DÉVELOPPEMENT ET STRUCTURE DES LIPOMES

produit pathologique dans la paume de la main et la plante du pied, ainsi qu'à la tète. Lorsqu'au contraire la peau est lâche, leur développement est souvent très-considérable , et on a quelques exemples de lipomes qui pesaient 10 à 20 kilogr. et au delà, et comptent ainsi au nombre des plus grandes tumeurs que l'on ait observées en général sur l'homme. — Mais cette même production, parfois des plus étendues, se fait aussi dans la profondeur, sous les aponévroses , notamment sous celles des extrémités (lipome sous-aponévrotique) .

Une autre catégorie embrasse les formes oii la graisse se développe tout particulièrement autour d'un organe, et forme ainsi une tumeur qui paraît appartenir comme telle à l'organe : lipome capsulaire. C'est ce que nous rencontrons le plus souvent à l'œil, où la couche graisseuse intraorbitaire peut être le siège d'une hyperplasie aussi bien partielle que générale^; il en est de même dans les parties internes, où l'hyperplasie de la graisse produit, il est vrai, moins l'impression d'une véritable tunieur : ainsi le cœur est parfois entièrement enveloppé d'une seule masse épaisse de graisse , et plus souvent encore les reins présentent une enveloppe graisseuse d'une épaisseur tout aussi grande que celle des reins mêmes. Cette production singulière se voit quelquefois dans les cas de polysarcie générale sans maladie particulière du parenchyme rénal, ou même à côté d'une augmentation de volume des reins ; mais elle est beaucoup plus souvent un phénomène particulier dans l'atrophie des reins, l'hydronéphrose, les calculs rénaux etc., etc^. Cela semble surtout singulier lorsque l'hyperplasie graisseuse n'est que partielle, comme dans un cas intéressant de Godard^, où la transformation n'avait porté que sur le tissu adipeux du bassinet et de la partie inférieure de l'un des reins.

Dans les parties extérieures, nous trouvons notamment une transformation tout à fait analogue dans le sein de la femme. Je n'entends point par là le cas très-rare où il se forme un noyau

* Demarquay, Traité des tumeurs de l'orbite, Paris 1860, p. 175, 359.

^ Rayer, Traité des maladies des reins, t. III, p. 614. — Cruveilhier, Traité d'anal, path., t. III, p. 296. — Carswell, Pathological analomij. Lond. 1838, art. Atrophy, pi. I, fig. 4, 5.

' E. Godard, Recherches sur la substitution graisseuse du rein. Paris 1859, p. 25, pl. II et III.

lipomateux dans une partie circonscrite du tissu graisseux qui entoure la glande^. Je parle bien plus de l'augmentation générale de tout le tissu adipeu"x qui enveloppe la glande mammaire. Il se produit ainsi l'une des tumeurs les plus considérables, qui embrasse la totalité du sein; on la désigne bien, d'après son aspect extérieur, comme hypertrophie mammaire ; mais c'est en réalité une polysarcie du sein. Cette forme présente deux variétés, comme la polysarcie des reins. La glande reste intacte à côté d'un énorme accroissement de sa capsule graisseuse , ou bien elle subit également une augmentation de volume 2. C'est ainsi que Robert et Amussat ^ amputèrent les deux seins d'une dame âgée de vingt et un ans, l'un pesant 15'',500 et l'autre 10'', 500; le poids du corps après l'opération était de 50 1/2 kilogr. L'hyperplasie du tissu graisseux peut aussi coïncider avec une affection grave du sein ; les deux cas à prendre ici en considération ont été déjà cités dans la dernière leçon (p. 326) : ce sont les formes squirrheuse et fiijromateuse , cpi'il est si difiicile de distinguer entre elles.

Pour ce qui est du squirrhe, il n'est pas du tout extraordinaire que , chez des femmes bien nourries , le tissu graisseux environnant subisse un accroissement colossal, malgré l'atrophie qui frappe si souvent les parties squirrheuses dans leurs stades avancés. Tandis que la glande se rétracte, que le mamelon s'enfonce et que la peau s'épaissit, de grands lobes graisseux se pressent tout autour du sein et pénètrent entre les différents lobes de la glande. Ceux-ci se réduisent jusqu'à d'étroits tractus tendineux, qui rayonnent comme des racines dans les parties voisines , et il en résulte, sur la coupe, un aspect qui ressemble beaucoup à la forme que nous allons avoir à décrire. Au point de vue du diagnostic, il est important de noter que d'ordinaire la base de la glande adhère à l'aponévrose et aux muscles, et que l'on peut généralement alors reconnaître quelques foyers cancéreux aussi bien dans la peau que dans les tractus de tissu connectif in-

' Velpeau, Traité des maladies du sein, 18öi, p. 2i9. — Sangalli, Storia dei tumori, II, p. 298.

-A. Cooper, Illustrations of the diseases of the breast. Lond. 1829, p. 67, 68. — John Warren, Surgirai observations on tumours. Boston 18 i8, p. 228. — Rostan, l'Vnion méd., 1851, mai.

^L'Union méd., 1851, mai.

Lll'üMK CAPSllLAIHE Dl SEIN.

terstitiel qui se continuent à travers la capsule graisseuse. Ces foyers se rencontrent même isolément dans les lobules de graisse .

Fig. 71.

mais ils sont parfois si petits qu'on ne peut les découvrir qu'en y portant la plus grande attention.

La seconde forme, dont l'analogie avec la précdente peut aller jusqu'à les confondre l'une avec l'autre, est la complication du lipome capsulaire avec une mastite chronique interstitielle. La graisse remplit ici aussi les interstices entre les lobes indurés et ratatinés de la glande, qui est réduite à un volume comparativement très-restreint. Entre les canaux glandulaires il y a inflammation du tissu connectif interstitiel , qui , par son accroissement, fait plus ressortir les différentes traînées qu'y forment les conduits galactophores et produit parfois une espèce de tumeur fibreuse (p. 325), qui, plus tard, se condense et se rétracte. Parallèlement à ce développement commence en même temps l'hyperplasie du tissu graisseux ambiant, qui fait saillir le sein de plus en plus et simule ainsi une véritable ((hypertrophie» de la glande. De là vient que le mamelon se retire, à mesure que la tuméfaction s'accroît; il semble rétracté au fond d'un entonnoir, et le sein ressemble à une grande demi -sphère. On voit sur la coupe.

ïig. 91. Lipome capsulaire d'un sein squirrheux. a le mamelon rétracté au fond d'une dépression en entonnoir, h les lobules de graisse hyperplastiques , traverses de tout côté par des tractus fibreux et présentant rà et là de petits noyaux squirrheux. En c, substance plus dense , dans laquelle le microscope fait encore reconnaître des traces de disposition cellulaire. Réduction aux trois quarts (pièce n» 373 de l'année 1858).

entre les grands lobules de graisse, la figure rayonnée de la glande altérée. La structure glandulaire disparaît dans la masse fibreuse; les culs-de-sac terminaux s'atrophient, la sécrétion lactée cesse, et il se produit une forme très-importante de tumeur, qui n'est rien moins qu'une hypertrophie de la glande mammaire. C'est, au contraire, une atrophie, en considérant la partie cellulaire de la glande : l'augmentation ne porte que sur des parties inutiles à la fonction propre de l'organe.

Si la tumeur acquiert un volume considérable, elle peut devenir, par son poids, d'une très-grande incommodité pour l'individu. D'autre part, on voit aussi parfois la mastite chronique causer un léger mouvement fébrile et un endolorissement persistant; ce dernier caractère, joint à la tuméfaction, peut aisément faire croire à l'existence d'un cancer. C'est là, en effet, une erreur qui est assez souvent commise et qui conduit à entreprendre l'amputation. La douleur spontanée est précisément regardée par beaucoup de chirurgiens comme un signe pathognomonique du carcinome, qui jouit d'une grande valeur pour le différencier d'autres espèces de tumeur. Il survient encore parfois, en outre, dans certains endroits, des cloisonnements cvstoïdes des conduits galactophores , des kystes par rétention (p. 280), qui, en s'ajoutant aux états existant déjà, produisent une tumeur dont le diagnostic présente les plus grandes difficultés à l'observateur inexpérimenté. Je fixe d'autant plus l'attention sur ce point que la littérature manque en général pour ainsi dire entièrement de données précises sur cette forme. Velpeau^ en décrit un cas, sans y reconnaître le caractère de la mastite chronique; pour Gruveilhier 2 , la glande disparaît simplement par atrophie. —

A cette forme de tumeur, dans laquelle le lipome fait partie intégrante d'un organe existant de façon à faire corps avec lui, se rattache encore un autre cas cpii peut également donner lieu à des erreurs de diagnostic : c'est le lipome herniaire. On a appelé ainsi différentes choses^. Il n'est pas rare qu'une hernie ordinaire inguinale, par exemple, soit formée par une partie de

' Velpeau, /. c, p. 217.

- Cruveilhier, /. c, t. III, p. 299.

'Morgagni, De sedibus, lib. III, epist. i3, n« 10. — Monfalcon, Dict. des se. méd.. 1818, t. XXIX, p. 82, art. Loupe.

LIPOME HERNIAIRE. o75

1 epiploon. Il peut arriver que celui-ci soit très-chargé de graisse, qu'il s'y développe même un état lipomateux, de telle sorte que le contenu de la hernie est un lipome épipldique. D'autres fois il se forme une tumeur graisseuse ^ sans qu'il y ait hernie, quoique ce soit dans la direction ordinaire de sacs herniaires ; c'est à l'omhilic, dans le canal inguinal et sur le cordon spermatique qu'on l'observe le plus fréquemment et qu'elle acquiert le plus grand volume- ; je l'ai rencontrée aussi dans l'anneau crural et au trou obturateur. On a, avec raison, appelé cet état hernie lipomateuse. Il faut en bien distinguer le cas que j'ai en vue, où il se forme un développement lipomateux: autour d'un sac herniaire. Cela arrive notamment pour d'anciens sacs herniaires^, particulièrement ceux dont l'orifice s'oblitère en partie ou entièrement et où il se forme une masse considérable de graisse autour du sac herniaire réduit à un très-petit volume, de telle sorte qu'à l'incision ce n'est que très-profondément que l'on arrive au sac herniaire très-petit '^. Mais ce sac peut aussi être le siège d'une accumulation liquide, d'une hydrocèle (p. 165), et l'on a alors la combinaison d'une hydrocèle herniaire avec un lipome périphérique ^.

Enfin, il faut encore compter au nombre des organes qui de-

' Jules Cloquet , Recherches sur les causes et l'anatomie des hernies abdominales. Thèse de concours. Paris 1819, p. 25, 26.

- Notre collection renferme un lipome du cordon spermatique extirpé par M. Wilms en 1854, pesant 19 1/2 livres, ulcéré en quelques points (pièce n" 1137).

^Scarpa, Su II' er nie. Milano 1809, p. 9, note 3.

^Cloquet, /. c, p. 121-123.

^ En juin 1846 je vis M. Jiingken opérer un cas de ce genre. Une servante âgée de trente-six ans était entrée à la Charité avec une tumeur de la grosseur du poing, assez molle, légèrement fluctuante, située sur le ligament de Poupart et l'attache du muscle droit abdominal du côté droit jusqu'aux lèvres de la vulve. Elle prétend avoir porté, il y a environ vingt ans, un bandage herniaire, et avoir eu plus tard, à la même place, une tumeur de la grosseur d'une noix. Celle-ci serait tout à coup devenue douloureuse et se serait fortement tuméfiée. A l'examen, on trouva, tout autour, un grand endolorissement, qui s'étendait aussi au pourtour interne de l'os pubis et de l'ischion. A l'incision , on tomba, sous une épaisse couche de graisse, sur un sac à paroi unie , d'où s'écoulèrent 6 à 8 onces d'un liquide clair, jaunâtre, alcalin, sans odeur d'urine. Au pourtour supérieur du sac on voyait plusieurs proéminences, lisses, arrondies, consistant en lobules de graisse condensés de la grosseur d'une noisette jusqu'à celle d'une noix; l'une se terminait encore dans le sac par un appendice épais, cylindrique. Le sac se laissa en partie énucléer; il adhérait cependant très-fortement vers en haut et en dedans dans la région des noyaux graisseux. Après l'excision de la plus grande partie du sac et des grosseurs qu'il renfermait, la guérison complète s'ensuivit.

viennent le siège des lipomes capsulaires, les glandes lymphatiques, qui donnent cependant plus rarement lieu à des erreurs chirurgicales, parce que cet état n'arrive la plupart du temps que dans des glandes lymphatiques internes. Mais il s'y produit un état qui est tout à fait analogue à l'affection de la glande mammaire : concurremment à une adénite lymphatique, amenant d'abord une augmentation de volume et plus tard un ratatinement de la glande, il se forme autour de l'organe une masse de graisse qui devient souvent plus abondante et plus volumineuse que ne l'était avant sa rétraction la glande rappetissée par le ratatinement.

Les lipomes polypeux constituent une troisième catégorie ; l'excroissance graisseuse forme d'abord une protubérance applatie, qui fait peu a peu une saillie de plus en plus considérable et finit par être pédiculée. Cette disposition est normale en certains endroits; ainsi nous la trouvons très-régulièrement sur la surface séreuse du colon, où les appendices épiploïques ne sont rien autre que des masses de graisse polypeuses, primitivement applaties, sousséreuses. C'est la même forme que j'ai mentionnée plus haut (p. 203) dans les membranes synoviales, où elle est comprise sous le nom de glandes de Havers. Ce ne sont rien autre chose que des procidences de masses graisseuses qui étaient primitivement situées sous la synoviale.

Les Upômes pédicules peuvent, suivant les circonstances, être des hypertrophies ou des hyperplasies de ces produits normaux , qui, par leur croissance, proéminent de plus en plus. Au lieu de petits appendices graisseux, il s'en développe de très-volumineux , qui peuvent, à leur tour, devenir à leur surface le siège du développement de nouvelles petites protubérances, de nouveaux polypes. Ainsi se produit ce que l'on appelle généralement, d'après Joh. Müller^, le lipome arborescent, où, par conséquent , il se fait une multiplication continue sur la tumeur déjà existante. Ces masses n'ont d'ordinaire aucune importance notable ; il est cependant un cas où elles peuvent être la source d'erreurs en diagnostic. C'est précisément le cas où elles se sont d'abord développées sous la synoviale, pour faire saillie ensuite dans les cavités articulaires ou les bourses muqueuses. Il peut

' Müller, Ueber den feineren Bau der Geschwülste, p. 30.

LIPOM lis P0I>YPE11X DK l.V l'E\lJ. 377

en résulter une tumeur articulaire ou une excroissance occupant une bourse muqueuse. Il en est notamment une, parmi ces dernières , où cela arrive assez souvent ; c'est celle qui est située sous le ligament rotulien, au-dessus de la tête du tibia ^. Si ces masses prennent un grand développement , le sac peut subir une distension considérable et être rempli par des masses lipomateuses de consistance presque solide. -jj -- •

Des formes analogues à celles que nous trouvons dans 'ces parties à peu près normales, se rencontrent aussi sur d'autres surfaces où il n'existe à l'état normal aucune espèce d'appendice semblable. C'est même parfois ce qui arrive, dans d'énormes dimensions, sur la peau extérieure: un lipome sous -cutané peut devenir un polype cutané lipomateux. On -lOdsiei^ 60flß?gioi? rencontre ceux-ci dans les dimensions les f'^ -''^ ^" loq îLel

plus variées et sur les parties les plus dif- ' '~ 'wÊmï''''

férentes du corps. Ils sont quelquefois HniH

unis et arrondis; d'autres fois ils pré- ^Blil'

sentent une conformation lobulée, irrégu- i ||i||',

lière (fig. 72). La peau qui les recouvre ^^Äfe^ jH^H|| est la plupart du temps pâle, mince et ^^^HftMJHÉHKi lisse. Ils s'insèrent d'ordinaire par un ^^^^^^BB^ pédicule mince, qui donne passage aux W r

vaisseaux nourriciers, de nombre et de diamètre peu considérables. La plus grande partie de leur masse consiste dans le tissu graisseux qui a proliféré et qui communique d'ordinaire encore, et se continue avec le pannicule adipeux dont il procède (fig. 7o). Mais il y a quelquefois aussi lésion de continuité, et le pédicule ne renferme rien autre chose que du tissu connectif.

Ce déplacement successif d'une tumeur primitivement souscutanée qui vient à faire saillie au-dessus de la peau, trouve son analogue dans l'histoire de l'akrochordon (p. 221) et des fibromes polypeux (p. 318). Le poids de l'excroissance favorise naturellement beaucoup le déplacement. La tumeur pend (fig. 72)

Flg. 98. Lipome polypeux pendant de la peau. Une tumeur extrêmement lobulée, proéminant sur la peau, à laquelle la rattache un pédicule mince. Grandeur naturelle (pièce n» 5 de l'année 1863).

'Malgaigne, Journ. de cliir., 1844, mai.

Fig. 73.

d'abord simplement et s'abaisse peu à peu de plus en plus bas. Paget ^ a décrit plusieurs cas de ce genre, où l'excroissance faisait

de véritables migrations. Lloyd extirpa un lipome polypeux au périnée, entre le scrotum et la cuisse , qui , au dire du malade, siégeait à l'aîne dix ans auparavant. Lyford enleva un lipome de la partie supérieure et interne de la cuisse, qui avait fait sa première apparition à la paroi abdominale entre l'épine iliaque et le pubis. La saillie primitive n'a rien à faire avec la pesanteur ; elle a sa raison d'être dans les conditions de tension des parties. Les lipomes polypeux occupent particulièrement souvent des endroits où la peau est relativement tendue et peu mobile. La petite partie de peau qui recouvre la tumeur s'amincit successivement et permet à la tumeur de proéminer à la surface. Ce sont, en en exceptant le molluscum et le myxôme, les formes relativement les plus considérables que nous ayons en général en fait de polype cutané. Lorsque l'on rencontre sur la peau des tumeurs pédiculées de la grosseur d'une noix jusqu'à celle du poing, notamment avec une consistance quelque peu lâche, on peut, avec assez d'assurance, compter que ce sont des produits de ce genre. La grande mobilité de la masse de graisse donne quelquefois lieu à une fausse fluctuation et peut ainsi conduire à supposer l'existence d'un kyste.

On trouve aussi des formes tout à fait semblables dans V estomac et V intestin. J'ai déjà mentionné qu'il existe des lipomes sous-muqueux de l'estomac, du jéjunum et du colon (p. 369) ; dans ces mêmes organes il peut aussi se former des polypes. Les gros polypes du jéjunum (p. 74) notamment sont d'ordinaire des lipomes pédicules qui proéminent à la surface de la muqueuse et

Flg. ÏS. Coupe de la fig. 72. On voit la peau amincie recouvrir le polype entier et de là des tractas fibreux pénétrer entre les lobules du lipome. Ceux-ci étaient notablement plus gros que les lobules du tissu sous-cutané très-atrophiés et colorés en jaune brunâtre, avec lesquels ils sont en rapport de continuité par le pédicule de la tumeur. Grandeur naturelle.

' Paget, Lectures, II, p. 97.