrent dans le cadre dont il est ici question , notamment les verrues et les condylômes , de même que les formes légères d'éléphantiasis (sclériasis, fibrome du sein), suivent souvent une marche spontanément régressive, s'atrophient lentement et sont résorbées. —

Outre les formes hyperplasiques , il est enfin encore un groupe, beaucoup plus restreint il est vrai, de fibromes de nature hétéroplasiqite, hétéroplasique non pas comme synonyme de malin, mais dans le sens d'un développement qui revêt un autre type que celui du tissu-mère. Cette hétéroplasie est toutefois peu marquée comme telle, car le tissu connectif nouvellement développé ne procède pas de tissu connectif proprement dit, mais d'un autre tissu analogue , appartenant au groupe de la substance connective. Ce n'est toujours pas alors une hyperplasie.

Cette forme s'observe comparativement le plus souvent dans les os, procédant soit du tissu osseux lui-même, soit de la moelle, ainsi de tissus analogues, mais différant cependant essentiellement du tissu connectif. Parmi les os qui deviennent le siège de ce genre de productions, les os maxillaires sont, de toutes les autres parties du squelette, celles qui se distinguent par leur grande disposition aux productions hétéroplasiques. On trouve de ces fibromes très-étendues aussi bien dans le maxillaire supérieur que dans l'inférieur^.

Comme les fibromes des aponévroses et du périoste, ceux-ci sont formés pour la plupart d'un tissu très-dense, tendineux qui, en s'entrecroisant dans toutes les directions possibles, forme de petits noyaux qui se confondent entre elles pour former la masse unique d'une grosse tumeur. Celle-ci est donc formée réellement] d'une série de lobes ou de différentes petites tumeurs, et chaque! petite tumeur rappelle en soi ce même lacis feutré qui caractérise]

' Paget, Lectures on surtjical patli., II, p. liS. — Stanley, Diseases of boues, p. 281 — A. Bordiert, Nonnulla de excisione ntaxillœ superioris totali. Diss. inaug. Rost. 1847,1 p. 18. — Schuh, /. c, p. 149. — Billroth, Deutsche Klinik, 1855, no 25. — Senftleben.j l. c, p. 100. — Maisonneuve, Gaz. méd., 1856, n" 21, p. 322. — Rissmann, De reseciionibus ac duobus resectionis utriusque inaxillœ superioris exemplis. Diss. inaug. Berolini 1837, p. 26. — C. 0. Weber, Die KnochencjeschwUlste , part. I, p. 94, tab. II, j %. 1.

FIRROMRS IILTIÎUOPLASIQIES DES OS. o57

les autres. Dans ce lacis feutré se trouve, dans le plus grand nombre des cas, un certain nombre de points durs, offrant une .grande résistance à l'incision, qui, après la section, donnent au doigt la sensation de sable ou de fragments de gravier. En les isolant, on voit qu'ils forment tantôt des ti'actus allongés, se reliant entre eux:, tantôt de petits noyaux ou des cylindres courts isolés, ou bien aussi des masses de forme irrégulière, souvent très-pointue. Ils se trouvent être dans quelques cas de simples crétilications du tissu et, dans d'autres, de véritables ossitications partielles.

On n'est pas non plus autorisé ici à appeler la tumeur une tumeur osseuse, car elle peut atteindre une grosseur très-considérable sans que l'ossification en envahisse des parties notables. Si elle s'ossifie entièrement, elle est alors naturellement à compter parmi les ostéômes. Mais on n'y trouve ordinairement qu'un nombre épars de petits îlots calcaires, osseux et même cartilagineux, qui n'altèrent pas le caractère fibreux général de la tumeur. On doit donc, en appliquant les principes énoncés, appeler ces tumeurs des fibromes ossifiés ou pétrifiés.

Le développement de ces fibromes ne procède pas d'une matrice de tissu connectif, mais des tissus médullaire et osseux; ceux-ci disparaissent et la masse fibreuse les remplace. Au début elle se substitue simplement aux tissus antérieurs; mais elle ne tarde pas à devenir plus considérable que ne l'était la masse osseuse antérieure. Alors elle fait peu à peu saillie à la surface et soulève l'os. Suivant l'endroit où siège le mal, la conformation extérieure peut présenter un aspect variable.

Lorsque les tumeurs se développent au centre de l'os et que le périoste se conserve longtemps intact à leur surface, il produit constamment à la surface de nouvelles couches osseuses , comme dans la croissance physiologique de l'os ; la tumeur reste alors extérieurement enveloppée d'une coque osseuse , circonstance que l'on interprétait jadis ordinairement de telle sorte que l'on admettait une simple distension mécanique de l'os par la tumeur et poussant en dehors les couches osseuses périphériques. Cette opinion est à rejeter, parce que le diamètre de ces tumeurs est si grand que , dans le cas d'une simple distension , la coque osseuse ne pourrait plus rester complètement fermée. Il se fait bien

plutôt sur les surfaces une nouvelle production de substance os-

seuse, partant du périoste, tout à fait à la manière de l'apposition de couches nouvelles sur les os en croissance.

Lorsque, au contraire, les tumeurs siègent plus superficiellement , de telle sorte qu'elles atteignent de bonne heure le périoste, et que celui-ci soit fortement distendu, alors la coque osseuse manque. Cela est souvent le cas au maxillaire supérieur, où les tumeurs se développent avec une facilité particulière vers l'antre d'Highmore et le remplissent parce qu'elles ne trouvent pas grande résistance dans cette direction^. Il peut arriver de cette manière que la cavité soit entièrement oblitérée et que le maxillaire supérieur soit transformé en une masse épaisse et compacte. Cette forme de tumeur est une des pkis denses qui existe. C'est pourquoi on l'a souvent appelée autrefois osféostéatome.

Hors les os, les fibromes n'appartiennent aux parties où il n'existe pas normalement de tissu connectif , que comme extrêmes raretés. En général, le fibrome est relativement de toutes les excroissances hétéroplastiques , la plus rare et en même temps la plus innocente ; car même les cas les plus accusés de fibrome

Fig. Oï. Fibrùme hétéroplastiqvie pétrifié, développé dans la cavité médullaire du maxillaire inférieur. Tumeur de la grosseur du poing, d'une structure dense, feutrée. En beaucoup de points les faisceaux fibreux sont crétifiés. La surface lobée, sans ulcération ni coque osseuse. Réséquée par M. Wilnis. Coupe (pièce n" 35 de l'année 1837).

' Il est aussi des tumeurs fibroïdes du sinus maxillaire qui se développent dans celuici même. Nélaton, Compte rendu de la Suc. de biologie, t. III, p. 43. — W. Lesenberg, l'eber Gesclnriilste der Oherliieferliöhle. Diss. inaug. Rostock 1856.

Fir.luniKs MVLi\s. 359

liétéi'oplaslique du maxillaire iloiiiieiit le pronostic le plus favorable, lors de l'extirpation complète ou de la résection de l'os.

Il est cependant encore un point obscur dans l'histoire des fibromes. Paiiet^ a. le premier, attiré l'attention surquekpies cas de tumeurs fibreuses inaliynes, où étaient survenues, après l'extirpation, soit des récidives dans les cicatrices , soit des métastases intérieures 3 notaiument dans les poumons et sur la plèvre. Il rapporte en particulier un cas de ce genre venant du sein d'une femme et un autre de l'omoplate. Richard A'olkmann - a décrit deux cas analogues où les os des extrémités avaient été le siège primitif du mal. Notre collection possède aussi une pièce^ où à côté d'une énorme tumeur de l'utérus il existe un grand nombre de tumeurs secondaires du péritoine, de l'épiploon, du mésentère et de la plèvre. Quelques-uns de ces cas se rapprochent beaucoup du sarcome . d'autres du Chondrome et je reviendrai sur ce sujet. Le petit nombre des obserAations connues ne permet pas encore d'en faire une description plus précise.

' Paget, Lectures on sury. patli.. Il, p. 151.

- R. Volkmann, Bemerkungen über einige vom Krebs "k trennende Gesrlticiilsle (extrait du quatrième volume den Abhandl. dir Xalurf. Ges. -^u Halle), 1858, p. 8. = Pièce n" 1270 de l'année 18ö3.

QUATORZ[EME LEÇON.

(17 janvier 1803.)

Liipômes.

Défectuosité du nom de sléatôme. Différence entre les lipomes et les athérùmes sébacés, kystes contenant de la Cholesterine, kystômes à contenu graisseux et Cholesteatomes. Structure.

Le lipome hyperplasique. Rapport avec la polysarcie (obésité). Structure lobée. Variétés: lipome mou ou ordinaire, lipome dur ou fibreux, lipome téléangiectasique, lipome ossifié et pétrifié , lipome gélatineux ou colloïde, lipome cystique. Formation nouvelle en comparaison avec le développement fœtal. Point de départ irritatif. Siège sous-cutané, sous-aponévrotique et inter-musculaire, intra-orbitaire, sous-séreux et sous-synovial , sous-muqueux.

Formes diverses:

l" Lipome simple tuhéreux. Poche extérieure. Racine ou pédicule.

2» Lipome, capsulaire. Œil, cœur, reins: rapport avec la rétraction du parenchyme rénal. Sein de la femme : lipome ordinaire et capsulaire. Rapport de ce dernier avec le squirrhe et la mastite interstitielle. Hernies: lipome épiploïque, hernie lipomateuse, lipome herniaire capsulaire, complication avec l'hydrocôle herniaire. Glandes lymphatiques.

3'^ Lipome polijpeux. Exemples physiologiques : appendices épiploïques, prolongements synoviaux. Lipome arborescent : articulations, bourses muqueuses. Polypes cutanés: migration. Estomac et intestin. Membranes séreuses et synoviales : détachement du pédicule, scléroses semi-cartilagineuses, pétrification, colliquation de la graisse. Corps libres de la cavité abdominale , des bourses muqueuses et des articulations.

Le lipome héléroplasique. Reins, membranes du cerveau et de la moelle épiniére. Transformation du cartilage , du tissu connectif etc. en tissu graisseux. Lipomes de la conjonctive bulbaire, du scrotum et des lèvres de la vulve. Lipomes discontinus.

Lipomes multiples. Dyscrasie. Irritation locale. Prédisposition : L. congénital et héréditaire, acquis.

Histoire ultérieure des lipomes: rétrocession incomplète, induration, crétification , ulcération , formation d'abcès , ramollissement.

Lijjômes des joues. Corps adipeux de la pommette.

Nous allons nous occuper des lipomes ou tumeurs graisseuses comme seconde espèce de tumeurs formées par un tissu du groupe de la substance connective.

On s'est donné beaucoup de peine de nos jours pour maintenir à coté des lipomes encore une catégorie particulière de tu-

362 QUATORZIÈME LECO\.

meurs graisseuses sous le nom de stéatumes. Je ne vois pas la nécessité et encore moins l'utilité de faire revivre un nom qui a été appliqué aux tumeurs les plus différentes. Ainsi, tandis que dans Galien , stéatôme désigne (p. iH) une forme d'athérôme à contenu sébacé, on a plus tard étendu ce nom à une foule de tumeurs qui présentaient à la palpation une consistance lardacée, sans cependant avoir la dureté des squirrhes. C'est ainsi que dans les derniers siècles, stéatôme (tumeur lardaceß) est devenu une expression qui a été appliquée tantôt à des tumeurs fibreuses (p. 322), tantôt à de véritables carcinomes, k des enchondi^ômes et k toute autre chose possible. En même temps les uns ont conservé pour ces tumeurs quelques rapports avec la graisse, tandis que les autres en ont fait bon marché; on s'est cependant plus attaché k faire ressortir la consistance ferme que la nature graisseuse de ces productions. En tous cas il y eut progrès, lorsque Littré^ proposa le nom de lipome et distingua ainsi avec raison la tumeur graisseuse proprement dite du stéatôme. Il est vrai qu'il s'est passé assez de temps avant que la nouvelle désignation fût généralement comprise, et un siècle plus tard Meckel- remarque que l'on désigne par Ik des tumeurs d'espèce tout différente. Gomme le sens en est devenu de plus en plus précis, il n'y a pas maintenant la moindre raison d'introduire encore une nouvelle expression et d'appeler aujourd'hui le lipome un acUpôme, comme le veut Cruveilhier^. Aucun nom ne prévient les erreurs, lorsqu'il n'est pas défini avec précision et qu'il est appliqué par des gens peu instruits. Or cette définition existe ici et ne comprend, sous le nom de lipome, qu'une tumeur formée de tissu adipeux, et non la première tumeur venue pourvu qu'elle contienne de la graisse, comme les athérômes sébacés, les simples kystes de cholestéarine et les kystes dermoïdes (kystômes) k contenu graisseux.

De nos jours encore beaucoup de chirurgiens ont continué k considérer le lipome comme une tumeur cystique et 3Ieckel luimême les a confondus avec les kystômes. C'est pourquoi les descriptions antérieures ne peuvent être mises k profit qu'avec une

' Litlré, Ilisloire de l'Aead. royale des sciences, année 1709, observ. unat. 3. = Joh. Fr. Meckel, Palltol. anal., 181S, II, 2, p. 119, note, = Cruveilliier, Traité d'anal, patli., t. III, ]). 302.

LIPOME. .'i63

i;rando circonspection, et il y a là une nouvelle raison de ne pas aui;nienter encore davantage la confusion dans la littérature , en rétablissant le stéatôme. Joh. 3Iüller a essayé de déterminer, au moins dans le Cholesteatome , une forme qui ait réellement quelque rai)port avec la graisse. Seulement ce nom n'est pas heureux non plus , parce que le Cholesteatome est une tumeur formée d'épiderme , et la Cholesterine qui s'y trouve n'en est qu'un élément accidentel^. La tumeur du plexus choroïde des chevaux, décrite par Fürstenberg- sous le nom de Cholesteatome est, de son côté, différente du Cholesteatome de Müller ; je l'ai examinée à plusieurs reprises et n'y ai trouvé ni épiderme ni cellules de graisse. Aussi doit-elle être distinguée des lipomes. Quelques-uns enfin étaient de l'avis qu'il fallait appeler stéatôme une forme de lipome qui se différenciait des autres tumeurs graisseuses par sa dureté, qui renfermait particulièrement une grande quantité de tissu connectif ^. Je crois que l'on fait mieux en distinguant cette forme comme une variété et en l'appelant lipome fibreux ou dur (fibrolipôme) ou avec Müller^ lipome mixte. Le nom de «^értidme constituerait un nouveau genre de tumeurs, qui ne dilférerait des lipomes par aucun caractère essentiel.

La tumeur de tissu graisseux proprement dite, dont il s'agit ici , consiste par conséquent en véritable tissu adipeux ^. Elle renferme chez l'homme une graisse de consistance plus liquide , oléagineuse et doit à cette circonstance sa texture comparativement molle , mobile et dépressible. Toutefois la graisse est quelcpiefois plus pâteuse et se rapproche de la consistance des graisses solides , riches en margarine ; mais elle n'est jamais riche en stéarine, comme la graisse de mouton ou de bœuf. Cette graisse est contenue dans de véritables cellules avec membrane et noyau, qui sont en général identiques avec les cellules du tissu adipeux ordinaire , mais sont d'ordinaire notablement plus grandes que les cellules du tissu adipeux voisin*^.

' Virchow's Archiv , t. VIII, p. 4.H.

- Fiirstenberg, Die Fettgeschwülste und ihre Metamorphose. Berlin 185i, p. 29. 'Gluge, Atlas der path. Anal. Jena 1843, Ihr. 8, p. 3. — J. Vogel, Palhol. Anat., 1845, p. 179. — Schrant, Goed- en kwaardaardige geuvellen , 1831, p. 221. * Joh. Müller, Ueber den feineren Bau etc., p. 50. '^Path. cellul., p. 41 et 270, fig. 107 A '^Verneuil, Gaz. med. de Paris, 1834, n» 16, p. 242.

364 QLVTORZIEME LEÇON.

Le lipome est le plus souvent une tumeur hyperplasique qui procède du tissu adipeux préexistant, et se présente comme un accroissement circonscrit, excessif du tissu graisseux : c'est une véritable excroissance de la couche adipeuse, comme Morgagni^ appelait le lipome ordinaire. C'est donc, en petit, ce que la polysarcie ou l'obésité est en grand. Si l'on considère, par exemple, la coupe de la paroi abdominale antérieure chez un homme très-gras, et si l'on se figure que chez un homme maigre il se fasse un semblable accroissement du tissu adipeux dans une petite portion limitée de la paroi abdominale antérieure, on aura là un lipome. Tandis que dans la polysarcie, il y a dans le tissu sous-cutané de l'abdomen une couche de graisse dont l'épaisseur mesure parfois 2 à 3 pouces et davantage , et qu'il s'en retrouve de nouveau une sous-péritonéale de 1 à 2 pouces d'épaisseur, le lipome présente seulement en quelques endroits limités de semblables accumulations sous-cutanées ou sous-péritonéales de graisse. Par conséquent le rapport du lipome à la polysarcie est le même que celui du fibrome à l'éléphantiasis, et l'on comprend déjà par cette analogie comment l'on en est arrivé à réunir, ou plus exactement, à confondre le lipome et le fibrome sous le nom destéatôme.

Les lipomes vrais sont toujours des néoplasmes. Mais de petits points lipômateux semblent à peine être autre chose que les cellules graisseuses préexistantes remplies d'une plus grande quantité de graisse, une sorte d'hypertrophie partielle, qui rend les cellules graisseuses beaucoup plus volumineuses et produit la tuméfaction des lobules du tissu. En effet, le tissu graisseux ordinaire consiste en lobules, qui juxta-posés les uns à côté des autres, sont formés chacun, à leur tour, d'un grand nombre de cellules de graisse. Entre les lobules se trouve une certaine quantité de tissu connectif renfermant des vaisseaux qui se ramifient au pourtour des différents lobules , de telle sorte que chaque lobule semble renfermé dans une capsule de tissu connectif richement vascularisée. Cette disposition se répète en grand dans chaque lipome, car chaque lipome est lobé- et consiste en une série de lobes de graisse, entre lesquels se trouve du tissu connectif avec des vaisseaux.

' Morgagni , De sedihus etc., lib. IV, epist. I , art. 24 , 25. 'Phil. V. Walther, Systein der Chirurgie. Berlin 1S33, p. 393.

VARIATES DL Lll'üxME.

Les variétés dépendent du rapport des diflerentes parties constituantes entre elles. Dans certains cas la graisse prédomine tellement qu'on ne voit

, ,. Fig. 68.

presque pas de tissu connectif ni de vaisseaux. C'est le lipome mou ordinaire. Dans d'autres cas le tissu connectif est très abondant , il forme dans certaines directions des tractus larges et résistants , tandis que les lobes de graisse sont petits et peu considérables. Dans ce cas la tumeur donne naturellement la sensation d'une grande dureté : c'est le lipome ßbreux, la tumeur adipo-fibreuse de Cruveilhier déjà mentionnée. Il arrive aussi que notamment dans le

mevus lipômateux congénital , les vaisseaux se développent en certains endroits tellement qu'ils prennent le pas sur le tissu connectif. Nous avons alors un lipome télangiectasique^. Enfin le tissu connectif peut devenir le siège de crétifications et d'ossifications, et donner le lipome ossifié ou pétrifié-. A ces formes

Fig. «8. Lipome mou multilobulaire. Provenant du tissu sous-culanc d'une femme grasse, sur et dans Taponévrose superficielle, à côté du muscle droit de l'abdomen. Quelques grandes lobes, beaucoup de petits. En « et b, points indurés (pièce n« 1131).

* Gosselin , Bullel. de la Société anatomique , lSi2, p. 208. — Lebert, Abhandlitnçien, p. 84. — G. 0. Weber, Müller's Archiv , 1851, p. 74. — Schuh, Pseiidoplasinen , p. 132. — Prat, Considérations sur les tumeurs graisseuses en (jénéral et les lipomes en particulier. Thèse de Strasb. 1858.

-Bouteiller, Bulletins de la Soc. anal., 1849, p. 24. — t'iirstenberg, /. c, p. 56. — Cruveilhier, Traité d'anat. path., t. III, p. 320. — D. Beck, Virchow's Archiv, 1858, t. \V, p. 153. — Paget, Lectures, 11, p. 100.

366 QUATORZIÈME LECO.\.

s'en ajoutent encore certaines autres où ie tissu connectif se transforme peu a peu en tissu muqueux et où le tissu connectif interstitiel prend une consistance molle, gélatinifornie , ce qui donne la forme que Gluge a décrite sous le nom de lipome gélatineux ou colloïde'^. Mais, à mon avis, ce qui existe sous ce nom dans la littérature rentre plus dans le genre du myxôme ; j'y reviendrai en traitant de celui-ci. Mais il faut encore citer ici la rare apparition d'un Upôine cystique, qui, comme le librôme cystique, est congénital et se rapproche du mollusque.

En comparant les dimensions de ces tumeurs avec l'épaisseur du tissu graisseux dont elles procèdent, on ne peut douter que ce ne sont pas d'ordinaire de simples hypertrophies, qu'il n'y a pas seulement grossissement des cellules graisseuses préexistantes, mais qu'elles ont pour point de départ une formation nouvelle véritable. Ce sont, dans le fait, les conséquences d'un travail de prolifération et il doit se former de nouvelles cellules adipeuses à côté des anciennes, de nouveaux lobes de tissu adipeux à côté de ceux qui existaient. Cette production nouvelle procède en partie des cellules de tissu adipeux même et en partie du tissu connectif voisin, dans lequel il se développe un état d'irritation. Consécutivement à celui-ci, le nombre des éléments cellulaires augmente par groupes, et la graisse se dépose dans ces éléments, conmie pendant le développement fœtal. Le tissu adipeux fœtal procède du tissu muqueux; les éléments du tissu muqueux prolifèrent , et lorsque l'on examine un fœtus pendant les premiers temps de la vie intrautérine, on ne trouve, aux endroits où existent plus tard des lobules de graisse , rien autre que des groupes de petites cellules rondes-. Un tel groupe procède d'une seule cellule nmqueuse primitive. La graisse se dépose dans ces cellules en petites gouttes d'abord, puis en plus grandes; celles-ci se fondent entre elles, et après un certain temps on trouve les différentes cellules plus volumineuses et complètement remplies de graisse^. Chaque lo-

' Ginge, /. ("., p. 4. , (S. — Anai. mikr. i'nters. Jena 1838, I, p. 132 ; II, 1841, p. 187.

-Vircliow, iiilcisucltuinjen über die Entwickehimj des Schà'delgrundes. Berlin 1837, p. 49.

^ Vircliow's Airliiv, ISöö, t. VIII, p. 538. — v. Wittich, Virclioiv's Archii., 1856 t. IX, p. 194. — A. Fuistcr, ibid., 1837, t. XIl, p. 203, tab. VIII, fig. 4, 8.

i)i:vi':LOin'E.\iiî.M \n iji'ome.

Fig. CD.

bille dégraisse correspond par conséquent génësiquement a une cellule unique, il est le produit de la prolifération d'une cellule. Mais les lipomes ont ceci de tout particulier (p. oQli) que leurs cellules atteignent un volume beaucoup plus considérable que les cellules du tissu adipeux voisin. On comprend par cela seul déjà que les k)bules du lipome soient plus volumineux que ceux du tissu adipeux ordinaire.

Il faut donc qu'il y ait dans ces points une cause quelconque d'irritation qui incite les cellules îi un développement plus actif, qui par lui-même favorise une croissance plus forte.

Les dispositions générales atrophiques jnontrent le mieux combien cette action a duré de temps. Lorsqu'un homme porteur de lipomes s'amaigrit, les lipomes ne s'atrophient pas dans la même proportion que le reste du tissu adipeux, et si l'on voulait faire disparaître des lipomes

[)ar la diète forcée, par l'inanition, on peut être sur que amènerait l'extinction de l'individu tout entier, plutôt que n'aurait affamé les lipomes. Ceux-ci semblent retenir la graisse. une fois qu'ils l'ont, avec une ténacité qui n'a rien d'analogue dans le reste du tissu adipeux.

Lorsque le lipome se développe au milieu du tissu adipeux préexistant , on doit d'abord se rappeler qu'un tissu prédisposé

Fig. 60. Coupe à travers le lipome de la fi^. 68, dans la direction a, b , c de celle fleure. On voit qu'intérieurement les lobules sont beaucoup plus nombreux que ne le montrait l'aspect extérieur. Entre a et 6 les endroits plus résistants , d'où partent , pour se diriger vers Tintérieur, des tractus fibreux plus denses. Les endroits plus foncés, en [lartie ijig-mentés, en partie ramollis et oléagineux.

on on

368 QL VTORZIÈME LEÇON.

à se charger de graisse est répandu en beaucoup d'endroits du corps de la même manière que sous la peau, bien qu'on ne soit cependant pas habitué a y songer. Je ne veux pas dire qu'il se trouve aussi sous les aponévroses , entre les muscles , dans la cavité orbi taire j des masses abondantes de tissu graisseux qui peuvent donner lieu au développement de lipomes ; mais je dois ijrièvement mentionner que beaucoup d'organes internes portent de la graisse sous leur revêtement séreux. Il y a sur le cœur une grande quantité de graisse sous-péricardique ; la plèvre présente en beaucoup d'endroits au moins de la graisse sous-pleurale ; on sait qu'il en est de même du péritoine ; on connaît enfin la graisse sous-synoviale qui forme très-souvent des saillies qui pendent dans la cavité d'une articulation ou d'une bourse muqueuse (p. 203).

Outre les couches sous -séreuses et sous -synoviales, il y a aussi les sous -muqueuses dans lesquelles nous trouvons en beaucoup d'endroits, de la même manière, une disposition des cellules du tissu connectif à se charger de graisse, de telle sorte que l'op peut les considérer comme des tissus parallèles ou équivalents^ du tissu graisseux sous-cutané. Il n'existe jamais, il est vrai, à l'état normal dans ces endroits, une couche continue de graisse; mais chez des individus quelque peu bien nouiTis on y trouve cependant d'ordinaire quelques lobules de graisse. C'est ainsi que la sous-muqueuse de lestomac et de l'intestin, comme celle de la trachée et des bronches, est une membrane dans laquelle la production delà graisse est possible, et on n'examinera jamais le cadavre d'un individu bien nourri sans trouver des cellules de graisse dans certains endroits de celles-ci. Aussi comprend-on aisément que dans des circonstances pathologiques le tissu graisseux puisse survenir abondamment dans toute espèce d'endroits où l'on ne s'attendait peut-être pas il le rencontrer, et que ces espèces de lipomes se présentent avec l'aspect de productions hétéroplasiques. tandis qu'elles sont cependant de nature aussi bien hyperplasique que celles que l'on rencontre dans le tissu sous-cutané. Les plus fréquents d'entre ces lipomes sont ceux du canal digestif, et notamment de l'es-

' Pulhul. cclliil , p. 39.