LIPOMES POL Y PEUX DE L INTESTIN

font quelquefois dans l'intestin une saillie d'un pouce de lon-

iniiocents ; mais ils peuvent?

Fig. 74.

gueur. Ils sont, par eux-mêmes, suivant les circonstances , devenir très-préjudiciables lorsqu'ils deviennent tellement longs que l'intestin les saisisse dans ses mouvements péristal tiques ; la partie inférieure de l'intestin se contractant, tire le polype vers en bas, et il en résulte des déplacements et des irritations qui provoquent de nouveaux mouvements. Sangalli ^ raconte même un cas où il existait dans le colon descendant deux lipomes sous-muqueux, pédicules et de la grosseur d'un œuf de poule, qui ont produit une invagination et finalement un prolapsus.

Si les polypes lipomateux ont un pédicule très-allongé et qu'ils fassent de plus en plus saillie sur la surface sous laquelle ils s'étaient développés, il finit par arriver ici la même chose que

ce que nous avons déjà vu auparavant, à plusieurs reprises? dans des excroissances d'une autre espèce (fig. 161, 205), c'està-dire que le pédicule s'amincit de plus en plus et que le lipome finit par se détacher. Gela arrive rarement à la peau extérieure et à l'intestin, où les pédicules ont d'ordinaire une conformation plus épaisse ; mais cela est assez fréquent sur les séreuses et les synoviales, où l'on peut alors suivre pas à pas la manière dont le pédicule s'étire en un fil de plus en plus ténu. Les changements de position des parties impriment au pédicule un mouvement de torsion sur son axe (fig. 75), parfois même il s'enlace

ïlg.. 94. Lipome polypeux du jéjunum (pièce n° 33 de l'année 1838). Grandeur naturelle.

'Sangalli, /. c, p. 247.

Fig. 78.

380 Ql ATORZIÈME LEÇOX.

avec d'autres polypes voisins et finit ainsi par s'atrophier et se

détacher.

Il survient d'ordinaire en même temps à la surface de ces lipomes en voie d'étranglement une transformation importante : une sclérose cartilaginifonne. La peau, d'abord tout à

fait mince, s'épaissit peu à peu et prend une consistance cartilaginiforme , tandis qu'en même temps il se fait une sorte de stratification de la membrane, de telle sorte qu'on peut l'enlever couche par couche ; on pourrait parfois croire avoir affaire à un appendice réellement cartilagineux (fig. 76 a). Tandis que ces transformations se produisent, les vaisseaux qui auparavant

pénétraient dans le Fig. 76. corps du lipome par le

pédicule , s'atrophient de plus en plus, et lorsqu'ils ont disparu, le tissu graisseux se désagrège dans le centre de la tumeur, les cellules de graisse se dissolvent, la graisse devient libre; à l'incision, il semble alors que l'on ait affaire à un kyste rempli de graisse liquide. Plus tard cette masse peut se crétifier.

S'il existait beaucoup il se produit des combinaisons saponiformes . calcaires à acides gras. S'il y avait, au

Flg. 95. Lipome épiploïque du colon. Un lobule de graisse sous-séreux aplati et en « un autre pûdiculù , pendant. Le pédicule tordu deux fois sur son axe et très-mince (pièce n« Ti de l'année 18Ö9).

ïlg. 36. Lipome épiploïque arborescent du colon. Nombreux appendices épiploïques augmentés de volume, portant eux-mêmes de nouvelles excroissances de graisse. En a une grosse masse avec un revêtement semi-cartilagineux, très-lisse et un pédicule fortement tordu. En b un grand nombre de petites végétations avec un revêtement également épaissi. Provenant du même cas que la tig. 75. Grandeur naturelle.

de graisse liquide notamment des sel

CORPS LIBRES DE NATURE Lll'OMATEUSE. 381

contraire, peu de graisse et plus de, masse cartilaginiforme , il eu résulte des pétrifications dures qui peuvent devenir très-volumineuses. De semblables produits se détachent ensuite et tombent, libres, dans la cavité dans laquelle ils pendaient. Gela arrive le plus souvent dans le péritoine; les corps libres de la cavité abdominale sont, pour la plupart, des lipomes étranglés et sclérosés (fig. 77) ; on rencontre cependant aussi d'assez gros produits de ce genre (fig. 78), qui fig. 77. consistent presque entièrement en une masse stratifiée ressemblant au tibro-cartilage et en un noyau pierreux^. Ces mêmes produits se rencontrent encore dans les bourses muqueuses, parfois aussi dans les cavités articulaires; car une partie des corps libres dans les bourses muqueuses et les articulations rentrent dans cette catégorie 2. Nous verrons plus tard, à l'occasion des tumeurs cartilagineuses, que ce n'est pas là l'espèce ordinaire des corps étrangers des articulations, et de là vient que ceux-là ont eu, en général, raison, qui prétendaient que les corps libres des articulations ne se produisent pas de cette manière ; mais ils ont eu aussi tort de rejeter absolument ce mode pathogénique des corps libres des articulations.

Ces lipomes détachés peuvent donner lieu à de singulières difficultés. Un corps de ce genre (fig. 77) , qui était intérieurement rempli de savon calcaire et était assez dur, fut trouvé dans la cavité abdominale, dans un cas où la mort avait suivi des symptômes de péritonite, et l'on émit l'hypothèse que ce corps provenait de l'appendice vermiculaire. Mais ce n'était pas un calcul stercoral comme c'eût été alors le cas ; l'appendice vermiculaire était garni d'appendices lipomateux, et à sa pointe s'en trouvait un plus petit, atrophié et crétifié, qui fit présu-

Flg. 99. Corps gras libre dans la cavité abdominale. Coupe, Don de M. Riese (pièce n« 9 de l'année 1862j. Extérieurement une enveloppe dense, à l'intérieur une masse de graisse granuleuse, à demi-crétifiée. Grandeur naturelle.

' Liltré, Mém. de l'Acad. roij. des sciences, année 1703, liist., p. 46. — Andral, Précis d'anatomie pathologique. Paris 1829, t. I, p. 285. — Lebidois, Arch. (/énér., 1824,1. IV, p. 579. — Hodgkin, Lectures on the morbid anatomij uf tlie serons and mucous membranes, vol. I, p. 160. — Laveran, Gas. des hop., 1845, oct., n» 119.

- Hyrtl, Med. Jahrb. des österr. Staates, 1842, t. XXXI\, p. 261. — E. Curlt, Beiträge %ur vergl. pathol. Anatomie der Gelenkkrankheiten. Berlin 1853, p. 54.

mer que le corps libre plus «volumineux avait probablement aussi la même provenance. — On trouve d'autres fois des corps qui semblent s être produits sur l'organe où on les rencontre, tandis qu'ils n'ont fait que changer de place comme les corps étrangers des articulations ; ils finissent par se fixer dans un endroit où les a conduits leur migration. J'en ai plusieurs fois trouvé de semblables à la surface du foie et de l'uté- '^' ' ■ rus. Ce qui les caractérise, c'est le noyau

central saponiforme , gras ou pierreux et l'enveloppe lamelleuse concentrique. Celle-ci n'est pas toujours arrondie; suivant la forme de l'excroissance, elle peut aussi présenter l'aspect d'un corps aplati, lenticulaire, ou bien irrégulier, rugueux, verruqueux (fig. 78). —

Toutes les formes de lipomes décrites jusqu'à présent sont des productions simplement hyperplasiques. Mais il s'en développe parfois de semblables aussi dans des endroits où l'on ne peut admettre comme préexistant ni le tissu graisseux ni un tissu disposé à se charger de graisse; ce sont, par conséquent, des formes hétéroplasiques. Lorsque l'on peut suivre avec précision leur développement, on les voit cependant se produire de la même manière que le tissu graisseux en général, c'est-à-dire qu'il se fait d'abord une prolifération de cellules dans le tissu connectif et que les petits amas de cellules nouvellement formées se transforment en un lobule de tissu adipeux par l'accumulation de graisse dans l'intérieur des cellules.

Ainsi se produisent des noyaux graisseux du volume d'une cerise dans les reins, notamment dans la partie corticale^. Ils consistent en un tissu graisseux parfaitement développé , modérément vascularisé, parfois lobule. Ils siègent d'ordinaire dans la substance rénale même, juste au-dessous de l'albuginée, et non en dehors de celle-ci, comme les grosses masses de graisse

ïîg. 18. Corps libre de la cavité abdominale, presque entièrement cartilaginiforme, présentant extérieurement des prolongements rugueux, et crétifié à l'intérieur. Grandeur naturelle (pièce n« 4 de l'année 1862).

' Cruveilhier, Atlas d'anat. palhol., Uwe XXXVI, fig. 2 et 2'. — Houel, il/anue/ d'anat. pathol. Paris 1837, p. 588. — Godard, l. c, p. 21 (observation de Robin). — A. Beer, Die Bindesuhstan% der menschlichen Niere. Berlin 1859, p. 83.

LIPOMES DES PARENCHYMES. 388

përi-rénales de la pol y sarde. Ce tissu adipeux siège dans le parenchyme proprement dit et s'est développé aux dépens du tissu

FiR. 79.

connectif interstitiel, de manière à former une tumeur lâche et molle qui remplace une partie du parenchyme. Gomme nous savons positivement que jamais, dans les conditions normales, il ne survient dé tissu adipeux dans la substance des reins, c'est là indubitablement une forme de lipome hétéroplasique.

On peut, dans d'autres endroits, hésiter sur la catégorie à laquelle appartient un pareil produit. C'est ce qui arrive pour certains lipomes qui se rencontrent dans le cerveau. Meckel^ décrit un cas oii il s'était formé une tumeur graisseuse de la grosseur d'une noisette, contenue dans une enveloppe mince, au-dessous du chiasma des nerfs optiques, juste au devant de la glande pituitaire. J'ai trouvé dans le cerveau d'un aliéné, âgé de quarante-huit ans, un lipome de la grosseur d'un pois, juste en avant du tubercule mamillaire gauche (avril 1845). Klob^ mentionne un lipome de la grosseur d'un haricot, qui, chez un homme atteint de surdité, était situé entre le pont de Varole et l'hémisphère cérébelleux gauche ; il commençait juste au-dessus de l'olive gauche et s'étendait le long des nerfs acoustique et facial

ïig. 9». Lipome hétéroplasique de la substance corticale du rein. A aspect de la substance corticale après l'enlèvement delà capsule, B coupe. Grandeur naturelle (pièce no 7 de Lannée 1862). Provenant d'un aliéné qui avait beaucoup de graisse dans le tissu sous-cutané et dans le ventre. Atrophie granulée légère des reins. Les lipomes de la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'une cerise, assez vascularisés à la surface, jaune blan-. châtre à l'intérieur, très-mous et faciles à enlever.

' J. Fr. Meckel, Handb. der path. Anal., 1818, t. Il, part. 2, p. 126. Le même cas est cité par Müller {lieber d. feineren Bau etc., p. 50) et par Siegert {De sleomale ante glandulam pituitariam cerebri sito. Diss. inaug. Berol 18i9, p. 28). — Hooper cite un cas de lipome cérébral emprunté à Wenzel, De penitiori structura cerebri, p. 104.

* Klob, Zeitschr. der Wiener /Erzte, 1859, n» 43.

qui en étaient presque enveloppés jusqu'au méat auditif interne. La petite tumeur de la protubérance annulaire, que Sangalli^ rencontra chez un crétin épileptique, semble avoir été un myxolipôme. Gruveilhier^ parle d'une petite tumeur graisseuse de la pie-mère de la moelle allongée dans le voisinage des olives ; Obre ^ relate une accumulation circonscrite de graisse, dans l'épaisseur des membranes spinales, chez un enfant de trois ans.

Tous ces cas appartiennent essentiellement à la pie -mère (arachnoïde). Dans un cas seulement, observation du reste trèsextraordinaire de Athol Johnson^, on trouva dans le dos, sous l'apparence d'un spina bifida chez un nouveau-né, un lipome qui, à travers un trou dans le sacrum, atteignait jusqu'à la duremère. Mais cela se comprend plus facilement, lorsqu'on se rappelle que la dure-mère spinale n'adhère pas intimement à l'os, mais qu'elle en est séparée par une couche de graisse (extra ou sous- jj méningée). Cette graisse était évidemment la matrice de la tu- ■ meur. Seulement, après avoir ouvert la dure-mère, on trouva ^ aussi dans sa cavité, une masse de graisse enkystée qui comprimait la moelle épinière. Celle-ci fait tout a fait le pendant des formes mentionnées auparavant, et pour l'expliquer, il faut bien aussi regarder la pie-mère ou le tissu sous-arachnoïdien comme une sorte de pannicule adipeux imparfait. Malgré le peu de rapport que cela présente, du reste, avec les observations connues, je n'en dois pas moins mentionner qu'il est, dans le cerveau, une région oii, comme il semble, il se produit souvent de la graisse sans déviation notable du type normal : c'est le raplié du corps calleux et de la voûte à trois piliers K Dans une de nos pièces ^ il existe, sur le raphé du corps calleux, une traînée mince , fibrograisseuse. Lorsqu'il se fait dans ce point un développement plus actif, il peut en résulter une tumeur lipomateuse, comme nous en possédons un exemple dans une pièce ^ où le long de la voûte

' Saiigalli, Sloria clin, ed anat. de i tumori, 1860, vol. II, punt. I, p. 248.

- Cruveilhier, Traité d'anat. patli., t. III, p. 3i2.

^' Transactions of the London Pallwlog. Society, 1851-1852, vol. 111, p. 248.

* British médical Journal, 1857, VII, XII [Canstatfs Jahresbericht fur 1857, t. l\,

»B. Reinhardt, Patkolo(jisch-anatomische Untersuchungen , fuhhcs \>ar Leubusciier.

Berlin 1852, p. 10.

" Pièce n» 1222 (d'une jeune lîUe de vingt ans). ■■ Pièce n» 556.

LIPOMES IIÉTÉHOPLVSIQIjES. 385

on voit une épaisse masse dégraisse; Rokitansky^ cite un lijxmie de la grosseur d'un pois dans l'épendynie du corps calleux près (lu splenium (partie postérieure du corps calleux), qui se trouve dans le cabuiet anatomo-pathologique de Vienne. Wallmann et lliickel- en ont vu de semblables dans les plexus choroïdes.

Ces cas , malgré leur hétérologie , ne doivent pas être regardés comme de mauvaise nature. Ils se conçoivent parfaitement, lorsque l'on songe que les éléments cellulaires de tous les tissus qui sont apparentés avec la substance connective, ont la faculté de se charger de graisse. Les cellules cartilagineuses peuvent se charger d'une quantité de graisse telle qu'elles se transforment précisément en cellules adipeuses, et si leur substance intercellulaire chondrinogène se ramollit ou devient fibreuse dans le même temps, le tissu cartilagineux se transforme alors directement en tissu graisseux. Il n'est pas rare de voir, dans les cartilages du larynx , une partie du tissu cartilagineux se changer en moelle graisseuse, dont les cellules sont les mêmes éléments qui étaient auparavant cellules cartilagineuses. On comprend donc qu'il puisse se produire, dans des conditions identiques, un lipome, sans qu'il y ait une grande déviation dans la formation des éléments. Lorsqu'il se développe dans le tissu connectif sous-conjonctival de l'œil un lobule de graisse (pinguicula) ou même une tumeur graisseuse'"^, tandis que nous ne trouvons pas normalement de graisse en cet endroit, on peut hésiter et se demander si l'on doit y voir une formation hétéroplasique.

Cette réflexion est encore suggérée bien davantage par les lipomes du scrotum , qui atteignent parfois un volume très-considérable et procèdent tantôt de la vaginale des testicules, tantôt de la tunique du dartos ^. Ces membranes sont dépourvues de graisse à l'état normal, et se composent principalement de tissu connectif, qui forme sous la peau une couche lâche et molle. Seulement cette couche, sous le rapport génésique aussi bien qu'anatomique , est à mettre tout à fait en parallèle avec le panni-

' Rokitansky, Paih. Anat , 185G, t. II, p. 468.

■ Wallmann, Virchow's Anh., t. XIV, p. 385. — E. Häckel, Virchow's Arcli., 1859, t. XVI, p. 272.

^ A. V. Gräfe, Archiv für OphÜialmoloijie, 1860, t. II, part. II, p. 6.

*J. Fr. Meckel, Palh. Atiot ,11, 2, p. 126. — Criiveilliier, Traité d'andt. path., t. 111, p. 311. — A. Förster, Virchoii>'s Arch.,l. XII, p. 205.

Cille adipeux; c'est un reliquat du tissu muqueux sous-cutané primitif, non transformé en tissu graisseux, et il se comporte à l'égard des lipomes qui s'y développent, comme les cartilages permanents à l'égard des os qui peuvent s'y produire. Il en est de même des lipomes des lèvres vulvaires^. Strictement, il y a bien ici hétérologie, mais c'est une hétérologie d'ordre trèsinférieur, quasi physiologique ; c'est un phénomène qui n'est pas beaucoup plus extraordinaire que de voir un épiploon maigre et pauvre en graisse s'en charger excessivement.

Paget 2 a indiqué, bien que peu nettement, cette différence entre les lipomes, en les distinguant en excroissances graisseuses ou tumeurs en continuité avec le tissu adipeux normal , et en tumeurs graisseuses ou tumeurs en discontinuité avec lui. Celte division n'est pas bien tranchée , parce qu'elle regarde en réalité comme des produits discontinus tous les lipomes nettement isolés, même ceux qui sont sous-cutanés. Si l'on voulait jamais adopter et conserver une semblable division, on ne devrait compter comme lipome que les formes dues à une hétérologie réelle ^ ; celles-ci ont, en effet, une grande analogie avec beaucoup de productions malignes, et ce sont elles notamment qui montrent une disposition bien accusée à se combiner avec d'autres espèces de tumeurs, notamment avec le myxôme, et qui forment parfois dans des tumeurs tératoïdes les combinaisons les plus singulières. On est, dans ces cas, au moins aussi autorisé à poser la question d'une dyscrasie particulière que dans un grand nombre de tumeurs réellement de mauvaise nature.

Mais cela ne suffit pas aux adeptes de la pathologie humorale. Gomme je l'ai dit plus haut (p. 37) , ils ont admis avec plus ou moins de certitude un principe de dyscrasique pour tous les lipomes et ont parlé d'une dyscrasie lipomateuse. Cette opinion ne s'appuie sur rien autre chose que sur la umltipUcité^' de beaucoup de lipomes; le même individu peut en avoir li, 5, G, 10, des centaines même, absolument comme cela se voit pour les fibromes ;

' Gluge, Atlas der path. Anat., livr. VIU, tab. I, fig. 1. — G. 0. AVcber, Chirurgische Erfahrungen und Untcrsiichumjen , j). 394.

- Paget, Lectures, II, p. 92.

Tath. celltil., p. 53.

^D. Craigie, Elements of fjeneral and patholocjical analormj. Ediiib. 18'(-8, p. 71. — Paget, Lectures, II, p. 96. ■ — Cruveilliier, ?. c, t. III, p. 325.

Ml LTii'Liciïi': mis LimMES. 387

cela ne prouve rien autre chose que l'existence dans le tissu graisseux d'un état d'irritation, très-légère peut-être^ qui n'est pas également réparti dans toutes ses parties. De môme que le colon ne donne naissance à des appendices graisseux que dans certains endroits, de même dans le tissu sous-cutané quelques lobules adipeux seulement sont l'objet d'un développement plus avancé. Gela se fait quelquefois simultanément, d'autres fois au contraire successivement , de telle sorte que pendant longtemps il n'existe qu'une tumeur, mais qu'il s'en forme ensuite peu à peu de nouvelles. Les diftérentes tumeurs grossissent aussi évidemment par le développement, à leur pourtour, de nouveaux lobules qui s'adjoignent à la tumeur collective et la grossissent. Mais il ne se produit pas de lipome dans le poumon^, dans le foie, ni dans l'un quelconque des organes où les tumeurs malignes opèrent du reste leurs métastases. Il est vrai que dans leur extrême multiplicité, ils n'occupent pas seulement le pannicule adipeux souscutané, mais qu'ils se développent aussi en même temps dans les tissus sous-séreux, sous-muqueux et intermusculaires, de sorte qu'ils présentent sous ce rapport une certaine différence avec les fibromes ; mais ils tendent toujours cependant à se limiter à certains tissus prédestinés. Il n'y a donc aucun doute que cette espèce de multiplicité ne difTère entièrement de celle que nous rencontrons dans les tumeurs malignes et dans la dyscrasie infectieuse.

Le lipome multiple est précisément, pour distinguer nettement ces cas en soi si différents, un exemple tout aussi frappant que les verrues ; car nous pouvons alors démontrer avec la même certitude qu'il existe des états d'irritation tantôt dans une certaine

' Différents auteurs citent Rokitansky comme prétendant avoir rencontré des lipomes dans le poumon. Cela est inexact. 11 n'est question, dans le passage indiqué [Palh. Anat., 1861, t. III, p. 80), que de lobules de graisse sous-pleuraux de la surface pulmonaire, qu'il eût certes été plus rationnel de mentionner en un autre endroit. Un véritable lipome dans le poumon n'a, que je sache , jamais été observé chez l'homme. Il en est de même de la désignation de certaines accumulations de cellules à contenu graisseux dans le foie cirrotiquo, comme lipome (ibid., p. 261), ce qui ne peut amener que de la confusion. 11 ne s'agit ici simplement que de l'infiltration graisseuse des cellules hépatiques existantes (cpr. Pathol. ccltul., p. 276). On serait bien plus autorisé à désigner comme lipome une certaine infulraiioii graisseuse lobuîaire dans des foies, normaux du reste. Il faut toujours s'en tenir, en pareille matière, à ce que le lipome doit consister en tissu ijraisseux, et qu'il y a loin encore des cellules hépatiques remplies de graisse aux cellules du tissu adipeux.

partie du corps, tantôt autour d'un organe déterminé, tantôt avec une plus grande extension dans des organes apparentés. Nous savons aussi que quelques-unes de ces formes sont causées tout a fait immédiatement par un travail inflammatoire local. L'épaississement de la capsule graisseuse des reins coïncide tout aussi souvent avec une néphrite interstitielle chronique qui conduit à l'atrophie granulaire que la production capsulaire du lipome autour de la glande mammaire est le corollaire habituel de la mastite interstitielle chronique. C'est aussi dans cette irritation qu'il faut chercher la cause prochaine du développement lipomateux.

Il en est absolument de même de la formation de lipome capsulaire autour d'anciens sacs herniaires, comme de la prolifération lipomateuse de l'épiploon, dans l'épiplocèle chronique, où elle atteint parfois le poids de ü à 5 livres, et où, comme Hesselbach^ l'a déjà remarqué, elle se développe aussi chez les personnes maigres. Combien il est fréquent d'y trouver en même temps toute une série de traces d'irritations inflammatoires ! Les parties correspondantes de la séreuse montrent des épaississements , des adhérences, les productions villeuses les plus variées.

Cruveilhier-, qui n'hésite pas à admettre une sorte de diathèse pour les lipomes multiples , regarde comme tout aussi évident que les lipomes solitaires sont souvent la suite d'une contusion ou d'une pression modérée, habituelle ou se renouvelant fréquemment. Il cite une série d'exemples où la pression de vêtements trop étroits, et notamment du couvre-chef, ou le porter de fardeaux, donna lieu à la production de tumeurs de ce genre. On peut aisément multiplier le nombre de ces cas et on ne pourrait opposer à leur puissance démonstrative que l'absence de causes semblables dans beaucoup d'autres cas. Je crois qu'ici encore l'on doit appliquer le principe qu'il faut partir des faits connus pour expliquer ceux qui ne le sont pas encore et non pas faire l'inverse.

Chaque développement de lipome doit avoir une cause locale. Celle-ci peut sembler insignifiante et cependant produire des effets considérables, lorsque Va prédisposition (diathèse) est très-dévelop-

' A. K. Hesselbach, Die Erkenntniss und Behandlung der Eingeweidtbrüche. Kürnb. 1840, p. 25.

'Cruveilhier, /. c, t. III, p, 328.

ÄTIOLOGIE DES LIPOMES. - 389

pee. Une semblable prédisposition peut être congénitale; mais elle peut aussi être héréditaire, comme cela est sufiisamment reconnu pour la polysarcie. Murchison ^ cite une famille où le père et deux iilles avaient des lipomes aux parties à peu près correspondantes des bras; chez l'une des filles on avait remarqué le premier lipome à seize ans et chez l'autre à vingt ans. Dans le cas de Johnson, cité plus haut (p. 38/i), le père avait égalenient eu un lipome de la région dorsale. Phil. v. Walther- a décrit, dans sa célèbre monographie, les lipomes congénitaux sous le nom de nœvus lipomateux,

La prédisposition peut aussi être acquise , et alors elle semble toujours causée par une dyscrasie. Il faut certainement tenir compte ici de l'influence de l'alimentation sur l'état du tissu graisseux, et il le faut non - seulement pour l'influence d'une alimentation très-grasse, mais aussi pour celle de la bière et de l'eau-de-vie. Rien n'est, en effet, plus ordinaire que de trouver, chez les ivrognes, les appendices épiploïques transformés en véritables lipomes, les enveloppes graisseuses des reins développées jusqu'à former d'énormes tumeurs. Qu'ensuite la graisse diminue de nouveau, comme cela semble être le cas dans l'alcoolisme chronique , d'après l'opinion de Huss ^ , et qu'une partie retienne sa graisse, par suite d'une irritation locale, cette partie apparaîtra comme un lipome ; mais en tout cas le tissu graisseux , en subissant un travail régressif, reste dans un état d'irritabilité. On n'a jusqu'à présent, à ce sujet, que peu de données certaines , quoiqu'une particularité du lipome dirige spécialement les recherches dans ce sens : c'est le fait par lequel le lipome se différencie tant de quelques autres tumeurs, par exemple de l'enchondrôme , à savoir qu'il se produit comparativement rarement dans l'enfance et qu'il se rencontre bien plus souvent chez les adultes ou les vieillards. Cette circonstance devait déjà suffire pour fonder la probabilité que la disposition est le plus souvent acquise. —

Nous avons maintenant encore quelques mots à ajouter rela-

^ Murchison, Edinb. med. Jourti., 1837, juin.

^ Phil. V. Walther, Ueber die cmyehornen Fetthautçje&chwiihte und andere Bildumjsfeltler. Landshut 1814.

'Magnus Huss, Chronische Allioholkrankheit. Traduit du suédois par G. v. d. Busch. Stocivh. et Leipz. 1852, p. 20.

390 QUATORZIÈME LEÇOX.

tivement à l'histoire ultérieure du lipome. Le tissu graisseux, en lui-même, est un tissu permanent; par conséquent, un lipome peut exister aussi longtemps que le reste du tissu graisseux ou que l'individu. Mais le lipome subit quelquefois certaines transformations. La plus favorable d'entre elles est la régression spontanée. Malheureusement celle-ci, si tant est même qu'elle arrive, n'est ordinairement que partielle; la tumeur diminue un peu de volume, mais elle ne disparaît pas. Les hpômes restent turgescents , même chez les phthisiques , où toute graisse disparaît, et l'on peut voir parfois très-nettement, notamment sur les lipomes polypeux (fig. 73) comment, dans leur pédicule, l'état hypertrophique du lipome se continue avec l'état atrophique du pannicule.

Il arrive assez souvent dans ces lipomes qui proéminent fortement à la surface, qu'il se développe une série de processus irrita tifs, d'abord dans la peau qui les recouvre, et plus tard dans la tumeur elle-même ; ces accidents sont consécutifs à une masse d'insultes auxquelles la proéminence de la tumeur expose ces points, particulièrement par le frottement des vêtements et par le contact avec des objets extérieurs. Lorsque quelqu'un , par exemple , porte une semblable tumeur au siège sur lequel il faut constamment qu'il s'assoie, celle-ci subit une irritation plus forte que les parties environnantes; cette irritation peut s'accroître jusqu'à devenir une véritable inflammation, et il n'est pas rare de voir précisément ainsi un lipome mou se transformer en une tumeur dure, dans laquelle les tractus de tissu connectif existant entre les lobules de graisse, s'épaississent et les différents lobules graisseux finissent par s'indurer aussi. Après Y induration peut se faire la crétification.

Pour ce qui est de la crétification, celle-ci revêt deux formes. Il se produit quelquefois une masse grumeleuse, sorte de mortier, résultat de la saponification de la graisse, de la combinaison des acides gras qui se sont formés avec la chaux et la soude, auxquelles s'ajoutent encore des phosphates terreux en grande quantité. Il n'est pas rare de voir dans ces cas, comme notamment Fürstenberg ^ l'a démontré chez les animaux, des cavités isolées qui sont remplies de graisse en partie liquide et

' Fürstenberg, /. c, p. 58,

INDl RATION ET CUliTIFIG VTfON DES LIPOMES. 391

en partie saponifiée. D'autres fois, au contraire, il se fait une crétification plus condensée, plus ossiforme, d'une dureté et d'une densité considérables, dans laquelle cependant le microscope ne montre aucun corpuscule osseux. Cela est notamment le cas pour les lipomes durs, fibreux, et le plus souvent dans leurs parties externes qui sont exposées à des irritations fréquentes. J'ai cependant conservé dans notre collection une pièce remarquable ^ où un lipome multilobulaire siégeant sur la petite courbure de l'estomac dans le petit épiploon, renferme des noyaux jaunâtres, très-durs, de forme ronde applatie, mesurant jusqu'à i i/2 pouce de diamètre. Ici la crétification s'étend dans toute l'épaisseur, tandis que dans le plus grand nombre des cas, ou bien elle est plus périphérique et forme une espèce de coque, ou bien elle pénètre dans l'intimité de la tumeur sous forme de tractus et figure le squelette interne du lipome. La crétification marque naturellement un état stationnaire, parfois elle amène une diminution évidente de la tumeur.

D'autres fois il y a ulcération. Si l'on tient compte de la gêne que la tension fait éprouver à la circulation dans le tégument cutané et des atteintes extérieures auxquelles la peau est précisément le plus exposée , on comprend que les lipomes puissent devenir le siège d'ulcérations et, suivant les circonstances, de gangrène. Ces ulcérations revêtent aisément un caractère malin , et cela d'autant plus que l'on a affaire à la forme telangiectasique. L'affection peut alors devenir très - dangereuse par la sécrétion, l'hémorrhagie et la putréfaction qu'elle produit. Mais il n'en est pas moins fort douteux qu'un lipome simple puisse jamais se transformer en une forme véritablement maligne, comme on l'a souvent prétendu; il faudrait alors que la tumeur n'ait pas été dans le principe un lipome simple, mais bien une tumeur combinée. Les plus grands lipomes même n'inspirent d'inquiétudes que par les fâcheuses conditions de nutrition où ils sont, une fois que leur contenu se trouve exposé à l'air.

Il se forme quelquefois dans les lipomes des abcès ^, tout à

* Pièce n" 34 de l'année 1863.

*Michon, Ga&. des hop., 1846, janv. — Hébert, Thèse sur l'inflammation du lipome. Paris 1849, p. 11. — Broca, Bulletin de la Soc. anat. de Paris, 1852, p. 234. — Birkett, Guys Hospital Rep., 1851, p. 298. — Cpr. plus haut p. 9^,5, note g.

fait comme dans les fibromes (p. 304). Ceux-ci occupent le centre de la turdeur et contiennent du pus ordinaire. Il faut bien en distinguer un autre cas ; en effet , lorsque une tumeur de ce genre devient très-grosse et que les lobules graisseux ont acquis un volume très-considérable, il arrive que, par suite de la gêne de plus en plus grande de la circulation dans les différents lobules, le tissu se mortifie, absolument comme cela arrive dans les corps libres ; il se fait ensuite un ramollissement (fig. 69 en*), les membranes des cellules disparaissent, la graisse devient libre et lorsque l'on incise la tumeur ainsi transformée, on tombe dans une cavité remplie d'huile. Dans certaines circonstances, cette forme peut donner lieu à une confusion avec d'autres tumeurs cystiques ; on peut en particulier la confondre avec le meliceris et d'autres kystes graisseux, notamment avec les kystômes dermoïdes; seulement le ramollissement ne frappe d'ordinaire que des parties isolées de la tumeur et la masse principale reste intacte, de telle sorte que le diagnostic n'est pas trop difficile.

Enfin, je veux encore, au sujet d'une pièce de notre collection ^, mentionner un cas particulier qui donne quelquefois lieu à des erreurs ; c'est lorsqu'il se développe une tumeur de ce genre aux dépens d'une formation adipeuse déterminée que l'on ne décrit d'ordinaire pas spécialement. Il existe dans la joue une masse graisseuse spéciale qui fait généralement une saillie moins marquée chez les adultes que chez les enfants, notamment chez les nouveau-nés, une masse de graisse qui part comme pédiculée de la fosse canine pour s'étendre dans l'épaisseur de la joue et que Heister (1741) et autres ont déjà décrite, mais que l'on oublie toujours de nouveau ; on l'appelle le corps gras (le la joue^. Ce corps, en se développant, donne quelquefois une tumeur lipomateuse, qui alors proémine à la joue, tantôt plus en avant, tantôt plus en arrière et qui, comme on peut le voir par l'exposé qu'a fait Bruns ^ de ces cas, a souvent été

' Pièce n» 122 de Tannée 1861.

- Gehewe, De corpusculo quodain adiposo in koiniimm genis obvio. Diss. inaug. Dorpat.

'V. V. Bruns, Handbuch der praktischen Chirurgie, 2e partie, t. I, p. 146, 1134. — Cpr. Gant, The Lancet, 1836, vol. H, n« 23.

CORPS GRAS DE LV JOlE. 393

prise pour une tumeur de la parotide. Comme la tumeur repousse la parotide par derrière, il n'est quelquefois guère possible d'en distinguer la glande. Il s'ensuit que l'on peut trèsfacilement traiter une semblable production comme une tumeur parotidienne et, en en faisant l'extirpation, enlever même inutilement la parotide.

(21 janvier 1863.)

Myxônies.

Différence des myxômes avec les kystes muqueu.v et les kystômes muqueiix. Ils sont forniés de tissu muqueux. Nature et lieu d'élection de celui-ci : cordon ombilial. Rapport avec les tissus connectifs et graisseux. Sa persistance dans le corps adulte, sa formation par la régression du tissu graisseux (métamorphose colloïde). Les rapports avec la névroglie et le périnèvre. Myxßmes homologues et hétérologues. Conformation du liquide intercellulaire, des parties constituantes fibreuses et cellulaires.

Variétés: myxome hyalin ou gélatineux, myxùme médullaire ou cellulaire, myxôme lipomatode, myxome cystoïde, myxome fibreux, myxome cartilagineux, myxome telangiectasique.

Terminologie ancienne: colloïde, coUonema, sarcome gélatineux ou hyalin, carcinome colloïde ou gélatineux.

Le iiujxôme des viUosités du chorion (môle hydatique). Description et théorie. Les villosités du chorion en sont le point de départ : hyperplasie du tissu muqueux préexistant. Rapport des cellules et des vaisseaux avec la prolifération. État du fruit : œuf vide, embryons atropliiques. Relation entre la maladie des villosités et la mort de l'embryon. Hyperplasie générale et partielle des villosités : myxôme |)lacentaire. Rapport du môle hydatique à l'endométrite. Mijxôme placentaire fibreux partiel : Tubercule et squirrhe du placenta. Hématome, apoplexie et thrombose.

Myxômes congénitaux.

Mijxûmes des adultes : formes sous-cutanées et intermusculaires. Le myxôme de la cuisse. Myxômes polypeux du sein et des grandes lèvres. Myxôme du bassinet des reins. Myxôme des os.

Myxôme liétéroplastique : cerveau, moelle épinière, nerfs. Le faux névrôme : forme solide et cystoïde. Glande mammaire : cystosarcôme. Forme tubéreuse et diffuse. Le myxôme polypeux intra-canaliculaire : son apparition à l'extérieur. — Testicules , poumons, glandes salivaires.

Valeur des myxômes. Rénignité des formes hyperplasiques : troubles locaux, ulcération , récidive. Malignité des formes hétéroplasiques : le névrôme malin. Ulcération , multiplicité , métastase.

En suivant la série des tumeurs par prolifération, nous arrivons maintenant tout naturellement à celle qui consiste essentiellement en tissu muqueux, cet élément de la série de la substance connective apparenté aussi bien au tissu connectif qu'au tissu graisseux; en effet, le tissu muqueux forme une

espèce particulière de tumeurs, comme le tissu graisseux forme les tumeurs graisseuses et le tissu conuectif les tumeurs de tissu connectif. C'est pourquoi j'ai proposé^ de les appeler tumeurs du tissu muqueux ou tumeurs muqueuses, myxômes.

Je dois, dès l'abord, prévenir l'erreur que l'on commettrait en confondant cette espèce avec les kystes muqueux (p. 229) et les kystômes muqueux, dans lesquels le mucus joue non pas le rôle de tissu, mais bien de produit sécrété. Dans le myxôme, le mucus est partie constituante de tissu ; il appartient à la substance intercellulaire d'un tissu que ses conditions essentielles de structure rangent dans la grande série des substances connectives^. Il y a relativement très-peu de temps encore qu'il était en général impossible de reconnaître la véritable nature de ces tumeurs, parce que l'on n'avait pas une connaissance assez exacte de l'espèce particulière de tissu dont il s'agit ici. Le nom de tissu muqueux n'est pas nouveau, il est vrai; car déjà dans le siècle dernier une série d'auteurs l'ont employé pour exprimer en général les masses plus molles de tissu connectif: c'est ce que prouve notamment le livre de Bordeu^, assez renommé de son temps. Seulement à mesure que se développait la doctrine du «tissu cellulaire», qui devint plus tard tissu connectif, l'idée de la nature homogène, muqueuse du tissu fut reléguée dans l'ombre au second plan, et l'on considéra les masses molles de tissu connectif soit comme une simple subdivision désignée par Kölliker^ sous le nom de tissu connectif gélatiniforme ou stelli forme, soit comme un tissu connectif incomplètement développé, jeune; soit enfin comme un tissu vieux, mais non arrivé à maturité, comme un stade de développement du tissu connectif qui ne serait pas arrivé à une parfaite formation.

Ce n'est que lorsque mes recherches sur les différentes dispositions des tissus connectifs eurent fourni une certaine base, que mon attention se fixa sur cette substance ; je fus frappé d'abord par cette particularité qu'elle renfermait de la mucine qui ne

' Virchow's Archiv, 1857, t. XI, p. 286. — Path. cellul., p. 403.

- Patli. cellul., p. 40, 83.

'Théophile de Bordeu, Recherches sur le tissu muqueux ou l'organe cellulaire. Paris

■• KoUiker, Zeitschr. f. wiss. Zoologie, 1849, t. I, p. 54, note. — Wiir<hurger Verhamll, 1851, t. III, p. 2.

RVPPOin Dl ÏISSl MliQUELX KT DU TISSl ADIPEUX. 397

se renconliv ailleurs que comme produit de sécrétion, et je découvris aussitôt un tissu présentant à un haut degré ce caractère, c'est le tissu du cordon ombilical appelé gelée de Wartlwn^. Celle-ci consiste en une accumulation relativement considérable de tissu muqueux, qui, par sa situation, représente exactement le tissu adipeux sous -cutané. On trouve encore du tissu muqueux très-développé en d'autres endroits, chez le fœtus; mais dans ses formes marquées il ne représente aucunement les premiers degrés de développement du tissu connectif; ce n'est pas un tissu connectif imparfait, mais bien le plus souvent le germe du tissu graisseux ultérieur : aussi pourrait-on plutôt l'appeler tissu graisseux intparfait. En effet, il se transforme, dans la plupart des cas, plus tard en tissu graisseux, soit que ses cellules se remplissent simplement de graisse, soit, comme je le disais dernièrement, qu'elles prolifèrent d'abord et forment ensuite des lobules de graisse. On ne peut cependant se contenter de comprendre le tissu muqueux dans le tissu adipeux; il est, à son égard, dans le même rapport que le cartilage à l'os, mais il a aussi la même individualité que le tissu cartilagineux ; aussi doitil être distingué comme une espèce particulière de tissu-.

Dans certains endroits la conformation primitive persiste jusqu'à un certain point, comme dans le corps vitré de l'œil, que j'ai démontré^ appartenir à cette catégorie de tissu et être un tissu sous-cutané de par l'histoire de son développement. On en trouve aussi de petits amas dans l'intérieur des parois du cœur, notamment dans les valvules cardiaques^. Dans la plupart des points où il ne devient pas tissu graisseux, il s'atrophie plus tard, et ce n'est que dans les parties génitales externes qu'il passe à l'état de tissu sous-cutané lâche, plus analogue au tissu connectif (p. 385). Il faut, par suite, convenir qu'il existe en tout cas extrêmement peu de tissu muqueux dans un corps développé et bien nourri, même si l'on voulait rapprocher de ce tissu certaines muqueuses qui en diffèrent cependant en beaucoup de points.

* Wunb. VerhandL, 1851, t. II, p. IGO, 317. — Virchoiv's Arch., 1853, t. V, p. 593. - Wilrzb. VerhandL, 1852, t. III, Sitzungsber., p. V. — CanstatVs Jahresbericht für

1832, t. IV, p. 316. — Virchoiv's Arch., 1859, t. XVI, p. 14.

' Wiirzb. Verhandl., 1851, t. II, p. 317. — Virchoio's Arch., 1852, t. IV, p. 468 ; 1853, t. V, p. 278 ; 1854, t. Vil, p. 561. — Pathol. cellid., p. 86.

* Virchow, Gesammelle Abhandlungen, p. 509, cpr. p. 500.

398 QUINZIÈME LEÇOX.

31ais il arrive très-fréquemment que, de même que le tissu muqueux se transforme en tissu graisseux, le tissu adipeux aussi, sans qu'aucune maladie particulière survienne, redevienne tissu muqueux'^. Cela arrive dans le cours de beaucoup de simples amaigrissements, parfois avec une extension telle que l'on rencontre les masses gélaliniforraes de ce tissu sous forme d'une couche de mucus mou sans adhérence avec les parties voisines. Ces états ont été méconnus par la plupart des observateurs ; on les a pris pour un simple œdème ou pour des transformations colloïdes. C'est ainsi que dans le tissu adipeux sous-péricardique à la surface du cœur, dans celui qui occupe le hile des reins, dans celui qui, dans le canal vertébral, est extérieur à la dure-mère, l'on voit, à la place des lobules graisseux jaunes , une substance transparente, gélatiniforme, tremblotante, qui renferme une proportion notable de mucus-. Mais ce phénomène est le plus manifeste dans la moelle des os longs, où toute la masse du tissu graisseux jaune se transforme parfois en un tissu gélatineux transparent^"^. Ici l'ancien tissu reparait donc, et l'on peut, jusqu'à un certain point , dire d'après cela que le tissu muqueux et le tissu graisseux sont des états parallèles du même tissu , qui , suivant les circonstances, revêt l'une ou l'autre forme. On trouve conséquemment aussi, en beaucoup d'endroits, chez l'adulte, du tissu muqueux comme expression de l'amaigrissement ; ce tissu peut devenir le point de départ d'une tumeur de tissu muqueux , tout aussi bien que le tissu adipeux ordinaire peut donner naissance à une tumeur de tissu adipeux. Ces formes ont donc en général un type homologue, et représentent des développements hyperplasiques partant du tissu muqueux existant.

Il en est tout autrement du développement hétérolorjue, parfois considérable, de tissu muqueux dans des points où nous n'en connaissons du reste pas à l'état normal et où il procède d'un autre tissu quelconque de la série des tissus connectifs. Sous ce rapport, je dois notamment fixer l'attention sur un point où

* Virchow's Archiv, t. XYI, p. 15.

- Schrant mentionne {Good- en litraadaardige (jenceUen, Bl. 236) qu'Ali Cohen a décrit une couche colloïde dans le canal vertébral. Ce n'était évidemment rien autre que le tissu graisseux extra-méningé métamorphosé.

^ Il faut probablement ranger ici une partie de ce que Gluge {Allas der path. Atiaf., livr. II) décrit comme ostéophyle gélatineux.

cvuvcTÈuKS üi:s M^xÙMivs. ;>99

l'on i)LHil èli'c dans le doute pour savoir s'il s'agit d'une forme homologue ou hëtérologue. Ce sont les organes nerveux. Partout, en effet, aussi bien dans les centres nerveux que dans les nerfs périphériques, il se trouve une substance interstitielle particulière, différente du tissu connectif et de ses équivalents. Elle atteint son développement maximum et le plus spëcitique dans le cerveau et la moelle épinière, où je lui ai donné le nom de névroglie^. Mais elle se trouve aussi, quoique à un état plus condensé, entre les fibres primitives des nerfs périphériques-, où Robin lui a donné le nom de périnèvre. Ce n'est pas du tissu muqueux dans le sens précis du mot, mais il s'en rapproche beaucoup. La nevroglie est une substance molle, facile à comprimer et à écraser ; elle revêt en certains points , comme dans le calamus scriptorius, une structure des plus délicates et presque gélatiniforme. Elle est, particulièrement souvent, le siège du développement de véritable tissu muqueux pathologique. Alors il y a bien transformation dans le type ; c'est un produit hétérologue, sans qu'il y ait, relativement, grande déviation de l'état normal. Il en est ici à peu près de même que lorsqu'il se produit de l'os dans un cartilage vrai ou du cartilage dans un os, ce qui est aussi, en soi, un phénomène hétérologue, sans qu'il y ait une hétérologie analogue à celle que nous connaissons dans les néoplasmes épithéliaux.

Toutes les tumeurs de tissu muqueux, que leur développement soit homologue ou hétérologue , leur forme hyperplasique ou hétéroplasique, ont, pour caractère commun, de se distinguer par une grande mollesse et par la sensation qu'elles donnent fréquemment de la fluctuation, comme si l'on avait affaire à un liquide librement épanché ou à une tumeur enkystée ; à l'incision, elles montrent une consistance tantôt tout à fait gélatiniforme, tantôt un peu plus dense, mais d'autres fois, presque liquide ; on peut, par la pression, amener, sur la surface de section, l'écoulement d'un liquide filant , semblable à du mucus ou à du blanc d'œuf ordinaire, soit tout à fait incolore, soit légèrement coloré en jaune.

Ce liquide se comporte chimiquement comme le mucus. 11 con-

' Gesammelle AbhandL, p. 890. — Palh. celluL, p. 232. -Patlwl. cellui, p. 191, 234.

400 QUINZIÈME LEÇOx\.

tient ordinairement une certaine proportion de corps albuminoïdes et se trouble par conséquent lors de l'addition des substances qui précipitent l'albumine ainsi que par l'ébullition. IMais ce qui le caractérise, c'est qu'à l'exemple de la gelée du cordon ombilical, il renferme une très-grande quantité de mucine que l'on peut aisément distinguer de l'albumine. Lorsque l'on opère la précipitation par l'alcool concentré, on obtient un précipité d'albumine que ne redissout pas l'addition d'eau, notamment lorsque l'alcool est resté longtemps en contact avec ce dépôt, tandis que le mucus, également précipité, se redissout et revient à l'élat de dissolution ou d'imbibition. Les précipités que l'alcool produit dans le mucus, ne sont pas granuleux et floconneux comme ceux de l'albumine, mais bien filifoVmes et membraneux ; il se forme comme un réseau à travers le liquide, de telle sorte que la coagulation a plus d'analogie avec celle de la fibrine et diffère essentiellement de celle des composés albuminoïdes ordinaires. Il est de plus trèsfacile de précipiter cette substance par l'addition d'acides organiques, et la coagulation se fait alors aussi sous forme de membranes. Le précipite ne se redissout pas dans un excès de ces acides, il se rétracte au contraire encore davantage, tandis qu'avec des acides minéraux, une petite quantité de ceux-ci produit un précipité qui se redissout dans un excès d'acide, sans qu'il soit nécessaire de chauff'er, ce qui établit une diff"érence importante avec les corps albuminoïdes. Le mucus possède encore beaucoup d'autres propriétés caractéristiques, mais celles ([ui précèdent sont déjà suffisantes. Seulement, on ne doit pas oublier que la substance muqueuse possède, à un degré extrême, le pouvoir de se gonfler ; il suffit donc qu'il y en ait de trèsfaibles quantités pour donner de grandes masses de liquide filant ou même gélatiniforme. La netteté de la réaction chimique est, naturellement, jusqu'à un certain point, en rapport avec la quantité du mucus existant, et elle n'est pas toujours aussi évidente que quelques observateurs s'y seraient attendus^.

Outre ce liquide, qui joue dans le tissu le rôle de liquide inter-

' Je ferai remarquer à cette occasion que d'après une observation de Kœberlé (G. Pfeiffer, Elude anût. palh. sur une tumeur du genre coUonema. Thèse de Strasbourg, 1858, p. 6) il semble aussi avoir rencontré une tumeur gélaliniforme qui, relativement aux réactions qu'elle a présentées, ressemble plus à la gelée des gaines tendineuses (cpr. p. 200) qu'à la mucine ordinaire.

VARIETES DU MYXOME. /iOl

cellulaire, il existe encore une certaine proportion de substance fondamentale fibreuse qui, dans certains cas, donne de la gélatine par la coction (ce qui indique un mélange de tissu connectif), mais qui dans d'autres cas résiste à l'influence de la coction et ne se comporte par conséquent pas comme les substances collagènes ordinaires. Ces fibres ou fibrilles ont l'aspect des fibrilles de tissu connectif, mais elles sont très-làclies et imbibées de part en part du liquide contenant la mucine.

La substance intercellulaire enveloppe des éléments cellulaires en quantité très-variable. Dans les formes les plus simples on voit des cellules fusiformes , stellaires ou arrondies , isolées ; cela varie d'après les états de développement. Plus le tissu est jeune, plus il existe de cellules arrondies (corpuscules muqueux) ; plus il est ancien, plus il y en a de fusiformes et de stellaires, qui s'anastomosent entre elles et donnent lieu à une structure aréolaire , à un réseau dans les mailles duquel il n'est pas rare de voir encore persister ou même continuer à proliférer des éléments arrondis.

Aussi longtemps que les éléments cellulaires sont en petit nombre, l'ensemble du tissu reste transparent et ressemble dans le fait quelquefois parfaitement à la substance du corps vitré : mijxôme hyalin ou (jélatineux. Les éléments cellulaires devenant plus nombreux rendent la substance opaque, et lorsqu'elle renferme notamment un très-grand nombre de cellules, comme cela arrive quelquefois dans les cas où les cellules entrent en prolifération , la substance devient blanchâtre ; elle prend même en quelques endroits l'aspect du tissu médullaire: myxôme médullaire. Si les cellules se chargent de graisse et finissent par se transformer en véritables cellules adipeuses , tandis que la substance intercellulaire gélatiniforme persiste néanmoins encore, la coupe prend un aspect tacheté ou marbré avec une teinte plus jaunâtre, c[ui peut, par place, passer au jaune blanchâtre franc : myxôme lipomateux. Mais la substance intercellulaire montre aussi très-souvent des différences plus prononcées. Il n'est pas rare de la trouver si molle et si mobile que le tissu ressemble presque a un vrai liquide, et que l'on croit avoir affaire non à une structure continue embrassant la masse entière, mais à une cavité ou à un kyste avec un contenu gélatiniforme. Les cel-

Iules disparaissent aussi parfois, et donnent ainsi lieu à une véritable liquéfaction : myxôme cystoïde. D'autres fois, au contraire, la substance intercellulaire devient, par traînées ou dans des segments entiers, plus riche en éléments fibreux, qui peuvent à leur tour contenir des éléments élastiques; ainsi se forment des tractus fibreux résistants ou des réseaux à mailles, qui prennent de plus en plus l'aspect du tissu connectif condensé : myxôme fibreux. D'autres formes encore présentent des transitions aux structures cartilaginiformes, où la substance fondamentale se condense, les cellules s'enkystent et le tout prend plutôt l'aspect de l'enchondrôme : myxôme cartilagineux. A ces éléments s'ajoutent encore des vaisseaux très-nombreux et en même temps très-larges dans certains cas, de telle sorte que dans certaines portions de la tumeur ils donnent lieu à une conformation telangiectasique : myxôme telanyiectasique.

C'est là ce qu'il y a de plus important à dire sur l'aspect extérieur de ce genre de tumeur. Il est certes extraordinaire que l'on n'ait pas, depuis longtemps déjà, décrit cette forme, en elle-même si caractéristique. Dans le fait, on l'a bien des fois distinguée ; mais comme on ne connaissait pas le véritable type de son tissu, comme on ne pouvait se rendre compte de ses rapports avec le tissu muqueux normal, qui n'était pas reconnu comme tel, on en faisait tantôt des espèces particulières de tumeurs, tantôt des variétés particulières d'autres espèces de tumeurs.

C'est probablement à cette catégorie qu'appartient cette forme pour laquelle Laennec a, le premier, proposé le nom de colloïde ^ car c'était précisément une tumeur, ou si l'on veut un tissu et non une simple substance, comme les observateurs ultérieurs l'ont ordinairement admis ^. Il a choisi le nom de colloïde, parce que la consistance tremblotante, molle, gélatiniforme lui rappelait l'aspect de la colle à demi solidifiée. C'est encore ici que doit rentrer cette tumeur (p. 319) que Joh. 3Iüller a décrite sous le nom de tumeur gélatineuse ou de collonema'^. Dans les deux

* Andral, Précis d'anatojnie patholüfjiqtie , 1829, t. I, p. -139. — Schrant, Good- en kwaadaartige ge-^ivdlen, Bl. 253. Tijdsclirift der Nederl. Maaischappij , 1832, Jan., p. 3 ; July, p. 253.

'Müller, dans son Archiv, 1836. Jahresbericht, p. CCXIX. — Cpr. Frerichs, Ueber Gallert- oder Colloidtjesduvülste. Götting. 1847, p. 13.

DÉNOMINATIONS ANTÉRIEURES Dû MYXOME. 403

cas cités par lui et tirés de la collection de Pockels à Brunswick, il s'agissait dans l'un d'une tumeur cérébrale; l'autre pièce provenait d'un sein de fenuue. Seulement l'expression de collonema fut l'objet de nombreux malentendus^, et on l'appliqua notamment à des fibromes mous, à des mollusques etc. Müller lui-même contribua un peu à cette confusion, en ce qu'il mentionna et dessina plus tard cette même tumeur sous le nom de sarcome gélatiniforme^. Il arriva ainsi que des tumeurs gélatineuses appartenant à cette espèce ont été décrites sous le nom de sarcome gélatineux ou hyalin^. Il est possible et même probable, vu le silence que la plupart des auteurs, même spéciaux, ont gardé au sujet des tumeurs gélatineuses du cerveau, que certaines formes, que l'on regardait comme du cancer, appartiennent à cette espèce ; cela s'explique en ce que, ainsi que nous le verrons en traitant du cancer, il eu est une sous-espèce qui se rattache précisément à cette forme : le cancer colloïde ou gélatineux. Paget '^ enfin appelle tout simplement notre tumeur ßbro-cellulaire.

Mais aucun de ces noms n'exprime entièrement ce qui doit l'être ici, et cela précisément parce qu'aucun d'eux n'a été trèsnettement et exactement défini. C'est précisément pourquoi j'ai jugé nécessaire d'importer un nouveau nom et non pas d'en

' Müller dit : « La tumeur consiste en un tissu extrêmement mou, ressemblant à de la gelée, tremblotant au moindre mouvement. La substance fondamentale organique forme de rares faisceaux de fibres et de vaisseaux. La masse principale consiste en globules gris, qui sont en partie beaucoup plus gros que les globules sanguins. Des aiguilles cristallines sont répandues dans toute la tumeur. » Ces cristaux, qui étaient probablement des aiguilles de Cholesterine ou de graisse, formaient, pour Müller, le caractère distinctif de la tumeur, ce qui dévia son attention de la vraie voie, car s'il eût examiné des pièces fraîches et non exclusivement des pièces ayant déjà séjourné dans l'alcool, il n'eût peut-être point vu du tout ces cristaux. J'ai déjà eu l'occasion de donner à ce sujet mon appréciation exacte {Berliner geburtsh. VerhandL, 1848, t. III, p. 202). Pour ce qui est «de la matière animale non cristalisée » du collonema, la partie de la tumeur cérébrale, dissoute par la coction, ne précipitant pas par le tannin, l'alcool, les acides minéraux, l'acide acétique, le ferro-cyanure de potassium, l'alun, le sulfate de fer, l'acétate de plomb, le chlorure de mercure, se rapprochait surtout du principe de la salive (ptyaline) ou du soi-disant mucus des auteurs anglais; la décoction de la tumeur du sein, par contre, contenait très-peu de caséine. — Il résulte au moins de cette description que l'on n'a aucun droit d'appeler collonema les tumeurs ordinaires de tissu connectif donnant de la gélatine.

^Müller, Ueber den feineren Bmt etc., tab. III, fig. 12 et 13.

' Rokitansky, Letirh. der pathol. Anal. Wien 1855, t. I, p. 167. — A. Förster, Lehrb. derallg. palh. Anat. Leipz, 1855, p. 224. — Senflleben, Archiv für klinische Chirurgie, t. I, p. 130.

* Paget, Lect. on surg. palh , vol. II, p. 106.

llOli QUINZIÈME LEÇON.

restaurer un ancien , parce qu'il eût été difficile par là de mettre fin à la confusion qui existe. Aussi le nom de tumeur muqueuse (du tissu muqueux) , de myxôme a-t-il rapidement été adopté dans la littérature, sans qu'il ait été nécessaire d'insister aucunement pour le faire admettre, circonstance qui montre au moins que ce nom répondait a un besoin. Il ne saurait donner lieu à de la confusion, comme le nom de tumeur gélatineuse, parce qu'il indique un corps chimique déterminé et qu'il repose sur une base histologique positive.

L'exemple le plus typique de la production des tumeurs de ce genre se trouve déjà dans le développement primitif du fœtus, dans les membranes de l'œuf. On pourrait bien objecter que cette forme appartient non pas à l'onkologie, mais à la tératologie. Mais précisément le myxôme ordinaire du placenta n'est pas seulement très-important comme tumeur muqueuse, mais aussi pour les tumeurs en général, et nous nous priverions d'un exemple des plus instructifs si nous voulions écarter cette forme. Je veux parler de celle que l'on décrit ordinairement sous le nom de môle hydatique, vésiculaire, cystique^.

Cet état se rencontre presque sans exception dans l'œuf humain, lors d'un avortement, tandis qu'il est rare de l'observer quand l'accouchement arrive à terme ; il a à peine été vu dans l'utérus même, car presque toutes les anciennes observations de ce genre- peuvent être autrement interprétées. On savait depuis longtemps ^ que l'œuf humain est, en général, très-disposé à la formation de môle , et les observations de môle vésiculaire chez le chien ne sont pas absolument convaincantes^. Le cas le plus or-

* L'expression de môle (p-u^'o) n'a été appliquée primitivement qu'à l'un des états compris aujourd'hui sous ce nom, au môle carnifié, tnola carnosa (Galen., De usu part., lib. 14, cap. 7; Aristoteles, De generatione animantium, lib. 4, cap. 7). La forme du môle hydatique, dont nous nous occupons ici, semble avoir été d'abord décrite par ."Elius (Tetrabibl, 4, serm., 4, c. 79) comme une espèce d'hydropisie de l'utérus ; cependant Schenk de Grafenberg (Observ. med. rarior., lib. IV. Francof. 1665, p. 620) la range déjà dans le chapitre des môles, et Tulpius {Obs. med. Amstel. 1652, p. 246) mentionne précisément que quelques auteurs rappelaient môle aqueux.

-Schenk von Grafenberg, /. c, p. 621-622. — Haller, Elem. phys., t. VIII, lib. XXIX, g XXIII, p. 232.

'Aristoteles, l. c. {Fünf Bücher von der Zeugimg und Entwickelung der Thiere, überset-J und erläutert von Aubert und Wimmer. Leipz. 1860 , p. 343). — Härder, Apiarum. Basil. 1687, p. 347.

* Morgagni, De sedibus et causis morb., lib. III, epist. 48, art. 14 et 15. II cite de plus Vallisneri.

MYXOME DL PLACENTA. /l05

dinaire chez l'homme est l'expulsion d'une grosse masse qui, au premier coup d'œil , ne semble consister qu'en un mélange de sang et de vésicules de grandeur très -variée. En Fig. os.

enlevant les caillots sanguins, on voit les nombreuses vésicules réunies en grappes, de telle sorte que chaque vésicule a un pédicule et que les grosses vésicules donnent à leur tour, sur leur surface, insertion à de plus petites , également pédiculées et portant à leur tour de nouvelles vésicules.

De grandes grappes de ces vésicules s'insèrent enfin , par de gros pédicules, au chorion quelquefois dans toute son étendue, souvent seulement à l'insertion placentaire.

L'idée que ces vésicules sont de véritables entozoaires , des vers cystoïdes , idée qui revient souvent chez les anciens helminthologues ^^

est facilement renversée par le rapport organique indubitable de ces produits avec l'expansion membraneuse du chorion 2. Dans le fait, du moment où l'on a appris à connaître les villosités placentaires, il était à peine encore douteux qu'il s'agit,

ïîg. 8O. Myxome cystoïde multiple des villosités du chorion. Grandeur naturelle.

*Göze, Versuch einer Naturgeschichte der Eingeweideivürmer thierischer Körper. Blankenb. 1782, p. 196. — Bremser, lieber lebende Würmer im lebenden Menschen. Wien 1819, p. 253. (Sur la feuille servant de titre se trouve toutefois figurée une grappe semblable parmi les pseudohelminthes.) — Gluge, Atlas der paih. Anat. Jena 1843, livr. IV, p. 5.

* Marc. Malpighi, Opera posthuma. Amstel. 1698, p. 116, tab. XI, fig. 6. Cpr. les descriptions plus anciennes dans Stalpart van derWiel. Obs. rar. Cent. 1, obs. 70 (tab. 5).

406 QUINZIÈME LEÇOx\.

dans la formation des hydatides, de dégénérescence de ces villosités. Pendant longtemps, les meilleurs observateurs se sont prononcés en faveur de l'opinion de Ruysch ^, à savoir que les vésicules proviennent d'une transformation des vaisseaux. Seulement cette opinion n'avait d'importance qu'aussi longtemps qu'on ne connaissait dans les villosités, presque rien de plus que les vaisseaux; lorsque l'on en reconnut le parenchyme, on commença aussi à y chercher le siège des altérations. Grashuis- semble avoir le premier rapporté les vésicules au « tissu cellulaire »; les observateurs plus récents ont beaucoup hésité, à savoir s'ils devaient rapporter la dégénérescence au tissu même, à la tige des villosités ou à leur revêtement ; et dans le premier cas , s'ils devaient regarder comme le point de départ de l'altération les éléments cellulaires plutôt que le tissu entier.

Yelpeau ^ semble avoir été le premier qui se soit élevé contre la théorie de la nature vasculaire de ce produit ; il démontra en même temps que les soi-disants hydatides ne sont pas des vésicules dans le sens ordinaire du mot, que l'état des villosités ressemble bien plus à une éponge imbibée de liquide. Il considérait par suite le tout plutôt comme un vice particulier de conformation. Joh. Müller^ disait précisément n'y trouver aucun kyste, mais des grosseurs pleines. Gierse et H. MeckeP démontrèrent avec plus de précision qu'il existe une hypertrophie des villosités avec œdème; ils regardaient ce dernier comme secondaire et le comparaient à l'œdème vésiculeux ordinaire de l'anasarque. Heinrich Müller 0, au contraire, plaça le début de l'affection dans le revêtement externe des villosités, dans le soi-disant exochorion, qui s'épaissit et donne

' Fréd. Ruy«ch, Advers. anat. prima, p. 7; Tlies. anat., VI, nos 102-104, tab. V, fig. 3-6. — Alb. Haller, Opuscula palhologica. Laus. 1768, p. 130. — Wrisberg, Nov. Comment. Götting., t. IV, p. 73. — Ed. Sandifort, Obs. anat. palh., lib. II, cap. 3, p. 89, tab. VI. — Cruveilhier, Atlas d'anal, path., 1829, livre I, pi. I et II; Traité d'anal, palh., t. 111, p. 481. — Andral, Précis d'anat. pathol., t. II, p. 732.

' J. Orashuis, De natura, sede et origine hjjdatidum disquisilio, p. 77 (cité dans Sandifort, Obs. anat. pathol. , lib. II, cap. III, p. 87, note d).

' Velpeau, Revue médicale, 1827, sept., p. S08. Embryologie et ovologie de l'homme, 1834, p. 18.

* Müller, dans son Archiv, 1843, p. 441, note.

' Gierse et H. Meckel, dans les Berliner geburlshülß. Verhandlungen, 1847, t. II, p. 1S3.

°H. Müller, Abhandlung über den Bau der Molen. Würzburg 1847, p. 41, 46.

MOLK riVDATlQ[iE. [\{)7

lieu à la formation, dans son intérieur, de cavités qui se recouvrent plus tard d'une couche fibreuse de l'endochorion. Mettenheimer^ enfin chercha le point de départ des vésicules précisément dans une direction opposée, dans une transformation en kystes, des cellules contenues dans l'intérieur des villosités , et les excroissances de celles-ci étaient pour lui le point de départ de l'agencement ultérieur sous forme de grappe. Paget ^ se rallia à cette dernière opinion.

Les nombreuses contradictions que présentent ces données, s'expliquent, en grande partie, par la connaissance incomplète de la structure des villosités du chorion. J'ai démontré le premier que les villosités normales aussi bien que les villosités hypertrophiées du môle hydatique consistent en un prolongement du même tissu muqueux qui forme la gelée du cordon ombilical^. J'ai montré de plus, particulièrement en opposition avec les données de Goodsir et de Schröder van der Kolk , que les villosités ne sont formées que de deux parties essentielles, un revêtement epithelial (exochorion) et un substratum, un corps de tissu muqueux (endochorion), qui, non vascularisé d'abord, renferme plus tard des vaisseaux^. Quant aux proliférations de l'épithélium, telles que Heinr. Müller les regardait comme point de départ de la production des kystes , je les reconnus pour être l'expression régulière du début de tout développement , même normal ; quelque temps après survient le développement, sous forme de bourgeon, du corps de la papille ou villosité. Seulement ce n'est ({ue dans cette dernière partie et non dans l'épithélium que se passe la transformation particulière qui conduit à la production du môle.

Déjà d'anciens observateurs ont parlé de la possibilité de rencontrer aussi dans d'autres parties des enveloppes de l'œuf une semblable production cystique. Ruysch, particulièrement, décrit un cordon ombilical qui ressemblait à une chaîne de vésicules. J'ai vu moi-même des amas de petites vésicules sur le côté fœtal du placenta dans le voisinage de l'insertion du cordon

' Mettenheimer, clans Miiller's Archiv, 1850, p. 424, tab. IX et X.

-Paget, Lectures on sur g. patli., U, p. 64.

'' Würz,burger Verhandl., 1851, t. II, p. 161.

^ Würzburger Verhandl., 1853, t. IV, p. 375. — Gesammelte Abhandl., p. 784.

ombilical^. Il faut bien distinguer ces cas de ceux où la maladie se trouve en dehors de l'insertion placentaire, quoique dans les villosités du chorion. Dans le principe, l'œuf entier est garni de villosités , dont il ne continue à se développer, dans les conditions normales, que celles qui correspondent au placenta, tandis que les autres restent stationnaires ou suivent une marche régressive. IMais lorsqu'il se développe de très-bonne heure, c'està-dire dans le premier mois de la grossesse, un état pathologique, il arrive que toutes les villosités entrent en prolifération et deviennent hyperplasiques. D'ordinaire alors survient l'avortement, mais il peut aussi arriver que la prolifération progresse et que l'œuf entier soit garni d' « hydatides » tout à l'entour. D'autres fois au contraire, le placenta se développe normalement, mais un rameau quelconque de villosités , situé en dehors , devient «hydatique» 2. Cela est, il est vrai, très-rare. Il est beaucoup plus ordinaire que la maladie se limite à la place occupée par le placenta, ou qu'elle ne frappe même, dans l'étendue de celle-ci, qu'un ou quelques cotylédons.

Dans tous ces cas, l'affection débute sous forme irritative, par une multiplication de noyaux et de cellules. Que les choses en restent à une simple hyperplasie, ou qu'il en résulte un état hvdatique, dans l'un ou l'autre cas il n'est rien de plus ordinaire que de trouver des cellules isolées, munies d'espaces transparents, vésiculaires. Ce sont des cellules telles que je les ai décrites sous le nom dephysaliphores^. On les rencontre aussi bien dans l'épithélium, comme le dit H. IMüller, que dans le parenchyme des villosités, ainsi que l'ont montré Mettenheimer et Wedl ^. Mais c'est avec raison que Schröder van der Kolk ^ a déjà remarqué qu'elles sont trop fréquentes pour être placées dans une certaine corrélation avec le môle vésiculaire, et Hewitt^ a montré que l'accroissement réel des villosités a lieu en dehors de ces cel-

' Pièce n» 136 de Tannée 1858.

* Michael, dans Beale's Archives ofmedkine, vol. I, p. 320, pi. XXX, fig. 4-.

-Palh. celluL, p. 338, fig. 125.

MVedl, Grundzüge der pathologischen Histologie. Wien 1854, p. 202, üg. 31 et 32.

^Schröder van der Kolk, Waarnemingen over het maahsel van de menschelijke placenta. Amsterd. 1851, p. 49, tab. V, üg. 26.

«Graily llewitt, Transactions of the ubsletrical Society of London, 1860, vol. I, p. 254.

MÔLE IIYDATIQUE. [^QQ

Iules. La marche du travail morbide répond en tout cas à ce que l'on a décrit en d'autres endroits comme métamorphose muqueuse de cellules, et je ne veux point nier que quelques cellules ne disparaissent de cette manière et ne puissent également se dissoudre en mucus. Mais d'autres fois, les cellules disparaissent par métamorphose graisseuse; d'autres fois enfin, elles persistent en grand nombre et la principale accumulation de mucus se fait dans la substance intercellulaire. Partout où la substance intercellulaire consiste, dans sa plus grande partie, en mucus, le tissu prend l'aspect d'une masse cystique, relativement liquide; là, au contraire, où persiste ou bien où se forme une grande quantité de parties fibreuses , l'apparence est plutôt celle d'une simple hypertrophie ou, plus exactement, d'une hyperplasie.

Ainsi se transforment les différentes villosités, du reste trèsdéliées, du placenta en véritables tumeurs, et il en résulte ordinairement un myxôme multiple, qu'on ne saurait mieux comparer qu'à certains condylômes de la peau extérieure ou à des tumeurs villeuses d'une membrane muqueuse. Une villosité dont le diamètre normal est peut-être à peine d'une demi-ligne , peut alors atteindre un demi-pouce et au delà de diamètre. Plus elle augmente de volume, plus elle revêt nettement le caractère du tissu muqueux. Elle devient gélatiniforme, claire, transparente et, lorsqu'on y fait une piqûre, il s'en écoule un liquide filant qui donne les réactions de la mucine. L'aspect vésiculaire dépend donc principalement de la délicatesse du tissu rempli de liquide, que l'on peut en quelque sorte comparer au parenchyme végétal délicat dans certains fruits, par exemple dans les grains de raisin lorsqu'ils sont arrivés à maturité parfaite et que la peau en est très-mince.

Ce développement n'est pas lié à l'existence de vaisseaux. Toutefois ceux-ci existent d'ordinaire lorsque la maladie ne se développe qu'à une période tardive de la grossesse ; il arrive même quelquefois que les vésicules deviennent le siège d'un développement extraordinairement riche du réseau capillaire. Gierse et Meckel^ ont distingué du môle hydatique, sous le nom dliydropisie du placenta, cet état qui se lie facilement à l'anasarque du fœtus. Mais d'ordinaire les vaisseaux manquent , au moins dans

' Berliner geburtshillß. Verhandl., t. II, p. 161, tab. lî, fig. 7; tab. 111, fig. 10.

lliO QUINZIÈME LEÇON.

les œufs provenant des premiers mois de la grossesse, où se produit très-souvent en même temps l'hydropisie de l'amnios et oii l'embryon même s'atrophie et meurt par suite de la maladie, ce qui suspend, par conséquent, toute circulation.

Cette condition de l'embryon a depuis longtemps fixé l'attention des médecins et elle mérite certes le plus grand intérêt. Déjà les anciens auteurs ^ connaissaient les soi-disants œufs vides (ova inania), dans lesquels il n'y avait aucune trace de fœtus. D'autres fois, on trouvait encore dans l'œuf un appendice se terminant parfois par des vésicules, comparable au cordon ombilical 2. D'autres fois enfin, un cordon ombilical court, mais épais et vésiculeux, parfois aussi long, mais alors ordinairement variqueux, tenait, suspendu, un fœtus, qui tantôt semblait trop petit en comparaison avec la grandeur des membranes de l'œuf et avec la durée de la grossesse, tantôt présentait en outre toute espèce de difformités^. Il est évident que ces états, qui ne se lient cependant pas toujours avec un développement hydatique des villosités, représentent les degrés d'une seule et même lésion, qui va depuis les simples vices de conformation jusqu'à la destruction complète du fœtus et du cordon ombilical.

Ici se présente maintenant la question de savoir si l'altération des membranes de l'œuf est l'effet ou la cause de la destruction de l'embryon. La plupart des observateurs modernes se sont prononcés en faveur de la priorité de la maladie des membranes de l'œuf et regardent l'atteinte du fœtus comme secondaire et consécutive. Hewitt^, au contraire, est revenu à l'ancienne opinion, réellement déjà émise par Aristote, à savoir que le fœtus meurt d'abord et qu'alors les membranes de l'œuf sont encore retenues dans l'utérus un certain temps , peut-être des mois et continuent

' La littérature dans Haller, Elem. physioL, t. VIU, p. 65, et dans Sandifort, Obs. path. anal., lib. II, p. 77. — Cpr. Ruysch, Thés. unut.,\l, n»s 39-40, tab. I, fig. 4 et 5. — H. Müller, /. c, p. 36. — Barnes, British and foreign med. chir. Review 1855, Jan., p. 169. - Hewitt, /. c, p. 253, pi. I, fig. 1.

ä Sandifort, l. c, p. 79-81, lab. VI, fig. 3-4. — Wedl, /. c, p. 206, fig. 33. — Otto, Seltene Beubachlungen zur A7iat., Phys. u. Path., livr. I Breslau 1816, p. 136.

'Ruysch, /. c, n"s 45, 47, tab. II, fig. 3,5; Obs. anat. chir. Centuria. Amst. 1691, p. 20, fig. 15. — Sandifort, Obs., lib. III, p. 91, tab. VIII, fig. 4-5. — Wedl, /. c, p. 2U7, fig. 34. — Cruvcilhier, Atlas d'anat. path., livr. I, pi. II, fig. 1. — Otto, /. c, p. 135.

*■ Hewitt, /. c, p. 258 ; ibid., vol. U, p. 112.

MÔLE HYDATIQUE. /|11

à s'y développer isolément. Cela s'accorde avec la manière de voir de ceux, qui croyaient (jue le j)lacenta ou une partie de celui-ci pouvait, après l'expulsion de l'enfant, rester dans l'utérus et subir la dégénérescence cystique'^.

Cependant il est des raisons importantes qui sont contraires à cette théorie. Personne n'a montré, jusqu'à présent, la croissance continue du placenta retenu après la naissance de l'enfant. A l'occasion des hématomes, j'ai décrit des cas de ce genre, où les villosités se sont conservées intactes (p. i/t5) ; j'ai vu la même chose dans des grossesses extra-utérines , notamment dans un cas oii je trouvai encore le placenta dans la cavité abdominale vingt-cinq ans après la fin de la grossesse 2. Ruysch lui-même figure de soidisants pseudo-môles qui, d'après son opinion, doivent être des gâteaux placentaires retenus et comprimés^, et il croit qu'ils se produisent dans les avortements de fœtus de deux à quatre mois, tandis que pour les fœtus de sept mois ou davantage, les placentas retenus deviennent hydatiques. Haller a déjà opposé à cette opinion, ce que confirme l'observation de chaque jour, c'est que la dégénérescence hydatique survient même dans les produits d'une gestation de deux mois. D'autre part on rencontre dans la grossesse à sept mois, la même compression du placenta retenu que Ruysch dessine après une gestation de deux à quatre mois (voy. p. 143 et suiv., fig. 15 et 16) . Morgagni a aussi fait remarquer avec beaucoup de justesse que l'on rencontre dans des grossesses jumellaires des môles hydatiques à côté de fœtus bien conformés et à terme, et que le môle peut n'être expulsé que quelque temps après l'enfant bien développé. Ainsi peut trèsfacilement naître la supposition que le môle provient de parties retenues du placenta normal, tandis qu'il coexistait cependant avec celui-ci.

Il est une autre circonstance encore, contraire à l'opinion de Hewitt, c'est que les états en question, du fœtus et du cordon ombilical, se rencontrent aussi bien dans les môles carnifiés ou sanguins que dans les môles hydatiques. Toutefois il n'est pas très-rare

' Ruysch, Obs. aiiat. chir. Cent., obs. 28 et 33. Amst. 1691, p. 34 et 43. — Sandifort, l. c, p. 81.

- Wünb. Verhandl , 1850, t. I, p. 104. — Gesammelte Abhandl., p. 790.

' Ruysch, Obs. anat. chir. Cent., fig. 25-27. 11 figure de simple caillots sanguins provenant de l'utérus dans ses fie:. 28-29.

que, dans un même môle carnifié, quelques villosités soient en même temps myxomateuses * ; mais il est incomparablement plus vraisemblable que la production du myxôme n'est pas le phénomène secondaire, mais bien l'hémorrhagie , qui produit le soidisant môle carnifié. Car rien n'est plus ordinaire, dans la gestation de môles hydatiques, que des hémorrhagies persistant et continuant pendant des mois. Enfin, et c'est là un argument capital, il est des myxômes partiels du placenta chez des enfants bien développés, morts seulement dans les derniers mois de la grossesse. J'ai gardé une pièce remarquable de ce genre au musée de Würzbourg^ et je puis, pour ce qui est des légers degrés au début, montrer toute une série d'œufs avortés. Ruysch avait déjà fait la même observation 2. Ces cas ne sauraient être écartés par la considération que Hewitt emploie contre Michael, qu'une partie des villosités du chorion n'est pas comprise dans la formation du placenta, car j'ai vu des ramifications myxomateuses des villosités au milieu du placenta d'ailleurs normal.

Mais, comme l'affection est, dans son ensemble, de nature irritative, il est certes plus simple d'en chercher le point de départ dans une irritation transmise de l'une des faces utérines ou directement du sang de la mère. Un argument en faveur de cette opinion est notamment l'observation d'après laquelle certaines femmes accouchent plusieurs fois de suite de môles hydatiques, et que la caduque porte des traces évidentes d'épaississement inflammatoire, et même parfois, comme je l'ai vu, de petites excroissances polypeuses. Mais s'il existe une endométrite plus ou moins étendue, le développement des vaisseaux de la mère peut alors prendre, de bonne heure, une extension extraordinaire et la surface entière de l'œuf se trouver poussée, par une incitation plus forte, vers l'accroissement, tandis que ce mouvement de croissance n'occupe d'ordinaire que les endroits devant plus tard correspondre au placenta et qu'on appelle decidua serotina. Si l'accroissement des villosités est très - considérable à une époque 011 l'embryon est encore très-petit, si chacune d'elles donne lieu à une véritable tumeur, celle-ci acquerra aussi le caractère indépendant, parasitique qui distingue toute forma-

' Pièce no 166 de l'année 1858, no 203 de 18S9, n" 179 de 1860.

* Ruysch, Ohs. anat. chir. Centurin, obs. 33. Amst. 1691, p. 43, flg. 34.